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中国医师进修杂志2016年9月5日第39卷第9期Chin J Postgrad Med ，September 52016，V ol.39，No.9
·论著·
单倍体造血干细胞移植治疗重症
再生障碍性贫血
张璞冯凯薛燕
【摘要】目的
张慈现王洋李晓林
探讨单倍体造血干细胞移植（Haplo -HSCT ）治疗重型再生障碍性贫血（SAA ）
回顾性分析8例采用Haplo -HSCT 治疗的SAA 患者临床
相关并发症的防治及临床疗效。方法
资料，男5例，女3例，平均年龄14岁。干细胞供者为患者父母。预处理方案为环磷酰胺+氟达拉滨+抗淋巴细胞球蛋白，2例加用全身照射。采用环孢素、短程甲氨蝶呤及吗替麦考酚酯（MMF ）预防移植物抗宿主病（GVHD ）。观察造血干细胞重建情况，定期监测供体细胞嵌合率，监测感染、GVHD 、肝静脉闭塞病（VOD ）、出血性膀胱炎（HC ）、巨细胞病毒（CMV ）感染等情况。结果
者均获得造血重建，中性粒细胞植入时间（14.80±3.24）d ，血小板计数植入时间（15.00±3.42）d 。移植1个月后复查患者嵌合情况，均为完全嵌合。7例发生急性GVHD ，其中Ⅰ～Ⅱ度5例，Ⅲ度GVHD 。所有患者未出现肝静脉闭塞病和出血性膀胱炎。平均随访8.5（2～18）个月，未出现移植相关死亡。结论单倍体造血干细胞移植用于SAA 患者是安全、有效的。
【关键词】贫血，再生障碍性；造血干细胞移植；回顾性研究；单倍体
基金项目：吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金（320.6755.15029）；江苏省高校自然科学研究项目（14KJB320027）
Treatment for patients with severe aplastic anemia by haploidentical allogeneic hematopoietic stem cell transplantation
Zhang Pu, Feng Kai, Xue Yan, Zhang Cixian, Wang Yang, Li Xiaolin.
Department of Hematology, the Affiliated Xuzhou Hospital of Medical College of Southeast University, Xuzhou Central Hospital, Jiangsu Xuzhou 221009, China Corresponding author :Li Xiaolin, Email :[1**********]@189.cn
haploidentical allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (Haplo-HSCT) in patients with severe aplastic anemia (SAA).Methods
donors of hematopoietic stem cells were patient′s parents. The preparative regimen was mycophenolate mofetil (MMF)for preventing graft versus host disease (GVHD).The hematopoietic as infection,
cytomegalovirus (CMV)were observed. Results
GVHD,
liver veno -occlusive disease (VOD),
[Abstract]
Objective
To investigate the efficacy, safety and prevention of complications of
1例，Ⅳ度1例。2例发生慢性GVHD ，其中1例局限于口腔，1例为全身皮肤受累的广泛型慢性
8例患
retrospectively analyzed, with male in 5cases, female in 3cases, and an average age of 14years. The cyclophosphamide +fludarabine +anti -human lymphocyte immune globulin, and 2patients combined with total body irradiation. The recipients received cyclosporine, short -term methotrexate and reconstitution, the chimerism rate of donor cells, and the incidence of postoperative complications such
hemorrhagic cystitis (HC),and
The clinical data of 8SAA patients treated with Haplo -HSCT were
