催缴住院医疗费用通知书
患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________
尊敬的患者：
您 年 月 日因 入院，诊断为： 。住院时交押金人民币 元，现已用完，至今已欠医疗费用 。
1、请您在收到本通知______日内到我院住院部交费处补交押金_______元；
2、在您刚入院时，您签署了住院须知，您已承诺遵守医院管理规定，按时足额缴纳医药费用，请您履行您的承诺；
3、如您在接到本通知后，既不缴费又不与我院相关部门联系，我们在_____日后将视作您放弃治疗，医院将给您采取维持生命的一般治疗。此措施将有可能产生下列后果：
1. 您治疗的时间将延长；
2. 您原有疾病可能加重或复发；
3. 您以后的治疗可能会增加困难；
4. 您治疗的中断，使原已花费的医疗费用可能重复或增加；
5. 其他：
4、如果您既不缴费又不与我院相关部门联系协商解决，我们将依据相关规定寻求法律途径解决，由此产生的后果将由您自行承担。
附诊疗费用清单
我已向患者解释过此通知书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
医师签字：_______________
签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点：
患者签字：___________ 委托代理人签字：
签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点：
注：建议采用一式两份，患者方留存一份
催缴住院医疗费用通知书
患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________
尊敬的患者：
您 年 月 日因 入院，诊断为： 。住院时交押金人民币 元，现已用完，至今已欠医疗费用 。
1、请您在收到本通知______日内到我院住院部交费处补交押金_______元；
2、在您刚入院时，您签署了住院须知，您已承诺遵守医院管理规定，按时足额缴纳医药费用，请您履行您的承诺；
3、如您在接到本通知后，既不缴费又不与我院相关部门联系，我们在_____日后将视作您放弃治疗，医院将给您采取维持生命的一般治疗。此措施将有可能产生下列后果：
1. 您治疗的时间将延长；
2. 您原有疾病可能加重或复发；
3. 您以后的治疗可能会增加困难；
4. 您治疗的中断，使原已花费的医疗费用可能重复或增加；
5. 其他：
4、如果您既不缴费又不与我院相关部门联系协商解决，我们将依据相关规定寻求法律途径解决，由此产生的后果将由您自行承担。
附诊疗费用清单
我已向患者解释过此通知书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
医师签字：_______________
签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点：
患者签字：___________ 委托代理人签字：
签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点：
注：建议采用一式两份，患者方留存一份