The anterolateral minimally invasive approach for total hip arthroplasty: technique, pitfalls and way out
前外侧微创入路全髋关节置换术：手术技术、困难和解决方法
Basad E, Ishaque B, Stürz H, Jerosch J
Orthop Clin North Am. 2009 Oct;40(4):473-8, viii. Review
综述
KEYWORDS 关键词
Minimally invasive 微创
THA 全髋关节置换术
Anterolateral minimally invasive hip approach 前外侧微创髋关节入路
Total hip arthroplasty 全髋关节置换术
ALMI 前外侧微创
Minimally invasive surgery has reached the limelight and is praised for small skin incisions. In hip surgery,however, other structures are important for the functional outcome, and the length of the skin incision is not the only issue that attracts proponents of minimally invasive hip surgery. Alth ough total hip arthroplasty (THA) is a successful procedure, some problem sassociated with it cau se discomfort and negative results. These problems are mostly related to surgical trauma and incl ude greater trochanter pain, early fatigue, and limping that can last up to 1 year after surgery. M RI after THA shows partial disruptions of the gluteus medius, with mucoid signal alterations and f atty degeneration even in asymptomatic patients. Muscle protection seems to be the most importa nt motivation for minimally invasive surgery of the hip. Shortcomings of classic THA techniques ca n be fixation strength, instability through muscle weakness, demineralization of bone through musc le detachment, and bone loss through resection.To improveTHA techniques, surgeons have to que stion whether a minimally invasive surgical approach can address all these problems. Possible dra wbacks of minimally invasive approaches can be a less favorable field of vision, the necessity of i ntroducing a new procedure that has several different surgical steps, higher rates in implant malp ositioning, and soft tissue lesions through blunt trauma caused by the instruments.
微创外科已经得到大家认可，并且由于较小的皮肤切口而广受赞誉。然而，在髋关节手术中皮肤切口的长度不是决定医生是否选择微创手术的唯一因素，其他的结构对于手术结果得好坏也同样重要。尽管全髋关节置换（THA ）是一种很成功的手术，但与之有关的一些问题仍会产生不良甚至是相反的结果。这些问题主要与手术创伤有关，包括：大转子区疼痛、早期疲劳和可以持续1年的术后跛行。甚至在没有症状的患者, 术后MRI 也显示有臀中肌的部分破坏，伴随着粘蛋白信号的改变和脂肪退变。保护肌肉似乎是微创髋关节手术最主要的动机。传统THA 手术的缺点可能是固定强度、肌肉破坏导致的不稳定、肌肉附着点撕脱导致的骨质脱钙和反应性骨丢失。要改进THA 手术技术，外科医生一定会怀疑微创手术入路能否解决这些问题。微创手术入路可能的缺点是视野小、必需适应新的与传统手术不同的几步手术操作、较高的植入物偏置率和器械钝性创伤造成的软组织损伤。
Historically, the curved shape of the Muller banana stem and similar other stems allowed a muscl e-preserving insertion over the anterolateral approach. Watson-Jones developed the anterolateral a pproach in 1936, which uses an interval between the tensor fascia latae muscle and the gluteus medius and minimus muscles. New cementless straight stems demanded a lateral transgluteal appr oach to allow reaming and insertion of the stem. In our clinic, the transgluteal lateral approach w as the standard procedure for cemented and cementless stems. The transgluteal approach was fir st described by Bauer and Hardinge2,3 in the late 1970s and early 1980s: the glutei muscles toge ther with the vastus lateralis muscle are split along the fibers. The anterior parts of the muscle in
sertions are detached from the greater trochanter. This lateral approach is associated with two iat rogenic problems: limping attributable to abductor insufficiency and pain at the greater trochanter. These problems can result from injury to the inferior branch of the superior gluteus nerve and f ailure of the abductor repair.
回顾历史，Muller 的曲线形香蕉股骨柄和其他类似的柄都可以经前外侧入路插入而不损伤肌肉。Watson-J ones 于1936介绍了全髋置换手术的前外侧入路，该入路利用阔筋膜张肌和臀中、小肌之间的间隙。新的非骨水泥直型假体柄需要行外侧经臀肌入路以便于扩髓和柄的插入。临床上，经臀肌外侧入路是骨水泥和非骨水泥假体柄髋关节置换的标准手术入路。上世纪70年代末至80年代初，Baeur 和Hardinge 首次描述了经臀肌入路：臀肌连同股外侧肌一起沿肌纤维劈开。肌的前部止点被从大转子上剥离。该外侧入路与两种医源性损伤有关：外展肌力不足所致跛行和大转子区疼痛。这些问题可能是由于损伤了臀上神经下支和外展肌修复失败引起的。
Our decision to use a minimally invasive approach in THA was influenced by the demand for mini mal invasion in our surgical setup without prolongation of the learning curve and lesser muscle tr auma. Different approaches, such as the two-incision lateral technique and the dorsolateral techniq ue, have been described. After some time, it became obvious that the anterolateral approach was suitable because we could switch without essentially changing positioning of the patient and inter fering with our familiar visualization of the surgical field.
我们采用微创手术入路的决定是受我们手术组对微创的需要决定的，而且我们不想延长学习曲线，同时还想减少对肌肉的创伤。不同的入路都有过描述，如双切口外侧技术和后外侧技术。经过一段时间后，前外侧入路显然是合适的，因为我们在术中可以不必改变病人的体位比且一直可以在我们熟悉的术野下操作。 Jerosch and colleagues5 described this approach as the anterolateral minimally invasive (ALMI), w hich can be considered a reduced Watson-Jones approach. Jerosch and colleagues used the supin e position on a standard table with a straight skin incision 6 to 8 cm anterior to the greater troc hanter and described a different centering of the incision depending on varus or valgus deformitie s. Another minimally invasive version of the Watson-Jones approach was described by Bertin and Rottinger,6 which is performed with the patient in a lateral position, with the incision directed fro m the greater trochanter toward the anterior superior iliac spine. The lateral decubitus position wa s preferred for the femoral preparation, which preferably can be performed in hyperextension-addu ction and external rotation of the hip. Our preferred positioning is a supine position with a standa rd table. The following section describes the techniques and pitfalls that we encountered in our cli nic and the ways in which we solved problems.
PATIENT POSITIONING
Jerosch 和他的同事描述了前外侧微创入路（ALMI ），该入路可以被看做是Watson-Jones 入路的缩小版。Jerosch 和他的同事让病人仰卧在标准手术床上，在大转子前方做一个6-8cm 的皮肤直切口，该切口的中心由内翻或外翻畸形的角度决定。Bertin and Rottinger 介绍了Watson-jones 入路的另一种微创方式，即病人侧卧位，从大转子向髂前上棘做切口。侧卧位更适合行股骨侧的手术，因为股骨侧的手术需要髋关节过伸内收和外旋。我们更喜欢的体位是病人在标准手术床上取仰卧位。下面部分描述的是我们在临床中使用的技术和碰到过的困难以及解决的方法。
PATIENT POSITIONING AND DRAPING
Patients are placed in the supine position, with the axis of the pelvis lying at a right angle to the long axis of the table (Fig. 1). Orientation of the supine position and correction of leg length dis crepancy during surgery are easily accomplished with this positioning. The greater trochanter has t o lie 10 cm distal to the leg hinge on the table; it makes lowering of the contralateral leg during the figure-four position easier. The hip and lower limb are prepared and draped so that they can
be moved freely during the procedure. Excellent muscle relaxation should be achieved using gene ral or regional anesthesia.
病人的体位和铺单
病人取仰卧位，骨盆轴与床的纵轴成一定角度。这种体位便于术中确定病人仰卧的方向和矫正下肢长度的不等。大转子必须与手术床的转轴有10厘米的距离，这样在做―4‖字实验时更容易放低对侧下肢。髋部和下肢消毒，铺无菌巾，便于术中移动。使用全麻或局麻以获得良好的肌肉松弛。
SURGICAL EXPOSURE
The skin landmarks that must be identified are the greater trochanter and the anterior superior ili ac spine. The skin incision is made slightly oblique,
overlapping 2 to 3 cm distal to the greater trochanter and directing 30% upward to the anterior superior iliac spine, with a length of 6 to 10 cm, matching with the proximal one third of the Wa tson-Jones incision (Fig. 2). An oblique incision allows ease of pulling away soft tissue for visualizi ng the acetabulum. The fascia is exposed with skin retractors and opened longitudinally to the ski n incision (Fig. 3). The iliotibial tract muscle is identified and retracted. If hypertrophic, the trocha nteric bursa is excised as a possible source of postoperative pain. A fat tissue line between the gl uteus muscle and the tensor muscle of fascia lata identifies the interval, which has to be opened by blunt dissection to approach the joint capsule (Fig. 4). A blunt Hohmann retractor is cautiously placed under the gluteus medius, superior to the joint capsule, and blunt dissection is performed in this plane to the acetabular rim with a periosteal elevator. The second Hohmann retractor is p laced ventromedially around the femoral neck, and the third one is placed at the anterior aspect of the acetabulum (Fig. 5). The capsule is incised in a reverse T shape and excised using diather my to provide homeostasis. At this point, either the femoral head can be dislocated by adduction and external rotation or the neck can be osteotomized in situ (Fig. 6). The head can be dislocate d out of the wound and prepared according to the implant to use. A resurfacing procedure is pos sible
in this position, although additional axial pressure is necessary to keep the femoral head out of th e wound.
手术暴露
必须先做皮肤标记，以明确大转子和髂前上棘的位置，然后作一远端与大转子有2-3cm 重合且与近端与大转子和髂前上棘连线成30度角的6-10cm 的斜行切口，该切口相当于watson-Jones 切口的近端1/3.斜行切口有利于牵开软组织以暴露髋臼。用皮肤拉钩拉开皮肤暴露并顺着皮肤切口切开浅筋膜。找到并牵开髂胫束。如果转子滑囊增生有可能引起术后疼痛，应将其切除。臀大肌和阔筋膜张肌之间的脂肪组织是两肌之间的间隙，将其钝性分离暴露关节囊。将一把钝性Hohmann 拉钩小心的放在臀中肌下面，关节囊的上面，用骨膜剥离器在此平面钝性分离直至髋臼缘。第二把Hohmann 拉钩放在股骨颈内侧。第三把放在髋臼的前面。反―T‖型切开关节囊—使用电刀以减少出血。此时，我们可以内收同时外旋大腿使股骨头脱位，也可以行股骨颈原位截骨。股骨头可以脱出切口行植入假体前准备。此体位还可以行股骨头表面置换，尽管需要额外轴向力以保持股骨头始终在切口外。
ACETABULAR EXPOSURE AND PREPARATION
In case of a neck osteotomy, the femoral head is extracted and the limb with the femoral neck c an be retracted by placing a Hohmann retractor behind the posterior acetabulum, which is held b y the first assistant who simultaneously applies traction on the limb. A second Hohmann retractor is placed at the anterior acetabulum and is held by the second assistant. The remaining capsule a nd limbus can be excised to allow acetabulum preparation for cup implantation in a standard fashi on (Fig. 7). The incision window can be moved during cup preparation, which allows good three-d
imensional orientation. With the minimally invasive approach, spherical cups are easier to insert th an cone-shaped, sharp-threaded cups.
