关于深刻吸取事故教训，切实做好安全工作的通知 华烨能源有限公司各煤矿：
近期安全生产形式严峻，各类事故频发，为深刻吸取教训，牢固树立安全第一思想，增强安全观念，切实做好当前安全工作，特别是重点抓好瓦斯、煤尘、防治水、顶板及运输等重点工作，牢牢把握安全大局，防止各类事故发生，确保安全生产。现提出如下要求：
一、增强责任意识，筑牢安全思想防线
安全责任重于泰山，落实安全责任。
一是坚持以人为本的管理理念，把以人为本的管理理念贯彻到安全工作当中去，增强全员安全意识，保障安全设施投入，优化工程设计，精心组织现场施工，决不能以牺牲安全生产和工人性命来换取工程进度和企业的经济效益，保障人的生命免受侵害；
二是严格管理。坚持遵守安全规程、制度，杜绝野蛮施工。要努力加强职工的安全知识和岗位技能教育培训，提高职工的安全施工意识、自我保护意识，熟悉安全生产知识，熟练掌握岗位技能，提升专业技术操作水平。
三是加强现场管理。努力为职工创造安全的施工环境，坚决做到不安全不生产。
二、深入开展隐患排查、安全大检查活动，消除不安全隐患
强化隐患排查、安全检查是搞好煤矿安全工作的重要手段。
一是要坚持隐患排查、安全检查不断线，及时消除各类不安全隐患；
二是围绕一通三防、防治水、顶板、机电运输等项工作重点，严防严控，狠抓落实，坚决杜绝重大事故的发生；
三是狠反“三违”，人的不安全行为是煤矿发生事故的最重要的因素，控制“三违”，是搞好煤矿安全工作的重要内容，要通过教育、培训、制度约束等管理手段，消除、减少“三违”现象发生，搞好安全生产。
三、加大安全考核、责任追究力度，促进各项工作的落实
一是要明确安全责任目标，建立严格的安全考核责任，把落实安全责任与经济挂钩考核。 二是加强管理人员工作纪律，管理人员一律不准外出，特殊情况需要外出必须按规定办理请销假手续，坚持24小时值班、带班制度，手机必须保持24小时畅通。
三是深入开展反事故活动，坚持“四不放过”的原则，对事故责任者，从严从重处理。 四是加大了“三违”处罚力度，对“三违”行为一律升格处理，一般“三违”按严重“三违”处理。
附：学习材料
华烨能源有限公司
2013-4-20
学 习 材 料（一）
国务院安委会关于深刻吸取近期事故教训
进一步加强安全生产工作的通知
安委明电〔2013〕1号
各省、自治区、直辖市人民政府，新疆生产建设兵团，国务院安委会各成员单位，有关中央企业：
今年以来，全国安全生产形势继续保持稳定好转的发展态势，但近期煤矿、交通等行业领域接连发生多起重大事故。3月18日，云南省保山市隆阳区发生客车翻车事故，造成15人死亡；同日，天津光阳海运有限公司一轮船在渤海山东龙口港海域发生倾覆事故，造成12人死亡、2人失踪；3月29日、4月1日，吉林省通化矿业公司八宝煤矿先后发生两起重大瓦斯爆炸事故，分别造成29人死亡和7人死亡、10人被困，等等，给人民群众生命财产造成重大损失。这些事故的发生，暴露出部分地区、行业领域和生产经营单位安全发展理念不牢固，安全生产责任不落实，安全防范措施不到位，安全隐患长期得不到治理，非法违法行为仍然突出。
党中央、国务院对此高度重视，李克强总理、张高丽副总理和杨晶、王勇国务委员在吉林省八宝煤矿发生瓦斯爆炸事故后立即作出重要批示，强调安全责任重于泰山，要求坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，深刻吸取事故教训，开展安全生产大检查，及时发现和消除隐患。
为认真贯彻落实中央领导同志重要批示精神，深刻吸取事故教训，进一步加强安全生产工作，经报国务院领导同志同意，现就有关要求通知如下：
一、坚持安全第一，全面落实安全生产责任
各地区、各有关部门和单位要牢固树立科学发展、安全发展的理念，牢记安全责任重于泰山，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，进一步加强组织领导，层层落实安全责任。各地区要强化对安全生产形势的分析，根据地区环境特点和气候变化等因素，针对重点、难点问题，采取果断措施，严细事故防范。各级行业主管部门要切实落实行业监管责任，加强对本行业领域安全生产工作的指导与监管。各类生产经营单位要全面落实安全生产主体责任，切实加强安全管理。
二、突出重点，立即开展安全生产大检查
各地区、各有关部门和单位要针对近期事故暴露出的突出问题，立即组织开展一次安全生产大检查，全面彻底排查治理事故隐患。要突出煤矿、交通领域的隐患排查。煤矿重点排查安全管理及瓦斯、通风、水害、机电等方面的隐患；道路交通领域重点排查治理危险路段，严格客运车辆的安全检查；水上交通领域要强化对极端恶劣天气的预警，加强重点水域、重点工程、重点船舶和重点时段的安全巡查。对非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、建筑施工、消防等重点行业领域，要进行全面排查，发现隐患，及时整改；不能立即整改的，要限期整
改、落实监控措施；对存在重大隐患、严重危及安全生产的，要责令企业停产整改。要强化对煤矿等高危行业企业复工复产的安全检查，严防事故发生。
同时，要针对今年春季异常天气较多和汛期即将来临的实际，超前防范，全面开展汛期隐患排查和隐患点除险加固，认真落实各项安全防范措施，严防自然灾害引发事故灾难。
三、深化“打非治违”，强化煤矿等重点行业领域安全专项整治
各地区、各有关部门和单位要进一步加大工作力度，结合重点行业领域安全专项整治，强化执法检查，深化“打非治违”工作。要继续狠抓《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全监管总局令第58号）的贯彻落实，真正做到“铁规定、刚执行、全覆盖、真落实、见实效”；加强国有重点煤矿安全基础管理和监管监察，严防超能力生产、冒险蛮干。要认真打好非煤矿山整顿关闭攻坚战，深入开展金属非金属地下矿山防中毒窒息专项整治。要强化春夏之交危险化学品安全监管，深入开展危险化学品企业“反三违”、烟花爆竹企业“反三超一改”活动。要继续深化“道路客运安全年”活动，加强客车、货车、面包车等“三车治理”，整顿路面行车秩序。要继续深化建筑施工、消防等其他行业领域和餐饮场所燃气安全专项治理，确保安全生产。
四、强化督促检查，切实增强工作成效
各地区、各有关部门要加强监督检查，推进各项安全措施落实到位。各地区要上下联动，在组织企业认真开展安全生产自查的同时，组织专门检查督查组，各级领导干部要亲自带队下基层，深入生产一线进行督促检查。各有关部门要组织对本行业领域安全生产工作开展专项督查。各级安全生产委员会及其办公室要加强综合协调，及时研究解决发现的新问题。
五、严肃事故查处，加大责任追究力度
各地区要严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对今年以来发生的每一起生产安全事故依法严肃查处，并尽快公布处理结果，接受社会监督。要注重查清事故原因，分清每个环节、每个岗位的责任，严肃追究，并提出有针对性的整改意见。要运用典型事故案例开展警示教育，举一反三，切实完善安全措施，促进安全生产形势持续稳定好转。
国务院安委会
2013年4月2日
学习材料（二）
国家安全生产监督管理总局令
第58号
《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》已经2013年1月15日国家安全生产监督管理总局局长办公会议审议通过，现予公布，自公布之日起施行。
煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定
一、必须证照齐全，严禁无证照或者证照失效非法生产。
二、必须在批准区域正规开采，严禁超层越界或者巷道式采煤、空顶作业。
三、必须确保通风系统可靠，严禁无风、微风、循环风冒险作业。
四、必须做到瓦斯抽采达标，防突措施到位，监控系统有效，瓦斯超限立即撤人，严禁违规作业。
五、必须落实井下探放水规定，严禁开采防隔水煤柱。
六、必须保证井下机电和所有提升设备完好，严禁非阻燃、非防爆设备违规入井。 七、必须坚持矿领导下井带班，确保员工培训合格、持证上岗，严禁违章指挥。
煤矿安全生产“七大攻坚举措”
日前, 国家安全监管总局要求，要在深入落实《煤矿矿长保护矿工生命安全“七条规定”》的基础上，针对煤矿安全生产的重点和难点问题，坚持科学发展、安全发展，围绕七个方面攻坚克难，成熟一项、推出一项、实施一项，不断增强煤矿安全基础保障能力。
一、要深化煤矿整顿关闭工作。要明确目标任务并落实到每个地区、每个县乡和每个煤矿，落实和完善相关政策措施，切实把不符合标准条件的煤矿关实关死。同时要结合产业结构调整、兼并重组、技术改造，深化煤矿整顿关闭。
二、要严格新建（整合）煤矿安全准入。完善安全准入标准，严把进口、提高门槛，特别是对地质条件复杂、煤与瓦斯突出、高瓦斯矿区，现有技术条件难以做到安全开采的，要以安全为前提，严格限定标准，防止拆大建小、前关后建。
三、要深入开展隐蔽致灾因素普查和瓦斯抽采利用。要大力推动省及以下开展区域性普查，特别复杂灾害要由国家层面组织开展。要利用物探等方面的高新技术，同时借鉴其他领域的先进技术装备，全面详细勘查所面临的瓦斯、地压、水害、火灾等灾害分布及治理状况，健全专业队伍，研究制定政策，加大资金投入，落实和完善预防性保障措施。进一步深化瓦斯抽采利用，切实抓好目标、任务、标准、重点项目、资金投入、支持政策、保障措施的落实，促进瓦斯有序高效开发。
四、是大力推进采掘机械化、自动化和管理信息化。要摸清当前煤矿的“三化”程度和水平，选准主攻方向，结合有关地区创造的经验，区分不同区域、不同井型和不同条件煤矿，明确达标任务，制定实施方案，从根本上增强煤矿的安全技术装备水平。
五、要强化煤矿安全避险“六大系统”建设。要认真贯彻落实国务院2010年23号文件规定，义无反顾抓好煤矿监测监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救和通信联络等系统建设应用。要坚持实事求是、因矿制宜，确保实用管用。
六、要大力提升煤矿应急救援能力。要结合国家级、区域级矿山救援基地建设，抓紧完善救援装备和物资储备，特别是水害多发地区要配备一定抽水能力的水泵、管线等，关键时刻快用快抽；同时要加强救援信息化建设，提高救援队伍素质，增强快速反应、现场处置、高效救援能力。
七、是规范煤矿用工制度，强化矿工安全培训。要认真分析吸取一些煤矿事故所暴露出的深刻教训，与相关部门研究完善农民工、外来工、外包工的用工制度，加强安全培训，提高矿工技能素质，严禁新招工人不培训或虽经培训但未掌握基本防范技能就下井。
近期安全事故
（一）吉林八宝煤矿两起事故共致53人遇难
国务院调查组:八宝煤矿两起事故共致53人遇难
新华网北京4月11日电（记者陈炜伟 马扬）国务院吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故和“4·1”重大瓦斯爆炸事故调查组全体会议11日在吉林省白山市召开。调查组初步核查，八宝煤矿两起事故共造成53人遇难，其中“3·29”事故瞒报死亡人数7人。调查组将对事故原因、瞒报情节等问题展开全面调查。
据介绍，3月29日和4月1日，八宝煤业公司相继发生瓦斯爆炸事故，分别造成36人和17人遇难。事故暴露出，该矿安全生产主体责任不落实，重生产、轻安全，对瓦斯、火灾等重大隐患治理处置不力，违章指挥、违规作业，并蓄意瞒报遇难人数，性质恶劣。
调查组组长、国家安全监管总局局长杨栋梁在会上强调，要依法依规，彻查事故原因，严厉追究责任，深刻吸取教训，牢固树立“安全第一、生命至上”的意识，严格落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，有效防范和坚决遏制煤矿重特大事故。
会议公布了调查组人员组成名单。调查组由国家安全监管总局、国家煤矿安监局、吉林省人民政府、监察部、国家能源局、全国总工会等部门人员组成。事故调查组下设技术组、管理组和综合组，并聘请专家组。邀请最高人民检察院派员参加事故调查。
（二）湖北省襄樊市樊城区一景城市花园酒店发生火灾
2013年4月14日晨6时许，樊城区前进东路一景城市花园酒店发生火灾，截至15日凌晨1时许，有14人遇难，47人受伤。伤者中较重伤24人，目前生命体征正常，已无生命危险。轻伤23人，其中有17人经医院处置无特殊不适后已离开医院。遇难者的身份全部得到确认，善后专班已与确定身份的遇难者和受伤者的家属取得联系。市政府安排专人、专项资金到医院慰问伤者和伤亡人员家属。
