中国人民保险公司团体人身意外伤害保险实务规程
本实务配套使用于总公司2003年1月颁发的《团体人身意外伤害保险条款》，业务人员应结合有关规定认真贯彻执行，切实提高团体人身意外伤害保险的业务质量。
第一部分 承保实务
承保工作是保险人与投保人订立保险合同的过程，包括展业准备、展业宣传、风险调查、投保告知、保险建议、投保验险、缮制保险单、验险核保、单证清分、挂失补发保单的处理、续保通知十一个环节。
一、展业准备
展业人员在展业前应熟悉掌握以下内容：
（一）学习掌握《保险法》、《民法通则》、《合同法》等法律知识及国家保险监管部门对人身保险的监管规定和要求。
（二）学习掌握保险基础知识和团体人身意外伤害保险条款、费率规章，熟记投保单及其附表的各项要素内容。
（三）学习掌握公司对团体人身意外伤害保险险经营的管理规定与要求。
二、展业宣传
团体人身意外伤害保险是总公司开发的人身意外伤害保险中最主要和最基本的险种之一。为了能够让广大客户迅速了解并接受我公司推出的该险种，做好展业宣传十分重要。
（一）结合本地保险市场特征，宣传公司名优品牌以及机构网络、人才、技术、资金、服务等优势。在宣传比较优势时，以正面宣传公司的优势为主，宣传材料和宣传方式应避免损害其他保险人。
（二）展业宣传应采取业务人员上门宣传，对有关部门重点宣传、对典型事件突出宣传、通过媒体广泛宣传等方式方法，大力宣传开展团体人身意外伤害保险的意义、作用，使各社会团体或组织能够积极主动投保。
（三）在宣传过程中，应突出公司团体人身意外伤害保险条款的主要内容和承保手续，重点宣传保险责任、责任免除及投保人、被保险人义务，并备齐有关宣传资料。不得对团体人身意外伤害保险条款进行扩展性解释或超越权限向投保人私自承诺，误导投保人保险。
三、风险调查
（一）调查掌握所辖区域社会团体或组织的数量、分布情况及承保情况。
（二）调查掌握所辖区域社会团体或组织的历年事故发生频率、事故规律和出险赔付情况。
（三）调查掌握客户的信誉程度、人员情况、职业或工种的风险等级、安全管理状况及事故发记录情况等，摸清其目前承保公司、保险期间或曾经投保的公司以及历年保险出险与实际赔付情况，做好各类客户的公关工作。
（四）了解市场对团体人身意外伤害保险的需求，选择取向，掌握客户心理动态，了解客户的实际需求。
（五）了解保险同业情况，掌握本地区保险市场竞争动态、竞争对手的业务发展重点、展业方向及措施和手段。
（一）条款内容告知。订立保险合同时应主动向投保单位说明保险条款的内容，特别是责任免除条款，应当向投保单位明确说明。
（二）投保人义务告知。订立保险合同时应主动请投保单位阅读投保人义务条款，提醒投保单位履行告知义务，并向其说明未履行或者违反告知义务的法律后果。
五、保险建议
根据投保单位的总体情况及对保险的相关需求，通过风险评估，建议投保单位投保的主要险种及是否需要投保附加险，向投保人介绍适用的保单条款、大致费率等，与投保人协商确定保险项目和承保条件，继而帮助投保人逐项阅读明了投保单的内容，明确投保、索赔方式，提出加强防灾防损建议，制定承保方案。如投保单位不要求向其提供承保方案，也可请其直接填写投保单。保险建议或承保方案应包括以下内容：
（一）使用保单名称：PICC团体人身意外伤害保险条款（已由中国保险监督管理委员会核准备案）。
（二）投保单位的名称、营业处所及通讯地址。
（三）被保险人从事的职业或工种。
（四）确定保险金额、计算方法及具体标准。
（五）费率的确定及保险费的计算、交付方式。
（六）需要附加的保障以及其他条件、加费幅度。
值得注意的是，如果投保单位50%以上的被保险人的职业在《职业分类表》中属于四类以上（含四类）的，或者被保险人的平均年龄在45岁以上的，保险人应谨慎承保。
投保单是投保人要求投保的书面要约，是保险合同的重要构成部分，是保险人进行核保、核定给（拒）付工作的重要原始资料。业务人员应认真指导投保人正确填写投保单（团体）及其附表《被保险人及受益人名单》，确保所填写的各项内容真实、准确、规范、全面。投保单及其附表填写的总体要求：采用碳素墨水笔或钢笔填写，字迹工整、清晰；须有投保人盖章及被保险人的亲笔签名；若有涂改，应在涂改处划斜线表示，并有投保人盖章或被保险人的亲笔签名。
（一）投保单填写要求
1、投保人：填写投保单位全称，并与投保单位公章称谓一致。
2、单位性质：以所有制性质划分，以国企、事业单位、集体、三资、个体、私营等。
3、行业：按投保单位所属行业并参照总公司对行业划分的标准如实填写。
4、地址、邮编：填写投保单位的信函寄达地。
5、联系人及电话：注明投保单位的业务经办人及联系电话。
6、投保险种：填写主险种、附加险种的全称，并与保险条款的险种名称完全相符。投保一个主险种，应填写一份投保单；附加险种多于3个的，多出的险种在“特别约定”栏内填写。
7、保险金额：填写主险种或附加险种的累计保险金额。填写数字清楚，币别明确。
8、保险费：填写主险种或附加险种的累计保险费。
9、保险期间：根据投保单位的选择和保险条款的规定，据实填写。保险期间为一年的，应填写12个月，自起保日零时起至期满日
24时止；保险期间不足一年的，则填写实际承保月数，并注明起止日期。
10、保险费合计：填写主险种保险费与各附加险种保险费的合计数，并计算无误，数字准确，有大小写。
11、交费日期：填写全部或第一期保费的交费日期，一般为保险单生效日的前一天。如果约定分期交付保险费的，应明确首期交费的时间，并在特别约定栏内填写“附分期交费协议”。
12、交费形式：分为现金交纳、银行转帐或其它（如邮汇）等形式，交付方式确定后，应在方框内打“√”。
13、争议处理：有诉讼和仲裁两种形式。选择仲裁方式，须明确仲裁机构名称。
14、特别约定：填写其他需要特别说明或特别约定的事项。
15、投保人声明：必须有投保人本人、被保险人的亲笔签名或亲自按的右手拇指手印。
（二）《被保险人及受益人名单》填写要求
《被保险人及受益人名单》是团体人身意外伤害保险投保单的组成部分，应要求投保人如实、详尽填写。
1、注明该名单为×××号投保单的组成部分。
2、投保人：与投保单填写一致。
3、序号：按顺序填写阿拉伯数字，如：1、2、3〃〃〃。
4、被保险人的姓名、性别、身份证：与被保险人或受益人的身份证明中的有关内容相符。
5、健康状况：须如实填写，特别对有重大疾病或残障者须注明，不得填写“良好”等含糊字样。
6、被保险人工种：填写被保险人实际从事的具体工作，如电工、驾驶员等。
7、保险金额：填写各被保险人的实际保险金额。团体人身意外伤害保险各被保险人的保险金额原则上应要求一致，每一被保险人最低限额为5000元。如有特殊情况，可以有所差别，但须防止对高风险采用高保额的逆选择现象。
8、保险费：按各被保险人的保险金额与所适用的工种费率计算填写。具体计算如下：
（1）保险期间为一年的，计算公式：保险费=保险金额×年保险费率
（2）保险期间不足一年的，按短期费率计算，不足整月者，按整月计算，即：
短期保险费=保险金额×年保险费率×短期费率表中规定年费率的百分比。
例如：某被保险人为管理人员，参加7个月的团体人身意外伤害保险，保险金额100,000元，查年费率为2.1‰，短期费率百分比为75%，则投保人应交保险费为157.5元，即100,000×2.1‰×75%=157.5。
9、受益人：填写受益人姓名，并与其身份证明相符。
10、受益人与被保险人关系：投保人与被保险人为同一人，在 “是被保险人的”后填写“本人”；投保人与被保险人不是同一人，在保证投保人对被保险人具有保险利益的前提下，在“是被保险人的”后填写父亲、母亲、妻子、女儿、儿子等。
受益人必须是实际已经存在的人，不能为不确定的人，如“我
的女朋友”、“我未来的妻子或儿子”等，也不能在受益人“姓名”栏中出现“法定”字样；
11、附加险：附加险填写应与投保单相对应，名称一致。
12、小计：填写本页年保额、年保费的合计数。
13、合计：如所附名单只有一页，则填写被保险人保额、保费合计数，与小计数相同；如有一页以上，则填写所有页、所有被保险人保额、保费的总数。
14、共×第×页：注明所附名单的页码。
15、特别约定：填写其它需要特别说明的事项。
16、初审情况：由保险人根据业务来源，在相应的方框内打“√”，注明代理人的名称，并由业务人员签名。
17、核保意见栏：由保险人核保人员填写，投保人勿需填写。
七、验险核保
验险核保包括接单初审、本级核保、上级核保三个环节。
（一）接单初审
接单初审主要包括以下内容：
1、投保单及附表填写内容是否齐全，签字盖章是否完备；
2、字迹（特别是姓名）是否清楚；
3、被保险人的年龄、健康状况是否属实，是否符合承保条件；
4、保险费率档次适用是否正确；
5、保险期间、保险金额、保险费的计算等是否准确，是否符合条款规定；
6、投保单与其附表上的人数、保费和保险金额等数字是否相符。 业务人员（或柜台接单人员）应核实投保单及其附表的各项内
容，如发现有错漏之处，应及时指出，并请客户予以补充或更正。初审通过的，应在投保单上签署意见，并移交核保员复审。
（二）本级核保
1、审核投保单是否按规定的内容和要求填写，有无错漏。
2、审核投保单位是否具有投保资格。投保单位在投保前应是已存在的团体或组织，而不是为了参加保险而临时组成的团体或组织；投保单位是否符合投保条件，如投保单位是否具有行为能力、是否具有保险利益、是否经过被保险人同意、投保人的人数是否符合规定等；投保单位的基本情况，是否需要进一步说明等。
3、审核业务人员特别是代理人是否按照《保险法》要求向投保人履行告知义务，对需要特别约定的事项是否在特别约定栏内注明。
4、审核被保险人资格是否符合承保条件。如投保年龄、身体状况、职业风险等级是否属于不应承保的范围，被保险人中是否含有不应承保的离、退休人员等。
5、审核被保险人的保险金额是否合乎规定，是否合理。
6、审核对被保险人的费率厘订和保费计算是否正确，是否严格按费率规章计收保费。
核保完毕，核保员应在投保单上签署意见。超过本级核保权限的，应通过书面或电脑网络提交上级公司核保。
（三）上级核保
上级公司核保的重点是：
1、根据掌握的情况考虑可否接受投保。
2、接受投保的险种、保险费率、保险金额是否需要限制或调整。
3、接受投保是否需要增加特别约定。
4、投保的内容是否完整、是否符合保险监管部门的规定。 核保工作结束后，核保人将投保单、核保意见一并转业务内勤据以缮制保险单。对不予承保的，应立即递交给业务员通知投保人并讲明理由。
八、缮制保险单
（一）内勤人员接到投保单及其附表后，根据核保人签署的意见，即可缮制保险单。
内勤人员将投保单内容输入到业务管理系统投保单、保险单对应栏目中，打印保险单一式三份。电脑制单，不得在单上涂改。若有差错，应重新出单。
制单完毕，制单人应在“制单”处签章，并将保单号码转录在投保单及其附表上的“保险单号码”栏内，送复核人复核。
（二）复核签章
复核人员接到保险单、投保单及其附表后，应认真对照复核。经复核无误后，在保险单正、副本上签章。复核内容包括：