髋臼的暴露和准备
在股骨颈截骨时，要拉出股骨头，同时一助用一把Hohmann 拉钩放在髋臼后方牵拉住股骨颈。二助将另一把Hohmann 拉钩放在髋臼的前方。切除剩余的关节囊和髋臼唇为标准臼杯的植入做准备。在行臼杯植入准备的时候可移动切口窗，以便达到更好的三维定位。使用微创入路时，植入圆形臼杯比锥形细螺纹杯更容易。
FEMORAL EXPOSURE AND PREPARATION
Hyperextension of the hip provides additionally better access to the proximal femur and is provide d by lowering both legs of the table. The skin window has to be moved and the greater trochant er is delivered into the approach using a Hohmann retractor, which displaces the iliotibial tract do rsally. A second blunt Hohmann retractor is placed anteriorly in the area of the lesser trochanter. The second assistant holds the limb in adduction and external rotation. At this point, the capsular attachments at the dorsolateral part of the proximal femur are tensioned, and this tension can b e perceived in the proximal femur. Careful dissection with the diathermy stick should be performe d with simultaneous adduction and external rotation. If the proximal femur is exposed, the femora l canal can be prepared in the usual fashion (Fig. 8). It is important that the gluteus medius and the external rotators be preserved.
股骨暴露和准备
降低手术床的两个床脚使髋关节过伸可以更好的暴露股骨近端。移动皮肤切口窗并且用一把Hohmann 拉钩向背侧分开髂胫束使大转子暴露在切口内。将第二把Hohmann 拉钩放在小转子区前方。二助维持患肢在内收外旋位。在此位置，与股骨近端背外侧部相连的关节囊紧张，可以在股骨近端感觉到这种紧张。如果暴露了股骨近端，就可以用一般方式行股骨髓腔准备。关键是要保护臀中肌和内旋肌。
WOUND CLOSURE
Because there is no muscle transection, simple juxtaposition of the interval between vastus laterali s and gluteus medius and closure of the iliotibial muscle is performed (Fig. 10). Subcutaneous tiss ue and skin are closed in layers. A single intra-articular suction drain is sufficient in ordinary case s (Fig. 11). If a thick subcutaneous layer is present, a second drain helps to prevent a subcutane ous hematoma.
关闭切口
因为没有横断肌肉，只需闭合股外侧肌和臀中肌之间的间隙还有髂胫束。逐层缝合皮下组织和皮肤。一般情况下，一个关节内负压引流
就足够了。如果皮下组织很厚，则需要多用一个引流以防止皮下血肿。
DEDICATED INSTRUMENTS
Although not absolutely necessary, several specially adapted minimally invasive surgery instruments are helpful in this approach. An angled cup reamer and angled Hohmann retractors help to prep are the acetabulum. A trochanter retractor with two prongs also helps to elevate the proximal fe mur into the wound 。
专用器械
尽管不是必需，但几种专门用于微创手术的器械对该手术入路十分有用。带角度的髋臼挫和带角度的Hoh mnn 拉钩适用于髋臼侧的准备。带两个分叉的转子拉钩方便将将股骨近端拉入切口内。
PITFALLS AND SOLUTIONS
We have encountered several pitfalls, one of which is hemorrhage from posterior retracted capsule out of sight of the surgeon. The surgeon can avoid uncontrolled bleeding in a narrow environme
nt by using a long-handled diathermy stick during capsule resection. If bleeding occurs, typically d uring soft tissue release before femur preparation, the surgeon should pull the femur laterally and rotate externally to expose the dorsal capsule. Another pitfall involves trochanter avulsion during approach of the figure-four position. At this critical point of the surgery, an insufficient release of dorsal capsule attachments and ineffective muscle relaxation can cause this complication 。The surg eon must be sure to release the soft tissues appropriately when exposing the proximal femur. If t he iliotibial tract cannot be displaced sufficiently despite good muscle relaxation, a horizontal incisi on into the iliotibial tract may help to increase the adduction of the limb.
困难和解决方法
我们遇到过几个困难，一个是医生无法看到的被牵拉的关节囊后方的出血。医生可以在切除关节囊时使用长柄电刀以避免无法控制的出血。一般如果在股骨准备之前在行软组织松解时发生出血，应该将股骨拉向侧方并外旋暴露后关节囊。另一个困难是患肢呈―4‖字位时发生转子撕脱。在这个手术的关键点，关节囊后方附着点松解不充分及肌松不够都容易导致此并发症。医生一定要在暴露股骨近端时保证有适当的软组织松解。如果肌松不好时髂胫束也没有被很好的牵拉开，水平切开髂胫束会有助于增加患肢的内收。 DISCUSSION
There still is no generally accepted common definition for minimally invasive hip surgery, but main ly it is correct to say that decreased soft tissue trauma is the main goal. The anterior approaches are commonly used, provide lower dislocation rates, and allow good acetabular exposure. On the other hand, anterior approaches temporarily show a higher rate of limping from abductor weaken ing and slightly higher blood loss, compared with lateral approaches.7,8 Hip dislocation is a major complication after total hip surgery.9 In hip approaches, the main cause of dislocation is insuffici ency of the abductor muscles. Muscles also play a major role in bone preservation. Hasart and co lleagues10 performed bone densitometries after THA and evaluated the proximal femur according t o the Green classification. They showed that muscle trauma during THA indicates significant bone demineralization. The anterolateral approach has been modified to decrease gluteus medius disrupt ion and results in the currently used anterolateral minimally invasive surgical techniques. Current s tudies comparing open and mini-incision techniques have found statistically significant advantages i n blood loss, limping, and length of hospital stay.5,11–14 In contrast, other authors saw no signifi cant differences in open versus mini-open techniques11–14 but imply that the learning curve may influence the outcome in newly adopted techniques, even for experienced surgeons. Among the a pproaches in the supine position, the ALMI approach to the hip provides a musclepreserving techn ique and is suitable for all developments in total hip replacement. Unlike in the posterior approac h, resection of the anterior capsule in the ALMI technique does not increase the risk of hip disloc ation. Tenotomies do not affect the sensimotor capabilities of the joint, and the anterolateral appr oach provides easy access for revision surgery. The ALMI surgical approach that we present is de rived from the conventional Watson- Jones approach and is an extensile approach. It is safe and reproducible and does not require specialized instruments or implants, although we acknowledge t hat custom-made instrumentation may make the procedure easier. In our hands, the ALMI techniq ue fulfills the main goals of minimal trauma by preserving the abductor muscle and dorsal capsul e. The learning curve is an important issue, even for experienced surgeons. Switching from our st andard, conventional, open lateral approach to the ALMI approach occurred in a smooth and safe transition without techniquerelated complications, simultaneously fulfilling the essential goals of mi nimally invasive THA.