patients, the neutrophil engraftment time was (14.80±3.24) d, and the platelet engraftment time was (15.00±3.42) d. One month after transplantation, all the patients had complete DNA chimerism. Seven and 1case with extensive type chronic GVHD in the whole body skin. No liver VOD or HC occurred. No in 1case. Two patients occurred chronic GVHD, including 1case with localized GVHD in the oral cavity
Hematopoietic reconstitution was achieved in all the 8
patients occurred acute GVHD, including Ⅰ－Ⅱgrade in 5cases, Ⅲgrade in 1case, and Ⅳgrade
DOI ：10.3760/cma.j.jssn.1673-4904.2016.09.021
作者单位：221009东南大学医学院附属徐州医院江苏省徐州市中心医院血液科通信作者：李晓林，Email ：[1**********]@189.cn
中国医师进修杂志2016年9月5日第39卷第9期Chin J Postgrad Med ，September 52016，V ol.39，No.9
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transplantation -related death occurred at average follow -up time of 8.5(2－18) months. Conclusions Haplo -HSCT is safe and effective in patients with SAA. studies;
[Keywords]
Haploidentical
Anemia, aplastic;
Hematopoietic stem cell transplantation;
Retrospective
(320.6755.15029);Jiangsu Province Colleges and Universities Natural Science Foundation of China Fund program :Wu Jieping Medical Clinical Research Special Foundation of China
(14KJB320027)
重型再生障碍性贫血（SAA ）可发生于各个年龄层，以儿童及年轻人为主。抗胸腺细胞球蛋白ATG ）和环孢素为基础的免疫抑制治疗（IST ）虽然使40%SAA 月左右才能评估疗效，～60%患者的生存率有了较大提高，的患者血常规能恢复正常，但治疗后有效果仍有待提高。与且需要IST 6个相比，全相合异基因的造血干细胞移植（HSCT ）具有造血重建快，复发率低，生存率高等优点，然而我国目前多为独生子女，HLA 全相合的供者，仅有不足在青少年及儿童患者中这个比30％的患者能够找到例更低。单倍体造血干细胞移植（Haplo -HSCT ）无需等待骨髓库查找非亲缘供者，几乎所有患者都能迅速找到单倍体相合的亲缘供者，1我们将～2周，准备时间仅需Haplo 大大减少骨髓库查找所需的费用。因此，-HSCT 应用于SAA 患者的临床治疗，并对治疗效果及并发症防治进行了初步探究。
资料与方法
一、一般资料
纳入2014年6月至2015年12月在我科诊治的8例SAA 患者，入选标准：年龄小于40岁，无严重并发症；经血常规、骨髓细胞形态学、骨髓活检病理、染色体核型分析等检查，符合第3版《血液病诊断及疗效标准3年；例；SAA 年龄-Ⅰ型5～》526关于例，岁，SAA SAA 平均的诊断标准[1]-Ⅱ型143岁；例；病史。男病史最长2个月至5例，女1例输6
注红细胞与血小板悬液10次以上。既往使用环孢素治疗6例，治疗时间为1～40个月；使用ATG +环孢素治疗1例，疗效均欠佳。直接进行移植2例。供者均为患者父母，年龄25～52岁，平均37岁，B 、C 经体检符合捐献造血干细胞条件。供受者的、DR 、DQ 位点均进行高分辨分子生物学配型，A 、其中HLA 配型5/10相合4例，6/10相合3例，7/10相合1例。血型相合5例，主要不合1例，次要不
合2例。
二、1. 干细胞动员、方法
采集、移植物类型：供者采用重组人粒细胞集落刺激因子（rhG -CSF ）5～10μg/（kg·d）进行干细胞动员，6总量分为每天2次，皮下注射5离外周血干细胞，d ，第5天采用COBESpectra 每次循环血量（Gambro ～8～12BCT L ，第公司6天在）分无菌环境下局部麻醉后从髂后上棘采集骨髓800300～CD ml ，进行单个核细胞计数并流式细胞仪计数CD 34+后回输给患者，保证单个核细胞＞5.0×108/kg，