据了解，该酒店砖混结构、共五层，共有58间客房，当晚共有67名旅客入住54间客房，设在酒店内的网吧有25人在线。
火灾事故发生后，市、区党委、政府迅速启动了突发事件应急预案。市委书记范锐平，市长别必雄及市、区有关部门负责人在第一时间赶到现场，指挥救援。火灾于8时50分扑灭，伤者全部送到医院抢救。明火被扑灭后，消防官兵逐个清理过火房间，进一步进行搜救。
范锐平、别必雄随后到医院看望慰问伤者，要求将救人放在第一位，调动市区各种医疗资源，全力以赴进行伤员救治。现场成立了医疗救治工作组、事故善后工作组、信息发布
工作、事故调查工作组、探视安置工作组、遗留物品清理工作组、综合协调工作组等工作专班，处置火灾事故。
省委书记李鸿忠、省长王国生接报后迅速作出批示，要求我市尽全力抢救伤员，最大限度减少死亡，周密细致做好善后处理工作。要立即成立事故调查组，查找事故原因，依法追究事故责任人，并举一反三，整改安全隐患。
14日下午，市政府召开全市消防安全工作紧急电视电话会，要求各地各部门连夜在全市开展消防安全大排查。同时要求抓紧调查火灾事故原因，根据调查情况，依法严格、严肃处理事故相关责任人。
目前，酒店业主、网吧经营者已被依法拘留。火灾原因调查及善后等工作正紧张进行中。
学习材料（三） 几起典型事故案例
山西焦家寨煤矿“11. 5”特别重大瓦斯爆炸事故(1)
2006年11月5日11时38分, 山西省同煤集团轩岗煤电公司焦家寨煤矿发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成47人死亡、2人受伤，直接经济损失1213.03万元。
（一）矿井概况
山西省同煤集团轩岗煤电有限责任公司（以下简称轩煤公司）的前身为轩岗矿务局，成立于1954年。2002年1月进入政策性关闭破产法律程序，同年6月由大同煤矿集团公司整体收购，重组改制成立轩煤公司。现该公司有刘家梁矿、焦家寨矿、梨园河矿和六亩地矿四对生产矿井。
焦家寨煤矿是国有重点煤矿，证照齐全有效。2005年矿井核定生产能力为150万吨/年。2006年1—10月份生产原煤116万吨。
（二）事故原因
1、直接原因：51108进风掘进巷，局部通风机无计划停电停风造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限；由于瓦斯—电不闭锁，在未采取排放瓦斯措施的情况下，违章送电、送风；距巷口630m 处的动力电缆两通接线盒失爆产生火花，引爆瓦斯。
2、主要原因
一是焦家寨煤矿未严格执行国家有关安全生产的法律法规，安全管理混乱，突出表现在机电管理、送风和瓦斯管理混乱。未严格执行停送电制度，机电设备失爆现象严重；51108掘进工作面瓦斯经常超限报警，虽进行了治理但一直未彻底消除隐患，工作面停电、停风后，工人经常不撤离，且在未按规定排放瓦斯情况下重新送电；事发当天，51108进风掘进工作面曾三次停电，通风调度、生产调度和有关值班领导等均没有采取措施将作业人员撤至安全地带。此外，该矿存在超能力生产状况。
二是轩岗煤电公司对国家有关煤矿安全生产的法律法规贯彻落实不力，安全生产责任制落实
不到位，对焦家寨煤矿通风瓦斯管理混乱、机电管理混乱、超能力生产等问题督促检查不力。
3、经调查认定，这是一起责任事故。
（三）对事故责任人员的处理
焦家寨煤矿掘进二队队长高继成已在事故中死亡，不再追究责任。移交司法机关处理3人：
1、王治光，焦家寨煤矿掘进二队机电维修工。对事故发生负有直接责任。
2、张进德，中共党员，焦家寨煤矿通风调度员。对事故发生负有主要责任。
3、郭建邦，中共党员，焦家寨煤矿生产调度员。对事故发生负有主要责任。
受到党纪、政纪处分19人。其中：
1、郎全红，中共党员，焦家寨煤矿总工程师。对事故发生负有主要领导责任。给予撤职、党内严重警告处分。
2、李俊怀，中共党员，焦家寨煤矿副矿长。对事故发生负有主要领导责任。给予撤职、党内严重警告处分。
3、李万怀，焦家寨煤矿矿长、党委委员。对事故发生负有主要领导责任。给予撤职、撤销党内职务处分；吊销其矿长资格证和煤矿企业主要负责人安全资格证，5年内不得颁发。
4、郝焕金，焦家寨煤矿党委书记。对事故发生负有主要领导责任。给予撤销党内职务处分。
5、罗如明，轩煤公司机电处处长、党支部书记。对事故发生负有主要领导责任。给予撤职、撤销党内职务处分。
6、王宝宝，中共党员，轩煤公司副总经理。对事故发生负有重要领导责任。给予撤职、党内严重警告处分。
7、卢国梁，中共党员，轩煤公司董事长、总经理，同煤集团副总经理。对事故发生负有领导责任。给予记大过、党内警告处分；吊销其煤矿企业主要负责人安全资格证，3年内不得颁发, 并免去轩煤公司总经理职务。
（四）对事故矿井的处罚
山西省人民政府有关部门按规定暂扣焦家寨煤矿的采矿许可证、煤炭生产许可证等有关证照，山西煤矿安全监察局暂扣焦家寨煤矿的安全生产许可证。由山西省人民政府有关部门和同煤集团负责监督焦家寨煤矿停产整顿，限期整改。经验收合格后，方能恢复生产；愈期验收不合格，应依法实施关闭。 对鄂尔多斯市伊利得煤矿瓦斯爆炸事故案例的分析 （2）
一、事故概况
1、发生事故的时间：2003年10月29日21时05分。
2、发生事故的地点：14层掘进工作面。
3、事故类别：瓦斯爆炸事故。
4、事故性质：重大责任事故。
5、事故伤亡情况：死亡4人。
6、经济损失：估计直接经济损失150万元。
二、矿井基本概况
伊利得煤矿，企业性质为个体，位于桌子山煤田摩尔沟矿区内，矿井始建于1986年，该矿现生产能力为3万吨/年。井田内可采煤层有9号、14号，平均煤厚分别为2米和2.6米。该矿现有2个斜井（一个畜力车斜井、一个轨道提升井）和2个竖井，一个是用于9层煤提升的竖井，于2000年已建成，已与斜井贯通，一直未使用。另一个是为14层煤提升准备的竖井，于2003年4月份开始施工，2003年10月竖井凿井工程完工，但没有与斜井贯通，现该矿正从轨道斜井井底车场处一侧开口，向14层煤新建竖井做贯通巷道，已掘进240米左右，仍有近100米的巷道没有贯通，事故即发生在正在掘进的巷道内。该矿通风方式采用抽出式通风，主扇安装在9号层竖井基座上，因该竖井是提升竖井，主扇开起来不起作用，所以大部分时间里该矿采用自然通风。井下使用一台11KW 的局扇给掘进工作面供风。进入10月以来，摩尔沟矿区内进行输电线路改造工程，每天从早上9时停电，到下午6时来电，期间工人白天休息，晚上上班。事故发生当天是下午19时30分来电。该矿未经审批，今年擅自开工进行14＃层开拓延伸工程，并新建一个竖井。乌海煤矿安全监察办事处分别于2003年8月1日、8月21日对该矿进行检查，对该矿未经审批，擅自进行技改的违法行为以及安全生产存在隐患等问题分别下达了停止技改工程施工和停产整顿的指令。
三、事故经过与抢险救灾过程
2003年10月29日20时左右，鄂托克旗伊利得煤矿有5名工人入井作业，其中有4名工人去14层煤掘进工作面出煤，有1名工人负责在井下排水和在井底漏煤眼处放煤。井下使用2台三轮车运输，因掘进巷道总长达240米，局扇风筒使用塑料编织风筒，漏风严重，工人感觉掘进头风量严重不足，当班有1台三轮车升井向井下运送了一台2.2KW 的小风机和一些支护材料，准备在掘进巷道中部接上小风机以增加工作面的风量。大约在21时05分，排水工邢迷柱在突然听到一声爆炸声的同时，看到大量的烟尘涌入井底车场内。他意识到发生了事故，立即跑出地面，并向该矿负责人报告。至此，井下有4名工人生死不明。
该矿矿长聂喜平得知发生事故后，立即从家中来到矿上，并冒险组织人员入井抢救，在进入掘进工作面一段距离后，发现顶板冒落严重，有害气体严重超限，当时局扇已停止运转（电缆被冒顶岩石砸断），他们开启另一台局扇后被迫返回地面，向有关部门报告了事故，并向海渤湾矿业公司救护队呼救。乌海煤矿安全监察办事处于30日0时20分接到事故报告并于30日1时左右到达事故现场，约2时，伊盟鄂托克旗煤炭局有关人员也到达事故现场，海勃湾矿业公司救护队于30日2时30分到达事故矿井。乌海煤矿安全监察办事处立即会同有关部门成立了事故抢险领导小组并展开工作。在开启矿井主扇后，救护队于3时18分第一次入井，于4时15分升井，发现井下事故巷道内顶板冒落严重，无法进入。在救护队到达的区域内，测得CO 含量0.004%，CH4含量0.4%, CO2含量0.6%。由于井下顶板冒落严重，有近100米的煤巷全部冒落至13号层，救援人员无法进入，在寻找遇难人员的过程中需清
理冒落巷道内的冒落物，清理工作非常艰难，在清理过程中有时仍发生冒顶，清理巷道工作艰难地向前推进。
11月3日，遇难人员张万贤在煤巷岩巷交汇处煤巷一侧被找到并运出地面。据现场救援的救护队员描述现场的情况，表明事故发生时张万贤驾驶的机动三轮正准备向掘进工作面方向行进，从地面运下来的小风机仍装在三轮车上，在该处以里巷道走上山，巷道内有积水，当时三轮车发生熄火，发动三轮车的摇把插在三轮车上，从张万贤所处位置分析他正在重新发动三轮车，三轮车发动机排气口未安装排气筒。之后，在抢险指挥部的统一指挥下，在救护队员的监护下，抢险组从海勃湾矿业公司和社会上聘用了部分有井下掘进及支护经验的人员开始分班清理和支护井下事故巷道。11月23日早晨6时许，另外3名遇难人员均在巷道的掘进头附近被找到并运出地面。清理工作先后持续了近1个月，至此，抢险工作结束。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析：
该矿长时间不启用主扇，采用自然通风，掘进巷道内因长时间停电、停风，造成工作面瓦斯积聚超限，工人在未排放瓦斯的情况下，违章进入掘进工作面，并使用非防爆机动三轮车进行运输，三轮车在发动过程中，排气口喷火点燃积聚的瓦斯，并引起爆炸。
（二）间接原因分析：
1、该矿工人安全意识差，安全素质低下，在矿井长时间自然通风，掘进工作面风量不足的情况下，仍违章入井作业，违章使用非防爆机动三轮车入井运输。
2、该矿分管安全生产及瓦斯检查的副矿长安全知识缺乏，安全意识差，在矿井长时间自然通风、工作面风量不足的情况下，违章指挥工人入井作业，长期不检查工作面瓦斯，恢复生产过程中未排放瓦斯。
3、该矿矿长安全意识淡薄，安全生产管理混乱，对工人的违章作业未加制止。矿井聘用无证人员负责矿井安全、生产、瓦检等；特种作业人员数量严重不足；局扇违章使用塑料编织风筒，漏风严重；在摩尔沟矿区供电线路改造期间（经常停电），没有制定相应的安全技术措施。
4、该矿在未取得有关部门的审批同意情况下，擅自进行技改工程，没有执行有关部门下达的停止技改工程和停产的指令。
5、煤矿安全专项整治以来，一些小煤矿井下仍普遍使用非防爆机动三轮车和畜力运输，采掘作业方式未发生明显改变，实际工作中要求使用的防爆机动三轮因存在动力小等原因，大部分小煤矿没有使用，以上问题给事故埋下隐患。
6、鄂托克旗煤炭局对该矿的安全生产监督管理不力，对该矿擅自组织技改工程未进行制止，对矿井存在的通风系统不合理等事故隐患未能及时发现。
7、各级培训机构对矿长及煤矿特种作业人员培训及发证把关不严，没有依照规定严格按学员的文化素质及安全素质培训发证，一些已持证的矿长及特种作业人员文化素质极低，缺乏基本的安全管理素质。
8、煤矿安全评价机构安帮公司对该矿的安全评价不严不细。对该矿安全机构不健全，安全生产副矿长无证上岗，没有专职瓦检员，通风系统不完善等问题仅查阅了书面资料，没有认真核对并发现这些问题。
五、事故教训及防范措施
本起事故是由于矿井安全生产管理人员及工人素质低，安全意识差，矿长及副矿长违章指挥、违章作业等原因造成的。事故教训非常深刻。现提出防范措施如下：
1、进一步加强对煤矿的安全监督检查和安全管理，坚决打击煤矿的破坏通风系统，采用多头掘进、多工作面作业，井下使用畜力车和非防爆机动三轮车运输等违法行为。彻底解决煤矿的非正规采煤方法，取缔机动三轮车和畜力运输。
2、每个矿井都必力须聘用一名具备中专以上文化程度的工程技术人员负责矿井安全、技术管理，加大对使用无证特种作业人员上岗的煤矿的处罚力度。
3、加强对矿长及特种作业人员培训教育，要限制文化素质低、安全意识差的人员从事矿长及特种作业。对已持证的矿长及特种作业人员要重新评价认定或核发证件，建立定期复训制度，不断提高这些从业人员的安全意识和安全操作技术。
禹州仁和煤矿“9·7”重大透水事故案例分析 （3）
2008年9月7日5时40分许，禹州鹤煤仁和矿业有限责任公司发生l 起重大透水事故，造成6人死亡，另有12人下落不明，直接经济损失1545.18万元。
（一）事故单位概况
1．禹州鹤煤仁和矿业有限责任公司历史演变及其矿井有关情况：