讨论
至今还没有一个被普遍接受的关于微创髋部手术的一般定义，但可以说微创髋部手术的主要目的是尽可能的减少对软组织的创伤。髋部前路手术现在被广泛使用，因为它可以降低术后假体脱位的发生率，并且可以提供良好的髋臼暴露。另一方面，与侧方入路相比，前路手术也会因外展肌力减弱而表现出较高的跛行率，同时也有稍高的术中失血量。髋关节脱位是全髋关节置换术后常见的并发症。髋部手术中，外展肌力不足是髋脱位的主要病因。肌肉也对骨的保护起着重要作用。Hasart 和他的同事参照Green 分类法对THA 后的股骨近端骨密度进行测量。他们发现THA 术中的肌肉损伤会引起显著的骨质去矿化（脱钙）。
目前使用的前外侧入路微创手术技术对以往的前外侧入路进行了改良以减少对臀中肌的破坏和由此产生不良后果。最近的研究发现，小切口手术与开放手术相比，在失血量、跛行发生率和住院时间方面拥有明显的统计学优势。相反, 一些学者认为两者之间没有明显差异, 但表示即使有经验的外科医生在采取新技术时其手术效果也将会受学习曲线的影响。
在所有仰卧位时采用的手术入路中，只有前外侧微创入路能够保护肌肉并且可以进行全髋置换的所有操作。与后侧入路不同的是，在前外侧入路中切除前方关节囊不会增加髋关节脱位的风险。肌腱切除不会影响关节的感觉和运动功能，而且前外侧入路也可用于关节置换翻修手术。我们描述的前外侧微创入路来源于传统的Watson-Jones 入路并且使一种可延长的手术入路。该入路安全、可重复而且不需要特殊的器械和内置物，尽管我们承认专门设计的器械可使手术更容易。在我们的实践中，前外侧微创入路能够保护外展肌和后关节囊从而达到微创的主要目的。即使对于有经验的外科医生，学习曲线也是一个很重要的问题。我们从标准传统的开放侧方入路到前外侧微创入路的转变顺利而安全，没有发生与技术有关的并发症，同时又满足
了微创髋关节置换手术的基本目标。
1票
票数
hotstone edited on 2009-11-14 09:36
学习外语 锻炼身体
举报
电子病历专业网站——易迅EMR
2009-11-14 02:04 分享到哪里？
∙
∙
∙
∙
复制网址 新浪微博 腾讯微博
人人网 ∙ ∙ 凤凰涅槃 浴火重生
发贴: 159 前外侧微创入路全髋关节置换术：手术技术、困难和解决方法
积分: 18
得票:
状态: 离线
丁当: 132 微创外科已经得到大家认可，并且由于较小的皮肤切口而广受赞誉。然而，在髋关节手术中皮肤切口的长度不是决定医生是否选择微创手术的唯一因素，其他的结构对于手术结果得好坏也同样重要。尽管全髋关节置换（THA ）是一种很成功的手术，但与之有关的一些问题仍会产生不良甚至是相反的结果。这些
博客空间
加为好友 问题主要与手术创伤有关，包括：大转子区疼痛、早期疲劳和可以持续1年的术后跛行。甚至在没有症状的患者, 术后MRI 也显示有臀中肌的部分破坏，伴
随着粘蛋白信号的改变和脂肪退变。保护肌肉似乎是微创髋关节手术最主要的
动机。传统THA 手术的缺点可能是固定强度、肌肉破坏导致的不稳定、肌肉附
着点撕脱导致的骨质脱钙和反应性骨丢失。要改进THA 手术技术，外科医生一
定会怀疑微创手术入路能否解决这些问题。微创手术入路可能的缺点是视野
小、必需适应新的与传统手术不同的几步手术操作、较高的植入物偏置率和器
械钝性创伤造成的软组织损伤。
回顾历史，Muller 的曲线形香蕉股骨柄和其他类似的柄都可以经前外侧入路插
入而不损伤肌肉。Watson-Jones 于1936介绍了全髋置换手术的前外侧入路，
该入路利用阔筋膜张肌和臀中、小肌之间的间隙。新的非骨水泥直型假体柄需
要行外侧经臀肌入路以便于扩髓和柄的插入。临床上，经臀肌外侧入路是骨水
泥和非骨水泥假体柄髋关节置换的标准手术入路。上世纪70年代末至80年代
初，Baeur 和Hardinge 首次描述了经臀肌入路：臀肌连同股外侧肌一起沿肌
纤维劈开。肌的前部止点被从大转子上剥离。该外侧入路与两种医源性损伤有
关：外展肌力不足所致跛行和大转子区疼痛。这些问题可能是由于损伤了臀上
神经下支和外展肌修复失败引起的。
我们采用微创手术入路的决定是受我们手术组对微创的需要决定的，而且我们
不想延长学习曲线，同时还想减少对肌肉的创伤。不同的入路都有过描述，如
双切口外侧技术和后外侧技术。经过一段时间后，前外侧入路显然是合适的，
因为我们在术中可以不必改变病人的体位比且一直可以在我们熟悉的术野下
操作。
Jerosch 和他的同事描述了前外侧微创入路（ALMI ），该入路可以被看做是W
atson-Jones 入路的缩小版。Jerosch 和他的同事让病人仰卧在标准手术床上，
在大转子前方做一个6-8cm 的皮肤直切口，该切口的中心由内翻或外翻畸形的
角度决定。Bertin and Rottinger 介绍了Watson-jones 入路的另一种微创方
式，即病人侧卧位，从大转子向髂前上棘做切口。侧卧位更适合行股骨侧的手
术，因为股骨侧的手术需要髋关节过伸内收和外旋。我们更喜欢的体位是病人
在标准手术床上取仰卧位。下面部分描述的是我们在临床中使用的技术和碰到
过的困难以及解决的方法。
病人的体位和铺单
病人取仰卧位，骨盆轴与床的纵轴成一定角度。这种体位便于术中确定病人仰
卧的方向和矫正下肢长度的不等。大转子必须与手术床的转轴有10厘米的距
离，这样在做―4‖字实验时更容易放低对侧下肢。髋部和下肢消毒，铺无菌巾，
便于术中移动。使用全麻或局麻以获得良好的肌肉松弛。
手术暴露
必须先做皮肤标记，以明确大转子和髂前上棘的位置，然后作一远端与大转子
有2-3cm 重合且与近端与大转子和髂前上棘连线成30度角的6-10cm 的斜行
切口，该切口相当于watson-Jones 切口的近端1/3.斜行切口有利于牵开软组
织以暴露髋臼。用皮肤拉钩拉开皮肤暴露并顺着皮肤切口切开浅筋膜。找到并
牵开髂胫束。如果转子滑囊增生有可能引起术后疼痛，应将其切除。臀大肌和
阔筋膜张肌之间的脂肪组织是两肌之间的间隙，将其钝性分离暴露关节囊。将
一把钝性Hohmann 拉钩小心的放在臀中肌下面，关节囊的上面，用骨膜剥离
器在此平面钝性分离直至髋臼缘。第二把Hohmann 拉钩放在股骨颈内侧。第
三把放在髋臼的前面。反―T‖型切开关节囊—使用电刀以减少出血。此时，我们
可以内收同时外旋大腿使股骨头脱位，也可以行股骨颈原位截骨。股骨头可以
脱出切口行植入假体前准备。此体位还可以行股骨头表面置换，尽管需要额外
轴向力以保持股骨头始终在切口外。
髋臼的暴露和准备
在股骨颈截骨时，要拉出股骨头，同时一助用一把Hohmann 拉钩放在髋臼后
方牵拉住股骨颈。二助将另一把Hohmann 拉钩放在髋臼的前方。切除剩余的
关节囊和髋臼唇为标准臼杯的植入做准备。在行臼杯植入准备的时候可移动切
口窗，以便达到更好的三维定位。使用微创入路时，植入圆形臼杯比锥形细螺
纹杯更容易。
股骨暴露和准备
降低手术床的两个床脚使髋关节过伸可以更好的暴露股骨近端。移动皮肤切口
窗并且用一把Hohmann 拉钩向背侧分开髂胫束使大转子暴露在切口内。将第
二把Hohmann 拉钩放在小转子区前方。二助维持患肢在内收外旋位。在此位
置，与股骨近端背外侧部相连的关节囊紧张，可以在股骨近端感觉到这种紧张。
如果暴露了股骨近端，就可以用一般方式行股骨髓腔准备。关键是要保护臀中
肌和内旋肌。
关闭切口
因为没有横断肌肉，只需闭合股外侧肌和臀中肌之间的间隙还有髂胫束。逐层
缝合皮下组织和皮肤。一般情况下，一个关节内负压引流
就足够了。如果皮下组织很厚，则需要多用一个引流以防止皮下血肿。
专用器械
尽管不是必需，但几种专门用于微创手术的器械对该手术入路十分有用。带角
度的髋臼挫和带角度的Hohmnn 拉钩适用于髋臼侧的准备。带两个分叉的转子
拉钩方便将将股骨近端拉入切口内。
困难和解决方法
我们遇到过几个困难，一个是医生无法看到的被牵拉的关节囊后方的出血。医
生可以在切除关节囊时使用长柄电刀以避免无法控制的出血。一般如果在股骨
准备之前在行软组织松解时发生出血，应该将股骨拉向侧方并外旋暴露后关节
囊。另一个困难是患肢呈―4‖字位时发生转子撕脱。在这个手术的关键点，关节
囊后方附着点松解不充分及肌松不够都容易导致此并发症。医生一定要在暴露
股骨近端时保证有适当的软组织松解。如果肌松不好时髂胫束也没有被很好的
牵拉开，水平切开髂胫束会有助于增加患肢的内收。
讨论
至今还没有一个被普遍接受的关于微创髋部手术的一般定义，但可以说微创髋
部手术的主要目的是尽可能的减少对软组织的创伤。髋部前路手术现在被广泛
使用，因为它可以降低术后假体脱位的发生率，并且可以提供良好的髋臼暴露。
另一方面，与侧方入路相比，前路手术也会因外展肌力减弱而表现出较高的跛
行率，同时也有稍高的术中失血量。髋关节脱位是全髋关节置换术后常见的并
发症。髋部手术中，外展肌力不足是髋脱位的主要病因。肌肉也对骨的保护起
着重要作用。Hasart 和他的同事参照Green 分类法对THA 后的股骨近端骨密
度进行测量。他们发现THA 术中的肌肉损伤会引起显著的骨质去矿化（脱钙）。
目前使用的前外侧入路微创手术技术对以往的前外侧入路进行了改良以减少
对臀中肌的破坏和由此产生不良后果。最近的研究发现，小切口手术与开放手
术相比，在失血量、跛行发生率和住院时间方面拥有明显的统计学优势。相反,
一些学者认为两者之间没有明显差异, 但表示即使有经验的外科医生在采取新
技术时其手术效果也将会受学习曲线的影响。
在所有仰卧位时采用的手术入路中，只有前外侧微创入路能够保护肌肉并且可
以进行全髋置换的所有操作。与后侧入路不同的是，在前外侧入路中切除前方
关节囊不会增加髋关节脱位的风险。肌腱切除不会影响关节的感觉和运动功
能，而且前外侧入路也可用于关节置换翻修手术。我们描述的前外侧微创入路
来源于传统的Watson-Jones 入路并且使一种可延长的手术入路。该入路安全、
可重复而且不需要特殊的器械和内置物，尽管我们承认专门设计的器械可使手
术更容易。在我们的实践中，前外侧微创入路能够保护外展肌和后关节囊从而
达到微创的主要目的。即使对于有经验的外科医生，学习曲线也是一个很重要
的问题。我们从标准传统的开放侧方入路到前外侧微创入路的转变顺利而安
全，没有发生与技术有关的并发症，同时又满足
了微创髋关节置换手术的基本目标。
票数
学习外语 锻炼身体
举报
苏州明基医院有限公司 招聘 骨科主治医师
宋兵
乙
2009-11-14 10:24 分享到哪里？
∙
∙
丁香园
版主
认证专
家关节
骨科
前外侧微创入路全髋关节置换术：手术技术、困难和解决方法
微创外科已经得到大家认可，并且由于较小的皮肤切口而广受赞誉。然而，在髋关节手术中皮肤 复制网址 新浪微博 豆瓣社区 腾讯微博 人人网 ∙ ∙ ∙ ∙
发贴:
积分:
得票:
状态:
隐身
丁当:
5129 切口的长度不是决定医生是否选择微创手术的唯一因素，其他的结构对于手术结果得好坏也同样重要。尽管全髋关节置换（THA ）是一种很成功的手术，但与之有关的一些问题仍会产生不良甚至是相反的结果。这些问题主要与手术创伤有关，包括：大转子区疼痛、早期疲劳和可以持续1年的术后跛行。甚至在没有症状的患者, 术后MRI 也显示有臀中肌的部分破坏，伴随着粘蛋白信号的改变和脂肪退变。保护肌肉似乎是微创髋关节手术最主要的动机。传统THA 手术的缺点可能是固定强度、肌肉破坏导致的不稳定、肌肉附着点撕脱导致的骨质脱钙和反应性骨丢失。要改进THA 手术技术，外科医生一定会怀疑微创手术入路能否解决这些问题。微创手术入路可能的缺点是视野小、必需适应新的与传统手术不同的几步手术操作、较高的植入物偏置率和器械钝性创伤造成的软组织损伤。
回顾历史，Muller 的曲线形香蕉股骨柄和其他类似的柄都可以经前外侧入路插入而不损伤肌肉。Watson-Jones 于1936介绍了全髋置换手术的前外侧入路，该入路利用阔筋膜张肌和臀中、小肌之间的间隙。新的非骨水泥直型假体柄需要行外侧经臀肌入路以便于扩髓和柄的插入。临床上，经臀肌外侧入路是骨水泥和非骨水泥假体柄髋关节置换的标准手术入路。上世纪70年代末至80年代初，Baeur 和Hardinge 首次描述了经臀肌入路：臀肌连同股外侧肌一起沿肌纤维劈开。肌的前部止点被从大转子上剥离。该外侧入路与两种医源性损伤有关：外展肌力不足所致跛行和大转子区疼痛。这些问题可能是由于损伤了臀上神经下支和外展肌修复失败引起的。
我们采用微创手术入路的决定是受我们手术组对微创的需要决定的，而且我们不想延长学习曲线，同时还想减少对肌肉的创伤。不同的入路都有过描述，如双切口外侧技术和后外侧技术。经过一段时间后，前外侧入路显然是合适的，因为我们在术中可以不必改变病人的体位比且一直可以在我们熟悉的术野下操作。
Jerosch 和他的同事描述了前外侧微创入路（ALMI ），该入路可以被看做是Watson-Jones 入路的缩小版。Jerosch 和他的同事让病人仰卧在标准手术床上，在大转子前方做一个6-8cm 的皮肤直切口，该切口的中心由内翻或外翻畸形的角度决定。Bertin and Rottinger 介绍了Watson-jon es 入路的另一种微创方式，即病人侧卧位，从大转子向髂前上棘做切口。侧卧位更适合行股骨侧的手术，因为股骨侧的手术需要髋关节过伸内收和外旋。我们更喜欢的体位是病人在标准手术床上取仰卧位。下面部分描述的是我们在临床中使用的技术和碰到过的困难以及解决的方法。
病人的体位和铺单
病人取仰卧位，骨盆轴与床的纵轴成一定角度。 博客空间 加为好友
这种体位便于术中确定病人仰卧的方向和矫正下肢长度的不等。大转子必须与手术床的转轴有10厘米的距离，这样在做―4‖字实验时更容易放低对侧下肢。髋部和下肢消毒，铺无菌巾，便于术中移动。使用全麻或局麻以获得良好的肌肉松弛。
手术暴露
必须先做皮肤标记，以明确大转子和髂前上棘的位置，然后作一远端与大转子有2-3cm 重合且与近端与大转子和髂前上棘连线成30度角的6-10cm 的斜行切口，该切口相当于watson-Jones 切口的近端1/3.