34+＞2.0×106细胞处理、次要不合采用去血浆处理。所有患者均/kg。ABO 血型主要不合采用去红为外周血干细胞与骨髓混合移植。
滨+抗淋巴细胞免疫球蛋白2. 预处理方案：8例均采用环磷酰胺（ALG ，猪抗人，武汉生物+氟达拉
制品有限公司产品44d d （（--85d d ～～--52d ）d ））、、方案：ALG 氟达拉滨环磷酰胺25mg/（25kg·d～30502～）3×mg/mg/（kg·d）×Gy 5（，d （kg·d放疗时屏
-5）d ～×憋眼睛、-1d ）。睾丸。
2例加用全身照射，总量入住层流病房，3. 移植并发症预防及支持治疗：进无菌饮食。予氟康唑或伊曲康唑预处理开始前
预防真菌感染。肝静脉闭塞病（VOD ）的预防采用熊去氧胆酸+/L前列地尔及低分子量肝素钙，停用低分子量肝素钙。充分水化、至血小板≤20×109碱化、应用美司钠、强迫利尿预防血性膀胱炎。巨细胞病毒（CMV ）感染的预防使用更昔洛韦，移植后常规每周检测CMV -DNA 和EB 病毒（EBV ）-DNA 。采用环孢素+吗替麦考酚酯（MMF ）+短程甲氨蝶呤预防移植物抗宿主病（GVHD ），具体方法：-7d 开始应用环孢素2.5mg/（kg·d），每周监测环孢素血药浓度，至肠道功能恢复后改为口服，一般血药浓度维持在mg/m150～200ng/ml，短疗程应用甲氨蝶呤（152，+1d ；10mg/m2MMF 甲口恶［唑预防卡氏肺孢子虫肺炎。联合应用广谱抗
20～30mg/（kg·d，）+，3-、9+6d 、～++2811d d ）］，。复方磺胺同时加用
生素及抗真菌药物预防感染，25积极输注经γ射线板＞Gy 20照射的血制品，×109维持血红蛋白＞80g/L、血小三、疗效判断及植活证据的检测
/L。
（
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中国医师进修杂志2016年9月5日第39卷第9期Chin J Postgrad Med ，September 52016，V ol.39，No.9
移植后每天或隔天检测血常规，中性粒细胞连续3d ＞0.5×109板连续7d 血小板/L为中性粒细胞植入，≥20×109不输注血小植后1、3、6、12个月复查骨髓象，/L为血小板植入。移通过短串重复序列聚合酶链反应PCR （STR -PCR ）判断植入情况。STR -
者嵌合体，检测供者细胞＞患者体内造血完全是供者来源；95.0％供者来源时表示完全供供者细胞2.5％～95.0％表示混合嵌合体，患者体内造血既有供者来源又有患者来源；供者细胞0～2.5％表示完全患者造血来源细胞，供者细胞被排斥或移植失败。血型不合者造血重建后每周进行血型分析至转为供者血型也可代表植入成功。依据英国血液与Marrow 骨髓Transplantation 移植学会（，British BSBMT Society ）指南对急性和慢性
for Blood and GVHD 进行诊断、分级和治疗[2]。
结
果
轻度胃肠道反应如恶心、1. 预处理期间并发症：呕吐等，预处理期间患者均出现
3例存在不同程度的感染，经过积极抗感染和对症支持治疗后均明显好转。无一例患者出现脏器功能损害。2例全身照射患者未出现腮腺肿胀、疼痛等放疗后并发症。
干细胞重建，2. 造血干细胞重建情况：15.27（9.80±输入的供者干细胞单个核细胞8例患者均获得造血
3.28）］×10［5.14～
84.27±2.55）］×106/kg，CD 34+［2.10～8.96
间11～20（14.80±3.24/kg。移植后中性粒细胞植入时）d ，血小板植入时间11～2115.00±3.42）d 。移植1个月后复查患者嵌合情况，均为完全嵌合。移植后供受者血型不同的均转变为供者血型。移植后3个月，3例出现移植物被排斥后嵌合率最低降至72％，外周血细胞出现下降，100％，给予供者骨髓血输注，嵌合率回升为85Ⅰ肤～3. 血常规渐恢复至正常。
％～ⅡGVHD 度5例，发生情况：Ⅲ度1例，7例发生急性Ⅳ度GVHD ，其中
GVHD 3例，肠道4例。1例。主要累及皮
合的口腔溃疡。，主要表现为口腔疼痛，1例发生局限于口腔的慢性1例发生广泛性慢性苔藓样病变和不易愈GVHD ，主要表现为皮肤瘙痒，苔藓样病变。出现急性GVHD 后立即给予甲泼尼龙（MP ）1～2mg/（kg·d）静脉给药治疗，起效后逐渐减量至停用，如无效将环孢素改为GVHD 他克莫司治疗或加用CD 25克莫司等单药或联合治疗，一般采用局部治疗、单抗治疗。慢性他克莫司甲泼尼龙、0.1环孢素或他
mg/（kg·d）
口服，血药浓度保持在5～10μg/L，经积极治疗后患者GVHD 均有不同程度控制。
未发生肝静脉闭塞综合征、4. 其他移植后并发症及随访：出血性膀胱炎及间质性移植后全部患者
肺炎。8例患者均有不同程度的感染、发热，经过广谱抗生素、万古霉素及抗真菌药物治疗后，体温恢复正常。7例出现CMV 和EBV 血症，但未有肺、肠道等器官受累，CMV Ⅲ-DNA 或EBV 经更昔洛韦或阿昔洛韦治疗后，-DNA 检测范围。2血人粒细胞巨噬细胞刺激因子漱口、度口腔黏膜炎，经口腔护理、理疗、例发生Ⅱ～外用表皮生长因