2005年9月，河南省煤炭铝土矿资源整合领导小组办公室同意将禹州市苌庄乡梨园福顺煤矿等11个小煤矿调整加入鹤煤集团。鹤煤集团将梨园福顺煤矿、梨园沟煤矿规划整合为1个煤矿，于2005年10月8日在禹州市工商行政管理局将煤矿的名称预核准为禹州鹤煤仁和矿业有限责任公司(以下简称该矿) 。
2006年12月，鹤煤集团和范明钦(以禹州市苌庄乡梨园福顺煤矿名义) 签定了出资协议书，协议该矿注册资本1500万元，鹤煤集团出资51％，梨园福顺煤矿出资49％(事实上，由于鹤煤集团在整合前仁和煤矿未取得禹州地区深部煤炭资源的采矿权，且认为向整合后的仁和矿业公司等煤矿投资难以取得收益，就没有按照协议进行实际出资，但为了在以后取得禹州地区深部煤炭资源的采矿权，同意该矿挂靠在鹤煤集团名下) 。2008年5月，河南省煤炭工业管理局对鹤煤集团提出的该矿的技术改造初步设计修改予以批复(技术改造后生产能力由6万吨／年提高到30万吨／年) 。
该矿位于禹州市苌庄乡梨园村境内，矿区面积1.2372平方公里，可采储量343万吨，
开采二1煤层；目前共有老主井(井深120米，技术改造完成后改作风井) 、老风井(技术改造完成后报废) 、主井(井深213.7米，尚未与副井贯通) 、副井(井深136米)4个立井；通风方式为中央并列抽出式，老主井和副井进风，老风井回风；矿井正常涌水量120立方米／小时，最大涌水量200立方米／小时，矿井水的主要组成部分为二l 煤层底板岩溶裂隙承压水，其井田浅部老空积水较多。该矿在副井底和二平巷分别设有临时水仓和泵房，副井底水仓泵房安装两台D155—30×7水泵，一备一用(流量为155立方米／小时，功率为160千瓦、扬程为210米) ，二平巷临时水仓和泵房安装有两台D155—30×7型水泵，配备3趟直径为150毫米的排水管。
2．事故地点有关情况：
事故发生地点为11021工作面上付巷一探巷(见附件3) ，一探巷斜长为41．8米，下段开口处采用单体液压支柱加∏型钢梁支护，上段采用木支护，在其上部向西施工有四个平巷，向东施工一个平巷。各平巷均为2米×2米木支护的梯形巷道。2008年9月5日，井下作业人员在掘进一平巷6米后，一平巷出水，便停止施工并打木垛。接着向东掘进一个平巷7米后，该巷道又出水，于是停止施工，开始在二平巷采煤。
3．该矿安全生产管理有关情况：
鹤煤集团为加强对资源整合煤矿进行统一管理，组建了鹤煤集团郑鹤公司。郑鹤公司于2007年9月与该矿签定了安全生产委托管理协议。之后，鹤煤集团又明确禹州煤炭资源整合筹建处(成立于2005年) 在郑鹤公司的领导下对该矿开展日常安全生产监管工作。该矿配有董事长、总经理(矿长) 和负责生产、技术、安全的负责人，其中董事长和负责技术、安全的负责人由鹤煤集团委派。
今年以来，郑鹤公司和禹州煤炭资源整合筹建处对该矿进行过多次安全检查，发现仁和矿业公司存在通风系统不完善、水文地质资料不清、探放水设备设施不完备等重大事故隐患。2008年8月7日，郑鹤公司和禹州煤炭资源整合筹建处对该矿检查后，下达了要求从2008年8月7日-31日“停止一切采掘活动，只允许整改重大隐患”的安全监察意见书及停止作业通知单，并将该矿的井口绞车锁住。2008年9月1日，禹州煤炭资源整合筹建处在该矿安全检查时发现该矿私自撬开井口绞车的锁并违法组织生产活动，同时事故隐患也未整改到位，便给予5000元罚款，并于9月2日又一次下发了停止作业通知书。但该矿继续违规进行生产活动，直至事故发生。
（二）事故发生经过和抢险救灾情况
1．事故发生经过：
2008年9月7日零点班，该矿副总经理杨某和矿井调度负责人张某安排62人在井下从事维修、掘进及采煤等工作。2008年9月7日4时30分，11021工作面上付巷一探巷二平巷透水，瞬时出水量达3000立方米以上，很快将一联络巷、二联络巷和皮带下山等839米巷道淹没，冲垮巷道200多米，多处巷道冒顶严重，11021工作面上付巷低洼处被水和
淤煤堵死，被堵巷道以里瓦斯浓度达到10％以上。事故发生后，有38人安全升井，24人被困井下。
2．事故报告和抢险救灾情况：
事故发生后，该矿没有及时向有关部门报告，部分负责人和知情人员逃匿。当日 7时57分，郑鹤公司总经理靳利民接到该矿安全生产负责人王某事故报告后，立即向鹤煤集团报告，鹤煤集团随即向上级有关部门报告了事故情况。鹤煤集团启动事故应急救援预案，成立了以鹤煤集团董事长李永新、总经理苗河根为指挥长的事故抢险救灾指挥部开展抢险救灾工作。截至2008年9月18日，共搜救出12名遇险矿工，其中6人生还、6人死亡。
接到事故报告后，河南省政府张大卫副省长带领河南煤矿安全监察局和河南省安全生产监督管理局、河南省煤炭工业管理局等部门主要负责人赶到事故现场指导抢险救援工作。国家煤矿安全监察局副局长付建华于事故发生当天带领有关司、局和国家应急救援指挥中心负责同志赶到事故现场指导抢险救援工作。截止到事故调查工作结束，抢险搜救工作仍在进行中，还有12名矿工被困井下。
（三）事故原因和性质
1．事故性质：
经过对事故的调查分析，认定这是一起责任事故。
2．直接原因：
违反技术改造初步设计擅自开掘一探巷，在老空区边界乱挖滥采，导致老空积水溃出，是事故发生的直接原因。
3．间接原因：
（1）该矿不服管理，对上级管理机构先后两次下达的停止作业通知书置之不理，擅自掘进一探巷。
（2）该矿安全管理混乱，安全管理机构不健全；不按照有关要求配备“五职矿长”；探放水设备设施不完备；不编制掘进作业规程和采取探放水措施；违反国家规定在井下使用包工队作业等重大事故隐患。同时，安全教育和培训不到位，井下作业人员事故防范意识不强，在出现明显透水征兆的情况下仍冒险作业。
（3）郑鹤公司和禹州煤炭资源整合筹建处没有认真履行安全管理职责，对该矿安全管理不力，没有及时督促解决该矿存在的重大事故隐患，对该矿的违规生产行为没有采取有效措施予以制止。
（4）鹤煤集团未认真贯彻落实规定，对该矿安全生产重视不够，没有使该矿的人员素质、技术装备水平和安全生产水平得到实质性提高。
（四）责任划分与处理建议
追究刑事责任6人，追究党政纪责任9人。同时，责令鹤煤集团主要负责人向河南省政府写出深刻检查。另外，对仁和矿业公司给予经济处罚。
（五）防范措施
1．鹤煤集团要采取有效措施，切实加强对资源整合矿井的监督管理。坚决制止和打击资源整合技改矿井违规组织生产的现象。
2．鹤煤集团对资源整合矿井的资源、资产、人员等生产要素予以优化重组，并按照生产管理、技术管理、安全管理、考核标准、各种报表“五统一”的原则，纳入到集团公司的管理体系中去，真正提高资源整合煤矿的人员素质、技术装备水平和安全生产水平，严禁假整合和“挂靠”矿井存在，切实搞好资源整合矿井安全生产管理。
3．鹤煤集团资源整合煤矿要严格按照《煤矿安全规程》和国家安全监管总局、国家煤矿安监局《关于进一步加强煤矿水害防治工作的通知》(安监总煤调［2008］160号) 要求，严格落实水害防治责任制，建立健全水害防治专门机构，进一步充实矿井水文地质专业技术人才，配齐探放水设备，保证防治水工程、资金、措施、责任落实到位，并按照“预测预报，有疑必探，先探后掘，先治后采”原则，认真开展防治水工作，防止类似事故再次发生。
济源市马庄煤矿10·29重大透水事故案例分析 （4） 2008年10月29日19时10分许，济源市马庄煤矿发生一起重大透水事故，造成18人死亡，3人下落不明，直接经济损失590万元。
（一）事故单位概况
1、矿井基本情况
济源市马庄煤矿始建于1984年，为个人独资企业，属于资源整合单独保留的技术改造矿井，矿井法人代表、矿长范旭营。矿井设计生产能力15万吨/年，服务年限5至8年，可采储量112.86万吨。矿井设计采用一对立井单水平上下山开拓方式，中央并列抽出式通风。开采二1煤层，属低瓦斯矿井，煤层不易自燃，煤尘无爆炸危险性，矿井正常涌水量50m3/h，最大涌水量100 m3/h。
事故发生前，矿井提升系统、通风系统、供电系统、瓦斯监测监控系统、消防灭尘供水系统已经形成。该矿井底内、外环水仓已投入使用，水仓容量677 m3，泵房内安装有三台水泵，两台型号为D85-45ⅹ5，一台型号为D155-30ⅹ8，敷设直径Ф133和直径Ф159的排水管路两趟，顺主井敷设至地面，矿井排水能力为325 m3/h。矿井无专用探水钻，使用煤电钻代替探水钻进行探放水。
济源市马庄煤矿正式文件任命并持证上岗的五职矿长除矿长和安全矿长外，其余均不履行职责，而是另外找来无证人员代替履职。设有生产科、机电科、安全科（3名带班队长兼安全员，实际无安全员）等管理机构，有专职探水工2名。共有5个包工队，2个在技改区施工岩巷，3个在非技改生产区施工煤巷。
2、矿井防治水情况
2005年4月至2007年2月，该矿委托河南省焦作地质工程勘察院，在地表作了矿区富水性高密度物探，圈定了矿井富水区域，现生产区域二平巷向南（向上山煤层露头风化带）
水平最近距离55米处进入富水区。并在矿区周围施工了三口排水井，其中两口井已投入使用。同时主井正常排水量为50 m3/h。
该矿所有煤巷掘进没有探放水专用措施，但矿井有一个通用的探防水制度，掘进过程中进行了探放水，探放水制度要求探水钻孔个数不少于5个，深度不少于30米。探水使用煤电钻打孔，实际掘进工作面一般打4个探水钻孔，孔深一般5-12米，没人检查验收。小溜子巷和西拐巷于2008年9月17日停止掘进，巷道开在实体煤中，两条巷在掘进过程中曾探过水，打过的钻孔都有渗水现象；在小溜子巷内距巷口5-6米处，向西帮打了个6米深的钻孔探水时发现有报废的老巷道，当时又打了个13米的钻孔，钻孔内有少许水流出。
3、开采现状
矿井没有反映井下实际开采情况的图纸，非技改区所有生产掘进工作面没有作业规程。在技改工程中，目前主副井延伸工程、主井底车场、水仓、泵房均已完工；技改区域两条岩巷下山（运输下山和轨道下山）基本到位，未开拓其他巷道，技改区所有巷道全部采用工字钢支护。
该矿副井延伸落底后，开始在副井底非技改区维修、掘进并生产出煤。非技改生产区现有生产掘进工作面为：一下山正头、二下山正头、三联络巷、小溜子巷（也叫南起坡巷）以及小溜子巷西拐巷，没有正规采煤工作面。该矿非技改区的生产区域及向南到煤层风化带全部处于2004年以前巷采过的老空区内。现生产区域一平巷向南（向上山煤层露头风化带）最近水平距离55米处进入富水区。2007年以来，在非技改区域上平巷40米以上部分（为上平巷保留了40米煤柱），采用巷采法生产。2008年5月，开始维修掘进上平巷，采用巷采法把原来留下的40米煤柱进行了穿采，同时在上平巷南侧预留10米宽煤柱。在巷采过程中，曾多次遇到以前的老空区巷道，部分巷道还有空间（没压实）。截止事故发生，共出煤约3万吨（2008年出煤2万吨）。
2008年9月17日，按照济源市政府要求，该矿停止了井下一切作业活动。10月17日，济源市批准该矿维修与技改有关的巷道，当天该矿开始维修，并在非技改区安排工人掘进维修巷道，截止10月29日，零点班包工队在溜子巷内维修6个班，此巷道高度只有1米。29日零点班，已经维修到接近溜子头，发现小溜子巷内小溜子头处从巷道里面沿底板有水流出，水量约4 m3/h，比9月17日放假时要大些。
（二）事故发生及抢险救援经过
2008年10月29日15时，四点班代班长兼安全员常云奇到生产矿长王小庄办公室领活，15时20分开始开班前会，随后范中全在井口点名，当班共有32人入井。在技改区轨道下山底部安排浙江包工队5名工人维修岩巷，其中1人开泵，1人开绞车，3人在山下修棚；在非技改生产区姚卫东班入井27人，其中副井底安排孟富平和卫国军2人把罐推车，一下山上部溜子头2人修巷，一下山中部小溜子巷口向上10米处2人修巷，一下山小溜子巷口以下15米处2人修巷，一下山底部水涡和中部水涡安排周小文1人开泵，二下山底部
仓口处修棚2人，二下山高处水涡开泵1人，二下山底部水仓清淤及开泵2人，二下山底部联络巷开泵1人，开溜子1人、整理溜子4人，二下山高处安排3人运风机并由流动电工张国民1人来此安装，二下山高处开溜子1人，二下山安排代班长1人兼安全员，包工队长姚卫东1人。