斜行切口有利于牵开软组织以暴露髋臼。用皮肤拉钩拉开皮肤暴露并顺着皮肤切口切开浅筋膜。
找到并牵开髂胫束。如果转子滑囊增生有可能引起术后疼痛，应将其切除。臀大肌和阔筋膜张肌之间的脂肪组织是两肌之间的间隙，将其钝性分离暴露关节囊。
将一把钝性Hohmann 拉钩小心的放在臀中肌下面，关节囊的上面，用骨膜剥离器在此平面钝性分离直至髋臼缘。第二把Hohmann 拉钩放在股骨颈内侧。第三把放在髋臼的前面。
反―T‖型切开关节囊—使用电刀以减少出血。此时，我们可以内收同时外旋大腿使股骨头脱位，也可以行股骨颈原位截骨。
股骨头可以脱出切口行植入假体前准备。此体位还可以行股骨头表面置换，尽管需要额外轴向力以保持股骨头始终在切口外。
髋臼的暴露和准备
在股骨颈截骨时，要拉出股骨头，同时一助用一把Hohmann 拉钩放在髋臼后方牵拉住股骨颈。二助将另一把Hohmann 拉钩放在髋臼的前方。切除剩余的关节囊和髋臼唇为标准臼杯的植入做准备。
在行臼杯植入准备的时候可移动切口窗，以便达到更好的三维定位。使用微创入路时，植入圆形
臼杯比锥形细螺纹杯更容易。
股骨暴露和准备
降低手术床的两个床脚使髋关节过伸可以更好的暴露股骨近端。移动皮肤切口窗并且用一把Hoh mann 拉钩向背侧分开髂胫束使大转子暴露在切口内。将第二把Hohmann 拉钩放在小转子区前方。二助维持患肢在内收外旋位。在此位置，与股骨近端背外侧部相连的关节囊紧张，可以在股骨近端感觉到这种紧张。如果暴露了股骨近端，就可以用一般方式行股骨髓腔准备。
关键是要保护臀中肌和内旋肌。
Excessive prolonged pressure on the soft tissues by the retractors increases the risk of n erve injuries and muscle degeneration dramatically. Trial reduction with adjusting of the l eg length can be accomplished easily in the supine position
关闭切口
因为没有横断肌肉，只需闭合股外侧肌和臀中肌之间的间隙还有髂胫束。
逐层缝合皮下组织和皮肤。一般情况下，一个关节内负压引流 就足够了。
如果皮下组织很厚，则需要多用一个引流以防止皮下血肿。
专用器械
尽管不是必需，但几种专门用于微创手术的器械对该手术入路十分有用。带角度的髋臼挫和带角度的Hohmnn 拉钩适用于髋臼侧的准备。带两个分叉的转子拉钩方便将将股骨近端拉入切口内。
困难和解决方法
我们遇到过几个困难，一个是医生无法看到的被牵拉的关节囊后方的出血。医生可以在切除关节囊时使用长柄电刀以避免无法控制的出血。一般如果在股骨准备之前在行软组织松解时发生出血，应该将股骨拉向侧方并外旋暴露后关节囊。另一个困难是患肢呈―4‖字位时发生转子撕脱。在这个手术的关键点，关节囊后方附着点松解不充分及肌松不够都容易导致此并发症。医生一定要在暴露股骨近端时保证有适当的软组织松解。如果肌松不好时髂胫束也没有被很好的牵拉开，水平切开髂胫束会有助于增加患肢的内收。 讨论
至今还没有一个被普遍接受的关于微创髋部手术的一般定义，但可以说微创髋部手术的主要目的是尽可能的减少对软组织的创伤。髋部前路手术现在被广泛使用，因为它可以降低术后假体脱位的发生率，并且可以提供良好的髋臼暴露。另一方面，与侧方入路相比，前路手术也会因外展肌力减弱而表现出较高的跛行率，同时也有稍高的术中失血量。髋关节脱位是全髋关节置换术后常见的并发症。髋部手术中，外展肌力不足是髋脱位的主要病因。肌肉也对骨的保护起着重要作用。Hasart 和他的同事参照Green 分类法对THA 后的股骨近端骨密度进行测量。他们发现THA 术中的肌肉损伤会引起显著的骨质去矿化（脱钙）。
目前使用的前外侧入路微创手术技术对以往的前外侧入路进行了改良以减少对臀中肌的破坏和由此产生不良后果。最近的研究发现，小切口手术与开放手术相比，在失血量、跛行发生率和住院时间方面拥有明显的统计学优势。相反, 一些学者认为两者之间没有明显差异, 但表示即使有经验的外科医生在采取新技术时其手术效果也将会受学习曲线的影响。
在所有仰卧位时采用的手术入路中，只有前外侧微创入路能够保护肌肉并且可以进行全髋置换的所有操作。与后侧入路不同的是，在前外侧入路中切除前方关节囊不会增加髋关节脱位的风险。肌腱切除不会影响关节的感觉和运动功能，而且前外侧入路也可用于关节置换翻修手术。我们描述的前外侧微创入路来源于传统的Watson-Jones 入路并且使一种可延长的手术入路。该入路安全、可重复而且不需要特殊的器械和内置物，尽管我们承认专门设计的器械可使手术更容易。在我们的实践中，前外侧微创入路能够保护外展肌和后关节囊从而达到微创的主要目的。即使对于有经验的外科医生，学习曲线也是一个很重要的问题。我们从标准传统的开放侧方入路到前外侧微创入路的转变顺利而安全，没有发生与技术有关的并发症，同时又满足了微创髋关节置换手术的基本目标。
票数
宋兵乙 edited on 2009-11-14 21:32
1. 【专题讲座】股骨颈骨折：How can we do it better? 2. 股骨转子间骨折内固定治疗选择及策略
举报
易迅emr, 电子病历专家
宋兵乙
2009-11-14 21:33
分享到哪里？
∙ ∙
丁香园版主 认证专家关节骨科 发贴: 积分: 得票: 状态: 隐身 丁当: 5129
举报
下载电子病历模板，就去易迅EMR
1. 【专题讲座】股骨颈骨折：How can we do it better? 2. 股骨转子间骨折内固定治疗选择及策略
试着配图，共同学习。~
票数
复制网址 新浪微博 腾讯微博 开心网 人人网
∙ ∙ ∙ ∙
博客空间
加为好友
2009-11-15 17:36
发贴: 7 积分: 得票: 0
分享到哪里？
∙ ∙ ∙ ∙ ∙
新浪微博 豆瓣社区 腾讯微博 开心网
状态: 离线 丁当: 25
∙ 人人网
谢谢了，学习中
票数
举报
•
2009-12-16 10:18
发贴: 33 积分: 0 得票: 0 状态: 离线 丁当: 12
分享到哪里？
∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙
复制网址 豆瓣社区 腾讯微博 人人网
谢谢分享
票数
举报
•
2010-01-31 22:15
Dreams in my heart
发贴: 242 积分: 39 得票:
分享到哪里？
∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙
复制网址 豆瓣社区 开心网 人人网
状态: 离线 丁当: 269
谢谢！
但有的地方不明白，我们只在侧卧位做过这类微创手术，如何理解―病人取仰卧位，骨盆轴与床的纵轴成一定角度‖，具体摆放方式？是否患侧垫高？术中前倾角如何掌握，高人指点！！！
票数
举报
南方医科大学第三附属医院 招聘 显微手外科主治医师
2010-02-05 10:50
分享到哪里？
∙ ∙ ∙ ∙
复制网址 新浪微博 豆瓣社区 腾讯微博 人人网
∙ ∙
发贴: 137 积分: 12 得票: 状态: 离线 丁当: 110
不是很明白，不切断部分臀中肌光从肌间隙进对暴露股骨近端及髋臼没有影响吗，余下的操作视野够吗。有个视频就好了
票数
举报
专业电子病历软件免费下载——易迅EMR
2010-02-05 11:27
人生只有挫折没有失败
分享到哪里？
∙ ∙ ∙ ∙
复制网址 新浪微博 豆瓣社区
骨科
发贴: 803 积分: 得票: 87 状态: 离线 丁当: 721
∙ ∙
开心网
我们科室的人去过美国，见过实际操作，有手术录像
他们的器械非常细致和精彩，将我们传统的大性辅助器械分解成几块小器械，非常有意思
0票
票数
上级医师说：锁钉板是好东西，但也是钉子越多越好，最好全打满，不打满也至少每边三颗钉，有劲啊。。。
举报
• 【讲座】贴图技巧之2011版~~贴图问题集中讨论贴
2011-02-25 21:25
发贴: 228 积分: 30 得票: 状态: 离线 丁当: 599
分享到哪里？
∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙
复制网址 新浪微博 腾讯微博 人人网
[Hidden Post:1]
您无权限看这个帖子，您的积分需要大于 1 如何获得积分？
0票
票数
举报
• 【原创】没信心了
项禹
2011-02-27 14:43
诚
分享到哪里？
∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙
新浪微博 豆瓣社区 开心网
外 发贴: 积 得票: 状态: 离线 丁当: 34
举报
分: 免费电子病历模板下载，就去(www.easyemr.com.cn)
非常有趣，不过暴露似乎有点困难。 科
0票
票数
2011-02-27 17:32
发贴: 17 积分: 得票: 1 状态: 离线 丁当: 15
分享到哪里？
∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙
新浪微博 豆瓣社区 腾讯微博 开心网
学习了...