康复新、重组子等综合性治疗后好转。2例使用他克莫司过程中出现癫痫，停用他克莫司改用环孢素后好转。随访至2015年12月31日，平均随访8.5（2～18）个月，未出现移植相关死亡。
讨
论
竭性疾病，SAA 是多种病因引起的骨髓造血功能重度衰
发病急、治疗反应差、病死率极高[3]。现阶段ATG 联合环孢素等免疫抑制剂及HSCT 成为治疗SAA 的主要手段[4]。HSCT 可以提供SAA 患者
造血干细胞和间充质干细胞，纠正紊乱的免疫系统，成为治愈SAA 的一种有效方式[5]。基于我国现有国情，全相合供者寻找较为困难。为扩大供者来源，Haplo -HSCT 成为近年研究的热点，其风险主要为植入困难，移植后GVHD 和感染的发生率高，免疫功能恢复延迟等，因此限制了治疗SAA 的临床应用[6-7]。
Wang 为克服移植困难，学者不断进行探索和研究。
Haplo d -等[8]对17例儿童和青少年SAA 患者进行发生程度并不严重，，平均血小板植入时间为HSCT 治疗，平均中性粒细胞植入时间为平均随访22d 362；（+36100～d 1321内）GVHD 16d ，总生存率为（71.60±17.00）％。表明：Haplo -HSCT 可作为缺乏相合供体的SAA 儿童和青少年患者的挽救性治疗方法。由此可见Haplo -HSCT 不仅解决了供者来源问题，其植入成功率是令人满意的，移植后并发症能较好地被控制。
在成功运用Haplo -HSCT 治疗恶性血液病患者的Haplo 基础上，2014全相合供者，-HSCT 治疗进行了逐步探索。如果没有血缘年开始，我们对SAA 患者采用选择Haplo -HSCT ，可以为疾病治愈赢
得时机，如果出现移植后干细胞植入不良，能及时多次采取骨髓干细胞输注给患者，可提高植入率。
（（
中国医师进修杂志2016年9月5日第39卷第9期Chin J Postgrad Med ，September 52016，V ol.39，No.9
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预处理方案在经典的环磷酰胺+ALG基础上加用氟达拉滨和全身照射，能增加免疫抑制强度，促进植入和减轻GVHD 。移植方式选择rhG -CSF 动员后的骨髓和外周血造血干细胞混合移植，使移植物中含有大量的造血干细胞和一定量的骨髓基质细胞，对加速造血重建、降低严重GVHD 的发生率有明显的帮助作用。为节约患者费用，对供者进行无菌监护环境下局部麻醉，髂后上嵴较少穿刺点重复抽取骨髓，供者痛苦较小，且不影响患者造血重建。8例患者均未出现肝静脉闭塞病，表明熊去氧胆酸预防肝静脉闭塞病有着较重要的作用，前列地尔10μg每天1次应用足够，无需使用更多剂量。经过充分水化、碱化、美司钠应用、强迫利尿，所有患者均未出现出血性膀胱炎。移植后7例出现血CMV -DNA 和EBV -DNA 升高，考虑原因与部分患者为防止药物对血细胞的影响，未使用更昔洛韦预防，或者与本院实验室检测方法过于敏感有关，后经更昔洛韦或阿昔洛韦抗病毒治疗，患者均未出现CMV 病。急性GVHD 通常在移植后造血恢复时突然发生，其发生早提示预后差。急性GVHD 通常累及的靶器官为皮肤、肠道、肝脏等，临床动态观察皮肤瘙痒、皮疹，腹泻、腹痛、大便颜色和性状，检测肝功能等以期早期发现和干预。慢性GVHD 是除复发之外最主要的并发症和死亡原因，皮肤、口腔、肝脏和眼睛是最易受累部位。局限型慢性GVHD 通常给予
局部对症治疗措施。广泛型慢性GVHD 无自发缓解可能，需要采用MMF 、他克莫司等综合治疗。对于GVHD 的预防，我们采用传统的环孢素+小剂量甲氨蝶呤+ALG ，环孢素使用提前至-7d ，足量给予环孢素，检测并维持环孢素浓度，大部分患者未出现严重的GVHD ，出现GVHD 时给予足量甲强龙、CD 他克莫司治疗，难治性肠道GVHD 及时给予ALG 25单抗等治疗，植后严重代替兔GVHD ATG ，，费用明显减少。欧洲血液和骨髓
疗效尚可，患者均好转。预处理时采用猪均成功植入，未发生移移植（EBMT ）-SAA 工作组对100例SAA 患者的研究证明，预处理方案中包括低剂量全身照射时可提高SAA 患者的长期生存率[9]，因此有2例患者我们采取了包含全身照射的预处理方式，取得了较好的效果。移植后通过对STR -PCR 及血常规的检测，发现嵌合率及白细胞计数、血小板计数下降时，及时给予输注供者未经动员的骨髓血2～3ml/（kg ·次），每周1～2次，连续2～3次，对促进干细胞稳定植入有较大帮助。Xu 等[10]采用Haplo -HSCT 治疗19例难治性SAA ，患者全部植入成功，急性GVHD 发生率、可控制性及长期生存率均较为满意。
由于目前国内外采用Haplo -HSCT 治疗SAA 的病例数较少，本研究也只是对8例患者进行了初步的探索，部分患者随访时间较短，但通过对已经完成的Haplo -HSCT 治疗SAA 患者进行的随访结果表明：Haplo 如果没有上有很大的应用前景。
-HSCT 治疗是安全、HLA 全相合的供者，有效、值得推广的，SAA 患者进行在临床参考文献