入井后，工人按分工到各自地点开始作业。15时50分，四点班包工头姚卫东下井，先在二联络巷和8点班工人一起修溜子，17时左右，8点班工人出井，姚卫东接着走到一下山正头等修巷地点查看情况。之后，姚卫东帮助从井底往修巷地点运材料，运完料后坐在一下山上部溜子头处休息，19时10分许，听到在一下山内距小溜子巷口向上约10米处维修的工人周文举喊“出水了”，在一下山中上部修巷的周文举、小强、周爱国、梁光元4人立即往外跑，姚卫东听到喊声后立即向下跑到一下山距小溜子巷口3-4米处，看到有水正从小溜子巷涌出流向一下山底部，水非常猛，并带有“轰轰”的响声。姚卫东拔腿就往外跑，顺着一下山、上平巷跑到副井底和周文举4人一起乘罐出井，在井口姚卫东看了看表是19时20分，并问井口的人，得知在副井底的两个人已经升井了。19时15分许，从副井底上来的2个工人（夏卫国、孟富平）跑到地面办公楼院子里，见到矿长范旭营和副矿长范营柱后跟他们报告说井下出水了。范营柱立即顺副井下井看情况。约19时18分，听到井下出水的消息后，负责技改区轨道下山岩巷施工的包工头沈亚清立即换衣服从副井下井，寻找本队在轨道下山岩巷修棚的工人，在井底碰到本队逃出的4个工人（裴帮奎、马中银、裴帮庆、蔡义成），没有吴水岭，因为水已淹到1.2米，他就赶快带领本队的4个工人升井了，升井时在井底见到安全矿长范营柱和管理人员吕国营，范营柱走到副井底下平巷一联络巷口看到水已淹满巷道，无法前行，遂返回立即升井。约19时35分，范营柱升井并跟范旭营讲井下已淹到副井底，范旭营立即给济源市工业经济发展服务局局长和正新报告并请求救援。约19时55分，济源市煤炭局长王波赶到了矿上，20时10分许，济源市救护队赶到矿上参加救援，20时35分，济源市政府主要领导赶到事故现场，启动了应急救援预案，全力组织抢救。10月30日上午10时，在岩石下山轨道巷救出1名遇难人员；11月4日上午11：40分在二下山四部溜子巷发现1名遇难人员；11月13日在二下山四部溜子巷发现2名遇难人员；11月14日在二下山四部溜子巷发现1名遇难人员；11月15日在二下山四部溜子巷发现1名遇难人员；11月16日在二下山四部溜子巷发现2名遇难人员；11月18日分别在二下山四部平巷两个废弃上山巷中发现6名遇难人员。至此，二下山及岩石下山轨道巷共18名遇难者全部运送出井。
这次事故造成在非技改生产区一、二下山内维修及掘进作业的20名工人和在技改区轨道下山修棚的1名工人共21人遇难。截止12月24日，已救出18名遇难人员，尚有3人被困井下。
（三）事故原因和性质
1、直接原因
突水点（一下山中部小溜子巷内的西拐巷正头）西部以上存有大量的老空区，老空区内存有大量的承压水，突水点处到老空区的防隔水煤柱宽度不够，在承压水长期的压迫和浸透下，防隔水煤柱被突然冲垮，老空区内的水瞬间溃出，是造成这起透水事故发生的直接原因。
2、间接原因
（1）矿井长期违法违规生产。该矿为技改矿井，应该按照批准的技改设计施工，不得施工与技改无关的工程，但该矿自去年以来，长期组织在非技改区域开掘巷道、生产出煤。
（2）矿井防治水措施不到位，存在重大安全隐患。用煤电钻代替探水钻进行探水；探放水人员没有经过培训；探放水工作无人监督检查，探放水制度落实不到位。在探水时发现了西拐巷正头周围有老空区并且钻孔有少许水流出，接近老空区的西拐巷在掘进及探水时发现有渗水、淋水等透水征兆，这些水害重大隐患没有引起矿上的重视，并采取措施彻底消除。
（3）安全生产管理混乱，技术管理严重疏漏。部分矿井管理人员无上岗资格，矿上任命的部分管理人员不参与管理；人员配备不齐，缺少跟班安全检查员和瓦斯检查员，缺少专职技术人员；技术管理混乱，对矿井的水文地质情况了解的不清，没有绘制井下实际工程图，缺少作业规程，没有专项探放水措施。
（4）济源市监管部门和克井镇政府对该矿长期违法生产监管不力。煤炭管理局在发现马庄煤矿存在在非技改区域作业问题的情况下，没有采取有效措施予以制止，违反上级指令擅自批准马庄煤矿进行技改施工；安全生产监督管理局对煤矿安全生产行使监督管理不到位，在煤矿安全监管职责未调整之前，放松了对煤矿安全的监管；克井镇政府对马庄煤矿长期违法生产监管不力，督促落实整改不到位。
（5）济源市政府对煤矿安全生产工作重视不够，监管机构设置不合理，专业技术人员配备不强。煤炭局为工业局下设的事业单位，行政执法能力受到限制。安管局煤炭安全监察科只有1人，不能充分履行执法监察职责。
3、事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
（四）责任划分和处理建议
移交司法机关10人，追究党政纪责任11人。
（五）防范措施
1、技改煤矿必须严格按照技改设计程序施工，不得擅自施工与技改设计无关的巷道。
2、煤矿企业要认真落实企业主体责任，加强安全管理工作，严格落实各项安全生产规章制度。加强职工安全教育和培训工作，煤矿安全生产管理人员和特种作业人员必须经过培训，培训合格后持证上岗。加强技术管理和探放水工作，充实技术队伍，井下工程施工及时上图，研究并掌握井下地质条件变化情况，掌握矿井水文和老空区情况；建立专业探放水队伍，采用专用探水钻，制定专项探放水措施和作业规程，安排专人对探放水工作进行现场监
督、验收。
3、煤矿安全监管部门要扎实开展煤矿安全生产监管工作，创新工作思路和方法，督促煤矿充实技术力量，抓好职工培训和持证上岗工作，提高办矿水平；对发现隐患要督促整改并跟踪落实，消除事故隐患，杜绝违法违规施工现象。
4、济源市、克井镇政府要高度重视和周密部署煤矿安全生产监督管理工作，合理设置监管机构，配足专业技术人员，明确职责，规范管理，督促煤矿企业加大安全投入，认真进行职工安全教育和培训，提高安全生产水平。
邵阳市短陂桥煤矿运输事故案例分析 （5）
一、事故概况
2007年12月7日6时30分，邵阳市短陂桥煤矿发生煤矿运输事故，死亡1人，直接经济损失达23.5万元。
二、事故单位概况
㈠企业概况
短陂桥煤矿为邵阳市属国有煤矿，位于邵阳市双清区境内，距邵阳市火车站2km ，矿区位于长邵公路旁，交通方便。隶属邵阳市煤炭局，设计能力为9万t/a，核定为6万t/a，2006年实际采煤2.5万吨/年。全矿从业人员200人，特种作业人员数量不足，绞车司机大部分无证上岗。
㈡矿井基本情况
该矿为湖南煤矿安全监察局提请邵阳市人民政府关闭的瓦斯灾害非常严重的矿井，安全程度评估等级为D 级，煤炭生产许可证和采矿许可证于2006年12月到期，工商营业执照有3年未报年检，矿长安全资格证和矿长安全资格证均已过期。至事故前仍未取得煤矿企业安全生产许可证，湖南煤矿安全监察局娄底监察分局和邵阳市人民政府有关部门已对其实施停产整顿，该期间矿井处于整顿维修阶段。
矿井开采短陂桥矿区，煤系地层含煤3层，Ⅰ、Ⅱ煤层为可采煤层，煤层平均厚度1.3 m ，平均倾角45°。
开拓方式及采煤方法：矿井采用多水平斜井开拓，主、副斜井均布置在井田中央。 瓦斯：为煤与瓦斯突出矿井，在地质构造带、石门揭煤突出强度较大，最大突出强度120t 吨。相对瓦斯涌出量为39.89 m3/t，绝对瓦斯涌出量3.64 m3/min 。
煤尘及煤的自燃性：煤尘具有爆炸危险；煤层具有自然倾向性。
矿井安装了KJ90安全监测系统。
矿井采用“三八”工作制，即早班0：00～8：00时；中班8：00～16：00时；晚班16：00～24：00时。
㈢事故地点概况
矿井采用斜井-暗斜井开拓方式，生产水平在-100m ，回风水平在+30m，上述2水平间
布置有一斜长为271m 、倾角28°的暗主斜井，
担负-100m 水平的综合提升任务。暗主井上部安装有一台1.2m 单筒绞车，该绞车有过速、过卷保护和紧急制动装置，但其电机在事故前已烧毁，在等待维修期间，矿井临时使用备用的0.8m 单筒绞车担任提升任务，该绞车未安装有过速、过卷保护和紧急制动装置。暗主井井筒中没有安设能将运行中断绳、脱钩的车辆阻止住的跑车防护装置，暗主井上下车场均为平车场，绞车司机协助上部车场推车和摘挂钩，井底车场安排一人推车和摘挂钩。
三、事故发生及抢救经过
12月6日23时30分的进班会上，运输队安排唐树成到-100水平井底摘挂钩、推车，陆付安到暗主井开0.8m 单筒绞车并帮助推车，岳双桂和禹全清负责主井底至暗主井上部车场间推车、挂钩、开水泵和人车跟车人。因212采区由于预测有突出危险性，没有安排作业，只安排防突队员朱跃武、罗建忠到212采区打措施孔排放瓦斯，安排另2人到212采区一上山往南掘平巷，当班未安排付万亮作业。会后上述人员至主井口等侯人车下井，此时发现付万亮擅自穿上工作服来到主井口，对别人说要去212采区作业，由于当班没有值班队矿领导带班，其擅自下井作业行为没有得到制止。
12月7日0时20分左右，上述人员陆续到达各自岗位作业，5时30分左右，212采区作业人员付万亮、朱跃武、罗建忠、李仕林先后从暗主井上来至暗主井绞车房休息。6时30分左右，绞车司机协助其它运输人员去主井底车场推车而离开工作岗位，此时暗主井底打铃至暗主井绞车房要求绞车。付万亮听到铃声后，就立即擅自启动绞车，当矿车被提升至距暗主井口30-50m 处时，付万亮听到运输大巷推来空车的声音，为防重车与空车在车场相撞，付万亮紧急按下断电按钮而忘记操作手动制动闸，由于绞车未安装紧急制动装置，被提重车在重力的作用下，加速下滑。待其它人员紧急帮助操作手动制动闸时，由于重车动量太大，手闸已无法制动，飞速下滑的3辆重车冲向井底。跑车事故发生后暗主井上部车场人员立即赶至井下，此时发现挂钩工唐树成被撞倒在井底车场变坡点5米处，人被挤压在第二矿车下，已无气息，下滑的重车将井底车场的多辆空车撞出掉道。井下人员将唐树成抬出，并送至地面，经医生检查发现唐树成因伤势过重已经死亡。至此，事故抢救结束。
四、事故性质及原因
㈠直接原因
⒈暗主井备用绞车未安装紧急制动装置；暗主井井筒中没有安设能将运行中断绳、脱钩的车辆阻止住的跑车防护装置。
⒉作业人员违章擅自操作绞车，由于不懂绞车操作技术，紧急情况发生时，只断电而未同时操作手动制动装置，造成跑车。
⒊井底车场挂钩工违反操作规程规定，挂钩后没有进入躲避硐室，被跑车车辆撞击致死。
㈡ 间接原因
⒈矿井安全管理混乱，机电运输等岗位的特殊工种未按规定配齐；违规安排暗主井绞
车司机协助推车；作业人员未经安排擅自下井；非专职绞车司机违章开绞车。
⒉安全教育培训不到位。特种作业人员未经培训无证上岗。
⒊安全意识不强。下井作业人员不具备基本的安全常识，没有及时制止违章作业行为。 ⒋安全生产责任制不落实。事故当班队矿、领导没有带班下井，没有管理人员有效监督和管理井下的安全生产。
㈢事故性质
事故联合调查组经调查分析，认定本次事故为责任事故
五、责任认定及处理建议
㈠建议给予政纪处分的责任人员
⒈唐树成，挂钩工，农民。违反操作规程规定，挂钩后没有进入躲避硐室。对事故负直接责任。鉴于其在事故中已死亡，不再追究其责任。
⒉付万亮，小工，农民。违章擅自操作绞车，由于不懂绞车操作技术，紧急情况发生时，只断电而未同时操作手动制动装置，造成跑车。对事故负有直接责任。参照《企业职工奖惩条例》第11条、12条的规定，建议给予辞退。
⒊赵益华，中共党员，采煤队长。值班会上安排了4人到212采区作业，但未安排队干带班，没有及时发现和制止采区作业人员的违章行为。对事故负有主要责任。根据《企业职工奖惩条例》第11条、12条的规定，建议给予行政记大过处分。
⒋赵康桥，生产副矿长，国企职工。负责采煤队和运输队的管理工作，对运输队违规安排暗主井绞车司机协助推车和采煤队未安排队干下井带班失察。对事故负有主要责任。根据《企业职工奖惩条例》第11条、12条的规定，建议给予行政记过处分。
⒌刘向阳，中共党员，党委书记兼安全副矿长，国企职工，事故当班值班矿领导。对未安排矿领导下井带班负有重要责任，对职工未经安排擅自下井作业行为没有有效制止。对事故负有重要责任。
根据《企业职工奖惩条例》第11条、12条的规定，建议给予行政警告处分。
其它相关责任人员，责成短陂桥煤矿根据违规责任事实，按煤矿有关制度给予严肃处理。
㈡由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局对该矿给予如下行政处罚
该矿采矿许可证、生产许可证均已过期，未取得煤矿安全生产许可证，现任矿长无矿长资格证和矿长安全资格证。
⒈责令继续停产整顿。
⒉罚款人民币拾万元。
六、防范措施
⒈倾斜井巷的提升绞车必须有防过卷装置、深度指示器、限速器和紧急制动装置。 ⒉严禁安排绞车司机身兼数职；绞车司机工作期间，严禁擅自离开工作岗位；必须按
规定配齐摘挂钩人员。
⒊强化现场监督管理。井下每班必须安排矿领导及其它管理人员带班，及时发现并彻底消除事故隐患，及时制止和纠正违章作业行为。
⒋强化安全培训，提高全员安全素质，增强职工的自主保安能力，提高按章操作的自觉性。特种作业人员必须接受培训，只有在取得了特种作业人员证书后才能上岗。
⒌在未取得合法有效证照之前不得组织生产。
⒍举一反三，汲取事故教训。⑴维修整改期间，必须严格落实“四位一体”的综合防突措施，必须严格执行“先抽后掘”的原则。
⑵确保安全监控系统正常运行。⑶加强通风系统管理，保证通风系统稳定、可靠；各生产区域必须实现分区通风，严禁串联风作业。
