病历书写制度
一、基本规范
1、医师应当严格按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写基本规范与管理规定》（第三版）及《终未病历质量评分表》要求书写病历，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，力求通顺，字迹清楚、整洁。使用蓝或黑墨水书写。
2、写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、删改、倒填等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历不能复制、粘贴、拷贝其他患者信息。
3、打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
4、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。
5、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。医师应当签全名。修改后，修改者用红墨水签名
二、门诊病历书写的基本要求
1、要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由接诊医师书写签字，实行首诊负责制。
2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。
3、每次诊察，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间，具体到时分。
4、请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5、被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6、门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7、门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。
三、住院病历书写的基本要求
1、住院医师要为每一位新入院患者书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断，由住院医师书写并签字。
2、书写时力求详尽、整齐、准确。
3、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项，主要诊断准确，有三级医师签名。
4、入院记录：
（1）一般项目填写齐全。
（2）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。
（3）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
（4）既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。
（5）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。
（6）有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
（7）入院记录必须由经治医师书写，于患者入院24小时内完成。
（8）实习医师，见习医师书写无权限书写入院记录。
5、再次入院者应写再次入院病历。
6、患者入院不足24小时出院的，应当于患者出院后24小时内完成24小时入出院记录。
7、患者入院不足24小时死亡的，应当于患者死亡后24小时内完成24小时入院死亡记录。
8、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成, 必须由经治医师书写。 内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。
9、病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记载，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。
10、日常病程记录时限要求：
（1）对病危患者每天至少记录1次病程记录，停病危1周内2天1次病程记录。
（2）对病重患者至少2天记录1次病程记录。
（3）对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。
11、“危急值报告”病程记录
对医院规定的检验、检查“危急值报告”结果，收到后有登记，有病程记录分析、处理记录等。
12、输血病程记录
要有独立分开书写，且有相应标题的输血前评估、输血记录、输血后疗效评估。如果有输血不良反应的，应该还要有输血不良反应救治过程的病程记录。
（1）输血前评估：主要阐述对输血适应症的把握/为什么输血，通过对症状、体征、检查结果的描述给出输血支撑理由；输血目的应在输血记录前的病程记录中阐明。
（2）输血记录：应包含输注血液类型、血型、数量、开始输注时间、结束输注时间、输注过程中及输注后有无输血不良反应要素。
（3）输血后疗效评估：应包含输血前后患者指标的变化（症状、体征、检查结果的变化）；是否达到预计输血目的的正面描述；对未达到输血目的的原因分析；后续有无输血治疗计划。
（4）输血不良反应救治的病程记录应当包括发生输血不良反应发生的症状及时间、处理过程及转归。
13、三级查房记录书写要求：三级查房记录包括经治医师（住院医师或进修医师）、主治医师、科主任查房记录。上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及
依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。科主任、主任（副主任）医师应当于患者入院1周内完成。病危患者12小时内有上级医师查房记录。
14、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应当做详细记录。请其他科室医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。
15、手术科室相关记录：
（1）术前要有手术者查看患者的记录。
（2）术前一天病程记录/术前小结。
（3）二级以上的手术要有术前讨论，应当在手术医嘱下达之前完成。
（4）手术病人必须进行手术安全核查、手术风险评估。手术安全核查、手术风险评估表由手术医师、麻醉医师、手术护士、巡回护士三方按照手术安全核查、手术风险评估表要求进行评估、核对、确认并签字。
（5）手术病人必须有麻醉师术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录。
麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
（6）手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应
当有手术者签名，应当于术后24小时内完成。
（7）术后首次病程记录要即时完成。
（8）术后连续记录3天病程记录，24小时内要有手术者的查房记录。
16、凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
17、各种检查回报单应当按时间顺序粘贴，三大常规应单独粘贴。
18、知情同意书：
（1）手术、麻醉同意书应当在手术医嘱下达之日完成双方签署，手术、麻醉知情同意书由手术医师、麻醉医师按手术（或麻醉）同意书的要求项目认真填写。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。向患者和家属交代的内容必须清楚全面，书写的文字、医学术语应讲解明白，使家属理解。由手术（或麻醉）者交代病情并签字。必须由受术者或其监护人、委托人签字。
（2）特殊检查、特殊治疗同意书应当在医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
19、讨论记录：
（1）疑难病例讨论：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应当在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
（2）死亡病例讨论：凡是死亡病例，一般应当在患者死亡后一周内召开，特殊病例应当及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周内进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
20、转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。
21、抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成。
22、患者出院前必须要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
23、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
24、死亡记录应当在24小时内完成。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应当记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。
25、医嘱单的基本要求：
（1）字迹清晰、无错别字，不允许有任何涂改。
（2）打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。
（3）医嘱执行与停止均须有签全名及时间，要能辨认。
（4）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含1个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
（5）药物名称书写规范，一律写药品通用名，不能使用化学分子式或不规范简写。
26、辅助检查：
（1）住院48小时以上要有血尿常规化验结果。
（2）输血前要求查乙肝两对半、艾滋病、梅毒、丙肝和谷丙转氨酶。
（3）对辅助检查阳性与重要阴性结果，应当在收到报告后48小时有分析记录。
（4）辅助检查结果异常的处理措施。
（5）对医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有登记。
27、中医科病历应当中医病历书写规范执行，包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