1、保险单与投保单各项内容、数字相符无错漏。
2、费率厘订、保险费计算及大、小写正确。
3、分期付费的，应在特别约定栏内注明。
4、争议方式的选择和注明。
(三)开具保险费发票
保险单经审核无误后，转财务人员据以打印“保险费发票”一式四联。如果分期交费的须按实际收费数填写，分期交费必须在保险单上载明分期交费的日期与金额。
分期交费应严格管理。首期交付保险费的比例不低于应交保险
费的30%，分期交付的次数应控制在四次以内，最后一期保费须在保险期满前三个月交清。分期交费应在特别约定栏内注明违约处理办法，并建立专项登记簿，以便及时催收。应交保险费到期前应通知投保单位按时交付，过期限仍未交付的，则以书面通知投保单位，并从保险费应交日的次日零时起中止保险合同。
（四）收取保险费
投保单位凭保险费发票办理交费手续。收费人员经复核无误后，向投保人收取保险费，并在保险费发票的“收款人”处签章，同时在保险费发票上加盖财务专用章，注明日期后退回业务部门。
（五）签发保险单
投保单位交费后，业务人员应在保险单上注明保险公司名称、详细地址、邮政编码、联系人及联系电话。然后，将所有单证送部门负责人终审，经终审无误后，负责人在保险单“授权签字”处签署个人姓名，并加盖公司业务专用章、骑缝章（如有批注时）。
在发送保险单之前，内勤人员应填写《保险合同签收单》一式二份，一份交投保单位存执，一份交投保单位签收后退回归档。
九、单证清分
（一）对于已填具的投保单及其附表、保险单、保险费发票，内勤人员应进行清理归类。清分时按下列要求进行：
1、清分给投保人的单证有：保险单正本及附表、保险费发票（保户留存联）、保险合同签收单（保户联）；
2、送财务部门留存的单证有：保险费发票（财务留存联）；保险单副本；
3、业务部门留存的单证有：保单副本、保险费发票（业务联）、
投保单及附表、保险合同签收单（公司联）。
（二）业务部门应建立《保险单登记簿》，将业务承保情况逐笔
登记。
十、挂失、补发保险单的处理
投保人因遗失、污损保险单可以向保险人申请补发。
投保人在申请补发时，应提交《保险单补发申请书》、污损保险
合同（若因污损而补发），内勤人员应根据原保险单副本，填制补发的保险单抄件一份。经复核并加盖复核人名章及保险人业务专用章后，交投保人存执。补发工作完成后，将挂失、补发申请书附在投保单上，与原保险单副本一起归档，并在保险单登记簿上注明“补发抄件”字样及补发日期。
对于公司内部人员（含代理人）将保险单证遗失，应向投保人
说明情况后，填写内部使用的补发申请单，并由业务主管签名核准后，作废重打。
十一、续保通知
在保险单到期前一个月，应通知投保人或被保险人办理续保手
续。一般应根据保险单登记簿填制“保险到期通知书”送交投保人或被保险人，由展业人员逐户送达，以便在到期前办妥续保手续，避免保险中断。
第二部分 批改实务
保险单签发后，保险事项若有变动，投保人应及时申请办理批
改手续。批改手续由投保人提出书面申请签章后，连同保险单正本一
并交保险人，凭此签发批单。保险人据此办理批改手续，加收或退还保险费。批单文字应力求简练准确，一式三份。经核保员及负责人审核后，由内勤签发，分别粘贴在保险单正本、副本上，并分别加盖骑缝章。签发批单应另行编号，在《批单登记簿》上顺序登记。投保人的批改申请书应与投保单一起归档。
一、批改处理
（一）批改事项
1、投保人通讯地址变更；
2、被保险人姓名错误的变更（须提供户籍部门出具的证明）；
3、被保险人出生日期错误的变更；
4、被保险人职业或工种变更（须提供职业变更证明）；
5、被保险人的受益人变更；
6、增加附加险种；
7、增减被保险人；
8、保险期间的变更；
9、投保人解除保险合同；
10、其他变更事项。
（二）批改手续
投保人变更保险合同时，应向保险人提交《保险合同变更申请
书》或《解除保险合同申请书》、保险单正本、被更正人身份证明、受托人身份证明（若委托他人办理）、保险费发票（涉及增减保费时）及其它相关证明等申请资料，并有投保人盖章、被保险人签字认可。但对于投保人通讯地址的变更，提交《保险合同变更申请书》即可办理。
（三）批改审核
业务人员在接到投保人或被保险人提出的书面申请后，应对保
险单和有关情况进行初步审核并提出处理意见，提交核保人审核。批改审核的主要有以下内容：
1、检查批改资料是否完备，申请书填写是否正确，是否有投保
人盖章、被保险人亲笔签名；
2、申请批改的事项是否符合规定；
3、申请批改的时间是否在保险期间内；
4、投保人或被保险人是否已签章以及是否写明申请日期；
5、涉及退费的，应审核投保人的交费情况及保险金给付情况。
（四）缮制批单
1、内勤人员在接到批改申请后，应根据核保人签署意见，按批
改申请书缮制批单。批单各栏内容及要求如下：
（1）保险单号码：登录原保险单号码。
（2）批单号码：以年度按险种统一顺序连贯编号。
（3）投保人称谓：与原保险单相符。
（4）批文：批文按规定填写并列明计算公式。举例如下：
A、变更投保人通讯地址：“根据投保人申请，本公司同意××
×号保单项下投保人的通讯地址自×××年××月×日起变更为×××，保险单所载其他内容不变。特此批注。”
B、变更被保险人的受益人：“根据被保险人申请，本公司同意
×××号保单项下××被保险人的受益人自×××年××月××日起由×××变更为×××（性别，与被保险人关系），保险单所载其他内容不变。特此批注。”
C、变更被保险人职业或工种：“根据投保人申请，本公司同意
×××号保单项下被保险人职业自×××年××月××日起由×××变更为×××，并加收（退还）保险费×××元，增（退）保险费计算公式：×××，本保险单所载其他内容不变。特此批注。”
D、加保附加险：“根据投保人申请，本公司同意×××号保单
项下自×××年××月××日起扩展负责×××，并加收保险费×××元，增保险费计算公式：×××，本保险单所载其他内容不变。特此批注。”
E、变更保险期间：“根据投保人申请，本公司同意×××号保
单项下保险期间的终止日期“由×××年××月××日24时止”变更为“×××年××月××日24时止”，并退还保险费×××元，退保险费计算公式：×××，本保险单所载其他内容不变。特此批注。”
F、增减被保险人：“根据投保人、被保险人申请，本公司同意
×××号保单项下自×××年××月××日起增加（减少）×××等×人为被保险人，详见《人身意外伤害保险加保、退保通知书》，并加收（退还）保险费×××元，增（退）保险费计算公式：×××，本保险单所载其他内容不变。特此批注。”
G、投保人退保：“根据投保人申请，本公司同意×××号保单
自×××年××月××日零时起终止保险责任，本公司不再受理该保险单项下的任何给付申请，并退还保险费×××元，退保险费计算公式：×××，本保险单所载其他内容不变。特此批注。”
2、办理收退费计算公式
（1）加收保险费计算公式：
A、增加被保险人职业或工种危险程度加收保险费计算公式
加收保险费=保险金额ׄ1-（保单已经过天数/保险期间天数）‟×（职业变更后费率—职业变更前费率）
B、加保附加险加收保险费计算公式
加收保险费=附加险保额×附加险年费率×短期费率表中规定年费率的百分比
C、增加被保险人加收保险费计算公式：
加收保险费=保险金额×适用的职业风险等级费率×短期费率表中规定年费率的百分比
（2）退还保险费的计算公式：
A、 减少被保险职业或工种危险程度退还保险费计算公式
退还保险费=保险金额ׄ1—（保单已经过天数/保险期间天
数）‟×（职业变更前费率—职业变更后费率）×（1—20%）
B、减少保险期间退还保险费计算公式
退还保险费=保险费×（减少的保险期间天数/保险期间天数） ×（1—20%）
C、减少被保险人退还保险费计算公式
退还保险费=保险费ׄ1－（保单已经过天数/保险期间天
数）‟×（1—20%）
D、投保人解除合同退还保险费计算公式
退还保险费=保险费ׄ1－（保单已经过天数/保险期间天 数）‟×（1—20%）
制单完毕，制单人应在“制单”处签章，连同投保人的《保险合同变更申请书》等资料及核保人员意见送复核人审核。
（五）批单复核
复核人员接到批单、《保险合同变更申请书》等资料后，应认真对照复核。经复核无误后，在批单正、副本上“复核”处签本人名章，送交核保。
（六）批单签发
1、批单复核后应送负责人终审，经终审无误后，负责人在批单“授权签字”处签署个人姓名，并加盖公司业务专用章、骑缝章，交由投保人存执。
2、涉及增（退）保险费的，应交财务人员复核。财务人员经复核无误后，向投保人核收（退）保费，并开具保险费发票（保险费退费收据），加盖财务专用章及私章，注明日期后退回业务部门。
3、内勤人员对签发的批单应在“批单登记簿”上按顺序登记，对留存于业务部门的批单副本、保险事项变更申请书及保险费发票（保险费退费收据）应粘贴于保险单副本背面，加盖骑缝章后，随同原保险单副本一并归档保存。投保人解除保险合同的，内勤人员应在保险合同首页右上角加盖“退保”字样（红字）。
九、批单的清分
批单、保险费发票或保险费退费收据等有关单证的清分与保险单相同。
二、保险人解除保险合同的处理
（一）保险人解除保险合同的事项
1、无效保险合同。如主体不合格、内容不合法、形式不合法等。
2、投保人故意隐瞒事实，未履行如实告知义务，或因过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率的。
3、被保险人或受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险公司提出给付保险金申请的。
4、投保人、被保险人或受益人故意制造保险事故的。
5、投保人申报的被保险人年龄不真实，且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的。
6、被保险人在保险期间内出险身故，经确认属免责范围的。
7、投保人补充告知事项（如被保险人身体健康的变化、职业的变化），在保险人拒保范围的。
8、其它在合同中约定的保险人有权解除保险合同的事项。
（二）解除合同手续
保险人解除保险合同时，应向投保人发出《解除保险合同通知书》、《领款通知书》（有退保险费的），并送达投保人。内勤人员应相应在保险单上加注“无效合同”、“未如实告知合同”、“超过年龄拒保”、“补告知拒保”等字样（红字），以示区别。
解除保险合同的审核流程同核保流程。
（三）退费原则
1、下列情况，合同解除或终止时，保险人不退还保险费：
（1）合同自然终止或合同赔偿责任已全部履行完毕；
（2）投保人故意隐瞒事实未履行如实告知义务；
（3）被保险人或受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故；
（4）投保人、被保险人或受益人故意制造保险事故。
2、下列情况，保险人解除合同时，按日退还保险费：
（1）对于无效保险合同，退还所交保险费，并依责任原因相应