关于深刻吸取事故教训，切实做好安全工作的通知 华烨能源有限公司各煤矿：
近期安全生产形式严峻，各类事故频发，为深刻吸取教训，牢固树立安全第一思想，增强安全观念，切实做好当前安全工作，特别是重点抓好瓦斯、煤尘、防治水、顶板及运输等重点工作，牢牢把握安全大局，防止各类事故发生，确保安全生产。现提出如下要求：
一、增强责任意识，筑牢安全思想防线
安全责任重于泰山，落实安全责任。
一是坚持以人为本的管理理念，把以人为本的管理理念贯彻到安全工作当中去，增强全员安全意识，保障安全设施投入，优化工程设计，精心组织现场施工，决不能以牺牲安全生产和工人性命来换取工程进度和企业的经济效益，保障人的生命免受侵害；
二是严格管理。坚持遵守安全规程、制度，杜绝野蛮施工。要努力加强职工的安全知识和岗位技能教育培训，提高职工的安全施工意识、自我保护意识，熟悉安全生产知识，熟练掌握岗位技能，提升专业技术操作水平。
三是加强现场管理。努力为职工创造安全的施工环境，坚决做到不安全不生产。
二、深入开展隐患排查、安全大检查活动，消除不安全隐患
强化隐患排查、安全检查是搞好煤矿安全工作的重要手段。
一是要坚持隐患排查、安全检查不断线，及时消除各类不安全隐患；
二是围绕一通三防、防治水、顶板、机电运输等项工作重点，严防严控，狠抓落实，坚决杜绝重大事故的发生；
三是狠反“三违”，人的不安全行为是煤矿发生事故的最重要的因素，控制“三违”，是搞好煤矿安全工作的重要内容，要通过教育、培训、制度约束等管理手段，消除、减少“三违”现象发生，搞好安全生产。
三、加大安全考核、责任追究力度，促进各项工作的落实
一是要明确安全责任目标，建立严格的安全考核责任，把落实安全责任与经济挂钩考核。 二是加强管理人员工作纪律，管理人员一律不准外出，特殊情况需要外出必须按规定办理请销假手续，坚持24小时值班、带班制度，手机必须保持24小时畅通。
三是深入开展反事故活动，坚持“四不放过”的原则，对事故责任者，从严从重处理。 四是加大了“三违”处罚力度，对“三违”行为一律升格处理，一般“三违”按严重“三违”处理。
附：学习材料
华烨能源有限公司
2013-4-20
学 习 材 料（一）
国务院安委会关于深刻吸取近期事故教训
进一步加强安全生产工作的通知
安委明电〔2013〕1号
各省、自治区、直辖市人民政府，新疆生产建设兵团，国务院安委会各成员单位，有关中央企业：
今年以来，全国安全生产形势继续保持稳定好转的发展态势，但近期煤矿、交通等行业领域接连发生多起重大事故。3月18日，云南省保山市隆阳区发生客车翻车事故，造成15人死亡；同日，天津光阳海运有限公司一轮船在渤海山东龙口港海域发生倾覆事故，造成12人死亡、2人失踪；3月29日、4月1日，吉林省通化矿业公司八宝煤矿先后发生两起重大瓦斯爆炸事故，分别造成29人死亡和7人死亡、10人被困，等等，给人民群众生命财产造成重大损失。这些事故的发生，暴露出部分地区、行业领域和生产经营单位安全发展理念不牢固，安全生产责任不落实，安全防范措施不到位，安全隐患长期得不到治理，非法违法行为仍然突出。
党中央、国务院对此高度重视，李克强总理、张高丽副总理和杨晶、王勇国务委员在吉林省八宝煤矿发生瓦斯爆炸事故后立即作出重要批示，强调安全责任重于泰山，要求坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，深刻吸取事故教训，开展安全生产大检查，及时发现和消除隐患。
为认真贯彻落实中央领导同志重要批示精神，深刻吸取事故教训，进一步加强安全生产工作，经报国务院领导同志同意，现就有关要求通知如下：
一、坚持安全第一，全面落实安全生产责任
各地区、各有关部门和单位要牢固树立科学发展、安全发展的理念，牢记安全责任重于泰山，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，进一步加强组织领导，层层落实安全责任。各地区要强化对安全生产形势的分析，根据地区环境特点和气候变化等因素，针对重点、难点问题，采取果断措施，严细事故防范。各级行业主管部门要切实落实行业监管责任，加强对本行业领域安全生产工作的指导与监管。各类生产经营单位要全面落实安全生产主体责任，切实加强安全管理。
二、突出重点，立即开展安全生产大检查
各地区、各有关部门和单位要针对近期事故暴露出的突出问题，立即组织开展一次安全生产大检查，全面彻底排查治理事故隐患。要突出煤矿、交通领域的隐患排查。煤矿重点排查安全管理及瓦斯、通风、水害、机电等方面的隐患；道路交通领域重点排查治理危险路段，严格客运车辆的安全检查；水上交通领域要强化对极端恶劣天气的预警，加强重点水域、重点工程、重点船舶和重点时段的安全巡查。对非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、建筑施工、消防等重点行业领域，要进行全面排查，发现隐患，及时整改；不能立即整改的，要限期整
改、落实监控措施；对存在重大隐患、严重危及安全生产的，要责令企业停产整改。要强化对煤矿等高危行业企业复工复产的安全检查，严防事故发生。
同时，要针对今年春季异常天气较多和汛期即将来临的实际，超前防范，全面开展汛期隐患排查和隐患点除险加固，认真落实各项安全防范措施，严防自然灾害引发事故灾难。
三、深化“打非治违”，强化煤矿等重点行业领域安全专项整治
各地区、各有关部门和单位要进一步加大工作力度，结合重点行业领域安全专项整治，强化执法检查，深化“打非治违”工作。要继续狠抓《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全监管总局令第58号）的贯彻落实，真正做到“铁规定、刚执行、全覆盖、真落实、见实效”；加强国有重点煤矿安全基础管理和监管监察，严防超能力生产、冒险蛮干。要认真打好非煤矿山整顿关闭攻坚战，深入开展金属非金属地下矿山防中毒窒息专项整治。要强化春夏之交危险化学品安全监管，深入开展危险化学品企业“反三违”、烟花爆竹企业“反三超一改”活动。要继续深化“道路客运安全年”活动，加强客车、货车、面包车等“三车治理”，整顿路面行车秩序。要继续深化建筑施工、消防等其他行业领域和餐饮场所燃气安全专项治理，确保安全生产。
四、强化督促检查，切实增强工作成效
各地区、各有关部门要加强监督检查，推进各项安全措施落实到位。各地区要上下联动，在组织企业认真开展安全生产自查的同时，组织专门检查督查组，各级领导干部要亲自带队下基层，深入生产一线进行督促检查。各有关部门要组织对本行业领域安全生产工作开展专项督查。各级安全生产委员会及其办公室要加强综合协调，及时研究解决发现的新问题。
五、严肃事故查处，加大责任追究力度
各地区要严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对今年以来发生的每一起生产安全事故依法严肃查处，并尽快公布处理结果，接受社会监督。要注重查清事故原因，分清每个环节、每个岗位的责任，严肃追究，并提出有针对性的整改意见。要运用典型事故案例开展警示教育，举一反三，切实完善安全措施，促进安全生产形势持续稳定好转。
国务院安委会
2013年4月2日
学习材料（二）
国家安全生产监督管理总局令
第58号
《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》已经2013年1月15日国家安全生产监督管理总局局长办公会议审议通过，现予公布，自公布之日起施行。
煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定
一、必须证照齐全，严禁无证照或者证照失效非法生产。
二、必须在批准区域正规开采，严禁超层越界或者巷道式采煤、空顶作业。
三、必须确保通风系统可靠，严禁无风、微风、循环风冒险作业。
四、必须做到瓦斯抽采达标，防突措施到位，监控系统有效，瓦斯超限立即撤人，严禁违规作业。
五、必须落实井下探放水规定，严禁开采防隔水煤柱。
六、必须保证井下机电和所有提升设备完好，严禁非阻燃、非防爆设备违规入井。 七、必须坚持矿领导下井带班，确保员工培训合格、持证上岗，严禁违章指挥。
煤矿安全生产“七大攻坚举措”
日前, 国家安全监管总局要求，要在深入落实《煤矿矿长保护矿工生命安全“七条规定”》的基础上，针对煤矿安全生产的重点和难点问题，坚持科学发展、安全发展，围绕七个方面攻坚克难，成熟一项、推出一项、实施一项，不断增强煤矿安全基础保障能力。
一、要深化煤矿整顿关闭工作。要明确目标任务并落实到每个地区、每个县乡和每个煤矿，落实和完善相关政策措施，切实把不符合标准条件的煤矿关实关死。同时要结合产业结构调整、兼并重组、技术改造，深化煤矿整顿关闭。
二、要严格新建（整合）煤矿安全准入。完善安全准入标准，严把进口、提高门槛，特别是对地质条件复杂、煤与瓦斯突出、高瓦斯矿区，现有技术条件难以做到安全开采的，要以安全为前提，严格限定标准，防止拆大建小、前关后建。
三、要深入开展隐蔽致灾因素普查和瓦斯抽采利用。要大力推动省及以下开展区域性普查，特别复杂灾害要由国家层面组织开展。要利用物探等方面的高新技术，同时借鉴其他领域的先进技术装备，全面详细勘查所面临的瓦斯、地压、水害、火灾等灾害分布及治理状况，健全专业队伍，研究制定政策，加大资金投入，落实和完善预防性保障措施。进一步深化瓦斯抽采利用，切实抓好目标、任务、标准、重点项目、资金投入、支持政策、保障措施的落实，促进瓦斯有序高效开发。
四、是大力推进采掘机械化、自动化和管理信息化。要摸清当前煤矿的“三化”程度和水平，选准主攻方向，结合有关地区创造的经验，区分不同区域、不同井型和不同条件煤矿，明确达标任务，制定实施方案，从根本上增强煤矿的安全技术装备水平。
五、要强化煤矿安全避险“六大系统”建设。要认真贯彻落实国务院2010年23号文件规定，义无反顾抓好煤矿监测监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救和通信联络等系统建设应用。要坚持实事求是、因矿制宜，确保实用管用。
六、要大力提升煤矿应急救援能力。要结合国家级、区域级矿山救援基地建设，抓紧完善救援装备和物资储备，特别是水害多发地区要配备一定抽水能力的水泵、管线等，关键时刻快用快抽；同时要加强救援信息化建设，提高救援队伍素质，增强快速反应、现场处置、高效救援能力。
七、是规范煤矿用工制度，强化矿工安全培训。要认真分析吸取一些煤矿事故所暴露出的深刻教训，与相关部门研究完善农民工、外来工、外包工的用工制度，加强安全培训，提高矿工技能素质，严禁新招工人不培训或虽经培训但未掌握基本防范技能就下井。
近期安全事故
（一）吉林八宝煤矿两起事故共致53人遇难
国务院调查组:八宝煤矿两起事故共致53人遇难
新华网北京4月11日电（记者陈炜伟 马扬）国务院吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故和“4·1”重大瓦斯爆炸事故调查组全体会议11日在吉林省白山市召开。调查组初步核查，八宝煤矿两起事故共造成53人遇难，其中“3·29”事故瞒报死亡人数7人。调查组将对事故原因、瞒报情节等问题展开全面调查。
据介绍，3月29日和4月1日，八宝煤业公司相继发生瓦斯爆炸事故，分别造成36人和17人遇难。事故暴露出，该矿安全生产主体责任不落实，重生产、轻安全，对瓦斯、火灾等重大隐患治理处置不力，违章指挥、违规作业，并蓄意瞒报遇难人数，性质恶劣。
调查组组长、国家安全监管总局局长杨栋梁在会上强调，要依法依规，彻查事故原因，严厉追究责任，深刻吸取教训，牢固树立“安全第一、生命至上”的意识，严格落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，有效防范和坚决遏制煤矿重特大事故。
会议公布了调查组人员组成名单。调查组由国家安全监管总局、国家煤矿安监局、吉林省人民政府、监察部、国家能源局、全国总工会等部门人员组成。事故调查组下设技术组、管理组和综合组，并聘请专家组。邀请最高人民检察院派员参加事故调查。
（二）湖北省襄樊市樊城区一景城市花园酒店发生火灾
2013年4月14日晨6时许，樊城区前进东路一景城市花园酒店发生火灾，截至15日凌晨1时许，有14人遇难，47人受伤。伤者中较重伤24人，目前生命体征正常，已无生命危险。轻伤23人，其中有17人经医院处置无特殊不适后已离开医院。遇难者的身份全部得到确认，善后专班已与确定身份的遇难者和受伤者的家属取得联系。市政府安排专人、专项资金到医院慰问伤者和伤亡人员家属。