票数
举报
苏州明基医院高薪诚聘各科技术骨干
2011-02-27 18:00
发贴: 239 积分: 得票: 4 状态: 离线 丁当: 22
分享到哪里？
∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙
复制网址 新浪微博 豆瓣社区 开心网 人人网
谢谢分享
票数
举报
•
2011-02-27 21:14
发贴: 积分: 得票: 0 状态: 离线
见过上海六院张长青主任做过类似的
分享到哪里？
∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙
复制网址 新浪微博 豆瓣社区 开心网 人人网
丁当: 17
0票
票数
举报
• 【讨论】公派出国进修，资助有限，说些自己的。。。
博文2011-02-27 22:14 分享到哪里？
发贴: 积分: 状态: 离线 丁当: 227
举报
博客空间
∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙
新浪微博 豆瓣社区 腾讯微博 开心网
学习了
得票:
0票
票数
• 【经验】滨医附院面试归来经验分享
加为好友
2011-02-27 22:16
发贴: 228 积分: 得票: 17 状态: 离线 丁当: 599
分享到哪里？
∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙
新浪微博 豆瓣社区 开心网
[Hidden Post:5]
您无权限看这个帖子，您的积分需要大于 5 如何获得积分？
票数
举报
• 【推荐】2011年3月3日第十二次―全国爱耳日‖主题：康复从发现开始——大力推广新生儿听力筛查
(最大: 10240 KB)
需要消费丁当才能下载本附件
关于我们 | 联系我们 | 版权声明 | 资格证书 | 丁香志 | 加盟丁香园 | 友情链接
丁香园旗下网站：丁香园
|
丁香通
|
人才
| 会议 | 药学 | 博客
Copyright
The anterolateral minimally invasive approach for total hip arthroplasty: technique, pitfalls and way out
前外侧微创入路全髋关节置换术：手术技术、困难和解决方法
Basad E, Ishaque B, Stürz H, Jerosch J
Orthop Clin North Am. 2009 Oct;40(4):473-8, viii. Review
综述
KEYWORDS 关键词
Minimally invasive 微创
THA 全髋关节置换术
Anterolateral minimally invasive hip approach 前外侧微创髋关节入路
Total hip arthroplasty 全髋关节置换术
ALMI 前外侧微创
Minimally invasive surgery has reached the limelight and is praised for small skin incisions. In hip surgery,however, other structures are important for the functional outcome, and the length of the skin incision is not the only issue that attracts proponents of minimally invasive hip surgery. Alth ough total hip arthroplasty (THA) is a successful procedure, some problem sassociated with it cau se discomfort and negative results. These problems are mostly related to surgical trauma and incl ude greater trochanter pain, early fatigue, and limping that can last up to 1 year after surgery. M RI after THA shows partial disruptions of the gluteus medius, with mucoid signal alterations and f atty degeneration even in asymptomatic patients. Muscle protection seems to be the most importa nt motivation for minimally invasive surgery of the hip. Shortcomings of classic THA techniques ca n be fixation strength, instability through muscle weakness, demineralization of bone through musc le detachment, and bone loss through resection.To improveTHA techniques, surgeons have to que stion whether a minimally invasive surgical approach can address all these problems. Possible dra wbacks of minimally invasive approaches can be a less favorable field of vision, the necessity of i ntroducing a new procedure that has several different surgical steps, higher rates in implant malp ositioning, and soft tissue lesions through blunt trauma caused by the instruments.
微创外科已经得到大家认可，并且由于较小的皮肤切口而广受赞誉。然而，在髋关节手术中皮肤切口的长度不是决定医生是否选择微创手术的唯一因素，其他的结构对于手术结果得好坏也同样重要。尽管全髋关节置换（THA ）是一种很成功的手术，但与之有关的一些问题仍会产生不良甚至是相反的结果。这些问题主要与手术创伤有关，包括：大转子区疼痛、早期疲劳和可以持续1年的术后跛行。甚至在没有症状的患者, 术后MRI 也显示有臀中肌的部分破坏，伴随着粘蛋白信号的改变和脂肪退变。保护肌肉似乎是微创髋关节手术最主要的动机。传统THA 手术的缺点可能是固定强度、肌肉破坏导致的不稳定、肌肉附着点撕脱导致的骨质脱钙和反应性骨丢失。要改进THA 手术技术，外科医生一定会怀疑微创手术入路能否解决这些问题。微创手术入路可能的缺点是视野小、必需适应新的与传统手术不同的几步手术操作、较高的植入物偏置率和器械钝性创伤造成的软组织损伤。
Historically, the curved shape of the Muller banana stem and similar other stems allowed a muscl e-preserving insertion over the anterolateral approach. Watson-Jones developed the anterolateral a pproach in 1936, which uses an interval between the tensor fascia latae muscle and the gluteus medius and minimus muscles. New cementless straight stems demanded a lateral transgluteal appr oach to allow reaming and insertion of the stem. In our clinic, the transgluteal lateral approach w as the standard procedure for cemented and cementless stems. The transgluteal approach was fir st described by Bauer and Hardinge2,3 in the late 1970s and early 1980s: the glutei muscles toge ther with the vastus lateralis muscle are split along the fibers. The anterior parts of the muscle in
sertions are detached from the greater trochanter. This lateral approach is associated with two iat rogenic problems: limping attributable to abductor insufficiency and pain at the greater trochanter. These problems can result from injury to the inferior branch of the superior gluteus nerve and f ailure of the abductor repair.
回顾历史，Muller 的曲线形香蕉股骨柄和其他类似的柄都可以经前外侧入路插入而不损伤肌肉。Watson-J ones 于1936介绍了全髋置换手术的前外侧入路，该入路利用阔筋膜张肌和臀中、小肌之间的间隙。新的非骨水泥直型假体柄需要行外侧经臀肌入路以便于扩髓和柄的插入。临床上，经臀肌外侧入路是骨水泥和非骨水泥假体柄髋关节置换的标准手术入路。上世纪70年代末至80年代初，Baeur 和Hardinge 首次描述了经臀肌入路：臀肌连同股外侧肌一起沿肌纤维劈开。肌的前部止点被从大转子上剥离。该外侧入路与两种医源性损伤有关：外展肌力不足所致跛行和大转子区疼痛。这些问题可能是由于损伤了臀上神经下支和外展肌修复失败引起的。
Our decision to use a minimally invasive approach in THA was influenced by the demand for mini mal invasion in our surgical setup without prolongation of the learning curve and lesser muscle tr auma. Different approaches, such as the two-incision lateral technique and the dorsolateral techniq ue, have been described. After some time, it became obvious that the anterolateral approach was suitable because we could switch without essentially changing positioning of the patient and inter fering with our familiar visualization of the surgical field.
我们采用微创手术入路的决定是受我们手术组对微创的需要决定的，而且我们不想延长学习曲线，同时还想减少对肌肉的创伤。不同的入路都有过描述，如双切口外侧技术和后外侧技术。经过一段时间后，前外侧入路显然是合适的，因为我们在术中可以不必改变病人的体位比且一直可以在我们熟悉的术野下操作。 Jerosch and colleagues5 described this approach as the anterolateral minimally invasive (ALMI), w hich can be considered a reduced Watson-Jones approach. Jerosch and colleagues used the supin e position on a standard table with a straight skin incision 6 to 8 cm anterior to the greater troc hanter and described a different centering of the incision depending on varus or valgus deformitie s. Another minimally invasive version of the Watson-Jones approach was described by Bertin and Rottinger,6 which is performed with the patient in a lateral position, with the incision directed fro m the greater trochanter toward the anterior superior iliac spine. The lateral decubitus position wa s preferred for the femoral preparation, which preferably can be performed in hyperextension-addu ction and external rotation of the hip. Our preferred positioning is a supine position with a standa rd table. The following section describes the techniques and pitfalls that we encountered in our cli nic and the ways in which we solved problems.
PATIENT POSITIONING
Jerosch 和他的同事描述了前外侧微创入路（ALMI ），该入路可以被看做是Watson-Jones 入路的缩小版。Jerosch 和他的同事让病人仰卧在标准手术床上，在大转子前方做一个6-8cm 的皮肤直切口，该切口的中心由内翻或外翻畸形的角度决定。Bertin and Rottinger 介绍了Watson-jones 入路的另一种微创方式，即病人侧卧位，从大转子向髂前上棘做切口。侧卧位更适合行股骨侧的手术，因为股骨侧的手术需要髋关节过伸内收和外旋。我们更喜欢的体位是病人在标准手术床上取仰卧位。下面部分描述的是我们在临床中使用的技术和碰到过的困难以及解决的方法。
PATIENT POSITIONING AND DRAPING
Patients are placed in the supine position, with the axis of the pelvis lying at a right angle to the long axis of the table (Fig. 1). Orientation of the supine position and correction of leg length dis crepancy during surgery are easily accomplished with this positioning. The greater trochanter has t o lie 10 cm distal to the leg hinge on the table; it makes lowering of the contralateral leg during the figure-four position easier. The hip and lower limb are prepared and draped so that they can
be moved freely during the procedure. Excellent muscle relaxation should be achieved using gene ral or regional anesthesia.
病人的体位和铺单
病人取仰卧位，骨盆轴与床的纵轴成一定角度。这种体位便于术中确定病人仰卧的方向和矫正下肢长度的不等。大转子必须与手术床的转轴有10厘米的距离，这样在做―4‖字实验时更容易放低对侧下肢。髋部和下肢消毒，铺无菌巾，便于术中移动。使用全麻或局麻以获得良好的肌肉松弛。
SURGICAL EXPOSURE
The skin landmarks that must be identified are the greater trochanter and the anterior superior ili ac spine. The skin incision is made slightly oblique,
overlapping 2 to 3 cm distal to the greater trochanter and directing 30% upward to the anterior superior iliac spine, with a length of 6 to 10 cm, matching with the proximal one third of the Wa tson-Jones incision (Fig. 2). An oblique incision allows ease of pulling away soft tissue for visualizi ng the acetabulum. The fascia is exposed with skin retractors and opened longitudinally to the ski n incision (Fig. 3). The iliotibial tract muscle is identified and retracted. If hypertrophic, the trocha nteric bursa is excised as a possible source of postoperative pain. A fat tissue line between the gl uteus muscle and the tensor muscle of fascia lata identifies the interval, which has to be opened by blunt dissection to approach the joint capsule (Fig. 4). A blunt Hohmann retractor is cautiously placed under the gluteus medius, superior to the joint capsule, and blunt dissection is performed in this plane to the acetabular rim with a periosteal elevator. The second Hohmann retractor is p laced ventromedially around the femoral neck, and the third one is placed at the anterior aspect of the acetabulum (Fig. 5). The capsule is incised in a reverse T shape and excised using diather my to provide homeostasis. At this point, either the femoral head can be dislocated by adduction and external rotation or the neck can be osteotomized in situ (Fig. 6). The head can be dislocate d out of the wound and prepared according to the implant to use. A resurfacing procedure is pos sible
in this position, although additional axial pressure is necessary to keep the femoral head out of th e wound.
手术暴露
必须先做皮肤标记，以明确大转子和髂前上棘的位置，然后作一远端与大转子有2-3cm 重合且与近端与大转子和髂前上棘连线成30度角的6-10cm 的斜行切口，该切口相当于watson-Jones 切口的近端1/3.斜行切口有利于牵开软组织以暴露髋臼。用皮肤拉钩拉开皮肤暴露并顺着皮肤切口切开浅筋膜。找到并牵开髂胫束。如果转子滑囊增生有可能引起术后疼痛，应将其切除。臀大肌和阔筋膜张肌之间的脂肪组织是两肌之间的间隙，将其钝性分离暴露关节囊。将一把钝性Hohmann 拉钩小心的放在臀中肌下面，关节囊的上面，用骨膜剥离器在此平面钝性分离直至髋臼缘。第二把Hohmann 拉钩放在股骨颈内侧。第三把放在髋臼的前面。反―T‖型切开关节囊—使用电刀以减少出血。此时，我们可以内收同时外旋大腿使股骨头脱位，也可以行股骨颈原位截骨。股骨头可以脱出切口行植入假体前准备。此体位还可以行股骨头表面置换，尽管需要额外轴向力以保持股骨头始终在切口外。
ACETABULAR EXPOSURE AND PREPARATION
In case of a neck osteotomy, the femoral head is extracted and the limb with the femoral neck c an be retracted by placing a Hohmann retractor behind the posterior acetabulum, which is held b y the first assistant who simultaneously applies traction on the limb. A second Hohmann retractor is placed at the anterior acetabulum and is held by the second assistant. The remaining capsule a nd limbus can be excised to allow acetabulum preparation for cup implantation in a standard fashi on (Fig. 7). The incision window can be moved during cup preparation, which allows good three-d
imensional orientation. With the minimally invasive approach, spherical cups are easier to insert th an cone-shaped, sharp-threaded cups.