扣除责任方的手续费或其他相关费用。如责任方为保险人，则不扣除退保手续费。
（2）对于被保险人因免责原因身故的，向投保人退还未满期净保险费。
（3）投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故发生有有严重影响或足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率的，向投保人退还未满期净保险费。
（4）因投保人补告知内容或危险程度增加而导致保险公司拒保的，向投保人退还未满期净保险费。
（5）投保人申报的被保险人年龄不真实，且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，在扣除手续费后，向投保人退还保险费。
第三部分 理赔实务
理赔是保险人按照合同约定，承担保险责任、履行保险金给付义务的过程。团体人身意外伤害保险是发生保险责任范围内的事故造成被保险人死亡、残疾或烧伤，保险人根据合同规定，对被保险人或受益人在保险单约定的保险金额内给付保险金的一项工作。
一、受理案件
（一）报案登记
内勤人员在接到报案人出险通知后，应重点询问报案人情况（报案人姓名、联系地址及电话、与出险人关系）、保险情况（被保险人的姓名、保险单号、险种名称）、出险情况（出险时间、地点、原因、经过、伤害程度及采取措施）等要素，并记入《报案登记簿》。对于
应保留现场的案件，应通知报案人员采取相应的保护措施，并在《报案登记簿》中注明，并要求报案人签字确认。
凡涉及需立即展开调查的案件，如预计赔付金额较大的案件、社会影响较大的案件，接案人员应尽快通知主管及调查人员展开调查。对同一出险事故报案，仅编一个报案号。报案号按总公司电脑部门统一编发的“保险单证编号规则”的要求编制。
对于索赔申请人直接报案的，应及时指导其填写《保险金给付通知书》一式两份。填写《保险金给付通知书》按以下要求进行：
1、同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件，应按“一险一案、分险处理”的原则，要求申请人分险填制保险金给付通知书；
2、投保单位作为索赔申请人，应由被保险人或其受益人签章确认；
3、被保险人、受益人作为索赔申请人，保险金给付通知书须盖有投保单位公章；
4、同一事故造成多个被保险人伤亡的，须分别填写《保险金给付通知书》；
5、索赔申请人应在保险金给付通知书上注明联系地址、电话及与被保险人关系，并签名盖章。
（二）查抄单底
内勤人员根据报案记录，应及时抄单。同时，还必须核实有效保险合同的交费记录。抄单完毕，应在抄单底上注明抄单日期、加盖私章，并经复核人员复核签章。
出险仅涉及投保单位部分被保险人的，应在抄单上注明“团体投保，仅抄录出险被保险人名单”字样，但理赔人员在调查案发经过
的同时，要向投保单位核实是否属正式在册人员。
（三）核对报案记录
抄单后，内勤人员应认真与报案记录和保险金给付通知书内容详细核对，如被保险人名称是否相符、出险日期是否在保险期间内、出险原因是否属于保险责任范围等。
（四）立案登记
在审核各项内容后，对在保险有效期内属保险责任的报案，内勤人员应及时在“报案登记簿”上编号立案。编号应反映具体险种，并根据报案先后顺序，冠以各地简称及年份。立案编号应以总公司电脑部门统一编发的 “保险单证编号规则”的要求分别编制。
立案编号后，内勤人员应将已编案号填写在“保险金给付通知书”相应栏内，送业务负责人签注处理意见后，与抄单一并交核赔人员签收处理，并建立案卷。
在立案登记时，应注意以下几点：
1、对不在保险有效期或明显不属于保险责任的报案，应在报案登记簿上签注“因×××不予立案”，并向报案人做出解释，作注销处理。
2、同一投保单位，一次事故涉及不同被保险人、不同保险种类时，应按不同被保险人、不同险种分别编号立案，并相互注明。
3、在被保险人伤残后一时无法确定伤残程度需要观察期的案件，在索赔申请人填制保险金给付通知书后，理赔人员应向申请人出具《理赔伤残观察通知书》。伤残观察通知书不分险种，按先后顺序编号。
（五）重大案件上报
根据授权经营管理规定，对于超出本级理赔权限的案件，应及时上报上级公司，并按照上级公司的指示办理。
二、理赔调查
对于保险责任范围内的事故，理赔调查人员应在充分把握承保情况的前提下，做好理赔调查。理赔调查要坚持两人同时查勘，并根据调查情况缮制理赔调查报告。理赔调查的主要内容有：
（一）查明出险时间、地点及原因。
查明出险时间：了解事故发生的具体时间，是判定是否承担保险责任的重要因素，特别是对接近保险起讫期出险的案件，应慎重查实。
查清出险地点：在接到出险报案时，承保公司应视情况确定是否派员赴现场查勘，但对涉及重大人身伤害事故的案件，应立即派员赴现场查勘。如保险事故发生在异地，承保公司因故不能前往现场查勘，应迅速通知被保险人代表到当地的中国人民保险公司报案，请求代查勘，同时传真委托当地中国人民保险公司查勘并注明授权范围。如被保险人在境外出险，境外有中国人民保险公司驻外机构或授聘代理人的，应委请驻外机构或代理人帮助查勘检验。如没有，可委请合格检验代理人查勘。但对此类案件，承保公司一经获悉，应立即上报上级公司指导处理。
查明出险原因：事故原因应说明是客观因素，还是人为因素；是被保险人自身的因素，还是受外界的影响。凡是与案情有关的重要情节，都要尽量收集、记载，以反映事故全貌。对重大复杂的或有疑问的损案，要走访有关现场见证人或知情人，弄清真相，作出询问记录，记明询问日期和被询问人地址，并由被询问人签字。
（二）现场拍照。凡涉及较重大案件或有疑问的案件，查勘人员应进行必要的现场拍照。
（三）搜集有关单证。根据查勘情况，请被保险人按照保险条款的要求提交事故证明、死亡伤残证明、医疗证明、药费单据（如有附加医疗险的）等证明材料。涉及诉讼或仲裁的，应进一步调查并获取法庭抗辩时所需的其他材料。
（四）估计伤亡情况。详细了解被保险人的诊治过程，查清被保险人的伤残部位、伤残程度，对索赔申请人向保险人提供的索赔清单中所列明的伤亡情况，逐项核实，概算给付金额。
（五）缮制《理赔调查报告》。《理赔调查报告》是判定给付责任和计算保险金的依据。缮制《理赔调查报告》要做到编制及时、项目齐全、内容完整、准确。对核查伤亡的《调查记录表》，应由被保险人代表及查勘人员共同签章，作为《理赔调查报告》的附件。
三、责任审核
责任审核是理赔工作的重要环节。理赔人员应根据理赔调查报告、鉴定报告和有关证明材料，依照条款及合同约定，确定事故是否属于保险责任范围。
团体人身意外伤害保险的保险责任必须根据条款列举的责任范围和责任免除来确定应赔或拒赔。注意掌握以下几点：
（一）出险时保险合同是否有效。如保险合同是投保人以欺骗手段订立的、投保人对被保险人没有保险利益、投保人未按照约定及时交付保险费等，保险人可不承担保险责任。
（二）发生意外伤害事故是否真实。
（三）意外伤害事故发生时间是否在保险期间内。
（四）意外伤害事故是否属于保险责任。只有当意外事故发生的近因是保险责任时，保险人才负责给付。例如，被保险人王某骑车被卡车撞倒，造成伤残并住院治疗，在治疗过程中王某因急性心肌梗塞而死亡。由于意外伤害与心肌梗塞没有内在联系，心肌梗塞并非意外伤害的结果，故属于新介入的独立原因，心肌梗塞是被保险人死亡的近因，不包括在意外伤害保险的责任范围，因此在被保险人的保险金给付处理上，应比照身体健康者遭受同种意外伤害会造成何种后果决定保险金的给付，而不能按照保险金额和被保险人的最终后果给付保险金。
（五）索赔申请人所提供的索赔单证是否完整、真实、有效。 对于证明材料不完整或效力不足的理赔申请，应向申请人发送《理赔补充资料通知书》，要求申请人及时补齐。
（六）索赔时效是否已经结束。根据《保险法》的规定，索赔申请人请求索赔的时效期为两年。被保险人向保险人正式提出索赔，是否在知道事故发生时起两年之内。超过两年的，保险人不负赔偿责任，但若在有效索赔期内发生诉讼活动，而结案时间超过有效索赔期的不受此限制。
值得注意的是，索赔与报案不同，索赔时效虽为两年，但索赔申请人在被保险人发生保险事故时通知保险人的义务不能因而免除，仍应按保险合同的规定履行。投保人或被保险人对保险事故的报案，并不意味着被保险人提出了正式索赔，必须出具《保险金给付通知书》，才能视为有效索赔。
（七）出险人是否存在伤残观察期。如有观察期的，理赔人员应主动通知索赔申请人，以便及时结案。
（八）被保险人职业或工种危险性是否已发生变化。被保险人出险时所从事的职业危险性增加且事先未向保险人做变更通知的，如变更的职业属于保险人职业分类表的可保职业，保险人按其原交保险费与应交保险费的比例计算给付保险金。
对不属于保险责任的案件，经慎重研究做出拒赔结论后，由经办人填写拒赔或注销案件报告表，由分管领导签批或报请上级公司核准后，向被保险人或受益人发出保险拒赔或注销通知书，并登记拒赔或注销案件登记簿。拒赔案件应并给予被保险人或受益人有理有据的解释。
四、核定给付
（一）死亡给付的核定
发生死亡事故，对每一被保险人死亡的给付金额应以保险单中列明的该被保险人的保险金额为限。此前，如已有给付保险金的，应予扣除。
被保险人在保险期间内因意外伤害下落不明并经法院宣告死亡者，也属于团体人身意外伤害保险项下的保险责任。但索赔申请人在领取前须书面保证被保险人生还后，将于30日内返还死亡保险金给保险人。
发生死亡事故，索赔申请人应提供公安机关或医院出具死亡证明；属于法院宣告死亡的，须提供法院出具宣告死亡证明书。
（二）残疾、烧伤给付的核定
发生残疾或烧伤事故，索赔申请人在向保险人申请给付时，应提交保险人认可的县级以上（含县级）医疗机构或法医出具的残疾、烧伤程度证明。核定残疾、烧伤保险金给付具体规定如下：
1、伤残、烧伤给付标准。按总公司制定的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”、“意外伤害事故烧伤保险金给付比例表”执行。
2、同一意外事故造成不同残疾项目属于同一肢的，仅按给付比例较高的一项核定给付残疾保险金；不同意外事故所致的残疾合并后，达到残疾给付比例表所列明的较严重的残疾给付项目，则按该较严重的项目核定给付残疾保险金，但应扣除以前已给付的残疾保险金。
3、不同意外事故烧伤发生在身体的同一部位的，保险人按其中较高的一项核定给付烧伤保险金，即：本次烧伤保险金的金额较高，应扣除前次已给付的保险金；本次烧伤保险金的金额较低的，则不再给付。不同意外事故烧伤发生在身体的不同部位，保险人按烧伤给付表所列明的烧伤部位给付各部位保险金，但最高以保险金额为限。
4、同一意外事故造成烧伤或烧伤并同时导致残疾的，无论是否发生在身体的同一部位，保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金。
（三）特殊案件给付的核定