据了解，该酒店砖混结构、共五层，共有58间客房，当晚共有67名旅客入住54间客房，设在酒店内的网吧有25人在线。
火灾事故发生后，市、区党委、政府迅速启动了突发事件应急预案。市委书记范锐平，市长别必雄及市、区有关部门负责人在第一时间赶到现场，指挥救援。火灾于8时50分扑灭，伤者全部送到医院抢救。明火被扑灭后，消防官兵逐个清理过火房间，进一步进行搜救。
范锐平、别必雄随后到医院看望慰问伤者，要求将救人放在第一位，调动市区各种医疗资源，全力以赴进行伤员救治。现场成立了医疗救治工作组、事故善后工作组、信息发布
工作、事故调查工作组、探视安置工作组、遗留物品清理工作组、综合协调工作组等工作专班，处置火灾事故。
省委书记李鸿忠、省长王国生接报后迅速作出批示，要求我市尽全力抢救伤员，最大限度减少死亡，周密细致做好善后处理工作。要立即成立事故调查组，查找事故原因，依法追究事故责任人，并举一反三，整改安全隐患。
14日下午，市政府召开全市消防安全工作紧急电视电话会，要求各地各部门连夜在全市开展消防安全大排查。同时要求抓紧调查火灾事故原因，根据调查情况，依法严格、严肃处理事故相关责任人。
目前，酒店业主、网吧经营者已被依法拘留。火灾原因调查及善后等工作正紧张进行中。
学习材料（三） 几起典型事故案例
山西焦家寨煤矿“11. 5”特别重大瓦斯爆炸事故(1)
2006年11月5日11时38分, 山西省同煤集团轩岗煤电公司焦家寨煤矿发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成47人死亡、2人受伤，直接经济损失1213.03万元。
（一）矿井概况
山西省同煤集团轩岗煤电有限责任公司（以下简称轩煤公司）的前身为轩岗矿务局，成立于1954年。2002年1月进入政策性关闭破产法律程序，同年6月由大同煤矿集团公司整体收购，重组改制成立轩煤公司。现该公司有刘家梁矿、焦家寨矿、梨园河矿和六亩地矿四对生产矿井。
焦家寨煤矿是国有重点煤矿，证照齐全有效。2005年矿井核定生产能力为150万吨/年。2006年1—10月份生产原煤116万吨。
（二）事故原因
1、直接原因：51108进风掘进巷，局部通风机无计划停电停风造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限；由于瓦斯—电不闭锁，在未采取排放瓦斯措施的情况下，违章送电、送风；距巷口630m 处的动力电缆两通接线盒失爆产生火花，引爆瓦斯。
2、主要原因
一是焦家寨煤矿未严格执行国家有关安全生产的法律法规，安全管理混乱，突出表现在机电管理、送风和瓦斯管理混乱。未严格执行停送电制度，机电设备失爆现象严重；51108掘进工作面瓦斯经常超限报警，虽进行了治理但一直未彻底消除隐患，工作面停电、停风后，工人经常不撤离，且在未按规定排放瓦斯情况下重新送电；事发当天，51108进风掘进工作面曾三次停电，通风调度、生产调度和有关值班领导等均没有采取措施将作业人员撤至安全地带。此外，该矿存在超能力生产状况。
二是轩岗煤电公司对国家有关煤矿安全生产的法律法规贯彻落实不力，安全生产责任制落实
不到位，对焦家寨煤矿通风瓦斯管理混乱、机电管理混乱、超能力生产等问题督促检查不力。
3、经调查认定，这是一起责任事故。
（三）对事故责任人员的处理
焦家寨煤矿掘进二队队长高继成已在事故中死亡，不再追究责任。移交司法机关处理3人：
1、王治光，焦家寨煤矿掘进二队机电维修工。对事故发生负有直接责任。
2、张进德，中共党员，焦家寨煤矿通风调度员。对事故发生负有主要责任。
3、郭建邦，中共党员，焦家寨煤矿生产调度员。对事故发生负有主要责任。
受到党纪、政纪处分19人。其中：
1、郎全红，中共党员，焦家寨煤矿总工程师。对事故发生负有主要领导责任。给予撤职、党内严重警告处分。
2、李俊怀，中共党员，焦家寨煤矿副矿长。对事故发生负有主要领导责任。给予撤职、党内严重警告处分。
3、李万怀，焦家寨煤矿矿长、党委委员。对事故发生负有主要领导责任。给予撤职、撤销党内职务处分；吊销其矿长资格证和煤矿企业主要负责人安全资格证，5年内不得颁发。
4、郝焕金，焦家寨煤矿党委书记。对事故发生负有主要领导责任。给予撤销党内职务处分。
5、罗如明，轩煤公司机电处处长、党支部书记。对事故发生负有主要领导责任。给予撤职、撤销党内职务处分。
6、王宝宝，中共党员，轩煤公司副总经理。对事故发生负有重要领导责任。给予撤职、党内严重警告处分。
7、卢国梁，中共党员，轩煤公司董事长、总经理，同煤集团副总经理。对事故发生负有领导责任。给予记大过、党内警告处分；吊销其煤矿企业主要负责人安全资格证，3年内不得颁发, 并免去轩煤公司总经理职务。
（四）对事故矿井的处罚
山西省人民政府有关部门按规定暂扣焦家寨煤矿的采矿许可证、煤炭生产许可证等有关证照，山西煤矿安全监察局暂扣焦家寨煤矿的安全生产许可证。由山西省人民政府有关部门和同煤集团负责监督焦家寨煤矿停产整顿，限期整改。经验收合格后，方能恢复生产；愈期验收不合格，应依法实施关闭。 对鄂尔多斯市伊利得煤矿瓦斯爆炸事故案例的分析 （2）
一、事故概况
1、发生事故的时间：2003年10月29日21时05分。
2、发生事故的地点：14层掘进工作面。
3、事故类别：瓦斯爆炸事故。
4、事故性质：重大责任事故。
5、事故伤亡情况：死亡4人。
6、经济损失：估计直接经济损失150万元。
二、矿井基本概况
伊利得煤矿，企业性质为个体，位于桌子山煤田摩尔沟矿区内，矿井始建于1986年，该矿现生产能力为3万吨/年。井田内可采煤层有9号、14号，平均煤厚分别为2米和2.6米。该矿现有2个斜井（一个畜力车斜井、一个轨道提升井）和2个竖井，一个是用于9层煤提升的竖井，于2000年已建成，已与斜井贯通，一直未使用。另一个是为14层煤提升准备的竖井，于2003年4月份开始施工，2003年10月竖井凿井工程完工，但没有与斜井贯通，现该矿正从轨道斜井井底车场处一侧开口，向14层煤新建竖井做贯通巷道，已掘进240米左右，仍有近100米的巷道没有贯通，事故即发生在正在掘进的巷道内。该矿通风方式采用抽出式通风，主扇安装在9号层竖井基座上，因该竖井是提升竖井，主扇开起来不起作用，所以大部分时间里该矿采用自然通风。井下使用一台11KW 的局扇给掘进工作面供风。进入10月以来，摩尔沟矿区内进行输电线路改造工程，每天从早上9时停电，到下午6时来电，期间工人白天休息，晚上上班。事故发生当天是下午19时30分来电。该矿未经审批，今年擅自开工进行14＃层开拓延伸工程，并新建一个竖井。乌海煤矿安全监察办事处分别于2003年8月1日、8月21日对该矿进行检查，对该矿未经审批，擅自进行技改的违法行为以及安全生产存在隐患等问题分别下达了停止技改工程施工和停产整顿的指令。
三、事故经过与抢险救灾过程
2003年10月29日20时左右，鄂托克旗伊利得煤矿有5名工人入井作业，其中有4名工人去14层煤掘进工作面出煤，有1名工人负责在井下排水和在井底漏煤眼处放煤。井下使用2台三轮车运输，因掘进巷道总长达240米，局扇风筒使用塑料编织风筒，漏风严重，工人感觉掘进头风量严重不足，当班有1台三轮车升井向井下运送了一台2.2KW 的小风机和一些支护材料，准备在掘进巷道中部接上小风机以增加工作面的风量。大约在21时05分，排水工邢迷柱在突然听到一声爆炸声的同时，看到大量的烟尘涌入井底车场内。他意识到发生了事故，立即跑出地面，并向该矿负责人报告。至此，井下有4名工人生死不明。
该矿矿长聂喜平得知发生事故后，立即从家中来到矿上，并冒险组织人员入井抢救，在进入掘进工作面一段距离后，发现顶板冒落严重，有害气体严重超限，当时局扇已停止运转（电缆被冒顶岩石砸断），他们开启另一台局扇后被迫返回地面，向有关部门报告了事故，并向海渤湾矿业公司救护队呼救。乌海煤矿安全监察办事处于30日0时20分接到事故报告并于30日1时左右到达事故现场，约2时，伊盟鄂托克旗煤炭局有关人员也到达事故现场，海勃湾矿业公司救护队于30日2时30分到达事故矿井。乌海煤矿安全监察办事处立即会同有关部门成立了事故抢险领导小组并展开工作。在开启矿井主扇后，救护队于3时18分第一次入井，于4时15分升井，发现井下事故巷道内顶板冒落严重，无法进入。在救护队到达的区域内，测得CO 含量0.004%，CH4含量0.4%, CO2含量0.6%。由于井下顶板冒落严重，有近100米的煤巷全部冒落至13号层，救援人员无法进入，在寻找遇难人员的过程中需清
理冒落巷道内的冒落物，清理工作非常艰难，在清理过程中有时仍发生冒顶，清理巷道工作艰难地向前推进。
11月3日，遇难人员张万贤在煤巷岩巷交汇处煤巷一侧被找到并运出地面。据现场救援的救护队员描述现场的情况，表明事故发生时张万贤驾驶的机动三轮正准备向掘进工作面方向行进，从地面运下来的小风机仍装在三轮车上，在该处以里巷道走上山，巷道内有积水，当时三轮车发生熄火，发动三轮车的摇把插在三轮车上，从张万贤所处位置分析他正在重新发动三轮车，三轮车发动机排气口未安装排气筒。之后，在抢险指挥部的统一指挥下，在救护队员的监护下，抢险组从海勃湾矿业公司和社会上聘用了部分有井下掘进及支护经验的人员开始分班清理和支护井下事故巷道。11月23日早晨6时许，另外3名遇难人员均在巷道的掘进头附近被找到并运出地面。清理工作先后持续了近1个月，至此，抢险工作结束。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析：
该矿长时间不启用主扇，采用自然通风，掘进巷道内因长时间停电、停风，造成工作面瓦斯积聚超限，工人在未排放瓦斯的情况下，违章进入掘进工作面，并使用非防爆机动三轮车进行运输，三轮车在发动过程中，排气口喷火点燃积聚的瓦斯，并引起爆炸。
（二）间接原因分析：
1、该矿工人安全意识差，安全素质低下，在矿井长时间自然通风，掘进工作面风量不足的情况下，仍违章入井作业，违章使用非防爆机动三轮车入井运输。
2、该矿分管安全生产及瓦斯检查的副矿长安全知识缺乏，安全意识差，在矿井长时间自然通风、工作面风量不足的情况下，违章指挥工人入井作业，长期不检查工作面瓦斯，恢复生产过程中未排放瓦斯。
3、该矿矿长安全意识淡薄，安全生产管理混乱，对工人的违章作业未加制止。矿井聘用无证人员负责矿井安全、生产、瓦检等；特种作业人员数量严重不足；局扇违章使用塑料编织风筒，漏风严重；在摩尔沟矿区供电线路改造期间（经常停电），没有制定相应的安全技术措施。
4、该矿在未取得有关部门的审批同意情况下，擅自进行技改工程，没有执行有关部门下达的停止技改工程和停产的指令。
5、煤矿安全专项整治以来，一些小煤矿井下仍普遍使用非防爆机动三轮车和畜力运输，采掘作业方式未发生明显改变，实际工作中要求使用的防爆机动三轮因存在动力小等原因，大部分小煤矿没有使用，以上问题给事故埋下隐患。
6、鄂托克旗煤炭局对该矿的安全生产监督管理不力，对该矿擅自组织技改工程未进行制止，对矿井存在的通风系统不合理等事故隐患未能及时发现。
7、各级培训机构对矿长及煤矿特种作业人员培训及发证把关不严，没有依照规定严格按学员的文化素质及安全素质培训发证，一些已持证的矿长及特种作业人员文化素质极低，缺乏基本的安全管理素质。
8、煤矿安全评价机构安帮公司对该矿的安全评价不严不细。对该矿安全机构不健全，安全生产副矿长无证上岗，没有专职瓦检员，通风系统不完善等问题仅查阅了书面资料，没有认真核对并发现这些问题。
五、事故教训及防范措施
本起事故是由于矿井安全生产管理人员及工人素质低，安全意识差，矿长及副矿长违章指挥、违章作业等原因造成的。事故教训非常深刻。现提出防范措施如下：
1、进一步加强对煤矿的安全监督检查和安全管理，坚决打击煤矿的破坏通风系统，采用多头掘进、多工作面作业，井下使用畜力车和非防爆机动三轮车运输等违法行为。彻底解决煤矿的非正规采煤方法，取缔机动三轮车和畜力运输。
2、每个矿井都必力须聘用一名具备中专以上文化程度的工程技术人员负责矿井安全、技术管理，加大对使用无证特种作业人员上岗的煤矿的处罚力度。
3、加强对矿长及特种作业人员培训教育，要限制文化素质低、安全意识差的人员从事矿长及特种作业。对已持证的矿长及特种作业人员要重新评价认定或核发证件，建立定期复训制度，不断提高这些从业人员的安全意识和安全操作技术。
禹州仁和煤矿“9·7”重大透水事故案例分析 （3）
2008年9月7日5时40分许，禹州鹤煤仁和矿业有限责任公司发生l 起重大透水事故，造成6人死亡，另有12人下落不明，直接经济损失1545.18万元。
（一）事故单位概况
1．禹州鹤煤仁和矿业有限责任公司历史演变及其矿井有关情况：
