航空工业襄阳医院
根管治疗知情同意书
医生已明确向我说明 (牙)因为 需要进行根管治疗。 医生已明确向我解释了 (牙)因为:
1、牙体缺损;
2、龋坏位于龈下
3、根尖周病变
4、根管弯曲大和或不通,根充难以达到根尖和或易出现根管壁侧穿;
5、牙齿有明显隐裂;
6、牙周状况差,牙周袋深和或牙槽骨吸收至根尖1/3以上,牙齿松动Ⅱ0以上;
7、其他管治疗术可暂时保留范畴。我自愿选择进行根管治疗术,暂时保留该牙,如治疗效果不佳,医生不负责。
经医生解释,我了解到在治疗期间可能出现:
1、患牙疼痛甚至面部肿胀。
2、髓室穿孔和(或)根管壁侧穿。
3、皮下气肿。
4、患牙折断。
5、器械折断于根管内等并发症。
6、其它:
医院承诺:医方将尽其所能完善地进行根管治疗,如果发生上述并发症,将本着认真负责的态度进行妥善处理,我也将积极的配合治疗。所需治疗费由患者自行支付。
我已被告知根管治疗术所需就诊次数、费用和所需的时间,并愿意按照医嘱及时复诊,如未按时复诊,后果自负。
我已知道治疗费用由省物价局制定,每次按诊疗项目收费,若需采取特殊器材,治疗费可能会增加,治疗费用约 元。
以上所有内容我已知晓并充分理解,同意并自愿接受 (牙)根管治疗术!
患者签字:
代理人或家属签字: 与患者的关系:
年 月 日 时 分
医生签字:
年 月 日 时 分
航空工业襄阳医院
根管治疗知情同意书
医生已明确向我说明 (牙)因为 需要进行根管治疗。 医生已明确向我解释了 (牙)因为:
1、牙体缺损;
2、龋坏位于龈下
3、根尖周病变
4、根管弯曲大和或不通,根充难以达到根尖和或易出现根管壁侧穿;
5、牙齿有明显隐裂;
6、牙周状况差,牙周袋深和或牙槽骨吸收至根尖1/3以上,牙齿松动Ⅱ0以上;
7、其他管治疗术可暂时保留范畴。我自愿选择进行根管治疗术,暂时保留该牙,如治疗效果不佳,医生不负责。
经医生解释,我了解到在治疗期间可能出现:
1、患牙疼痛甚至面部肿胀。
2、髓室穿孔和(或)根管壁侧穿。
3、皮下气肿。
4、患牙折断。
5、器械折断于根管内等并发症。
6、其它:
医院承诺:医方将尽其所能完善地进行根管治疗,如果发生上述并发症,将本着认真负责的态度进行妥善处理,我也将积极的配合治疗。所需治疗费由患者自行支付。
我已被告知根管治疗术所需就诊次数、费用和所需的时间,并愿意按照医嘱及时复诊,如未按时复诊,后果自负。
我已知道治疗费用由省物价局制定,每次按诊疗项目收费,若需采取特殊器材,治疗费可能会增加,治疗费用约 元。
以上所有内容我已知晓并充分理解,同意并自愿接受 (牙)根管治疗术!
患者签字:
代理人或家属签字: 与患者的关系:
年 月 日 时 分
医生签字:
年 月 日 时 分