伤残观察期超过180天的处理。自事故发生之日起第180天，被保险人治疗尚未结束，不能确定最终是否造成残疾以及造成何种残疾时，应由伤残鉴定机构根据这一时点上被保险人伤残情况确定残疾程度，并按照该时点的残疾程度给付残疾保险金。
五、赔款理算
（一）理算原则：被保险人因发生意外伤害的死亡给付、残疾给付和烧伤给付累计不超过被保险人的保险金额。
（二）计算方法
1、身故保险金的给付计算
身故保险金=保险金额×100%-已给付的保险金之和
2、残疾保险金的给付计算
⑴一次意外事故，在同一肢多处残疾，且以前未曾发生意外事故残疾的，保险金按残疾中最高的给付比例计付，即：
保险金=保险金额×残疾中最高的给付比例
例2：某被保险人保险金额5000元，一次意外伤害造成左上肢的腕关节机能永久完全丧失（残疾程度百分比为20%），并在同一肢丧失一拇指（残疾程度百分比为10%），则保险人应给付保险金为1000元，即：
5000元×20%
=1000元
⑵一次意外事故，在不同肢多处残疾，且以前未曾发生意外事故残疾的，则保险金按各残疾给付比例之和计付付，即：
保险金=保险金额×每项残疾给付比例之和
例3：某被保险人保险金额5000元，一次意外伤害造成左上肢的腕关节机能永久完全丧失（残疾程度百分比为20%），右上肢丧失一拇指（残疾程度百分比为10%），两眼眼睑显著缺损（残疾程度百分比为20%），则保险人应已付保险金为2500元，即：
5000元×（20%＋10%＋20%）
=5000元×50%
=2500元
若本例中同时还导致被保险人右上肢三大关节全部机能永久丧失（残疾程度百分比为50%），则保险人应已付保险金为4500元，即
5000×（20%＋50%＋20%）
⑶一次意外事故残疾，合并以前残疾，可领较严重残疾程度的残疾保险金，则保险金按较严重残疾程度的给付百分比减去以前残疾的给付百分比计付，即：
保险金=保险金额×（合并残疾后的给付百分比-以前残疾给付百分比）
例4：某被保险人保险金额10000元，在保险期间内，第一次意外伤害造成一手丧失一拇指（残疾程度百分比为10%），给付残疾保险金1000元，第二次意外伤害在同一手丧失一食指（残疾程度百分比为10%），合并第一次残疾丧失一拇指，在给付表中可查到，在同一手丧失一拇指及一食指的残疾程度百分比为15%，则该被保险人第二次可获得的保险金为500元，即：
保险金=10000元×（15%－10%）
=500元
3、烧伤保险金的给付计算
⑴一次意外事故烧伤或残疾的，按残疾或烧伤中最高的给付比例计付保险金，即：
保险金=保险金额×最高的给付比例
例5：某被保险人保险金额5000元，发生一次意外伤害，头部表皮烧伤面积4%（烧伤给付比例50%），躯干及四肢表皮烧伤面积为18%（烧伤给付比例75%），则应支付的保险金为3750，即5000元×75%。但若被保险人同时双目永久完全失明（残疾程度为100%），则应支付的保险金不是3750，而是5000元，即5000元×100%。
⑵多次意外事故在同一部位烧伤，且本次烧伤比例高于前次烧
伤比例的，则：
本次烧伤保险金=保险金额×（本次烧伤给付比例-前次烧伤给付比例）
例6：某被保险人保险金额5000元，第一次意外伤害，头部表皮烧伤面积4%（烧伤给付比例50%），已付烧伤保险金为2500元，第二次头部表皮烧伤面积7%（烧伤给付比例75%），则本次烧伤保险金为1250，即：
5000元×（75%-50%）
=5000元×25%
=1250元
⑶多次意外事故在不同部位烧伤，且本次烧伤比例≤（100%-前几次烧伤给付比例之和），则：本次残疾保险金=保险金额×本次烧伤给付百分比
例7：某被保险人保险金额5000元，第一次意外伤害，头部表皮烧伤面积4%（烧伤给付比例50%），已付烧伤保险金为2500元，第二次躯干及四肢烧伤面积13%（烧伤给付比例50%），则本次烧伤保险金为2500，即：
5000元×50%
=2500元
⑷多次意外伤害在不同部位烧伤，且本次烧伤比例＞（100%-前几次烧伤给付比例之和），则：本次残疾保险金=保险金额-已给付的烧伤保险金
例8：某被保险人保险金额5000元，第一次意外伤害，头部表皮烧伤面积7%（烧伤给付比例75%），已付烧伤保险金为3750元，第
二次躯干及四肢烧伤面积25%（烧伤给付比例100%），则第二次烧伤保险金为1250，即：
5000元-3750
=1250元
4、被保险人职业风险等级增加而未向保险人做变更通知，保险金给付计算：
保险金=保险金额×伤害项目的给付比例×职业变更前已交保险费/职业变更后应交保险费
例13：某被保险人原为机关管理人员，参加团体人身意外伤害保险，保险期间自2002年11月6日零时起至2003年11月5日24时止，保险金额10000元，保险费率2.1%，交纳年保险费21元。2003年7月25日，该被保险人的职业变更为汽车驾驶员，未通知保险人。2003年8月3日，该被保险人发生车祸，一目永久完全失明（残疾程度给付比例为30%），经查汽车驾驶员的职业风险等级费率为2.6%，保额10,000元，年应交保费为26元。则保险人应给付的保险金为2423.08元，即：保险金=10,000元×30%×21/26。
（三）缮制理赔计算书
保险金给付计算完毕，理赔人员应立即缮制理赔计算书。缮制理赔计算书时，应注意以下事项：
1、应对有关单证进行清理，列出清单输录计算机生成理赔计算书。
2、理赔计算书各栏要详细录入或填写，项目要齐全，数字要准确，字迹要清楚。对给付计算一栏应按死亡给付、残疾给付、烧伤给付分列清楚。
3、未超过本级公司理赔权限的赔案，理赔计算书一式三份；超过本级公司理赔权限的赔案，应根据上级公司要求增加份数。
4、理赔计算书缮制完毕，经办人员、理赔负责人应分别签章并注明缮制日期后，及时送交核赔人审核。
六、赔付结案
（一）案卷审核
核赔人员接到理赔人员送交的赔案后，应对案卷进行全面复查、核实。团体人身意外伤害保险的赔案应包括以下单证：
1、保险金给付通知书
2、保单或批单抄件
3、理赔调查报告
4、理赔调查委托函
5、照片（事故现场、伤残者）
6、诉讼材料
7、证明材料
（1）出险事故证明
（2）保险人指定或认可的医疗机构或司法机关出具的残疾、烧伤程度鉴定诊断证明
（3）死亡证明及户口注销证明
（4）法院宣告死亡证明书
（5）其它所需证明文件
8、资料交接凭证
9、理赔委托书
10、理赔协议书
11、理赔计算书
12、领款人身份及金额确认书
13、保险金给付收据
14、赔案审批表
15、拒赔或注销案件报告表
16、拒赔或注销案件通知书
上述单证经详细审核计算无误后，核赔人员应在理赔计算书上签字并报公司分管领导审批。超过本级公司核赔权限的，应按规定报上级公司审批。
（二）保险金给付
赔案经审批后，内勤人员及时发出《领款通知书》。
保险金给付对象及手续按以下规定办理。
1、保险金给付对象：
（1）残疾、烧伤保险金给付对象为被保险人本人。
（2）身故保险金给付对象按以下规定确定：
被保险人生前有指定受益人且被保险人死亡后受益人仍生存的，身故保险金给付对象为受益人。受益人有多个的，按各受益人的受益顺序或受益份额支付各自份额的保险金。未确定受益顺序、受益份额的，身故保险金平均分配给各受益人。
无指定或没有受益人的，身故保险金作为被保险人的遗产，给付对象为被保险人的继承人。
2、保险金给付手续
领款人可以现金方式领取应得款项，也可通过银行转帐或保险人允许的其他方式领取应得款项。
（1）领款人凭《领款通知书》、身份证明原件到理赔部门办理身份确认，领取《理赔计算书》。领款人如系保险金给付对象的受托人，还应提供委托书及委托人、受托人身份证明。
（2）领款人向财务部门提交《理赔计算书》、本人身份证明，由财务人员出具“保险金给付收据”，支付保险金。
（三）出具给付批单。结案后，内勤人员应及时缮制批单，一份附在保单副本上，一份贴在保单正本上并加盖骑缝章后交投保人，一份附赔案卷内。批单应批明给付时间、原因、项目及金额及减少后保单的有效保险金额，若被保险人累计赔款已达到其保险金额，则对该被保险人的保险责任终止。
出具批单后，内勤人员应将赔案编号、投保人名称、被保险人名称、保险单号码、出险日期、索赔日期、赔付金额等内容，及时登录“赔案登记簿”。
七、专项赔案处理程序
（一）拒赔案件
1、拒赔案件要根据条款处理。拒赔须有确凿的证据和充分的理由，应当慎重。
2、拒赔的案件，内勤人员应详细填写《拒赔案件报告表》，说明拒赔原因、依据，并附有关赔案材料，经核赔人员审核签署意见，报经理室审批后，超出权限的报上级公司核准。拒赔报告经批准后，内勤人员应填具《拒赔通知书》，送交投保人，并在《报案登记簿》上注明。
3、拒赔时，业务人员应向被保险人说明原因，认真听取意见，耐心做好解释工作。
4、拒赔案件所有材料必须妥善保管，必要时做好应诉准备工作。
（二）预付赔款案件
团体人身意外伤害保险，原则上不能预付赔款。对于特殊案件确需预付赔款时，应从严掌握。
1、被保险人因特殊原因提出预付赔款请求，并提交有关证明材料后，经审核确属保险责任，方可预付。
2、保险责任已经确定，保险给付金额暂时不能确定，因而难以尽快结案，可根据已有证明材料所能确定的最低数据预付。给付金额最终确定后，再支付相应差额。
3、预付赔款应由被保险人填写《预付赔款申请书》一式二份，详细说明申请理由，业务人员签署审查意见并附有关材料，交核赔人审查、签署意见，送经理室审批，按规定权限报上级公司核准后支付。《预付赔款申请书》一份附赔案卷内，一份交财务部门作支付凭证。
第四部分 单证管理实务
一、主要单证
（一）承保部分
1、投保单及附表
2、团体人身意外伤害保险单及附表
3、保险费发票
4、批单
（二）理赔部分
1、保险金给付通知书
2、理赔调查报告
3、保单抄件
4、理赔计算书
5、保险金给付收据
6、赔案审批表
7、拒赔或注销案件报告表
二、单证印制
上述单证由总公司统一设计，各分公司自行印制。其它单证由各分公司根据实际需要自行印制。
三、单证保管
（一）承保案卷按投保单、保险单顺序号码装订成册。保险费发票粘贴在粘贴单上，批改申请书、批单分别附在投保单和保险单上。带有号码的作疾保险单，应加盖“作废”戳记，并连同副本一起按顺序号装订。排列顺序为：保险费发票、保单副本及附表、批单及批改申请、投保单及附表、其他应附材料。每50—100页装订成一本。封面上并注明保险单起止号码。
（二）理赔案卷按分级审批、分级留存的原则管理。案卷单证排放为：案件结论、决定在前，其它单证按赔案工作程序排列，所有原始单据一律粘帖整齐并附必要说明。案卷内有批复的，批复在前。诉讼性案件，裁决材料在前。根据案件的复杂程度，可一案一卷或一案数卷。
（三）案卷卷皮的规格，可按当地档案行政管理部门的统一要求，可使用硬卷皮或软卷皮。
（四）保险单证保管要严格按照档案管理办法执行。保险单证至
少保管十年以上。
（五）保险单等重要空白单证应设专库专柜保管。建立“重要空白单证登记簿”，严格履行签收、发放和领用销号手续，做到笔笔有记录，并由经手人签章，设专人保管。并定期清查未使用的单证，做到帐实相符。
