2015年上半年给药错误分析
2015年上半年共发生给药错误8起，均为主动报告。 一、2015年上半年与2014年上半年发生给药错误同期对比
2014年上半年发生4起，2015年上半年发生8起（一季度3起，二季度5起），同比增加100%。分析：一方面与科室主动报告意识增强，另一方面是护理人员未严格落实查对制度等护理核心制度。
二、给药错误发生科室分析
从2015年上半年给药错误发生科室分析看，分布较平均，以普外二科（2起）发生频率稍高。
三、给药错误发生时段分析
2015年上半年给药错误8起，其中周一～周五发生5起，周六～周日发生3起。
1、0:00～8:00发生3起。
2、8:00～12:00、14:30～17:30发生3起。 3、18:00～24:00发生2起。
护理不良事件发生时段分析：从发生时间段看，护士单独值班时间段0:00～8:00、18:00～24:00给药错误发生率最高，共5起，占比62.5%；周末发生3起，占比37.5%。在护士单独值班的时间段，护理人力相对缺乏，对患者的巡视、安全管理不到位，容易导致不良事件的发生。
四、给药错误类型分析
五、给药错误途径类型
六、给药错误根因分析
七、给药错误事件分级分析
上半年给药错误8起，均为Ⅲ级事件（未造成后果事件）。护士长应加强不良事件管理，强化科室护理人员护理风险防范意识，尽量将不良事件消除在萌芽状态。
八、当事人一般情况分析
2015年上半年发生的给药错误事件的8名当事人中，≤5年护士6人，
占75%，6～9年护士1人，占12.5%，≥10年护士1人，占12.5%。相应的，年龄分布上，20～25岁护士占50%，26～30岁占50%；职称分布上，护士占75%，护师占25%；学历分布上，均为大专以上护士为主（这与我院近年来新进人员学历要求大专以上相一致）。
原因分析：从不良事件性质来看，与护士相关的护理不良事件，多属核心制度的落实，尤其是分级护理制度、查对制度和身份识别制度落实不到位。另外，数据显示，低年资护士（1～5年、护师及以下）人群在护理不良事件当事人中占较大比例。主要是这部分人群属护理工作执行层，且处于专业上升期，护理专业知识相对匮乏，部分人员责任心欠缺，护理不良事件发生机会相对较大。
九、改进措施
（一）护理人员方面。
1、认真落实交接班内容，各班未落实的事情必须与下一班交接清楚；严格执行查对制度、医嘱执行制度等护理核心制度，杜绝护理工作的安全隐患。
2、护士自身树立慎独精神，确保患者安全
3、在进行各项护理技术操作过程中，注意鼓励患者主动参与到医疗安全活动中来，确保患者安全。
（二）管理方面。
1、科室加强查对制度、给药流程、用药错误等应急预案的学习，强化风险意识教育，确保人人掌握。
2、科室内质控人员加强质量控制，确保护士各项给药操作合格率100%。 3、科内要组织护理安全知识的培训，强化安全意识，避免类似事件的发生。
4、科室质量控制小组加强质量检查，注重环节质量，把护理质控重点从“事后把关”转移到“事前控制”上。对发生的护理不良事件进行客观、深入地分析，从管理制度、工作流程等方面，落实防范措施，前瞻性预防不
良事件的发生。
（三）其他因素。
科室护士长根据科室需要申请增加护理人力，在现有护理人力的条件下结合科室工作量进行弹性排班，确保临床工作顺利、有序开展，确保患者安全。
2015
护理部 年7月1日
2015年上半年给药错误分析
2015年上半年共发生给药错误8起，均为主动报告。 一、2015年上半年与2014年上半年发生给药错误同期对比
2014年上半年发生4起，2015年上半年发生8起（一季度3起，二季度5起），同比增加100%。分析：一方面与科室主动报告意识增强，另一方面是护理人员未严格落实查对制度等护理核心制度。
二、给药错误发生科室分析
从2015年上半年给药错误发生科室分析看，分布较平均，以普外二科（2起）发生频率稍高。
三、给药错误发生时段分析
2015年上半年给药错误8起，其中周一～周五发生5起，周六～周日发生3起。
1、0:00～8:00发生3起。
2、8:00～12:00、14:30～17:30发生3起。 3、18:00～24:00发生2起。
护理不良事件发生时段分析：从发生时间段看，护士单独值班时间段0:00～8:00、18:00～24:00给药错误发生率最高，共5起，占比62.5%；周末发生3起，占比37.5%。在护士单独值班的时间段，护理人力相对缺乏，对患者的巡视、安全管理不到位，容易导致不良事件的发生。
四、给药错误类型分析
五、给药错误途径类型
六、给药错误根因分析
七、给药错误事件分级分析
上半年给药错误8起，均为Ⅲ级事件（未造成后果事件）。护士长应加强不良事件管理，强化科室护理人员护理风险防范意识，尽量将不良事件消除在萌芽状态。
八、当事人一般情况分析
2015年上半年发生的给药错误事件的8名当事人中，≤5年护士6人，
占75%，6～9年护士1人，占12.5%，≥10年护士1人，占12.5%。相应的，年龄分布上，20～25岁护士占50%，26～30岁占50%；职称分布上，护士占75%，护师占25%；学历分布上，均为大专以上护士为主（这与我院近年来新进人员学历要求大专以上相一致）。
原因分析：从不良事件性质来看，与护士相关的护理不良事件，多属核心制度的落实，尤其是分级护理制度、查对制度和身份识别制度落实不到位。另外，数据显示，低年资护士（1～5年、护师及以下）人群在护理不良事件当事人中占较大比例。主要是这部分人群属护理工作执行层，且处于专业上升期，护理专业知识相对匮乏，部分人员责任心欠缺，护理不良事件发生机会相对较大。
九、改进措施
（一）护理人员方面。
1、认真落实交接班内容，各班未落实的事情必须与下一班交接清楚；严格执行查对制度、医嘱执行制度等护理核心制度，杜绝护理工作的安全隐患。
2、护士自身树立慎独精神，确保患者安全
3、在进行各项护理技术操作过程中，注意鼓励患者主动参与到医疗安全活动中来，确保患者安全。
（二）管理方面。
1、科室加强查对制度、给药流程、用药错误等应急预案的学习，强化风险意识教育，确保人人掌握。
2、科室内质控人员加强质量控制，确保护士各项给药操作合格率100%。 3、科内要组织护理安全知识的培训，强化安全意识，避免类似事件的发生。
4、科室质量控制小组加强质量检查，注重环节质量，把护理质控重点从“事后把关”转移到“事前控制”上。对发生的护理不良事件进行客观、深入地分析，从管理制度、工作流程等方面，落实防范措施，前瞻性预防不
良事件的发生。
（三）其他因素。
科室护士长根据科室需要申请增加护理人力，在现有护理人力的条件下结合科室工作量进行弹性排班，确保临床工作顺利、有序开展，确保患者安全。
2015
护理部 年7月1日