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-[4]
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2016-04-06）
（本文编辑：张莉）
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中国医师进修杂志2016年9月5日第39卷第9期Chin J Postgrad Med ，September 52016，V ol.39，No.9
·论著·
单倍体造血干细胞移植治疗重症
再生障碍性贫血
张璞冯凯薛燕
【摘要】目的
张慈现王洋李晓林
探讨单倍体造血干细胞移植（Haplo -HSCT ）治疗重型再生障碍性贫血（SAA ）
回顾性分析8例采用Haplo -HSCT 治疗的SAA 患者临床
相关并发症的防治及临床疗效。方法
资料，男5例，女3例，平均年龄14岁。干细胞供者为患者父母。预处理方案为环磷酰胺+氟达拉滨+抗淋巴细胞球蛋白，2例加用全身照射。采用环孢素、短程甲氨蝶呤及吗替麦考酚酯（MMF ）预防移植物抗宿主病（GVHD ）。观察造血干细胞重建情况，定期监测供体细胞嵌合率，监测感染、GVHD 、肝静脉闭塞病（VOD ）、出血性膀胱炎（HC ）、巨细胞病毒（CMV ）感染等情况。结果
者均获得造血重建，中性粒细胞植入时间（14.80±3.24）d ，血小板计数植入时间（15.00±3.42）d 。移植1个月后复查患者嵌合情况，均为完全嵌合。7例发生急性GVHD ，其中Ⅰ～Ⅱ度5例，Ⅲ度GVHD 。所有患者未出现肝静脉闭塞病和出血性膀胱炎。平均随访8.5（2～18）个月，未出现移植相关死亡。结论单倍体造血干细胞移植用于SAA 患者是安全、有效的。
【关键词】贫血，再生障碍性；造血干细胞移植；回顾性研究；单倍体
基金项目：吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金（320.6755.15029）；江苏省高校自然科学研究项目（14KJB320027）
Treatment for patients with severe aplastic anemia by haploidentical allogeneic hematopoietic stem cell transplantation
Zhang Pu, Feng Kai, Xue Yan, Zhang Cixian, Wang Yang, Li Xiaolin.
Department of Hematology, the Affiliated Xuzhou Hospital of Medical College of Southeast University, Xuzhou Central Hospital, Jiangsu Xuzhou 221009, China Corresponding author :Li Xiaolin, Email :[1**********]@189.cn
haploidentical allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (Haplo-HSCT) in patients with severe aplastic anemia (SAA).Methods
donors of hematopoietic stem cells were patient′s parents. The preparative regimen was mycophenolate mofetil (MMF)for preventing graft versus host disease (GVHD).The hematopoietic as infection,
cytomegalovirus (CMV)were observed. Results
GVHD,
liver veno -occlusive disease (VOD),
[Abstract]
Objective
To investigate the efficacy, safety and prevention of complications of
1例，Ⅳ度1例。2例发生慢性GVHD ，其中1例局限于口腔，1例为全身皮肤受累的广泛型慢性
8例患
retrospectively analyzed, with male in 5cases, female in 3cases, and an average age of 14years. The cyclophosphamide +fludarabine +anti -human lymphocyte immune globulin, and 2patients combined with total body irradiation. The recipients received cyclosporine, short -term methotrexate and reconstitution, the chimerism rate of donor cells, and the incidence of postoperative complications such