中国人民保险公司团体人身意外伤害保险实务规程
本实务配套使用于总公司2003年1月颁发的《团体人身意外伤害保险条款》，业务人员应结合有关规定认真贯彻执行，切实提高团体人身意外伤害保险的业务质量。
第一部分 承保实务
承保工作是保险人与投保人订立保险合同的过程，包括展业准备、展业宣传、风险调查、投保告知、保险建议、投保验险、缮制保险单、验险核保、单证清分、挂失补发保单的处理、续保通知十一个环节。
一、展业准备
展业人员在展业前应熟悉掌握以下内容：
（一）学习掌握《保险法》、《民法通则》、《合同法》等法律知识及国家保险监管部门对人身保险的监管规定和要求。
（二）学习掌握保险基础知识和团体人身意外伤害保险条款、费率规章，熟记投保单及其附表的各项要素内容。
（三）学习掌握公司对团体人身意外伤害保险险经营的管理规定与要求。
二、展业宣传
团体人身意外伤害保险是总公司开发的人身意外伤害保险中最主要和最基本的险种之一。为了能够让广大客户迅速了解并接受我公司推出的该险种，做好展业宣传十分重要。
（一）结合本地保险市场特征，宣传公司名优品牌以及机构网络、人才、技术、资金、服务等优势。在宣传比较优势时，以正面宣传公司的优势为主，宣传材料和宣传方式应避免损害其他保险人。
（二）展业宣传应采取业务人员上门宣传，对有关部门重点宣传、对典型事件突出宣传、通过媒体广泛宣传等方式方法，大力宣传开展团体人身意外伤害保险的意义、作用，使各社会团体或组织能够积极主动投保。
（三）在宣传过程中，应突出公司团体人身意外伤害保险条款的主要内容和承保手续，重点宣传保险责任、责任免除及投保人、被保险人义务，并备齐有关宣传资料。不得对团体人身意外伤害保险条款进行扩展性解释或超越权限向投保人私自承诺，误导投保人保险。
三、风险调查
（一）调查掌握所辖区域社会团体或组织的数量、分布情况及承保情况。
（二）调查掌握所辖区域社会团体或组织的历年事故发生频率、事故规律和出险赔付情况。
（三）调查掌握客户的信誉程度、人员情况、职业或工种的风险等级、安全管理状况及事故发记录情况等，摸清其目前承保公司、保险期间或曾经投保的公司以及历年保险出险与实际赔付情况，做好各类客户的公关工作。
（四）了解市场对团体人身意外伤害保险的需求，选择取向，掌握客户心理动态，了解客户的实际需求。
（五）了解保险同业情况，掌握本地区保险市场竞争动态、竞争对手的业务发展重点、展业方向及措施和手段。
（一）条款内容告知。订立保险合同时应主动向投保单位说明保险条款的内容，特别是责任免除条款，应当向投保单位明确说明。
（二）投保人义务告知。订立保险合同时应主动请投保单位阅读投保人义务条款，提醒投保单位履行告知义务，并向其说明未履行或者违反告知义务的法律后果。
五、保险建议
根据投保单位的总体情况及对保险的相关需求，通过风险评估，建议投保单位投保的主要险种及是否需要投保附加险，向投保人介绍适用的保单条款、大致费率等，与投保人协商确定保险项目和承保条件，继而帮助投保人逐项阅读明了投保单的内容，明确投保、索赔方式，提出加强防灾防损建议，制定承保方案。如投保单位不要求向其提供承保方案，也可请其直接填写投保单。保险建议或承保方案应包括以下内容：
（一）使用保单名称：PICC团体人身意外伤害保险条款（已由中国保险监督管理委员会核准备案）。
（二）投保单位的名称、营业处所及通讯地址。
（三）被保险人从事的职业或工种。
（四）确定保险金额、计算方法及具体标准。
（五）费率的确定及保险费的计算、交付方式。
（六）需要附加的保障以及其他条件、加费幅度。
值得注意的是，如果投保单位50%以上的被保险人的职业在《职业分类表》中属于四类以上（含四类）的，或者被保险人的平均年龄在45岁以上的，保险人应谨慎承保。
投保单是投保人要求投保的书面要约，是保险合同的重要构成部分，是保险人进行核保、核定给（拒）付工作的重要原始资料。业务人员应认真指导投保人正确填写投保单（团体）及其附表《被保险人及受益人名单》，确保所填写的各项内容真实、准确、规范、全面。投保单及其附表填写的总体要求：采用碳素墨水笔或钢笔填写，字迹工整、清晰；须有投保人盖章及被保险人的亲笔签名；若有涂改，应在涂改处划斜线表示，并有投保人盖章或被保险人的亲笔签名。
（一）投保单填写要求
1、投保人：填写投保单位全称，并与投保单位公章称谓一致。
2、单位性质：以所有制性质划分，以国企、事业单位、集体、三资、个体、私营等。
3、行业：按投保单位所属行业并参照总公司对行业划分的标准如实填写。
4、地址、邮编：填写投保单位的信函寄达地。
5、联系人及电话：注明投保单位的业务经办人及联系电话。
6、投保险种：填写主险种、附加险种的全称，并与保险条款的险种名称完全相符。投保一个主险种，应填写一份投保单；附加险种多于3个的，多出的险种在“特别约定”栏内填写。
7、保险金额：填写主险种或附加险种的累计保险金额。填写数字清楚，币别明确。
8、保险费：填写主险种或附加险种的累计保险费。
9、保险期间：根据投保单位的选择和保险条款的规定，据实填写。保险期间为一年的，应填写12个月，自起保日零时起至期满日
24时止；保险期间不足一年的，则填写实际承保月数，并注明起止日期。
10、保险费合计：填写主险种保险费与各附加险种保险费的合计数，并计算无误，数字准确，有大小写。
11、交费日期：填写全部或第一期保费的交费日期，一般为保险单生效日的前一天。如果约定分期交付保险费的，应明确首期交费的时间，并在特别约定栏内填写“附分期交费协议”。
12、交费形式：分为现金交纳、银行转帐或其它（如邮汇）等形式，交付方式确定后，应在方框内打“√”。
13、争议处理：有诉讼和仲裁两种形式。选择仲裁方式，须明确仲裁机构名称。
14、特别约定：填写其他需要特别说明或特别约定的事项。
15、投保人声明：必须有投保人本人、被保险人的亲笔签名或亲自按的右手拇指手印。
（二）《被保险人及受益人名单》填写要求
《被保险人及受益人名单》是团体人身意外伤害保险投保单的组成部分，应要求投保人如实、详尽填写。
1、注明该名单为×××号投保单的组成部分。
2、投保人：与投保单填写一致。
3、序号：按顺序填写阿拉伯数字，如：1、2、3〃〃〃。
4、被保险人的姓名、性别、身份证：与被保险人或受益人的身份证明中的有关内容相符。
5、健康状况：须如实填写，特别对有重大疾病或残障者须注明，不得填写“良好”等含糊字样。
6、被保险人工种：填写被保险人实际从事的具体工作，如电工、驾驶员等。
7、保险金额：填写各被保险人的实际保险金额。团体人身意外伤害保险各被保险人的保险金额原则上应要求一致，每一被保险人最低限额为5000元。如有特殊情况，可以有所差别，但须防止对高风险采用高保额的逆选择现象。
8、保险费：按各被保险人的保险金额与所适用的工种费率计算填写。具体计算如下：
（1）保险期间为一年的，计算公式：保险费=保险金额×年保险费率
（2）保险期间不足一年的，按短期费率计算，不足整月者，按整月计算，即：
短期保险费=保险金额×年保险费率×短期费率表中规定年费率的百分比。
例如：某被保险人为管理人员，参加7个月的团体人身意外伤害保险，保险金额100,000元，查年费率为2.1‰，短期费率百分比为75%，则投保人应交保险费为157.5元，即100,000×2.1‰×75%=157.5。
9、受益人：填写受益人姓名，并与其身份证明相符。
10、受益人与被保险人关系：投保人与被保险人为同一人，在 “是被保险人的”后填写“本人”；投保人与被保险人不是同一人，在保证投保人对被保险人具有保险利益的前提下，在“是被保险人的”后填写父亲、母亲、妻子、女儿、儿子等。
受益人必须是实际已经存在的人，不能为不确定的人，如“我
的女朋友”、“我未来的妻子或儿子”等，也不能在受益人“姓名”栏中出现“法定”字样；
11、附加险：附加险填写应与投保单相对应，名称一致。
12、小计：填写本页年保额、年保费的合计数。
13、合计：如所附名单只有一页，则填写被保险人保额、保费合计数，与小计数相同；如有一页以上，则填写所有页、所有被保险人保额、保费的总数。
14、共×第×页：注明所附名单的页码。
15、特别约定：填写其它需要特别说明的事项。
16、初审情况：由保险人根据业务来源，在相应的方框内打“√”，注明代理人的名称，并由业务人员签名。
17、核保意见栏：由保险人核保人员填写，投保人勿需填写。
七、验险核保
验险核保包括接单初审、本级核保、上级核保三个环节。
（一）接单初审
接单初审主要包括以下内容：
1、投保单及附表填写内容是否齐全，签字盖章是否完备；
2、字迹（特别是姓名）是否清楚；
3、被保险人的年龄、健康状况是否属实，是否符合承保条件；
4、保险费率档次适用是否正确；
5、保险期间、保险金额、保险费的计算等是否准确，是否符合条款规定；
6、投保单与其附表上的人数、保费和保险金额等数字是否相符。 业务人员（或柜台接单人员）应核实投保单及其附表的各项内
容，如发现有错漏之处，应及时指出，并请客户予以补充或更正。初审通过的，应在投保单上签署意见，并移交核保员复审。
（二）本级核保
1、审核投保单是否按规定的内容和要求填写，有无错漏。
2、审核投保单位是否具有投保资格。投保单位在投保前应是已存在的团体或组织，而不是为了参加保险而临时组成的团体或组织；投保单位是否符合投保条件，如投保单位是否具有行为能力、是否具有保险利益、是否经过被保险人同意、投保人的人数是否符合规定等；投保单位的基本情况，是否需要进一步说明等。
3、审核业务人员特别是代理人是否按照《保险法》要求向投保人履行告知义务，对需要特别约定的事项是否在特别约定栏内注明。
4、审核被保险人资格是否符合承保条件。如投保年龄、身体状况、职业风险等级是否属于不应承保的范围，被保险人中是否含有不应承保的离、退休人员等。
5、审核被保险人的保险金额是否合乎规定，是否合理。
6、审核对被保险人的费率厘订和保费计算是否正确，是否严格按费率规章计收保费。
核保完毕，核保员应在投保单上签署意见。超过本级核保权限的，应通过书面或电脑网络提交上级公司核保。
（三）上级核保
上级公司核保的重点是：
1、根据掌握的情况考虑可否接受投保。
2、接受投保的险种、保险费率、保险金额是否需要限制或调整。
3、接受投保是否需要增加特别约定。
4、投保的内容是否完整、是否符合保险监管部门的规定。 核保工作结束后，核保人将投保单、核保意见一并转业务内勤据以缮制保险单。对不予承保的，应立即递交给业务员通知投保人并讲明理由。
八、缮制保险单
（一）内勤人员接到投保单及其附表后，根据核保人签署的意见，即可缮制保险单。
内勤人员将投保单内容输入到业务管理系统投保单、保险单对应栏目中，打印保险单一式三份。电脑制单，不得在单上涂改。若有差错，应重新出单。
制单完毕，制单人应在“制单”处签章，并将保单号码转录在投保单及其附表上的“保险单号码”栏内，送复核人复核。
（二）复核签章
复核人员接到保险单、投保单及其附表后，应认真对照复核。经复核无误后，在保险单正、副本上签章。复核内容包括：