髋臼的暴露和准备
在股骨颈截骨时，要拉出股骨头，同时一助用一把Hohmann 拉钩放在髋臼后方牵拉住股骨颈。二助将另一把Hohmann 拉钩放在髋臼的前方。切除剩余的关节囊和髋臼唇为标准臼杯的植入做准备。在行臼杯植入准备的时候可移动切口窗，以便达到更好的三维定位。使用微创入路时，植入圆形臼杯比锥形细螺纹杯更容易。
FEMORAL EXPOSURE AND PREPARATION
Hyperextension of the hip provides additionally better access to the proximal femur and is provide d by lowering both legs of the table. The skin window has to be moved and the greater trochant er is delivered into the approach using a Hohmann retractor, which displaces the iliotibial tract do rsally. A second blunt Hohmann retractor is placed anteriorly in the area of the lesser trochanter. The second assistant holds the limb in adduction and external rotation. At this point, the capsular attachments at the dorsolateral part of the proximal femur are tensioned, and this tension can b e perceived in the proximal femur. Careful dissection with the diathermy stick should be performe d with simultaneous adduction and external rotation. If the proximal femur is exposed, the femora l canal can be prepared in the usual fashion (Fig. 8). It is important that the gluteus medius and the external rotators be preserved.
股骨暴露和准备
降低手术床的两个床脚使髋关节过伸可以更好的暴露股骨近端。移动皮肤切口窗并且用一把Hohmann 拉钩向背侧分开髂胫束使大转子暴露在切口内。将第二把Hohmann 拉钩放在小转子区前方。二助维持患肢在内收外旋位。在此位置，与股骨近端背外侧部相连的关节囊紧张，可以在股骨近端感觉到这种紧张。如果暴露了股骨近端，就可以用一般方式行股骨髓腔准备。关键是要保护臀中肌和内旋肌。
WOUND CLOSURE
Because there is no muscle transection, simple juxtaposition of the interval between vastus laterali s and gluteus medius and closure of the iliotibial muscle is performed (Fig. 10). Subcutaneous tiss ue and skin are closed in layers. A single intra-articular suction drain is sufficient in ordinary case s (Fig. 11). If a thick subcutaneous layer is present, a second drain helps to prevent a subcutane ous hematoma.
关闭切口
因为没有横断肌肉，只需闭合股外侧肌和臀中肌之间的间隙还有髂胫束。逐层缝合皮下组织和皮肤。一般情况下，一个关节内负压引流
就足够了。如果皮下组织很厚，则需要多用一个引流以防止皮下血肿。
DEDICATED INSTRUMENTS
Although not absolutely necessary, several specially adapted minimally invasive surgery instruments are helpful in this approach. An angled cup reamer and angled Hohmann retractors help to prep are the acetabulum. A trochanter retractor with two prongs also helps to elevate the proximal fe mur into the wound 。
专用器械
尽管不是必需，但几种专门用于微创手术的器械对该手术入路十分有用。带角度的髋臼挫和带角度的Hoh mnn 拉钩适用于髋臼侧的准备。带两个分叉的转子拉钩方便将将股骨近端拉入切口内。
PITFALLS AND SOLUTIONS
We have encountered several pitfalls, one of which is hemorrhage from posterior retracted capsule out of sight of the surgeon. The surgeon can avoid uncontrolled bleeding in a narrow environme
nt by using a long-handled diathermy stick during capsule resection. If bleeding occurs, typically d uring soft tissue release before femur preparation, the surgeon should pull the femur laterally and rotate externally to expose the dorsal capsule. Another pitfall involves trochanter avulsion during approach of the figure-four position. At this critical point of the surgery, an insufficient release of dorsal capsule attachments and ineffective muscle relaxation can cause this complication 。The surg eon must be sure to release the soft tissues appropriately when exposing the proximal femur. If t he iliotibial tract cannot be displaced sufficiently despite good muscle relaxation, a horizontal incisi on into the iliotibial tract may help to increase the adduction of the limb.
困难和解决方法
我们遇到过几个困难，一个是医生无法看到的被牵拉的关节囊后方的出血。医生可以在切除关节囊时使用长柄电刀以避免无法控制的出血。一般如果在股骨准备之前在行软组织松解时发生出血，应该将股骨拉向侧方并外旋暴露后关节囊。另一个困难是患肢呈―4‖字位时发生转子撕脱。在这个手术的关键点，关节囊后方附着点松解不充分及肌松不够都容易导致此并发症。医生一定要在暴露股骨近端时保证有适当的软组织松解。如果肌松不好时髂胫束也没有被很好的牵拉开，水平切开髂胫束会有助于增加患肢的内收。 DISCUSSION
There still is no generally accepted common definition for minimally invasive hip surgery, but main ly it is correct to say that decreased soft tissue trauma is the main goal. The anterior approaches are commonly used, provide lower dislocation rates, and allow good acetabular exposure. On the other hand, anterior approaches temporarily show a higher rate of limping from abductor weaken ing and slightly higher blood loss, compared with lateral approaches.7,8 Hip dislocation is a major complication after total hip surgery.9 In hip approaches, the main cause of dislocation is insuffici ency of the abductor muscles. Muscles also play a major role in bone preservation. Hasart and co lleagues10 performed bone densitometries after THA and evaluated the proximal femur according t o the Green classification. They showed that muscle trauma during THA indicates significant bone demineralization. The anterolateral approach has been modified to decrease gluteus medius disrupt ion and results in the currently used anterolateral minimally invasive surgical techniques. Current s tudies comparing open and mini-incision techniques have found statistically significant advantages i n blood loss, limping, and length of hospital stay.5,11–14 In contrast, other authors saw no signifi cant differences in open versus mini-open techniques11–14 but imply that the learning curve may influence the outcome in newly adopted techniques, even for experienced surgeons. Among the a pproaches in the supine position, the ALMI approach to the hip provides a musclepreserving techn ique and is suitable for all developments in total hip replacement. Unlike in the posterior approac h, resection of the anterior capsule in the ALMI technique does not increase the risk of hip disloc ation. Tenotomies do not affect the sensimotor capabilities of the joint, and the anterolateral appr oach provides easy access for revision surgery. The ALMI surgical approach that we present is de rived from the conventional Watson- Jones approach and is an extensile approach. It is safe and reproducible and does not require specialized instruments or implants, although we acknowledge t hat custom-made instrumentation may make the procedure easier. In our hands, the ALMI techniq ue fulfills the main goals of minimal trauma by preserving the abductor muscle and dorsal capsul e. The learning curve is an important issue, even for experienced surgeons. Switching from our st andard, conventional, open lateral approach to the ALMI approach occurred in a smooth and safe transition without techniquerelated complications, simultaneously fulfilling the essential goals of mi nimally invasive THA.