病历书写制度
一、基本规范
1、医师应当严格按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写基本规范与管理规定》（第三版）及《终未病历质量评分表》要求书写病历，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，力求通顺，字迹清楚、整洁。使用蓝或黑墨水书写。
2、写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、删改、倒填等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历不能复制、粘贴、拷贝其他患者信息。
3、打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
4、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。
5、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。医师应当签全名。修改后，修改者用红墨水签名
二、门诊病历书写的基本要求
1、要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由接诊医师书写签字，实行首诊负责制。
2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。
3、每次诊察，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间，具体到时分。
4、请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5、被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6、门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7、门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。
三、住院病历书写的基本要求
1、住院医师要为每一位新入院患者书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断，由住院医师书写并签字。
2、书写时力求详尽、整齐、准确。
3、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项，主要诊断准确，有三级医师签名。
4、入院记录：
（1）一般项目填写齐全。
（2）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。
（3）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
（4）既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。
（5）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。
（6）有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
（7）入院记录必须由经治医师书写，于患者入院24小时内完成。
（8）实习医师，见习医师书写无权限书写入院记录。
5、再次入院者应写再次入院病历。
6、患者入院不足24小时出院的，应当于患者出院后24小时内完成24小时入出院记录。
7、患者入院不足24小时死亡的，应当于患者死亡后24小时内完成24小时入院死亡记录。
8、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成, 必须由经治医师书写。 内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。
9、病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记载，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。
10、日常病程记录时限要求：
（1）对病危患者每天至少记录1次病程记录，停病危1周内2天1次病程记录。
（2）对病重患者至少2天记录1次病程记录。
（3）对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。
11、“危急值报告”病程记录
对医院规定的检验、检查“危急值报告”结果，收到后有登记，有病程记录分析、处理记录等。
12、输血病程记录
要有独立分开书写，且有相应标题的输血前评估、输血记录、输血后疗效评估。如果有输血不良反应的，应该还要有输血不良反应救治过程的病程记录。
（1）输血前评估：主要阐述对输血适应症的把握/为什么输血，通过对症状、体征、检查结果的描述给出输血支撑理由；输血目的应在输血记录前的病程记录中阐明。
（2）输血记录：应包含输注血液类型、血型、数量、开始输注时间、结束输注时间、输注过程中及输注后有无输血不良反应要素。
（3）输血后疗效评估：应包含输血前后患者指标的变化（症状、体征、检查结果的变化）；是否达到预计输血目的的正面描述；对未达到输血目的的原因分析；后续有无输血治疗计划。
（4）输血不良反应救治的病程记录应当包括发生输血不良反应发生的症状及时间、处理过程及转归。
13、三级查房记录书写要求：三级查房记录包括经治医师（住院医师或进修医师）、主治医师、科主任查房记录。上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及
依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。科主任、主任（副主任）医师应当于患者入院1周内完成。病危患者12小时内有上级医师查房记录。
14、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应当做详细记录。请其他科室医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。
15、手术科室相关记录：
（1）术前要有手术者查看患者的记录。
（2）术前一天病程记录/术前小结。
（3）二级以上的手术要有术前讨论，应当在手术医嘱下达之前完成。
（4）手术病人必须进行手术安全核查、手术风险评估。手术安全核查、手术风险评估表由手术医师、麻醉医师、手术护士、巡回护士三方按照手术安全核查、手术风险评估表要求进行评估、核对、确认并签字。
（5）手术病人必须有麻醉师术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录。
麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
（6）手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应
当有手术者签名，应当于术后24小时内完成。
（7）术后首次病程记录要即时完成。
（8）术后连续记录3天病程记录，24小时内要有手术者的查房记录。
16、凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
17、各种检查回报单应当按时间顺序粘贴，三大常规应单独粘贴。
18、知情同意书：
（1）手术、麻醉同意书应当在手术医嘱下达之日完成双方签署，手术、麻醉知情同意书由手术医师、麻醉医师按手术（或麻醉）同意书的要求项目认真填写。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。向患者和家属交代的内容必须清楚全面，书写的文字、医学术语应讲解明白，使家属理解。由手术（或麻醉）者交代病情并签字。必须由受术者或其监护人、委托人签字。
（2）特殊检查、特殊治疗同意书应当在医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
19、讨论记录：
（1）疑难病例讨论：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应当在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
（2）死亡病例讨论：凡是死亡病例，一般应当在患者死亡后一周内召开，特殊病例应当及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周内进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
20、转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。
21、抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成。
22、患者出院前必须要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
23、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
24、死亡记录应当在24小时内完成。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应当记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。
25、医嘱单的基本要求：
（1）字迹清晰、无错别字，不允许有任何涂改。
（2）打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。
（3）医嘱执行与停止均须有签全名及时间，要能辨认。
（4）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含1个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
（5）药物名称书写规范，一律写药品通用名，不能使用化学分子式或不规范简写。
26、辅助检查：
（1）住院48小时以上要有血尿常规化验结果。
（2）输血前要求查乙肝两对半、艾滋病、梅毒、丙肝和谷丙转氨酶。
（3）对辅助检查阳性与重要阴性结果，应当在收到报告后48小时有分析记录。
（4）辅助检查结果异常的处理措施。
（5）对医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有登记。
27、中医科病历应当中医病历书写规范执行，包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。