1、保险单与投保单各项内容、数字相符无错漏。
2、费率厘订、保险费计算及大、小写正确。
3、分期付费的，应在特别约定栏内注明。
4、争议方式的选择和注明。
(三)开具保险费发票
保险单经审核无误后，转财务人员据以打印“保险费发票”一式四联。如果分期交费的须按实际收费数填写，分期交费必须在保险单上载明分期交费的日期与金额。
分期交费应严格管理。首期交付保险费的比例不低于应交保险
费的30%，分期交付的次数应控制在四次以内，最后一期保费须在保险期满前三个月交清。分期交费应在特别约定栏内注明违约处理办法，并建立专项登记簿，以便及时催收。应交保险费到期前应通知投保单位按时交付，过期限仍未交付的，则以书面通知投保单位，并从保险费应交日的次日零时起中止保险合同。
（四）收取保险费
投保单位凭保险费发票办理交费手续。收费人员经复核无误后，向投保人收取保险费，并在保险费发票的“收款人”处签章，同时在保险费发票上加盖财务专用章，注明日期后退回业务部门。
（五）签发保险单
投保单位交费后，业务人员应在保险单上注明保险公司名称、详细地址、邮政编码、联系人及联系电话。然后，将所有单证送部门负责人终审，经终审无误后，负责人在保险单“授权签字”处签署个人姓名，并加盖公司业务专用章、骑缝章（如有批注时）。
在发送保险单之前，内勤人员应填写《保险合同签收单》一式二份，一份交投保单位存执，一份交投保单位签收后退回归档。
九、单证清分
（一）对于已填具的投保单及其附表、保险单、保险费发票，内勤人员应进行清理归类。清分时按下列要求进行：
1、清分给投保人的单证有：保险单正本及附表、保险费发票（保户留存联）、保险合同签收单（保户联）；
2、送财务部门留存的单证有：保险费发票（财务留存联）；保险单副本；
3、业务部门留存的单证有：保单副本、保险费发票（业务联）、
投保单及附表、保险合同签收单（公司联）。
（二）业务部门应建立《保险单登记簿》，将业务承保情况逐笔
登记。
十、挂失、补发保险单的处理
投保人因遗失、污损保险单可以向保险人申请补发。
投保人在申请补发时，应提交《保险单补发申请书》、污损保险
合同（若因污损而补发），内勤人员应根据原保险单副本，填制补发的保险单抄件一份。经复核并加盖复核人名章及保险人业务专用章后，交投保人存执。补发工作完成后，将挂失、补发申请书附在投保单上，与原保险单副本一起归档，并在保险单登记簿上注明“补发抄件”字样及补发日期。
对于公司内部人员（含代理人）将保险单证遗失，应向投保人
说明情况后，填写内部使用的补发申请单，并由业务主管签名核准后，作废重打。
十一、续保通知
在保险单到期前一个月，应通知投保人或被保险人办理续保手
续。一般应根据保险单登记簿填制“保险到期通知书”送交投保人或被保险人，由展业人员逐户送达，以便在到期前办妥续保手续，避免保险中断。
第二部分 批改实务
保险单签发后，保险事项若有变动，投保人应及时申请办理批
改手续。批改手续由投保人提出书面申请签章后，连同保险单正本一
并交保险人，凭此签发批单。保险人据此办理批改手续，加收或退还保险费。批单文字应力求简练准确，一式三份。经核保员及负责人审核后，由内勤签发，分别粘贴在保险单正本、副本上，并分别加盖骑缝章。签发批单应另行编号，在《批单登记簿》上顺序登记。投保人的批改申请书应与投保单一起归档。
一、批改处理
（一）批改事项
1、投保人通讯地址变更；
2、被保险人姓名错误的变更（须提供户籍部门出具的证明）；
3、被保险人出生日期错误的变更；
4、被保险人职业或工种变更（须提供职业变更证明）；
5、被保险人的受益人变更；
6、增加附加险种；
7、增减被保险人；
8、保险期间的变更；
9、投保人解除保险合同；
10、其他变更事项。
（二）批改手续
投保人变更保险合同时，应向保险人提交《保险合同变更申请
书》或《解除保险合同申请书》、保险单正本、被更正人身份证明、受托人身份证明（若委托他人办理）、保险费发票（涉及增减保费时）及其它相关证明等申请资料，并有投保人盖章、被保险人签字认可。但对于投保人通讯地址的变更，提交《保险合同变更申请书》即可办理。
（三）批改审核
业务人员在接到投保人或被保险人提出的书面申请后，应对保
险单和有关情况进行初步审核并提出处理意见，提交核保人审核。批改审核的主要有以下内容：
1、检查批改资料是否完备，申请书填写是否正确，是否有投保
人盖章、被保险人亲笔签名；
2、申请批改的事项是否符合规定；
3、申请批改的时间是否在保险期间内；
4、投保人或被保险人是否已签章以及是否写明申请日期；
5、涉及退费的，应审核投保人的交费情况及保险金给付情况。
（四）缮制批单
1、内勤人员在接到批改申请后，应根据核保人签署意见，按批
改申请书缮制批单。批单各栏内容及要求如下：
（1）保险单号码：登录原保险单号码。
（2）批单号码：以年度按险种统一顺序连贯编号。
（3）投保人称谓：与原保险单相符。
（4）批文：批文按规定填写并列明计算公式。举例如下：
A、变更投保人通讯地址：“根据投保人申请，本公司同意××
×号保单项下投保人的通讯地址自×××年××月×日起变更为×××，保险单所载其他内容不变。特此批注。”
B、变更被保险人的受益人：“根据被保险人申请，本公司同意
×××号保单项下××被保险人的受益人自×××年××月××日起由×××变更为×××（性别，与被保险人关系），保险单所载其他内容不变。特此批注。”
C、变更被保险人职业或工种：“根据投保人申请，本公司同意
×××号保单项下被保险人职业自×××年××月××日起由×××变更为×××，并加收（退还）保险费×××元，增（退）保险费计算公式：×××，本保险单所载其他内容不变。特此批注。”
D、加保附加险：“根据投保人申请，本公司同意×××号保单
项下自×××年××月××日起扩展负责×××，并加收保险费×××元，增保险费计算公式：×××，本保险单所载其他内容不变。特此批注。”
E、变更保险期间：“根据投保人申请，本公司同意×××号保
单项下保险期间的终止日期“由×××年××月××日24时止”变更为“×××年××月××日24时止”，并退还保险费×××元，退保险费计算公式：×××，本保险单所载其他内容不变。特此批注。”
F、增减被保险人：“根据投保人、被保险人申请，本公司同意
×××号保单项下自×××年××月××日起增加（减少）×××等×人为被保险人，详见《人身意外伤害保险加保、退保通知书》，并加收（退还）保险费×××元，增（退）保险费计算公式：×××，本保险单所载其他内容不变。特此批注。”
G、投保人退保：“根据投保人申请，本公司同意×××号保单
自×××年××月××日零时起终止保险责任，本公司不再受理该保险单项下的任何给付申请，并退还保险费×××元，退保险费计算公式：×××，本保险单所载其他内容不变。特此批注。”
2、办理收退费计算公式
（1）加收保险费计算公式：
A、增加被保险人职业或工种危险程度加收保险费计算公式
加收保险费=保险金额ׄ1-（保单已经过天数/保险期间天数）‟×（职业变更后费率—职业变更前费率）
B、加保附加险加收保险费计算公式
加收保险费=附加险保额×附加险年费率×短期费率表中规定年费率的百分比
C、增加被保险人加收保险费计算公式：
加收保险费=保险金额×适用的职业风险等级费率×短期费率表中规定年费率的百分比
（2）退还保险费的计算公式：
A、 减少被保险职业或工种危险程度退还保险费计算公式
退还保险费=保险金额ׄ1—（保单已经过天数/保险期间天
数）‟×（职业变更前费率—职业变更后费率）×（1—20%）
B、减少保险期间退还保险费计算公式
退还保险费=保险费×（减少的保险期间天数/保险期间天数） ×（1—20%）
C、减少被保险人退还保险费计算公式
退还保险费=保险费ׄ1－（保单已经过天数/保险期间天
数）‟×（1—20%）
D、投保人解除合同退还保险费计算公式
退还保险费=保险费ׄ1－（保单已经过天数/保险期间天 数）‟×（1—20%）
制单完毕，制单人应在“制单”处签章，连同投保人的《保险合同变更申请书》等资料及核保人员意见送复核人审核。
（五）批单复核
复核人员接到批单、《保险合同变更申请书》等资料后，应认真对照复核。经复核无误后，在批单正、副本上“复核”处签本人名章，送交核保。
（六）批单签发
1、批单复核后应送负责人终审，经终审无误后，负责人在批单“授权签字”处签署个人姓名，并加盖公司业务专用章、骑缝章，交由投保人存执。
2、涉及增（退）保险费的，应交财务人员复核。财务人员经复核无误后，向投保人核收（退）保费，并开具保险费发票（保险费退费收据），加盖财务专用章及私章，注明日期后退回业务部门。
3、内勤人员对签发的批单应在“批单登记簿”上按顺序登记，对留存于业务部门的批单副本、保险事项变更申请书及保险费发票（保险费退费收据）应粘贴于保险单副本背面，加盖骑缝章后，随同原保险单副本一并归档保存。投保人解除保险合同的，内勤人员应在保险合同首页右上角加盖“退保”字样（红字）。
九、批单的清分
批单、保险费发票或保险费退费收据等有关单证的清分与保险单相同。
二、保险人解除保险合同的处理
（一）保险人解除保险合同的事项
1、无效保险合同。如主体不合格、内容不合法、形式不合法等。
2、投保人故意隐瞒事实，未履行如实告知义务，或因过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率的。
3、被保险人或受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险公司提出给付保险金申请的。
4、投保人、被保险人或受益人故意制造保险事故的。
5、投保人申报的被保险人年龄不真实，且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的。
6、被保险人在保险期间内出险身故，经确认属免责范围的。
7、投保人补充告知事项（如被保险人身体健康的变化、职业的变化），在保险人拒保范围的。
8、其它在合同中约定的保险人有权解除保险合同的事项。
（二）解除合同手续
保险人解除保险合同时，应向投保人发出《解除保险合同通知书》、《领款通知书》（有退保险费的），并送达投保人。内勤人员应相应在保险单上加注“无效合同”、“未如实告知合同”、“超过年龄拒保”、“补告知拒保”等字样（红字），以示区别。
解除保险合同的审核流程同核保流程。
（三）退费原则
1、下列情况，合同解除或终止时，保险人不退还保险费：
（1）合同自然终止或合同赔偿责任已全部履行完毕；
（2）投保人故意隐瞒事实未履行如实告知义务；
（3）被保险人或受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故；
（4）投保人、被保险人或受益人故意制造保险事故。
2、下列情况，保险人解除合同时，按日退还保险费：
（1）对于无效保险合同，退还所交保险费，并依责任原因相应