讨论
至今还没有一个被普遍接受的关于微创髋部手术的一般定义，但可以说微创髋部手术的主要目的是尽可能的减少对软组织的创伤。髋部前路手术现在被广泛使用，因为它可以降低术后假体脱位的发生率，并且可以提供良好的髋臼暴露。另一方面，与侧方入路相比，前路手术也会因外展肌力减弱而表现出较高的跛行率，同时也有稍高的术中失血量。髋关节脱位是全髋关节置换术后常见的并发症。髋部手术中，外展肌力不足是髋脱位的主要病因。肌肉也对骨的保护起着重要作用。Hasart 和他的同事参照Green 分类法对THA 后的股骨近端骨密度进行测量。他们发现THA 术中的肌肉损伤会引起显著的骨质去矿化（脱钙）。
目前使用的前外侧入路微创手术技术对以往的前外侧入路进行了改良以减少对臀中肌的破坏和由此产生不良后果。最近的研究发现，小切口手术与开放手术相比，在失血量、跛行发生率和住院时间方面拥有明显的统计学优势。相反, 一些学者认为两者之间没有明显差异, 但表示即使有经验的外科医生在采取新技术时其手术效果也将会受学习曲线的影响。
在所有仰卧位时采用的手术入路中，只有前外侧微创入路能够保护肌肉并且可以进行全髋置换的所有操作。与后侧入路不同的是，在前外侧入路中切除前方关节囊不会增加髋关节脱位的风险。肌腱切除不会影响关节的感觉和运动功能，而且前外侧入路也可用于关节置换翻修手术。我们描述的前外侧微创入路来源于传统的Watson-Jones 入路并且使一种可延长的手术入路。该入路安全、可重复而且不需要特殊的器械和内置物，尽管我们承认专门设计的器械可使手术更容易。在我们的实践中，前外侧微创入路能够保护外展肌和后关节囊从而达到微创的主要目的。即使对于有经验的外科医生，学习曲线也是一个很重要的问题。我们从标准传统的开放侧方入路到前外侧微创入路的转变顺利而安全，没有发生与技术有关的并发症，同时又满足
了微创髋关节置换手术的基本目标。
1票
票数
hotstone edited on 2009-11-14 09:36
学习外语 锻炼身体
举报
电子病历专业网站——易迅EMR
2009-11-14 02:04 分享到哪里？
∙
∙
∙
∙
复制网址 新浪微博 腾讯微博
人人网 ∙ ∙ 凤凰涅槃 浴火重生
发贴: 159 前外侧微创入路全髋关节置换术：手术技术、困难和解决方法
积分: 18
得票:
状态: 离线
丁当: 132 微创外科已经得到大家认可，并且由于较小的皮肤切口而广受赞誉。然而，在髋关节手术中皮肤切口的长度不是决定医生是否选择微创手术的唯一因素，其他的结构对于手术结果得好坏也同样重要。尽管全髋关节置换（THA ）是一种很成功的手术，但与之有关的一些问题仍会产生不良甚至是相反的结果。这些
博客空间
加为好友 问题主要与手术创伤有关，包括：大转子区疼痛、早期疲劳和可以持续1年的术后跛行。甚至在没有症状的患者, 术后MRI 也显示有臀中肌的部分破坏，伴
随着粘蛋白信号的改变和脂肪退变。保护肌肉似乎是微创髋关节手术最主要的
动机。传统THA 手术的缺点可能是固定强度、肌肉破坏导致的不稳定、肌肉附
着点撕脱导致的骨质脱钙和反应性骨丢失。要改进THA 手术技术，外科医生一
定会怀疑微创手术入路能否解决这些问题。微创手术入路可能的缺点是视野
小、必需适应新的与传统手术不同的几步手术操作、较高的植入物偏置率和器
械钝性创伤造成的软组织损伤。
回顾历史，Muller 的曲线形香蕉股骨柄和其他类似的柄都可以经前外侧入路插
入而不损伤肌肉。Watson-Jones 于1936介绍了全髋置换手术的前外侧入路，
该入路利用阔筋膜张肌和臀中、小肌之间的间隙。新的非骨水泥直型假体柄需
要行外侧经臀肌入路以便于扩髓和柄的插入。临床上，经臀肌外侧入路是骨水
泥和非骨水泥假体柄髋关节置换的标准手术入路。上世纪70年代末至80年代
初，Baeur 和Hardinge 首次描述了经臀肌入路：臀肌连同股外侧肌一起沿肌
纤维劈开。肌的前部止点被从大转子上剥离。该外侧入路与两种医源性损伤有
关：外展肌力不足所致跛行和大转子区疼痛。这些问题可能是由于损伤了臀上
神经下支和外展肌修复失败引起的。
我们采用微创手术入路的决定是受我们手术组对微创的需要决定的，而且我们
不想延长学习曲线，同时还想减少对肌肉的创伤。不同的入路都有过描述，如
双切口外侧技术和后外侧技术。经过一段时间后，前外侧入路显然是合适的，
因为我们在术中可以不必改变病人的体位比且一直可以在我们熟悉的术野下
操作。
Jerosch 和他的同事描述了前外侧微创入路（ALMI ），该入路可以被看做是W
atson-Jones 入路的缩小版。Jerosch 和他的同事让病人仰卧在标准手术床上，
在大转子前方做一个6-8cm 的皮肤直切口，该切口的中心由内翻或外翻畸形的
角度决定。Bertin and Rottinger 介绍了Watson-jones 入路的另一种微创方
式，即病人侧卧位，从大转子向髂前上棘做切口。侧卧位更适合行股骨侧的手
术，因为股骨侧的手术需要髋关节过伸内收和外旋。我们更喜欢的体位是病人
在标准手术床上取仰卧位。下面部分描述的是我们在临床中使用的技术和碰到
过的困难以及解决的方法。
病人的体位和铺单
病人取仰卧位，骨盆轴与床的纵轴成一定角度。这种体位便于术中确定病人仰
卧的方向和矫正下肢长度的不等。大转子必须与手术床的转轴有10厘米的距
离，这样在做―4‖字实验时更容易放低对侧下肢。髋部和下肢消毒，铺无菌巾，
便于术中移动。使用全麻或局麻以获得良好的肌肉松弛。
手术暴露
必须先做皮肤标记，以明确大转子和髂前上棘的位置，然后作一远端与大转子
有2-3cm 重合且与近端与大转子和髂前上棘连线成30度角的6-10cm 的斜行
切口，该切口相当于watson-Jones 切口的近端1/3.斜行切口有利于牵开软组
织以暴露髋臼。用皮肤拉钩拉开皮肤暴露并顺着皮肤切口切开浅筋膜。找到并
牵开髂胫束。如果转子滑囊增生有可能引起术后疼痛，应将其切除。臀大肌和
阔筋膜张肌之间的脂肪组织是两肌之间的间隙，将其钝性分离暴露关节囊。将
一把钝性Hohmann 拉钩小心的放在臀中肌下面，关节囊的上面，用骨膜剥离
器在此平面钝性分离直至髋臼缘。第二把Hohmann 拉钩放在股骨颈内侧。第
三把放在髋臼的前面。反―T‖型切开关节囊—使用电刀以减少出血。此时，我们
可以内收同时外旋大腿使股骨头脱位，也可以行股骨颈原位截骨。股骨头可以
脱出切口行植入假体前准备。此体位还可以行股骨头表面置换，尽管需要额外
轴向力以保持股骨头始终在切口外。
髋臼的暴露和准备
在股骨颈截骨时，要拉出股骨头，同时一助用一把Hohmann 拉钩放在髋臼后
方牵拉住股骨颈。二助将另一把Hohmann 拉钩放在髋臼的前方。切除剩余的
关节囊和髋臼唇为标准臼杯的植入做准备。在行臼杯植入准备的时候可移动切
口窗，以便达到更好的三维定位。使用微创入路时，植入圆形臼杯比锥形细螺
纹杯更容易。
股骨暴露和准备
降低手术床的两个床脚使髋关节过伸可以更好的暴露股骨近端。移动皮肤切口
窗并且用一把Hohmann 拉钩向背侧分开髂胫束使大转子暴露在切口内。将第
二把Hohmann 拉钩放在小转子区前方。二助维持患肢在内收外旋位。在此位
置，与股骨近端背外侧部相连的关节囊紧张，可以在股骨近端感觉到这种紧张。
如果暴露了股骨近端，就可以用一般方式行股骨髓腔准备。关键是要保护臀中
肌和内旋肌。
关闭切口
因为没有横断肌肉，只需闭合股外侧肌和臀中肌之间的间隙还有髂胫束。逐层
缝合皮下组织和皮肤。一般情况下，一个关节内负压引流
就足够了。如果皮下组织很厚，则需要多用一个引流以防止皮下血肿。
专用器械
尽管不是必需，但几种专门用于微创手术的器械对该手术入路十分有用。带角
度的髋臼挫和带角度的Hohmnn 拉钩适用于髋臼侧的准备。带两个分叉的转子
拉钩方便将将股骨近端拉入切口内。
困难和解决方法
我们遇到过几个困难，一个是医生无法看到的被牵拉的关节囊后方的出血。医
生可以在切除关节囊时使用长柄电刀以避免无法控制的出血。一般如果在股骨
准备之前在行软组织松解时发生出血，应该将股骨拉向侧方并外旋暴露后关节
囊。另一个困难是患肢呈―4‖字位时发生转子撕脱。在这个手术的关键点，关节
囊后方附着点松解不充分及肌松不够都容易导致此并发症。医生一定要在暴露
股骨近端时保证有适当的软组织松解。如果肌松不好时髂胫束也没有被很好的
牵拉开，水平切开髂胫束会有助于增加患肢的内收。
讨论
至今还没有一个被普遍接受的关于微创髋部手术的一般定义，但可以说微创髋
部手术的主要目的是尽可能的减少对软组织的创伤。髋部前路手术现在被广泛
使用，因为它可以降低术后假体脱位的发生率，并且可以提供良好的髋臼暴露。
另一方面，与侧方入路相比，前路手术也会因外展肌力减弱而表现出较高的跛
行率，同时也有稍高的术中失血量。髋关节脱位是全髋关节置换术后常见的并
发症。髋部手术中，外展肌力不足是髋脱位的主要病因。肌肉也对骨的保护起
着重要作用。Hasart 和他的同事参照Green 分类法对THA 后的股骨近端骨密
度进行测量。他们发现THA 术中的肌肉损伤会引起显著的骨质去矿化（脱钙）。
目前使用的前外侧入路微创手术技术对以往的前外侧入路进行了改良以减少
对臀中肌的破坏和由此产生不良后果。最近的研究发现，小切口手术与开放手
术相比，在失血量、跛行发生率和住院时间方面拥有明显的统计学优势。相反,
一些学者认为两者之间没有明显差异, 但表示即使有经验的外科医生在采取新
技术时其手术效果也将会受学习曲线的影响。
在所有仰卧位时采用的手术入路中，只有前外侧微创入路能够保护肌肉并且可
以进行全髋置换的所有操作。与后侧入路不同的是，在前外侧入路中切除前方
关节囊不会增加髋关节脱位的风险。肌腱切除不会影响关节的感觉和运动功
能，而且前外侧入路也可用于关节置换翻修手术。我们描述的前外侧微创入路
来源于传统的Watson-Jones 入路并且使一种可延长的手术入路。该入路安全、
可重复而且不需要特殊的器械和内置物，尽管我们承认专门设计的器械可使手
术更容易。在我们的实践中，前外侧微创入路能够保护外展肌和后关节囊从而
达到微创的主要目的。即使对于有经验的外科医生，学习曲线也是一个很重要
的问题。我们从标准传统的开放侧方入路到前外侧微创入路的转变顺利而安
全，没有发生与技术有关的并发症，同时又满足
了微创髋关节置换手术的基本目标。
票数
学习外语 锻炼身体
举报
苏州明基医院有限公司 招聘 骨科主治医师
宋兵
乙
2009-11-14 10:24 分享到哪里？
∙
∙
丁香园
版主
认证专
家关节
骨科
前外侧微创入路全髋关节置换术：手术技术、困难和解决方法
微创外科已经得到大家认可，并且由于较小的皮肤切口而广受赞誉。然而，在髋关节手术中皮肤 复制网址 新浪微博 豆瓣社区 腾讯微博 人人网 ∙ ∙ ∙ ∙
发贴:
积分:
得票:
状态:
隐身
丁当:
5129 切口的长度不是决定医生是否选择微创手术的唯一因素，其他的结构对于手术结果得好坏也同样重要。尽管全髋关节置换（THA ）是一种很成功的手术，但与之有关的一些问题仍会产生不良甚至是相反的结果。这些问题主要与手术创伤有关，包括：大转子区疼痛、早期疲劳和可以持续1年的术后跛行。甚至在没有症状的患者, 术后MRI 也显示有臀中肌的部分破坏，伴随着粘蛋白信号的改变和脂肪退变。保护肌肉似乎是微创髋关节手术最主要的动机。传统THA 手术的缺点可能是固定强度、肌肉破坏导致的不稳定、肌肉附着点撕脱导致的骨质脱钙和反应性骨丢失。要改进THA 手术技术，外科医生一定会怀疑微创手术入路能否解决这些问题。微创手术入路可能的缺点是视野小、必需适应新的与传统手术不同的几步手术操作、较高的植入物偏置率和器械钝性创伤造成的软组织损伤。
回顾历史，Muller 的曲线形香蕉股骨柄和其他类似的柄都可以经前外侧入路插入而不损伤肌肉。Watson-Jones 于1936介绍了全髋置换手术的前外侧入路，该入路利用阔筋膜张肌和臀中、小肌之间的间隙。新的非骨水泥直型假体柄需要行外侧经臀肌入路以便于扩髓和柄的插入。临床上，经臀肌外侧入路是骨水泥和非骨水泥假体柄髋关节置换的标准手术入路。上世纪70年代末至80年代初，Baeur 和Hardinge 首次描述了经臀肌入路：臀肌连同股外侧肌一起沿肌纤维劈开。肌的前部止点被从大转子上剥离。该外侧入路与两种医源性损伤有关：外展肌力不足所致跛行和大转子区疼痛。这些问题可能是由于损伤了臀上神经下支和外展肌修复失败引起的。
我们采用微创手术入路的决定是受我们手术组对微创的需要决定的，而且我们不想延长学习曲线，同时还想减少对肌肉的创伤。不同的入路都有过描述，如双切口外侧技术和后外侧技术。经过一段时间后，前外侧入路显然是合适的，因为我们在术中可以不必改变病人的体位比且一直可以在我们熟悉的术野下操作。
Jerosch 和他的同事描述了前外侧微创入路（ALMI ），该入路可以被看做是Watson-Jones 入路的缩小版。Jerosch 和他的同事让病人仰卧在标准手术床上，在大转子前方做一个6-8cm 的皮肤直切口，该切口的中心由内翻或外翻畸形的角度决定。Bertin and Rottinger 介绍了Watson-jon es 入路的另一种微创方式，即病人侧卧位，从大转子向髂前上棘做切口。侧卧位更适合行股骨侧的手术，因为股骨侧的手术需要髋关节过伸内收和外旋。我们更喜欢的体位是病人在标准手术床上取仰卧位。下面部分描述的是我们在临床中使用的技术和碰到过的困难以及解决的方法。
病人的体位和铺单
病人取仰卧位，骨盆轴与床的纵轴成一定角度。 博客空间 加为好友
这种体位便于术中确定病人仰卧的方向和矫正下肢长度的不等。大转子必须与手术床的转轴有10厘米的距离，这样在做―4‖字实验时更容易放低对侧下肢。髋部和下肢消毒，铺无菌巾，便于术中移动。使用全麻或局麻以获得良好的肌肉松弛。
手术暴露
必须先做皮肤标记，以明确大转子和髂前上棘的位置，然后作一远端与大转子有2-3cm 重合且与近端与大转子和髂前上棘连线成30度角的6-10cm 的斜行切口，该切口相当于watson-Jones 切口的近端1/3.