hemorrhagic cystitis (HC),and
The clinical data of 8SAA patients treated with Haplo -HSCT were
patients, the neutrophil engraftment time was (14.80±3.24) d, and the platelet engraftment time was (15.00±3.42) d. One month after transplantation, all the patients had complete DNA chimerism. Seven and 1case with extensive type chronic GVHD in the whole body skin. No liver VOD or HC occurred. No in 1case. Two patients occurred chronic GVHD, including 1case with localized GVHD in the oral cavity
Hematopoietic reconstitution was achieved in all the 8
patients occurred acute GVHD, including Ⅰ－Ⅱgrade in 5cases, Ⅲgrade in 1case, and Ⅳgrade
DOI ：10.3760/cma.j.jssn.1673-4904.2016.09.021
作者单位：221009东南大学医学院附属徐州医院江苏省徐州市中心医院血液科通信作者：李晓林，Email ：[1**********]@189.cn
中国医师进修杂志2016年9月5日第39卷第9期Chin J Postgrad Med ，September 52016，V ol.39，No.9
·839·
transplantation -related death occurred at average follow -up time of 8.5(2－18) months. Conclusions Haplo -HSCT is safe and effective in patients with SAA. studies;
[Keywords]
Haploidentical
Anemia, aplastic;
Hematopoietic stem cell transplantation;
Retrospective
(320.6755.15029);Jiangsu Province Colleges and Universities Natural Science Foundation of China Fund program :Wu Jieping Medical Clinical Research Special Foundation of China
(14KJB320027)
重型再生障碍性贫血（SAA ）可发生于各个年龄层，以儿童及年轻人为主。抗胸腺细胞球蛋白ATG ）和环孢素为基础的免疫抑制治疗（IST ）虽然使40%SAA 月左右才能评估疗效，～60%患者的生存率有了较大提高，的患者血常规能恢复正常，但治疗后有效果仍有待提高。与且需要IST 6个相比，全相合异基因的造血干细胞移植（HSCT ）具有造血重建快，复发率低，生存率高等优点，然而我国目前多为独生子女，HLA 全相合的供者，仅有不足在青少年及儿童患者中这个比30％的患者能够找到例更低。单倍体造血干细胞移植（Haplo -HSCT ）无需等待骨髓库查找非亲缘供者，几乎所有患者都能迅速找到单倍体相合的亲缘供者，1我们将～2周，准备时间仅需Haplo 大大减少骨髓库查找所需的费用。因此，-HSCT 应用于SAA 患者的临床治疗，并对治疗效果及并发症防治进行了初步探究。
资料与方法
一、一般资料
纳入2014年6月至2015年12月在我科诊治的8例SAA 患者，入选标准：年龄小于40岁，无严重并发症；经血常规、骨髓细胞形态学、骨髓活检病理、染色体核型分析等检查，符合第3版《血液病诊断及疗效标准3年；例；SAA 年龄-Ⅰ型5～》526关于例，岁，SAA SAA 平均的诊断标准[1]-Ⅱ型143岁；例；病史。男病史最长2个月至5例，女1例输6
注红细胞与血小板悬液10次以上。既往使用环孢素治疗6例，治疗时间为1～40个月；使用ATG +环孢素治疗1例，疗效均欠佳。直接进行移植2例。供者均为患者父母，年龄25～52岁，平均37岁，B 、C 经体检符合捐献造血干细胞条件。供受者的、DR 、DQ 位点均进行高分辨分子生物学配型，A 、其中HLA 配型5/10相合4例，6/10相合3例，7/10相合1例。血型相合5例，主要不合1例，次要不
合2例。
二、1. 干细胞动员、方法