扣除责任方的手续费或其他相关费用。如责任方为保险人，则不扣除退保手续费。
（2）对于被保险人因免责原因身故的，向投保人退还未满期净保险费。
（3）投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故发生有有严重影响或足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率的，向投保人退还未满期净保险费。
（4）因投保人补告知内容或危险程度增加而导致保险公司拒保的，向投保人退还未满期净保险费。
（5）投保人申报的被保险人年龄不真实，且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，在扣除手续费后，向投保人退还保险费。
第三部分 理赔实务
理赔是保险人按照合同约定，承担保险责任、履行保险金给付义务的过程。团体人身意外伤害保险是发生保险责任范围内的事故造成被保险人死亡、残疾或烧伤，保险人根据合同规定，对被保险人或受益人在保险单约定的保险金额内给付保险金的一项工作。
一、受理案件
（一）报案登记
内勤人员在接到报案人出险通知后，应重点询问报案人情况（报案人姓名、联系地址及电话、与出险人关系）、保险情况（被保险人的姓名、保险单号、险种名称）、出险情况（出险时间、地点、原因、经过、伤害程度及采取措施）等要素，并记入《报案登记簿》。对于
应保留现场的案件，应通知报案人员采取相应的保护措施，并在《报案登记簿》中注明，并要求报案人签字确认。
凡涉及需立即展开调查的案件，如预计赔付金额较大的案件、社会影响较大的案件，接案人员应尽快通知主管及调查人员展开调查。对同一出险事故报案，仅编一个报案号。报案号按总公司电脑部门统一编发的“保险单证编号规则”的要求编制。
对于索赔申请人直接报案的，应及时指导其填写《保险金给付通知书》一式两份。填写《保险金给付通知书》按以下要求进行：
1、同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件，应按“一险一案、分险处理”的原则，要求申请人分险填制保险金给付通知书；
2、投保单位作为索赔申请人，应由被保险人或其受益人签章确认；
3、被保险人、受益人作为索赔申请人，保险金给付通知书须盖有投保单位公章；
4、同一事故造成多个被保险人伤亡的，须分别填写《保险金给付通知书》；
5、索赔申请人应在保险金给付通知书上注明联系地址、电话及与被保险人关系，并签名盖章。
（二）查抄单底
内勤人员根据报案记录，应及时抄单。同时，还必须核实有效保险合同的交费记录。抄单完毕，应在抄单底上注明抄单日期、加盖私章，并经复核人员复核签章。
出险仅涉及投保单位部分被保险人的，应在抄单上注明“团体投保，仅抄录出险被保险人名单”字样，但理赔人员在调查案发经过
的同时，要向投保单位核实是否属正式在册人员。
（三）核对报案记录
抄单后，内勤人员应认真与报案记录和保险金给付通知书内容详细核对，如被保险人名称是否相符、出险日期是否在保险期间内、出险原因是否属于保险责任范围等。
（四）立案登记
在审核各项内容后，对在保险有效期内属保险责任的报案，内勤人员应及时在“报案登记簿”上编号立案。编号应反映具体险种，并根据报案先后顺序，冠以各地简称及年份。立案编号应以总公司电脑部门统一编发的 “保险单证编号规则”的要求分别编制。
立案编号后，内勤人员应将已编案号填写在“保险金给付通知书”相应栏内，送业务负责人签注处理意见后，与抄单一并交核赔人员签收处理，并建立案卷。
在立案登记时，应注意以下几点：
1、对不在保险有效期或明显不属于保险责任的报案，应在报案登记簿上签注“因×××不予立案”，并向报案人做出解释，作注销处理。
2、同一投保单位，一次事故涉及不同被保险人、不同保险种类时，应按不同被保险人、不同险种分别编号立案，并相互注明。
3、在被保险人伤残后一时无法确定伤残程度需要观察期的案件，在索赔申请人填制保险金给付通知书后，理赔人员应向申请人出具《理赔伤残观察通知书》。伤残观察通知书不分险种，按先后顺序编号。
（五）重大案件上报
根据授权经营管理规定，对于超出本级理赔权限的案件，应及时上报上级公司，并按照上级公司的指示办理。
二、理赔调查
对于保险责任范围内的事故，理赔调查人员应在充分把握承保情况的前提下，做好理赔调查。理赔调查要坚持两人同时查勘，并根据调查情况缮制理赔调查报告。理赔调查的主要内容有：
（一）查明出险时间、地点及原因。
查明出险时间：了解事故发生的具体时间，是判定是否承担保险责任的重要因素，特别是对接近保险起讫期出险的案件，应慎重查实。
查清出险地点：在接到出险报案时，承保公司应视情况确定是否派员赴现场查勘，但对涉及重大人身伤害事故的案件，应立即派员赴现场查勘。如保险事故发生在异地，承保公司因故不能前往现场查勘，应迅速通知被保险人代表到当地的中国人民保险公司报案，请求代查勘，同时传真委托当地中国人民保险公司查勘并注明授权范围。如被保险人在境外出险，境外有中国人民保险公司驻外机构或授聘代理人的，应委请驻外机构或代理人帮助查勘检验。如没有，可委请合格检验代理人查勘。但对此类案件，承保公司一经获悉，应立即上报上级公司指导处理。
查明出险原因：事故原因应说明是客观因素，还是人为因素；是被保险人自身的因素，还是受外界的影响。凡是与案情有关的重要情节，都要尽量收集、记载，以反映事故全貌。对重大复杂的或有疑问的损案，要走访有关现场见证人或知情人，弄清真相，作出询问记录，记明询问日期和被询问人地址，并由被询问人签字。
（二）现场拍照。凡涉及较重大案件或有疑问的案件，查勘人员应进行必要的现场拍照。
（三）搜集有关单证。根据查勘情况，请被保险人按照保险条款的要求提交事故证明、死亡伤残证明、医疗证明、药费单据（如有附加医疗险的）等证明材料。涉及诉讼或仲裁的，应进一步调查并获取法庭抗辩时所需的其他材料。
（四）估计伤亡情况。详细了解被保险人的诊治过程，查清被保险人的伤残部位、伤残程度，对索赔申请人向保险人提供的索赔清单中所列明的伤亡情况，逐项核实，概算给付金额。
（五）缮制《理赔调查报告》。《理赔调查报告》是判定给付责任和计算保险金的依据。缮制《理赔调查报告》要做到编制及时、项目齐全、内容完整、准确。对核查伤亡的《调查记录表》，应由被保险人代表及查勘人员共同签章，作为《理赔调查报告》的附件。
三、责任审核
责任审核是理赔工作的重要环节。理赔人员应根据理赔调查报告、鉴定报告和有关证明材料，依照条款及合同约定，确定事故是否属于保险责任范围。
团体人身意外伤害保险的保险责任必须根据条款列举的责任范围和责任免除来确定应赔或拒赔。注意掌握以下几点：
（一）出险时保险合同是否有效。如保险合同是投保人以欺骗手段订立的、投保人对被保险人没有保险利益、投保人未按照约定及时交付保险费等，保险人可不承担保险责任。
（二）发生意外伤害事故是否真实。
（三）意外伤害事故发生时间是否在保险期间内。
（四）意外伤害事故是否属于保险责任。只有当意外事故发生的近因是保险责任时，保险人才负责给付。例如，被保险人王某骑车被卡车撞倒，造成伤残并住院治疗，在治疗过程中王某因急性心肌梗塞而死亡。由于意外伤害与心肌梗塞没有内在联系，心肌梗塞并非意外伤害的结果，故属于新介入的独立原因，心肌梗塞是被保险人死亡的近因，不包括在意外伤害保险的责任范围，因此在被保险人的保险金给付处理上，应比照身体健康者遭受同种意外伤害会造成何种后果决定保险金的给付，而不能按照保险金额和被保险人的最终后果给付保险金。
（五）索赔申请人所提供的索赔单证是否完整、真实、有效。 对于证明材料不完整或效力不足的理赔申请，应向申请人发送《理赔补充资料通知书》，要求申请人及时补齐。
（六）索赔时效是否已经结束。根据《保险法》的规定，索赔申请人请求索赔的时效期为两年。被保险人向保险人正式提出索赔，是否在知道事故发生时起两年之内。超过两年的，保险人不负赔偿责任，但若在有效索赔期内发生诉讼活动，而结案时间超过有效索赔期的不受此限制。
值得注意的是，索赔与报案不同，索赔时效虽为两年，但索赔申请人在被保险人发生保险事故时通知保险人的义务不能因而免除，仍应按保险合同的规定履行。投保人或被保险人对保险事故的报案，并不意味着被保险人提出了正式索赔，必须出具《保险金给付通知书》，才能视为有效索赔。
（七）出险人是否存在伤残观察期。如有观察期的，理赔人员应主动通知索赔申请人，以便及时结案。
（八）被保险人职业或工种危险性是否已发生变化。被保险人出险时所从事的职业危险性增加且事先未向保险人做变更通知的，如变更的职业属于保险人职业分类表的可保职业，保险人按其原交保险费与应交保险费的比例计算给付保险金。
对不属于保险责任的案件，经慎重研究做出拒赔结论后，由经办人填写拒赔或注销案件报告表，由分管领导签批或报请上级公司核准后，向被保险人或受益人发出保险拒赔或注销通知书，并登记拒赔或注销案件登记簿。拒赔案件应并给予被保险人或受益人有理有据的解释。
四、核定给付
（一）死亡给付的核定
发生死亡事故，对每一被保险人死亡的给付金额应以保险单中列明的该被保险人的保险金额为限。此前，如已有给付保险金的，应予扣除。
被保险人在保险期间内因意外伤害下落不明并经法院宣告死亡者，也属于团体人身意外伤害保险项下的保险责任。但索赔申请人在领取前须书面保证被保险人生还后，将于30日内返还死亡保险金给保险人。
发生死亡事故，索赔申请人应提供公安机关或医院出具死亡证明；属于法院宣告死亡的，须提供法院出具宣告死亡证明书。
（二）残疾、烧伤给付的核定
发生残疾或烧伤事故，索赔申请人在向保险人申请给付时，应提交保险人认可的县级以上（含县级）医疗机构或法医出具的残疾、烧伤程度证明。核定残疾、烧伤保险金给付具体规定如下：
1、伤残、烧伤给付标准。按总公司制定的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”、“意外伤害事故烧伤保险金给付比例表”执行。
2、同一意外事故造成不同残疾项目属于同一肢的，仅按给付比例较高的一项核定给付残疾保险金；不同意外事故所致的残疾合并后，达到残疾给付比例表所列明的较严重的残疾给付项目，则按该较严重的项目核定给付残疾保险金，但应扣除以前已给付的残疾保险金。
3、不同意外事故烧伤发生在身体的同一部位的，保险人按其中较高的一项核定给付烧伤保险金，即：本次烧伤保险金的金额较高，应扣除前次已给付的保险金；本次烧伤保险金的金额较低的，则不再给付。不同意外事故烧伤发生在身体的不同部位，保险人按烧伤给付表所列明的烧伤部位给付各部位保险金，但最高以保险金额为限。
4、同一意外事故造成烧伤或烧伤并同时导致残疾的，无论是否发生在身体的同一部位，保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金。
（三）特殊案件给付的核定