2005年9月，河南省煤炭铝土矿资源整合领导小组办公室同意将禹州市苌庄乡梨园福顺煤矿等11个小煤矿调整加入鹤煤集团。鹤煤集团将梨园福顺煤矿、梨园沟煤矿规划整合为1个煤矿，于2005年10月8日在禹州市工商行政管理局将煤矿的名称预核准为禹州鹤煤仁和矿业有限责任公司(以下简称该矿) 。
2006年12月，鹤煤集团和范明钦(以禹州市苌庄乡梨园福顺煤矿名义) 签定了出资协议书，协议该矿注册资本1500万元，鹤煤集团出资51％，梨园福顺煤矿出资49％(事实上，由于鹤煤集团在整合前仁和煤矿未取得禹州地区深部煤炭资源的采矿权，且认为向整合后的仁和矿业公司等煤矿投资难以取得收益，就没有按照协议进行实际出资，但为了在以后取得禹州地区深部煤炭资源的采矿权，同意该矿挂靠在鹤煤集团名下) 。2008年5月，河南省煤炭工业管理局对鹤煤集团提出的该矿的技术改造初步设计修改予以批复(技术改造后生产能力由6万吨／年提高到30万吨／年) 。
该矿位于禹州市苌庄乡梨园村境内，矿区面积1.2372平方公里，可采储量343万吨，
开采二1煤层；目前共有老主井(井深120米，技术改造完成后改作风井) 、老风井(技术改造完成后报废) 、主井(井深213.7米，尚未与副井贯通) 、副井(井深136米)4个立井；通风方式为中央并列抽出式，老主井和副井进风，老风井回风；矿井正常涌水量120立方米／小时，最大涌水量200立方米／小时，矿井水的主要组成部分为二l 煤层底板岩溶裂隙承压水，其井田浅部老空积水较多。该矿在副井底和二平巷分别设有临时水仓和泵房，副井底水仓泵房安装两台D155—30×7水泵，一备一用(流量为155立方米／小时，功率为160千瓦、扬程为210米) ，二平巷临时水仓和泵房安装有两台D155—30×7型水泵，配备3趟直径为150毫米的排水管。
2．事故地点有关情况：
事故发生地点为11021工作面上付巷一探巷(见附件3) ，一探巷斜长为41．8米，下段开口处采用单体液压支柱加∏型钢梁支护，上段采用木支护，在其上部向西施工有四个平巷，向东施工一个平巷。各平巷均为2米×2米木支护的梯形巷道。2008年9月5日，井下作业人员在掘进一平巷6米后，一平巷出水，便停止施工并打木垛。接着向东掘进一个平巷7米后，该巷道又出水，于是停止施工，开始在二平巷采煤。
3．该矿安全生产管理有关情况：
鹤煤集团为加强对资源整合煤矿进行统一管理，组建了鹤煤集团郑鹤公司。郑鹤公司于2007年9月与该矿签定了安全生产委托管理协议。之后，鹤煤集团又明确禹州煤炭资源整合筹建处(成立于2005年) 在郑鹤公司的领导下对该矿开展日常安全生产监管工作。该矿配有董事长、总经理(矿长) 和负责生产、技术、安全的负责人，其中董事长和负责技术、安全的负责人由鹤煤集团委派。
今年以来，郑鹤公司和禹州煤炭资源整合筹建处对该矿进行过多次安全检查，发现仁和矿业公司存在通风系统不完善、水文地质资料不清、探放水设备设施不完备等重大事故隐患。2008年8月7日，郑鹤公司和禹州煤炭资源整合筹建处对该矿检查后，下达了要求从2008年8月7日-31日“停止一切采掘活动，只允许整改重大隐患”的安全监察意见书及停止作业通知单，并将该矿的井口绞车锁住。2008年9月1日，禹州煤炭资源整合筹建处在该矿安全检查时发现该矿私自撬开井口绞车的锁并违法组织生产活动，同时事故隐患也未整改到位，便给予5000元罚款，并于9月2日又一次下发了停止作业通知书。但该矿继续违规进行生产活动，直至事故发生。
（二）事故发生经过和抢险救灾情况
1．事故发生经过：
2008年9月7日零点班，该矿副总经理杨某和矿井调度负责人张某安排62人在井下从事维修、掘进及采煤等工作。2008年9月7日4时30分，11021工作面上付巷一探巷二平巷透水，瞬时出水量达3000立方米以上，很快将一联络巷、二联络巷和皮带下山等839米巷道淹没，冲垮巷道200多米，多处巷道冒顶严重，11021工作面上付巷低洼处被水和
淤煤堵死，被堵巷道以里瓦斯浓度达到10％以上。事故发生后，有38人安全升井，24人被困井下。
2．事故报告和抢险救灾情况：
事故发生后，该矿没有及时向有关部门报告，部分负责人和知情人员逃匿。当日 7时57分，郑鹤公司总经理靳利民接到该矿安全生产负责人王某事故报告后，立即向鹤煤集团报告，鹤煤集团随即向上级有关部门报告了事故情况。鹤煤集团启动事故应急救援预案，成立了以鹤煤集团董事长李永新、总经理苗河根为指挥长的事故抢险救灾指挥部开展抢险救灾工作。截至2008年9月18日，共搜救出12名遇险矿工，其中6人生还、6人死亡。
接到事故报告后，河南省政府张大卫副省长带领河南煤矿安全监察局和河南省安全生产监督管理局、河南省煤炭工业管理局等部门主要负责人赶到事故现场指导抢险救援工作。国家煤矿安全监察局副局长付建华于事故发生当天带领有关司、局和国家应急救援指挥中心负责同志赶到事故现场指导抢险救援工作。截止到事故调查工作结束，抢险搜救工作仍在进行中，还有12名矿工被困井下。
（三）事故原因和性质
1．事故性质：
经过对事故的调查分析，认定这是一起责任事故。
2．直接原因：
违反技术改造初步设计擅自开掘一探巷，在老空区边界乱挖滥采，导致老空积水溃出，是事故发生的直接原因。
3．间接原因：
（1）该矿不服管理，对上级管理机构先后两次下达的停止作业通知书置之不理，擅自掘进一探巷。
（2）该矿安全管理混乱，安全管理机构不健全；不按照有关要求配备“五职矿长”；探放水设备设施不完备；不编制掘进作业规程和采取探放水措施；违反国家规定在井下使用包工队作业等重大事故隐患。同时，安全教育和培训不到位，井下作业人员事故防范意识不强，在出现明显透水征兆的情况下仍冒险作业。
（3）郑鹤公司和禹州煤炭资源整合筹建处没有认真履行安全管理职责，对该矿安全管理不力，没有及时督促解决该矿存在的重大事故隐患，对该矿的违规生产行为没有采取有效措施予以制止。
（4）鹤煤集团未认真贯彻落实规定，对该矿安全生产重视不够，没有使该矿的人员素质、技术装备水平和安全生产水平得到实质性提高。
（四）责任划分与处理建议
追究刑事责任6人，追究党政纪责任9人。同时，责令鹤煤集团主要负责人向河南省政府写出深刻检查。另外，对仁和矿业公司给予经济处罚。
（五）防范措施
1．鹤煤集团要采取有效措施，切实加强对资源整合矿井的监督管理。坚决制止和打击资源整合技改矿井违规组织生产的现象。
2．鹤煤集团对资源整合矿井的资源、资产、人员等生产要素予以优化重组，并按照生产管理、技术管理、安全管理、考核标准、各种报表“五统一”的原则，纳入到集团公司的管理体系中去，真正提高资源整合煤矿的人员素质、技术装备水平和安全生产水平，严禁假整合和“挂靠”矿井存在，切实搞好资源整合矿井安全生产管理。
3．鹤煤集团资源整合煤矿要严格按照《煤矿安全规程》和国家安全监管总局、国家煤矿安监局《关于进一步加强煤矿水害防治工作的通知》(安监总煤调［2008］160号) 要求，严格落实水害防治责任制，建立健全水害防治专门机构，进一步充实矿井水文地质专业技术人才，配齐探放水设备，保证防治水工程、资金、措施、责任落实到位，并按照“预测预报，有疑必探，先探后掘，先治后采”原则，认真开展防治水工作，防止类似事故再次发生。
济源市马庄煤矿10·29重大透水事故案例分析 （4） 2008年10月29日19时10分许，济源市马庄煤矿发生一起重大透水事故，造成18人死亡，3人下落不明，直接经济损失590万元。
（一）事故单位概况
1、矿井基本情况
济源市马庄煤矿始建于1984年，为个人独资企业，属于资源整合单独保留的技术改造矿井，矿井法人代表、矿长范旭营。矿井设计生产能力15万吨/年，服务年限5至8年，可采储量112.86万吨。矿井设计采用一对立井单水平上下山开拓方式，中央并列抽出式通风。开采二1煤层，属低瓦斯矿井，煤层不易自燃，煤尘无爆炸危险性，矿井正常涌水量50m3/h，最大涌水量100 m3/h。
事故发生前，矿井提升系统、通风系统、供电系统、瓦斯监测监控系统、消防灭尘供水系统已经形成。该矿井底内、外环水仓已投入使用，水仓容量677 m3，泵房内安装有三台水泵，两台型号为D85-45ⅹ5，一台型号为D155-30ⅹ8，敷设直径Ф133和直径Ф159的排水管路两趟，顺主井敷设至地面，矿井排水能力为325 m3/h。矿井无专用探水钻，使用煤电钻代替探水钻进行探放水。
济源市马庄煤矿正式文件任命并持证上岗的五职矿长除矿长和安全矿长外，其余均不履行职责，而是另外找来无证人员代替履职。设有生产科、机电科、安全科（3名带班队长兼安全员，实际无安全员）等管理机构，有专职探水工2名。共有5个包工队，2个在技改区施工岩巷，3个在非技改生产区施工煤巷。
2、矿井防治水情况
2005年4月至2007年2月，该矿委托河南省焦作地质工程勘察院，在地表作了矿区富水性高密度物探，圈定了矿井富水区域，现生产区域二平巷向南（向上山煤层露头风化带）
水平最近距离55米处进入富水区。并在矿区周围施工了三口排水井，其中两口井已投入使用。同时主井正常排水量为50 m3/h。
该矿所有煤巷掘进没有探放水专用措施，但矿井有一个通用的探防水制度，掘进过程中进行了探放水，探放水制度要求探水钻孔个数不少于5个，深度不少于30米。探水使用煤电钻打孔，实际掘进工作面一般打4个探水钻孔，孔深一般5-12米，没人检查验收。小溜子巷和西拐巷于2008年9月17日停止掘进，巷道开在实体煤中，两条巷在掘进过程中曾探过水，打过的钻孔都有渗水现象；在小溜子巷内距巷口5-6米处，向西帮打了个6米深的钻孔探水时发现有报废的老巷道，当时又打了个13米的钻孔，钻孔内有少许水流出。
3、开采现状
矿井没有反映井下实际开采情况的图纸，非技改区所有生产掘进工作面没有作业规程。在技改工程中，目前主副井延伸工程、主井底车场、水仓、泵房均已完工；技改区域两条岩巷下山（运输下山和轨道下山）基本到位，未开拓其他巷道，技改区所有巷道全部采用工字钢支护。
该矿副井延伸落底后，开始在副井底非技改区维修、掘进并生产出煤。非技改生产区现有生产掘进工作面为：一下山正头、二下山正头、三联络巷、小溜子巷（也叫南起坡巷）以及小溜子巷西拐巷，没有正规采煤工作面。该矿非技改区的生产区域及向南到煤层风化带全部处于2004年以前巷采过的老空区内。现生产区域一平巷向南（向上山煤层露头风化带）最近水平距离55米处进入富水区。2007年以来，在非技改区域上平巷40米以上部分（为上平巷保留了40米煤柱），采用巷采法生产。2008年5月，开始维修掘进上平巷，采用巷采法把原来留下的40米煤柱进行了穿采，同时在上平巷南侧预留10米宽煤柱。在巷采过程中，曾多次遇到以前的老空区巷道，部分巷道还有空间（没压实）。截止事故发生，共出煤约3万吨（2008年出煤2万吨）。
2008年9月17日，按照济源市政府要求，该矿停止了井下一切作业活动。10月17日，济源市批准该矿维修与技改有关的巷道，当天该矿开始维修，并在非技改区安排工人掘进维修巷道，截止10月29日，零点班包工队在溜子巷内维修6个班，此巷道高度只有1米。29日零点班，已经维修到接近溜子头，发现小溜子巷内小溜子头处从巷道里面沿底板有水流出，水量约4 m3/h，比9月17日放假时要大些。
（二）事故发生及抢险救援经过
2008年10月29日15时，四点班代班长兼安全员常云奇到生产矿长王小庄办公室领活，15时20分开始开班前会，随后范中全在井口点名，当班共有32人入井。在技改区轨道下山底部安排浙江包工队5名工人维修岩巷，其中1人开泵，1人开绞车，3人在山下修棚；在非技改生产区姚卫东班入井27人，其中副井底安排孟富平和卫国军2人把罐推车，一下山上部溜子头2人修巷，一下山中部小溜子巷口向上10米处2人修巷，一下山小溜子巷口以下15米处2人修巷，一下山底部水涡和中部水涡安排周小文1人开泵，二下山底部
仓口处修棚2人，二下山高处水涡开泵1人，二下山底部水仓清淤及开泵2人，二下山底部联络巷开泵1人，开溜子1人、整理溜子4人，二下山高处安排3人运风机并由流动电工张国民1人来此安装，二下山高处开溜子1人，二下山安排代班长1人兼安全员，包工队长姚卫东1人。
