慢性病管理制度
为保障人民身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望寿命及生活质量，规范公共卫生服务人员的业务行为，提高公共卫生人员服务能力，促进基本公共卫生项目落实，为工作考核提供依据，特制订以下制度：
1、设专（兼）职人员管理慢性病管理工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。
2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
3、对人群重点慢性病分类监测、登记。
4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
5、对本辖区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。
7、根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性疾病监测及干预。
8、建立慢性病随访制度，（每3个月随访一次，并认真填写慢病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。
9、开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。
10、开展针对性健康教育，提高居民自我保护能力。
老年人保健工作制度
1、设专（兼）职人员负责老年人保健工作，建立网络，制定工作计划。
2、对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记、建立健康档案。
3、对以辖区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。
4、对患有慢性病的老年人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。
5、对于高危老年人进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。
6、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
健康教育工作制度
1、在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，公卫科要明确乡村卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与辖区居民健康教育工作。
2、健康教育人员落实健康教育工作，做到有计划、有
记录、有总结，健康教育工作档案规范。
3、利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康
知识，每二个月至少更换一次，为辖区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。
4、建立辖区居民健康档案，向辖区居民发放有针对性
的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。
5、利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨
询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。
6、不断加强健康教育业务学习，认真参加上级组织的
健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。
7、完整保存健康教育计划、宣传栏样板图片、工作过
程记录及效果评估等资料。
精神卫生工作制度
1、成立辖区精神卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络，制定工作计划，定期召开例会。
2、开展精神卫生流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确上报精神卫生统计报表。
3、开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。
4、开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。
5、建立随访制度，定期走访，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。
6、指导监护人督促病人按时服药、观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员病人参加辖区组织的康复活动。
7、病人就诊或医务人员到病人家中随访时，应有家属或监护人陪同。
8、做好重点精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。
9、对“三无”精神病人登记造册并上报，对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者，帮助向民政部门申请享受、发放免费药物治疗。
首诊测血压制度
1、卫生院和村卫生室严格实行首诊测血压制度。
2、门诊及随访时应备有立式水银血压计和首诊测量血压登记本。
3、接诊医生对35岁以上首诊病人应给予测量血压，并将测得的血压记录在病历、门诊病人登记本及随访记录中。
4、凡测得收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg者，应将其姓名、性别、年龄、地址、电话、高血压病史等内容记录到首诊测量血压登记本，并进行随访跟踪。
5、每月5日前将上月首诊测量血压登记情况，汇总上报卫生院公卫科。
6、公卫科对首诊测量血压登记数据每半年分析一次，以指导辖区防病工作。
7、对诊断为高血压病患者的，应将其纳入本辖区慢性病综合防治管理体系，实施动态管理。
慢性病管理制度
为保障人民身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望寿命及生活质量，规范公共卫生服务人员的业务行为，提高公共卫生人员服务能力，促进基本公共卫生项目落实，为工作考核提供依据，特制订以下制度：
1、设专（兼）职人员管理慢性病管理工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。
2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
3、对人群重点慢性病分类监测、登记。
4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
5、对本辖区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。
7、根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性疾病监测及干预。
8、建立慢性病随访制度，（每3个月随访一次，并认真填写慢病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。
9、开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。
10、开展针对性健康教育，提高居民自我保护能力。
老年人保健工作制度
1、设专（兼）职人员负责老年人保健工作，建立网络，制定工作计划。
2、对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记、建立健康档案。
3、对以辖区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。
4、对患有慢性病的老年人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。
5、对于高危老年人进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。
6、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
健康教育工作制度
1、在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，公卫科要明确乡村卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与辖区居民健康教育工作。
2、健康教育人员落实健康教育工作，做到有计划、有
记录、有总结，健康教育工作档案规范。
3、利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康
知识，每二个月至少更换一次，为辖区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。
4、建立辖区居民健康档案，向辖区居民发放有针对性
的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。
5、利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨
询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。
6、不断加强健康教育业务学习，认真参加上级组织的
健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。
7、完整保存健康教育计划、宣传栏样板图片、工作过
程记录及效果评估等资料。
精神卫生工作制度
1、成立辖区精神卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络，制定工作计划，定期召开例会。
2、开展精神卫生流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确上报精神卫生统计报表。
3、开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。
4、开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。
5、建立随访制度，定期走访，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。
6、指导监护人督促病人按时服药、观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员病人参加辖区组织的康复活动。
7、病人就诊或医务人员到病人家中随访时，应有家属或监护人陪同。
8、做好重点精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。
9、对“三无”精神病人登记造册并上报，对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者，帮助向民政部门申请享受、发放免费药物治疗。
首诊测血压制度
1、卫生院和村卫生室严格实行首诊测血压制度。
2、门诊及随访时应备有立式水银血压计和首诊测量血压登记本。
3、接诊医生对35岁以上首诊病人应给予测量血压，并将测得的血压记录在病历、门诊病人登记本及随访记录中。
4、凡测得收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg者，应将其姓名、性别、年龄、地址、电话、高血压病史等内容记录到首诊测量血压登记本，并进行随访跟踪。
5、每月5日前将上月首诊测量血压登记情况，汇总上报卫生院公卫科。
6、公卫科对首诊测量血压登记数据每半年分析一次，以指导辖区防病工作。
7、对诊断为高血压病患者的，应将其纳入本辖区慢性病综合防治管理体系，实施动态管理。