采集、移植物类型：供者采用重组人粒细胞集落刺激因子（rhG -CSF ）5～10μg/（kg·d）进行干细胞动员，6总量分为每天2次，皮下注射5离外周血干细胞，d ，第5天采用COBESpectra 每次循环血量（Gambro ～8～12BCT L ，第公司6天在）分无菌环境下局部麻醉后从髂后上棘采集骨髓800300～CD ml ，进行单个核细胞计数并流式细胞仪计数CD 34+后回输给患者，保证单个核细胞＞5.0×108/kg，
34+＞2.0×106细胞处理、次要不合采用去血浆处理。所有患者均/kg。ABO 血型主要不合采用去红为外周血干细胞与骨髓混合移植。
滨+抗淋巴细胞免疫球蛋白2. 预处理方案：8例均采用环磷酰胺（ALG ，猪抗人，武汉生物+氟达拉
制品有限公司产品44d d （（--85d d ～～--52d ）d ））、、方案：ALG 氟达拉滨环磷酰胺25mg/（25kg·d～30502～）3×mg/mg/（kg·d）×Gy 5（，d （kg·d放疗时屏
-5）d ～×憋眼睛、-1d ）。睾丸。
2例加用全身照射，总量入住层流病房，3. 移植并发症预防及支持治疗：进无菌饮食。予氟康唑或伊曲康唑预处理开始前
预防真菌感染。肝静脉闭塞病（VOD ）的预防采用熊去氧胆酸+/L前列地尔及低分子量肝素钙，停用低分子量肝素钙。充分水化、至血小板≤20×109碱化、应用美司钠、强迫利尿预防血性膀胱炎。巨细胞病毒（CMV ）感染的预防使用更昔洛韦，移植后常规每周检测CMV -DNA 和EB 病毒（EBV ）-DNA 。采用环孢素+吗替麦考酚酯（MMF ）+短程甲氨蝶呤预防移植物抗宿主病（GVHD ），具体方法：-7d 开始应用环孢素2.5mg/（kg·d），每周监测环孢素血药浓度，至肠道功能恢复后改为口服，一般血药浓度维持在mg/m150～200ng/ml，短疗程应用甲氨蝶呤（152，+1d ；10mg/m2MMF 甲口恶［唑预防卡氏肺孢子虫肺炎。联合应用广谱抗
20～30mg/（kg·d，）+，3-、9+6d 、～++2811d d ）］，。复方磺胺同时加用
生素及抗真菌药物预防感染，25积极输注经γ射线板＞Gy 20照射的血制品，×109维持血红蛋白＞80g/L、血小三、疗效判断及植活证据的检测
/L。
（
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移植后每天或隔天检测血常规，中性粒细胞连续3d ＞0.5×109板连续7d 血小板/L为中性粒细胞植入，≥20×109不输注血小植后1、3、6、12个月复查骨髓象，/L为血小板植入。移通过短串重复序列聚合酶链反应PCR （STR -PCR ）判断植入情况。STR -
者嵌合体，检测供者细胞＞患者体内造血完全是供者来源；95.0％供者来源时表示完全供供者细胞2.5％～95.0％表示混合嵌合体，患者体内造血既有供者来源又有患者来源；供者细胞0～2.5％表示完全患者造血来源细胞，供者细胞被排斥或移植失败。血型不合者造血重建后每周进行血型分析至转为供者血型也可代表植入成功。依据英国血液与Marrow 骨髓Transplantation 移植学会（，British BSBMT Society ）指南对急性和慢性
for Blood and GVHD 进行诊断、分级和治疗[2]。
结
果
轻度胃肠道反应如恶心、1. 预处理期间并发症：呕吐等，预处理期间患者均出现
3例存在不同程度的感染，经过积极抗感染和对症支持治疗后均明显好转。无一例患者出现脏器功能损害。2例全身照射患者未出现腮腺肿胀、疼痛等放疗后并发症。
干细胞重建，2. 造血干细胞重建情况：15.27（9.80±输入的供者干细胞单个核细胞8例患者均获得造血
3.28）］×10［5.14～
84.27±2.55）］×106/kg，CD 34+［2.10～8.96
间11～20（14.80±3.24/kg。移植后中性粒细胞植入时）d ，血小板植入时间11～2115.00±3.42）d 。移植1个月后复查患者嵌合情况，均为完全嵌合。移植后供受者血型不同的均转变为供者血型。移植后3个月，3例出现移植物被排斥后嵌合率最低降至72％，外周血细胞出现下降，100％，给予供者骨髓血输注，嵌合率回升为85Ⅰ肤～3. 血常规渐恢复至正常。
％～ⅡGVHD 度5例，发生情况：Ⅲ度1例，7例发生急性Ⅳ度GVHD ，其中
GVHD 3例，肠道4例。1例。主要累及皮
合的口腔溃疡。，主要表现为口腔疼痛，1例发生局限于口腔的慢性1例发生广泛性慢性苔藓样病变和不易愈GVHD ，主要表现为皮肤瘙痒，苔藓样病变。出现急性GVHD 后立即给予甲泼尼龙（MP ）1～2mg/（kg·d）静脉给药治疗，起效后逐渐减量至停用，如无效将环孢素改为GVHD 他克莫司治疗或加用CD 25克莫司等单药或联合治疗，一般采用局部治疗、单抗治疗。慢性他克莫司甲泼尼龙、0.1环孢素或他
mg/（kg·d）
口服，血药浓度保持在5～10μg/L，经积极治疗后患者GVHD 均有不同程度控制。
未发生肝静脉闭塞综合征、4. 其他移植后并发症及随访：出血性膀胱炎及间质性移植后全部患者
肺炎。8例患者均有不同程度的感染、发热，经过广谱抗生素、万古霉素及抗真菌药物治疗后，体温恢复正常。7例出现CMV 和EBV 血症，但未有肺、肠道等器官受累，CMV Ⅲ-DNA 或EBV 经更昔洛韦或阿昔洛韦治疗后，-DNA 检测范围。2血人粒细胞巨噬细胞刺激因子漱口、度口腔黏膜炎，经口腔护理、理疗、例发生Ⅱ～外用表皮生长因