入井后，工人按分工到各自地点开始作业。15时50分，四点班包工头姚卫东下井，先在二联络巷和8点班工人一起修溜子，17时左右，8点班工人出井，姚卫东接着走到一下山正头等修巷地点查看情况。之后，姚卫东帮助从井底往修巷地点运材料，运完料后坐在一下山上部溜子头处休息，19时10分许，听到在一下山内距小溜子巷口向上约10米处维修的工人周文举喊“出水了”，在一下山中上部修巷的周文举、小强、周爱国、梁光元4人立即往外跑，姚卫东听到喊声后立即向下跑到一下山距小溜子巷口3-4米处，看到有水正从小溜子巷涌出流向一下山底部，水非常猛，并带有“轰轰”的响声。姚卫东拔腿就往外跑，顺着一下山、上平巷跑到副井底和周文举4人一起乘罐出井，在井口姚卫东看了看表是19时20分，并问井口的人，得知在副井底的两个人已经升井了。19时15分许，从副井底上来的2个工人（夏卫国、孟富平）跑到地面办公楼院子里，见到矿长范旭营和副矿长范营柱后跟他们报告说井下出水了。范营柱立即顺副井下井看情况。约19时18分，听到井下出水的消息后，负责技改区轨道下山岩巷施工的包工头沈亚清立即换衣服从副井下井，寻找本队在轨道下山岩巷修棚的工人，在井底碰到本队逃出的4个工人（裴帮奎、马中银、裴帮庆、蔡义成），没有吴水岭，因为水已淹到1.2米，他就赶快带领本队的4个工人升井了，升井时在井底见到安全矿长范营柱和管理人员吕国营，范营柱走到副井底下平巷一联络巷口看到水已淹满巷道，无法前行，遂返回立即升井。约19时35分，范营柱升井并跟范旭营讲井下已淹到副井底，范旭营立即给济源市工业经济发展服务局局长和正新报告并请求救援。约19时55分，济源市煤炭局长王波赶到了矿上，20时10分许，济源市救护队赶到矿上参加救援，20时35分，济源市政府主要领导赶到事故现场，启动了应急救援预案，全力组织抢救。10月30日上午10时，在岩石下山轨道巷救出1名遇难人员；11月4日上午11：40分在二下山四部溜子巷发现1名遇难人员；11月13日在二下山四部溜子巷发现2名遇难人员；11月14日在二下山四部溜子巷发现1名遇难人员；11月15日在二下山四部溜子巷发现1名遇难人员；11月16日在二下山四部溜子巷发现2名遇难人员；11月18日分别在二下山四部平巷两个废弃上山巷中发现6名遇难人员。至此，二下山及岩石下山轨道巷共18名遇难者全部运送出井。
这次事故造成在非技改生产区一、二下山内维修及掘进作业的20名工人和在技改区轨道下山修棚的1名工人共21人遇难。截止12月24日，已救出18名遇难人员，尚有3人被困井下。
（三）事故原因和性质
1、直接原因
突水点（一下山中部小溜子巷内的西拐巷正头）西部以上存有大量的老空区，老空区内存有大量的承压水，突水点处到老空区的防隔水煤柱宽度不够，在承压水长期的压迫和浸透下，防隔水煤柱被突然冲垮，老空区内的水瞬间溃出，是造成这起透水事故发生的直接原因。
2、间接原因
（1）矿井长期违法违规生产。该矿为技改矿井，应该按照批准的技改设计施工，不得施工与技改无关的工程，但该矿自去年以来，长期组织在非技改区域开掘巷道、生产出煤。
（2）矿井防治水措施不到位，存在重大安全隐患。用煤电钻代替探水钻进行探水；探放水人员没有经过培训；探放水工作无人监督检查，探放水制度落实不到位。在探水时发现了西拐巷正头周围有老空区并且钻孔有少许水流出，接近老空区的西拐巷在掘进及探水时发现有渗水、淋水等透水征兆，这些水害重大隐患没有引起矿上的重视，并采取措施彻底消除。
（3）安全生产管理混乱，技术管理严重疏漏。部分矿井管理人员无上岗资格，矿上任命的部分管理人员不参与管理；人员配备不齐，缺少跟班安全检查员和瓦斯检查员，缺少专职技术人员；技术管理混乱，对矿井的水文地质情况了解的不清，没有绘制井下实际工程图，缺少作业规程，没有专项探放水措施。
（4）济源市监管部门和克井镇政府对该矿长期违法生产监管不力。煤炭管理局在发现马庄煤矿存在在非技改区域作业问题的情况下，没有采取有效措施予以制止，违反上级指令擅自批准马庄煤矿进行技改施工；安全生产监督管理局对煤矿安全生产行使监督管理不到位，在煤矿安全监管职责未调整之前，放松了对煤矿安全的监管；克井镇政府对马庄煤矿长期违法生产监管不力，督促落实整改不到位。
（5）济源市政府对煤矿安全生产工作重视不够，监管机构设置不合理，专业技术人员配备不强。煤炭局为工业局下设的事业单位，行政执法能力受到限制。安管局煤炭安全监察科只有1人，不能充分履行执法监察职责。
3、事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
（四）责任划分和处理建议
移交司法机关10人，追究党政纪责任11人。
（五）防范措施
1、技改煤矿必须严格按照技改设计程序施工，不得擅自施工与技改设计无关的巷道。
2、煤矿企业要认真落实企业主体责任，加强安全管理工作，严格落实各项安全生产规章制度。加强职工安全教育和培训工作，煤矿安全生产管理人员和特种作业人员必须经过培训，培训合格后持证上岗。加强技术管理和探放水工作，充实技术队伍，井下工程施工及时上图，研究并掌握井下地质条件变化情况，掌握矿井水文和老空区情况；建立专业探放水队伍，采用专用探水钻，制定专项探放水措施和作业规程，安排专人对探放水工作进行现场监
督、验收。
3、煤矿安全监管部门要扎实开展煤矿安全生产监管工作，创新工作思路和方法，督促煤矿充实技术力量，抓好职工培训和持证上岗工作，提高办矿水平；对发现隐患要督促整改并跟踪落实，消除事故隐患，杜绝违法违规施工现象。
4、济源市、克井镇政府要高度重视和周密部署煤矿安全生产监督管理工作，合理设置监管机构，配足专业技术人员，明确职责，规范管理，督促煤矿企业加大安全投入，认真进行职工安全教育和培训，提高安全生产水平。
邵阳市短陂桥煤矿运输事故案例分析 （5）
一、事故概况
2007年12月7日6时30分，邵阳市短陂桥煤矿发生煤矿运输事故，死亡1人，直接经济损失达23.5万元。
二、事故单位概况
㈠企业概况
短陂桥煤矿为邵阳市属国有煤矿，位于邵阳市双清区境内，距邵阳市火车站2km ，矿区位于长邵公路旁，交通方便。隶属邵阳市煤炭局，设计能力为9万t/a，核定为6万t/a，2006年实际采煤2.5万吨/年。全矿从业人员200人，特种作业人员数量不足，绞车司机大部分无证上岗。
㈡矿井基本情况
该矿为湖南煤矿安全监察局提请邵阳市人民政府关闭的瓦斯灾害非常严重的矿井，安全程度评估等级为D 级，煤炭生产许可证和采矿许可证于2006年12月到期，工商营业执照有3年未报年检，矿长安全资格证和矿长安全资格证均已过期。至事故前仍未取得煤矿企业安全生产许可证，湖南煤矿安全监察局娄底监察分局和邵阳市人民政府有关部门已对其实施停产整顿，该期间矿井处于整顿维修阶段。
矿井开采短陂桥矿区，煤系地层含煤3层，Ⅰ、Ⅱ煤层为可采煤层，煤层平均厚度1.3 m ，平均倾角45°。
开拓方式及采煤方法：矿井采用多水平斜井开拓，主、副斜井均布置在井田中央。 瓦斯：为煤与瓦斯突出矿井，在地质构造带、石门揭煤突出强度较大，最大突出强度120t 吨。相对瓦斯涌出量为39.89 m3/t，绝对瓦斯涌出量3.64 m3/min 。
煤尘及煤的自燃性：煤尘具有爆炸危险；煤层具有自然倾向性。
矿井安装了KJ90安全监测系统。
矿井采用“三八”工作制，即早班0：00～8：00时；中班8：00～16：00时；晚班16：00～24：00时。
㈢事故地点概况
矿井采用斜井-暗斜井开拓方式，生产水平在-100m ，回风水平在+30m，上述2水平间
布置有一斜长为271m 、倾角28°的暗主斜井，
担负-100m 水平的综合提升任务。暗主井上部安装有一台1.2m 单筒绞车，该绞车有过速、过卷保护和紧急制动装置，但其电机在事故前已烧毁，在等待维修期间，矿井临时使用备用的0.8m 单筒绞车担任提升任务，该绞车未安装有过速、过卷保护和紧急制动装置。暗主井井筒中没有安设能将运行中断绳、脱钩的车辆阻止住的跑车防护装置，暗主井上下车场均为平车场，绞车司机协助上部车场推车和摘挂钩，井底车场安排一人推车和摘挂钩。
三、事故发生及抢救经过
12月6日23时30分的进班会上，运输队安排唐树成到-100水平井底摘挂钩、推车，陆付安到暗主井开0.8m 单筒绞车并帮助推车，岳双桂和禹全清负责主井底至暗主井上部车场间推车、挂钩、开水泵和人车跟车人。因212采区由于预测有突出危险性，没有安排作业，只安排防突队员朱跃武、罗建忠到212采区打措施孔排放瓦斯，安排另2人到212采区一上山往南掘平巷，当班未安排付万亮作业。会后上述人员至主井口等侯人车下井，此时发现付万亮擅自穿上工作服来到主井口，对别人说要去212采区作业，由于当班没有值班队矿领导带班，其擅自下井作业行为没有得到制止。
12月7日0时20分左右，上述人员陆续到达各自岗位作业，5时30分左右，212采区作业人员付万亮、朱跃武、罗建忠、李仕林先后从暗主井上来至暗主井绞车房休息。6时30分左右，绞车司机协助其它运输人员去主井底车场推车而离开工作岗位，此时暗主井底打铃至暗主井绞车房要求绞车。付万亮听到铃声后，就立即擅自启动绞车，当矿车被提升至距暗主井口30-50m 处时，付万亮听到运输大巷推来空车的声音，为防重车与空车在车场相撞，付万亮紧急按下断电按钮而忘记操作手动制动闸，由于绞车未安装紧急制动装置，被提重车在重力的作用下，加速下滑。待其它人员紧急帮助操作手动制动闸时，由于重车动量太大，手闸已无法制动，飞速下滑的3辆重车冲向井底。跑车事故发生后暗主井上部车场人员立即赶至井下，此时发现挂钩工唐树成被撞倒在井底车场变坡点5米处，人被挤压在第二矿车下，已无气息，下滑的重车将井底车场的多辆空车撞出掉道。井下人员将唐树成抬出，并送至地面，经医生检查发现唐树成因伤势过重已经死亡。至此，事故抢救结束。
四、事故性质及原因
㈠直接原因
⒈暗主井备用绞车未安装紧急制动装置；暗主井井筒中没有安设能将运行中断绳、脱钩的车辆阻止住的跑车防护装置。
⒉作业人员违章擅自操作绞车，由于不懂绞车操作技术，紧急情况发生时，只断电而未同时操作手动制动装置，造成跑车。
⒊井底车场挂钩工违反操作规程规定，挂钩后没有进入躲避硐室，被跑车车辆撞击致死。
㈡ 间接原因
⒈矿井安全管理混乱，机电运输等岗位的特殊工种未按规定配齐；违规安排暗主井绞
车司机协助推车；作业人员未经安排擅自下井；非专职绞车司机违章开绞车。
⒉安全教育培训不到位。特种作业人员未经培训无证上岗。
⒊安全意识不强。下井作业人员不具备基本的安全常识，没有及时制止违章作业行为。 ⒋安全生产责任制不落实。事故当班队矿、领导没有带班下井，没有管理人员有效监督和管理井下的安全生产。
㈢事故性质
事故联合调查组经调查分析，认定本次事故为责任事故
五、责任认定及处理建议
㈠建议给予政纪处分的责任人员
⒈唐树成，挂钩工，农民。违反操作规程规定，挂钩后没有进入躲避硐室。对事故负直接责任。鉴于其在事故中已死亡，不再追究其责任。
⒉付万亮，小工，农民。违章擅自操作绞车，由于不懂绞车操作技术，紧急情况发生时，只断电而未同时操作手动制动装置，造成跑车。对事故负有直接责任。参照《企业职工奖惩条例》第11条、12条的规定，建议给予辞退。
⒊赵益华，中共党员，采煤队长。值班会上安排了4人到212采区作业，但未安排队干带班，没有及时发现和制止采区作业人员的违章行为。对事故负有主要责任。根据《企业职工奖惩条例》第11条、12条的规定，建议给予行政记大过处分。
⒋赵康桥，生产副矿长，国企职工。负责采煤队和运输队的管理工作，对运输队违规安排暗主井绞车司机协助推车和采煤队未安排队干下井带班失察。对事故负有主要责任。根据《企业职工奖惩条例》第11条、12条的规定，建议给予行政记过处分。
⒌刘向阳，中共党员，党委书记兼安全副矿长，国企职工，事故当班值班矿领导。对未安排矿领导下井带班负有重要责任，对职工未经安排擅自下井作业行为没有有效制止。对事故负有重要责任。
根据《企业职工奖惩条例》第11条、12条的规定，建议给予行政警告处分。
其它相关责任人员，责成短陂桥煤矿根据违规责任事实，按煤矿有关制度给予严肃处理。
㈡由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局对该矿给予如下行政处罚
该矿采矿许可证、生产许可证均已过期，未取得煤矿安全生产许可证，现任矿长无矿长资格证和矿长安全资格证。
⒈责令继续停产整顿。
⒉罚款人民币拾万元。
六、防范措施
⒈倾斜井巷的提升绞车必须有防过卷装置、深度指示器、限速器和紧急制动装置。 ⒉严禁安排绞车司机身兼数职；绞车司机工作期间，严禁擅自离开工作岗位；必须按
规定配齐摘挂钩人员。
⒊强化现场监督管理。井下每班必须安排矿领导及其它管理人员带班，及时发现并彻底消除事故隐患，及时制止和纠正违章作业行为。
⒋强化安全培训，提高全员安全素质，增强职工的自主保安能力，提高按章操作的自觉性。特种作业人员必须接受培训，只有在取得了特种作业人员证书后才能上岗。
⒌在未取得合法有效证照之前不得组织生产。
⒍举一反三，汲取事故教训。⑴维修整改期间，必须严格落实“四位一体”的综合防突措施，必须严格执行“先抽后掘”的原则。
⑵确保安全监控系统正常运行。⑶加强通风系统管理，保证通风系统稳定、可靠；各生产区域必须实现分区通风，严禁串联风作业。