斜行切口有利于牵开软组织以暴露髋臼。用皮肤拉钩拉开皮肤暴露并顺着皮肤切口切开浅筋膜。
找到并牵开髂胫束。如果转子滑囊增生有可能引起术后疼痛，应将其切除。臀大肌和阔筋膜张肌之间的脂肪组织是两肌之间的间隙，将其钝性分离暴露关节囊。
将一把钝性Hohmann 拉钩小心的放在臀中肌下面，关节囊的上面，用骨膜剥离器在此平面钝性分离直至髋臼缘。第二把Hohmann 拉钩放在股骨颈内侧。第三把放在髋臼的前面。
反―T‖型切开关节囊—使用电刀以减少出血。此时，我们可以内收同时外旋大腿使股骨头脱位，也可以行股骨颈原位截骨。
股骨头可以脱出切口行植入假体前准备。此体位还可以行股骨头表面置换，尽管需要额外轴向力以保持股骨头始终在切口外。
髋臼的暴露和准备
在股骨颈截骨时，要拉出股骨头，同时一助用一把Hohmann 拉钩放在髋臼后方牵拉住股骨颈。二助将另一把Hohmann 拉钩放在髋臼的前方。切除剩余的关节囊和髋臼唇为标准臼杯的植入做准备。
在行臼杯植入准备的时候可移动切口窗，以便达到更好的三维定位。使用微创入路时，植入圆形
臼杯比锥形细螺纹杯更容易。
股骨暴露和准备
降低手术床的两个床脚使髋关节过伸可以更好的暴露股骨近端。移动皮肤切口窗并且用一把Hoh mann 拉钩向背侧分开髂胫束使大转子暴露在切口内。将第二把Hohmann 拉钩放在小转子区前方。二助维持患肢在内收外旋位。在此位置，与股骨近端背外侧部相连的关节囊紧张，可以在股骨近端感觉到这种紧张。如果暴露了股骨近端，就可以用一般方式行股骨髓腔准备。
关键是要保护臀中肌和内旋肌。
Excessive prolonged pressure on the soft tissues by the retractors increases the risk of n erve injuries and muscle degeneration dramatically. Trial reduction with adjusting of the l eg length can be accomplished easily in the supine position
关闭切口
因为没有横断肌肉，只需闭合股外侧肌和臀中肌之间的间隙还有髂胫束。
逐层缝合皮下组织和皮肤。一般情况下，一个关节内负压引流 就足够了。
如果皮下组织很厚，则需要多用一个引流以防止皮下血肿。
专用器械
尽管不是必需，但几种专门用于微创手术的器械对该手术入路十分有用。带角度的髋臼挫和带角度的Hohmnn 拉钩适用于髋臼侧的准备。带两个分叉的转子拉钩方便将将股骨近端拉入切口内。
困难和解决方法
我们遇到过几个困难，一个是医生无法看到的被牵拉的关节囊后方的出血。医生可以在切除关节囊时使用长柄电刀以避免无法控制的出血。一般如果在股骨准备之前在行软组织松解时发生出血，应该将股骨拉向侧方并外旋暴露后关节囊。另一个困难是患肢呈―4‖字位时发生转子撕脱。在这个手术的关键点，关节囊后方附着点松解不充分及肌松不够都容易导致此并发症。医生一定要在暴露股骨近端时保证有适当的软组织松解。如果肌松不好时髂胫束也没有被很好的牵拉开，水平切开髂胫束会有助于增加患肢的内收。 讨论
至今还没有一个被普遍接受的关于微创髋部手术的一般定义，但可以说微创髋部手术的主要目的是尽可能的减少对软组织的创伤。髋部前路手术现在被广泛使用，因为它可以降低术后假体脱位的发生率，并且可以提供良好的髋臼暴露。另一方面，与侧方入路相比，前路手术也会因外展肌力减弱而表现出较高的跛行率，同时也有稍高的术中失血量。髋关节脱位是全髋关节置换术后常见的并发症。髋部手术中，外展肌力不足是髋脱位的主要病因。肌肉也对骨的保护起着重要作用。Hasart 和他的同事参照Green 分类法对THA 后的股骨近端骨密度进行测量。他们发现THA 术中的肌肉损伤会引起显著的骨质去矿化（脱钙）。
目前使用的前外侧入路微创手术技术对以往的前外侧入路进行了改良以减少对臀中肌的破坏和由此产生不良后果。最近的研究发现，小切口手术与开放手术相比，在失血量、跛行发生率和住院时间方面拥有明显的统计学优势。相反, 一些学者认为两者之间没有明显差异, 但表示即使有经验的外科医生在采取新技术时其手术效果也将会受学习曲线的影响。
在所有仰卧位时采用的手术入路中，只有前外侧微创入路能够保护肌肉并且可以进行全髋置换的所有操作。与后侧入路不同的是，在前外侧入路中切除前方关节囊不会增加髋关节脱位的风险。肌腱切除不会影响关节的感觉和运动功能，而且前外侧入路也可用于关节置换翻修手术。我们描述的前外侧微创入路来源于传统的Watson-Jones 入路并且使一种可延长的手术入路。该入路安全、可重复而且不需要特殊的器械和内置物，尽管我们承认专门设计的器械可使手术更容易。在我们的实践中，前外侧微创入路能够保护外展肌和后关节囊从而达到微创的主要目的。即使对于有经验的外科医生，学习曲线也是一个很重要的问题。我们从标准传统的开放侧方入路到前外侧微创入路的转变顺利而安全，没有发生与技术有关的并发症，同时又满足了微创髋关节置换手术的基本目标。
票数
宋兵乙 edited on 2009-11-14 21:32
1. 【专题讲座】股骨颈骨折：How can we do it better? 2. 股骨转子间骨折内固定治疗选择及策略
举报
易迅emr, 电子病历专家
宋兵乙
2009-11-14 21:33
分享到哪里？
∙ ∙
丁香园版主 认证专家关节骨科 发贴: 积分: 得票: 状态: 隐身 丁当: 5129
举报
下载电子病历模板，就去易迅EMR
1. 【专题讲座】股骨颈骨折：How can we do it better? 2. 股骨转子间骨折内固定治疗选择及策略
试着配图，共同学习。~
票数
复制网址 新浪微博 腾讯微博 开心网 人人网
∙ ∙ ∙ ∙
博客空间
加为好友
2009-11-15 17:36
发贴: 7 积分: 得票: 0
分享到哪里？
∙ ∙ ∙ ∙ ∙
新浪微博 豆瓣社区 腾讯微博 开心网
状态: 离线 丁当: 25
∙ 人人网
谢谢了，学习中
票数
举报
•
2009-12-16 10:18
发贴: 33 积分: 0 得票: 0 状态: 离线 丁当: 12
分享到哪里？
∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙
复制网址 豆瓣社区 腾讯微博 人人网
谢谢分享
票数
举报
•
2010-01-31 22:15
Dreams in my heart
发贴: 242 积分: 39 得票:
分享到哪里？
∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙
复制网址 豆瓣社区 开心网 人人网
状态: 离线 丁当: 269
谢谢！
但有的地方不明白，我们只在侧卧位做过这类微创手术，如何理解―病人取仰卧位，骨盆轴与床的纵轴成一定角度‖，具体摆放方式？是否患侧垫高？术中前倾角如何掌握，高人指点！！！
票数
举报
南方医科大学第三附属医院 招聘 显微手外科主治医师
2010-02-05 10:50
分享到哪里？
∙ ∙ ∙ ∙
复制网址 新浪微博 豆瓣社区 腾讯微博 人人网
∙ ∙
发贴: 137 积分: 12 得票: 状态: 离线 丁当: 110
不是很明白，不切断部分臀中肌光从肌间隙进对暴露股骨近端及髋臼没有影响吗，余下的操作视野够吗。有个视频就好了
票数
举报
专业电子病历软件免费下载——易迅EMR
2010-02-05 11:27
人生只有挫折没有失败
分享到哪里？
∙ ∙ ∙ ∙
复制网址 新浪微博 豆瓣社区
骨科
发贴: 803 积分: 得票: 87 状态: 离线 丁当: 721
∙ ∙
开心网
我们科室的人去过美国，见过实际操作，有手术录像
他们的器械非常细致和精彩，将我们传统的大性辅助器械分解成几块小器械，非常有意思
0票
票数
上级医师说：锁钉板是好东西，但也是钉子越多越好，最好全打满，不打满也至少每边三颗钉，有劲啊。。。
举报
• 【讲座】贴图技巧之2011版~~贴图问题集中讨论贴
2011-02-25 21:25
发贴: 228 积分: 30 得票: 状态: 离线 丁当: 599
分享到哪里？
∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙
复制网址 新浪微博 腾讯微博 人人网
[Hidden Post:1]
您无权限看这个帖子，您的积分需要大于 1 如何获得积分？
0票
票数
举报
• 【原创】没信心了
项禹
2011-02-27 14:43
诚
分享到哪里？
∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙
新浪微博 豆瓣社区 开心网
外 发贴: 积 得票: 状态: 离线 丁当: 34
举报
分: 免费电子病历模板下载，就去(www.easyemr.com.cn)
非常有趣，不过暴露似乎有点困难。 科
0票
票数
2011-02-27 17:32
发贴: 17 积分: 得票: 1 状态: 离线 丁当: 15
分享到哪里？
∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙
新浪微博 豆瓣社区 腾讯微博 开心网
学习了...
票数
举报
苏州明基医院高薪诚聘各科技术骨干
2011-02-27 18:00
发贴: 239 积分: 得票: 4 状态: 离线 丁当: 22
分享到哪里？
∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙
复制网址 新浪微博 豆瓣社区 开心网 人人网
谢谢分享
票数
举报
•
2011-02-27 21:14
发贴: 积分: 得票: 0 状态: 离线
见过上海六院张长青主任做过类似的
分享到哪里？
∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙
复制网址 新浪微博 豆瓣社区 开心网 人人网
丁当: 17
0票
票数
举报
• 【讨论】公派出国进修，资助有限，说些自己的。。。
博文2011-02-27 22:14 分享到哪里？
发贴: 积分: 状态: 离线 丁当: 227
举报
博客空间
∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙
新浪微博 豆瓣社区 腾讯微博 开心网
学习了
得票:
0票
票数
• 【经验】滨医附院面试归来经验分享
加为好友
2011-02-27 22:16
发贴: 228 积分: 得票: 17 状态: 离线 丁当: 599
分享到哪里？
∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙
新浪微博 豆瓣社区 开心网
[Hidden Post:5]
您无权限看这个帖子，您的积分需要大于 5 如何获得积分？
票数
举报
• 【推荐】2011年3月3日第十二次―全国爱耳日‖主题：康复从发现开始——大力推广新生儿听力筛查
(最大: 10240 KB)
需要消费丁当才能下载本附件
关于我们 | 联系我们 | 版权声明 | 资格证书 | 丁香志 | 加盟丁香园 | 友情链接
丁香园旗下网站：丁香园
|
丁香通
|
人才
| 会议 | 药学 | 博客
Copyright