康复新、重组子等综合性治疗后好转。2例使用他克莫司过程中出现癫痫，停用他克莫司改用环孢素后好转。随访至2015年12月31日，平均随访8.5（2～18）个月，未出现移植相关死亡。
讨
论
竭性疾病，SAA 是多种病因引起的骨髓造血功能重度衰
发病急、治疗反应差、病死率极高[3]。现阶段ATG 联合环孢素等免疫抑制剂及HSCT 成为治疗SAA 的主要手段[4]。HSCT 可以提供SAA 患者
造血干细胞和间充质干细胞，纠正紊乱的免疫系统，成为治愈SAA 的一种有效方式[5]。基于我国现有国情，全相合供者寻找较为困难。为扩大供者来源，Haplo -HSCT 成为近年研究的热点，其风险主要为植入困难，移植后GVHD 和感染的发生率高，免疫功能恢复延迟等，因此限制了治疗SAA 的临床应用[6-7]。
Wang 为克服移植困难，学者不断进行探索和研究。
Haplo d -等[8]对17例儿童和青少年SAA 患者进行发生程度并不严重，，平均血小板植入时间为HSCT 治疗，平均中性粒细胞植入时间为平均随访22d 362；（+36100～d 1321内）GVHD 16d ，总生存率为（71.60±17.00）％。表明：Haplo -HSCT 可作为缺乏相合供体的SAA 儿童和青少年患者的挽救性治疗方法。由此可见Haplo -HSCT 不仅解决了供者来源问题，其植入成功率是令人满意的，移植后并发症能较好地被控制。
在成功运用Haplo -HSCT 治疗恶性血液病患者的Haplo 基础上，2014全相合供者，-HSCT 治疗进行了逐步探索。如果没有血缘年开始，我们对SAA 患者采用选择Haplo -HSCT ，可以为疾病治愈赢
得时机，如果出现移植后干细胞植入不良，能及时多次采取骨髓干细胞输注给患者，可提高植入率。
（（
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预处理方案在经典的环磷酰胺+ALG基础上加用氟达拉滨和全身照射，能增加免疫抑制强度，促进植入和减轻GVHD 。移植方式选择rhG -CSF 动员后的骨髓和外周血造血干细胞混合移植，使移植物中含有大量的造血干细胞和一定量的骨髓基质细胞，对加速造血重建、降低严重GVHD 的发生率有明显的帮助作用。为节约患者费用，对供者进行无菌监护环境下局部麻醉，髂后上嵴较少穿刺点重复抽取骨髓，供者痛苦较小，且不影响患者造血重建。8例患者均未出现肝静脉闭塞病，表明熊去氧胆酸预防肝静脉闭塞病有着较重要的作用，前列地尔10μg每天1次应用足够，无需使用更多剂量。经过充分水化、碱化、美司钠应用、强迫利尿，所有患者均未出现出血性膀胱炎。移植后7例出现血CMV -DNA 和EBV -DNA 升高，考虑原因与部分患者为防止药物对血细胞的影响，未使用更昔洛韦预防，或者与本院实验室检测方法过于敏感有关，后经更昔洛韦或阿昔洛韦抗病毒治疗，患者均未出现CMV 病。急性GVHD 通常在移植后造血恢复时突然发生，其发生早提示预后差。急性GVHD 通常累及的靶器官为皮肤、肠道、肝脏等，临床动态观察皮肤瘙痒、皮疹，腹泻、腹痛、大便颜色和性状，检测肝功能等以期早期发现和干预。慢性GVHD 是除复发之外最主要的并发症和死亡原因，皮肤、口腔、肝脏和眼睛是最易受累部位。局限型慢性GVHD 通常给予
局部对症治疗措施。广泛型慢性GVHD 无自发缓解可能，需要采用MMF 、他克莫司等综合治疗。对于GVHD 的预防，我们采用传统的环孢素+小剂量甲氨蝶呤+ALG ，环孢素使用提前至-7d ，足量给予环孢素，检测并维持环孢素浓度，大部分患者未出现严重的GVHD ，出现GVHD 时给予足量甲强龙、CD 他克莫司治疗，难治性肠道GVHD 及时给予ALG 25单抗等治疗，植后严重代替兔GVHD ATG ，，费用明显减少。欧洲血液和骨髓
疗效尚可，患者均好转。预处理时采用猪均成功植入，未发生移移植（EBMT ）-SAA 工作组对100例SAA 患者的研究证明，预处理方案中包括低剂量全身照射时可提高SAA 患者的长期生存率[9]，因此有2例患者我们采取了包含全身照射的预处理方式，取得了较好的效果。移植后通过对STR -PCR 及血常规的检测，发现嵌合率及白细胞计数、血小板计数下降时，及时给予输注供者未经动员的骨髓血2～3ml/（kg ·次），每周1～2次，连续2～3次，对促进干细胞稳定植入有较大帮助。Xu 等[10]采用Haplo -HSCT 治疗19例难治性SAA ，患者全部植入成功，急性GVHD 发生率、可控制性及长期生存率均较为满意。
由于目前国内外采用Haplo -HSCT 治疗SAA 的病例数较少，本研究也只是对8例患者进行了初步的探索，部分患者随访时间较短，但通过对已经完成的Haplo -HSCT 治疗SAA 患者进行的随访结果表明：Haplo 如果没有上有很大的应用前景。
-HSCT 治疗是安全、HLA 全相合的供者，有效、值得推广的，SAA 患者进行在临床参考文献
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2016-04-06）
（本文编辑：张莉）