伤残观察期超过180天的处理。自事故发生之日起第180天，被保险人治疗尚未结束，不能确定最终是否造成残疾以及造成何种残疾时，应由伤残鉴定机构根据这一时点上被保险人伤残情况确定残疾程度，并按照该时点的残疾程度给付残疾保险金。
五、赔款理算
（一）理算原则：被保险人因发生意外伤害的死亡给付、残疾给付和烧伤给付累计不超过被保险人的保险金额。
（二）计算方法
1、身故保险金的给付计算
身故保险金=保险金额×100%-已给付的保险金之和
2、残疾保险金的给付计算
⑴一次意外事故，在同一肢多处残疾，且以前未曾发生意外事故残疾的，保险金按残疾中最高的给付比例计付，即：
保险金=保险金额×残疾中最高的给付比例
例2：某被保险人保险金额5000元，一次意外伤害造成左上肢的腕关节机能永久完全丧失（残疾程度百分比为20%），并在同一肢丧失一拇指（残疾程度百分比为10%），则保险人应给付保险金为1000元，即：
5000元×20%
=1000元
⑵一次意外事故，在不同肢多处残疾，且以前未曾发生意外事故残疾的，则保险金按各残疾给付比例之和计付付，即：
保险金=保险金额×每项残疾给付比例之和
例3：某被保险人保险金额5000元，一次意外伤害造成左上肢的腕关节机能永久完全丧失（残疾程度百分比为20%），右上肢丧失一拇指（残疾程度百分比为10%），两眼眼睑显著缺损（残疾程度百分比为20%），则保险人应已付保险金为2500元，即：
5000元×（20%＋10%＋20%）
=5000元×50%
=2500元
若本例中同时还导致被保险人右上肢三大关节全部机能永久丧失（残疾程度百分比为50%），则保险人应已付保险金为4500元，即
5000×（20%＋50%＋20%）
⑶一次意外事故残疾，合并以前残疾，可领较严重残疾程度的残疾保险金，则保险金按较严重残疾程度的给付百分比减去以前残疾的给付百分比计付，即：
保险金=保险金额×（合并残疾后的给付百分比-以前残疾给付百分比）
例4：某被保险人保险金额10000元，在保险期间内，第一次意外伤害造成一手丧失一拇指（残疾程度百分比为10%），给付残疾保险金1000元，第二次意外伤害在同一手丧失一食指（残疾程度百分比为10%），合并第一次残疾丧失一拇指，在给付表中可查到，在同一手丧失一拇指及一食指的残疾程度百分比为15%，则该被保险人第二次可获得的保险金为500元，即：
保险金=10000元×（15%－10%）
=500元
3、烧伤保险金的给付计算
⑴一次意外事故烧伤或残疾的，按残疾或烧伤中最高的给付比例计付保险金，即：
保险金=保险金额×最高的给付比例
例5：某被保险人保险金额5000元，发生一次意外伤害，头部表皮烧伤面积4%（烧伤给付比例50%），躯干及四肢表皮烧伤面积为18%（烧伤给付比例75%），则应支付的保险金为3750，即5000元×75%。但若被保险人同时双目永久完全失明（残疾程度为100%），则应支付的保险金不是3750，而是5000元，即5000元×100%。
⑵多次意外事故在同一部位烧伤，且本次烧伤比例高于前次烧
伤比例的，则：
本次烧伤保险金=保险金额×（本次烧伤给付比例-前次烧伤给付比例）
例6：某被保险人保险金额5000元，第一次意外伤害，头部表皮烧伤面积4%（烧伤给付比例50%），已付烧伤保险金为2500元，第二次头部表皮烧伤面积7%（烧伤给付比例75%），则本次烧伤保险金为1250，即：
5000元×（75%-50%）
=5000元×25%
=1250元
⑶多次意外事故在不同部位烧伤，且本次烧伤比例≤（100%-前几次烧伤给付比例之和），则：本次残疾保险金=保险金额×本次烧伤给付百分比
例7：某被保险人保险金额5000元，第一次意外伤害，头部表皮烧伤面积4%（烧伤给付比例50%），已付烧伤保险金为2500元，第二次躯干及四肢烧伤面积13%（烧伤给付比例50%），则本次烧伤保险金为2500，即：
5000元×50%
=2500元
⑷多次意外伤害在不同部位烧伤，且本次烧伤比例＞（100%-前几次烧伤给付比例之和），则：本次残疾保险金=保险金额-已给付的烧伤保险金
例8：某被保险人保险金额5000元，第一次意外伤害，头部表皮烧伤面积7%（烧伤给付比例75%），已付烧伤保险金为3750元，第
二次躯干及四肢烧伤面积25%（烧伤给付比例100%），则第二次烧伤保险金为1250，即：
5000元-3750
=1250元
4、被保险人职业风险等级增加而未向保险人做变更通知，保险金给付计算：
保险金=保险金额×伤害项目的给付比例×职业变更前已交保险费/职业变更后应交保险费
例13：某被保险人原为机关管理人员，参加团体人身意外伤害保险，保险期间自2002年11月6日零时起至2003年11月5日24时止，保险金额10000元，保险费率2.1%，交纳年保险费21元。2003年7月25日，该被保险人的职业变更为汽车驾驶员，未通知保险人。2003年8月3日，该被保险人发生车祸，一目永久完全失明（残疾程度给付比例为30%），经查汽车驾驶员的职业风险等级费率为2.6%，保额10,000元，年应交保费为26元。则保险人应给付的保险金为2423.08元，即：保险金=10,000元×30%×21/26。
（三）缮制理赔计算书
保险金给付计算完毕，理赔人员应立即缮制理赔计算书。缮制理赔计算书时，应注意以下事项：
1、应对有关单证进行清理，列出清单输录计算机生成理赔计算书。
2、理赔计算书各栏要详细录入或填写，项目要齐全，数字要准确，字迹要清楚。对给付计算一栏应按死亡给付、残疾给付、烧伤给付分列清楚。
3、未超过本级公司理赔权限的赔案，理赔计算书一式三份；超过本级公司理赔权限的赔案，应根据上级公司要求增加份数。
4、理赔计算书缮制完毕，经办人员、理赔负责人应分别签章并注明缮制日期后，及时送交核赔人审核。
六、赔付结案
（一）案卷审核
核赔人员接到理赔人员送交的赔案后，应对案卷进行全面复查、核实。团体人身意外伤害保险的赔案应包括以下单证：
1、保险金给付通知书
2、保单或批单抄件
3、理赔调查报告
4、理赔调查委托函
5、照片（事故现场、伤残者）
6、诉讼材料
7、证明材料
（1）出险事故证明
（2）保险人指定或认可的医疗机构或司法机关出具的残疾、烧伤程度鉴定诊断证明
（3）死亡证明及户口注销证明
（4）法院宣告死亡证明书
（5）其它所需证明文件
8、资料交接凭证
9、理赔委托书
10、理赔协议书
11、理赔计算书
12、领款人身份及金额确认书
13、保险金给付收据
14、赔案审批表
15、拒赔或注销案件报告表
16、拒赔或注销案件通知书
上述单证经详细审核计算无误后，核赔人员应在理赔计算书上签字并报公司分管领导审批。超过本级公司核赔权限的，应按规定报上级公司审批。
（二）保险金给付
赔案经审批后，内勤人员及时发出《领款通知书》。
保险金给付对象及手续按以下规定办理。
1、保险金给付对象：
（1）残疾、烧伤保险金给付对象为被保险人本人。
（2）身故保险金给付对象按以下规定确定：
被保险人生前有指定受益人且被保险人死亡后受益人仍生存的，身故保险金给付对象为受益人。受益人有多个的，按各受益人的受益顺序或受益份额支付各自份额的保险金。未确定受益顺序、受益份额的，身故保险金平均分配给各受益人。
无指定或没有受益人的，身故保险金作为被保险人的遗产，给付对象为被保险人的继承人。
2、保险金给付手续
领款人可以现金方式领取应得款项，也可通过银行转帐或保险人允许的其他方式领取应得款项。
（1）领款人凭《领款通知书》、身份证明原件到理赔部门办理身份确认，领取《理赔计算书》。领款人如系保险金给付对象的受托人，还应提供委托书及委托人、受托人身份证明。
（2）领款人向财务部门提交《理赔计算书》、本人身份证明，由财务人员出具“保险金给付收据”，支付保险金。
（三）出具给付批单。结案后，内勤人员应及时缮制批单，一份附在保单副本上，一份贴在保单正本上并加盖骑缝章后交投保人，一份附赔案卷内。批单应批明给付时间、原因、项目及金额及减少后保单的有效保险金额，若被保险人累计赔款已达到其保险金额，则对该被保险人的保险责任终止。
出具批单后，内勤人员应将赔案编号、投保人名称、被保险人名称、保险单号码、出险日期、索赔日期、赔付金额等内容，及时登录“赔案登记簿”。
七、专项赔案处理程序
（一）拒赔案件
1、拒赔案件要根据条款处理。拒赔须有确凿的证据和充分的理由，应当慎重。
2、拒赔的案件，内勤人员应详细填写《拒赔案件报告表》，说明拒赔原因、依据，并附有关赔案材料，经核赔人员审核签署意见，报经理室审批后，超出权限的报上级公司核准。拒赔报告经批准后，内勤人员应填具《拒赔通知书》，送交投保人，并在《报案登记簿》上注明。
3、拒赔时，业务人员应向被保险人说明原因，认真听取意见，耐心做好解释工作。
4、拒赔案件所有材料必须妥善保管，必要时做好应诉准备工作。
（二）预付赔款案件
团体人身意外伤害保险，原则上不能预付赔款。对于特殊案件确需预付赔款时，应从严掌握。
1、被保险人因特殊原因提出预付赔款请求，并提交有关证明材料后，经审核确属保险责任，方可预付。
2、保险责任已经确定，保险给付金额暂时不能确定，因而难以尽快结案，可根据已有证明材料所能确定的最低数据预付。给付金额最终确定后，再支付相应差额。
3、预付赔款应由被保险人填写《预付赔款申请书》一式二份，详细说明申请理由，业务人员签署审查意见并附有关材料，交核赔人审查、签署意见，送经理室审批，按规定权限报上级公司核准后支付。《预付赔款申请书》一份附赔案卷内，一份交财务部门作支付凭证。
第四部分 单证管理实务
一、主要单证
（一）承保部分
1、投保单及附表
2、团体人身意外伤害保险单及附表
3、保险费发票
4、批单
（二）理赔部分
1、保险金给付通知书
2、理赔调查报告
3、保单抄件
4、理赔计算书
5、保险金给付收据
6、赔案审批表
7、拒赔或注销案件报告表
二、单证印制
上述单证由总公司统一设计，各分公司自行印制。其它单证由各分公司根据实际需要自行印制。
三、单证保管
（一）承保案卷按投保单、保险单顺序号码装订成册。保险费发票粘贴在粘贴单上，批改申请书、批单分别附在投保单和保险单上。带有号码的作疾保险单，应加盖“作废”戳记，并连同副本一起按顺序号装订。排列顺序为：保险费发票、保单副本及附表、批单及批改申请、投保单及附表、其他应附材料。每50—100页装订成一本。封面上并注明保险单起止号码。
（二）理赔案卷按分级审批、分级留存的原则管理。案卷单证排放为：案件结论、决定在前，其它单证按赔案工作程序排列，所有原始单据一律粘帖整齐并附必要说明。案卷内有批复的，批复在前。诉讼性案件，裁决材料在前。根据案件的复杂程度，可一案一卷或一案数卷。
（三）案卷卷皮的规格，可按当地档案行政管理部门的统一要求，可使用硬卷皮或软卷皮。
（四）保险单证保管要严格按照档案管理办法执行。保险单证至
少保管十年以上。
（五）保险单等重要空白单证应设专库专柜保管。建立“重要空白单证登记簿”，严格履行签收、发放和领用销号手续，做到笔笔有记录，并由经手人签章，设专人保管。并定期清查未使用的单证，做到帐实相符。