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・子宫内膜癌诊治的几个临床问题专栏・
２０１５年ＮＣＣＮ子宫内膜癌临床实践指南解读
彭鸿灵赵霞
【摘要】美国国立综合癌症网络（ＮＣＣＮ）２０１５年子宫肿瘤临床实践指南沿用国际妇产科联盟（ＦＩＧＯ）２００９分期标准。除了有生育要求或无法耐受手术的患者，子宫内膜癌患者的首选治疗方案仍为手术。根据肿瘤累及范围，将子宫内膜腺癌分为三类以进行术前评估：病变局限于子宫体内，病变侵犯宫颈，病变超出子宫外。新指南提出，对于满足一定条件的育龄期子宫内膜癌早期患者可使用持续孕激素治疗以保留生育功能。另外，新指南首次提出，对于怀疑肿瘤扩散到子宫外的患者，可考虑术前新辅助化疗。患者术后辅助治疗均应根据病理结果以及高危因素进行选择。新指南明确提出的高危因素包括：年龄＞６０岁、淋巴管间隙受侵、肿瘤直径Ｉ＞２ｃｍ、子宫体下段及宫颈黏膜腺体受侵。且术后的放疗应当在阴道断端愈合后尽早施行，不超过术后１２周。
【关键词］
子宫内膜肿瘤；指南
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【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｖｅｒｓｉｏｎ
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【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】
Ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌｎｅｏｐｌａｓｍｓ；Ｇｕｉｄｅｂｏｏｋｓ
美国国立综合癌症网络（ＮＣＣＮ）公布了２０１５
Ⅲｃ：。腹腔细胞学并不是子宫内膜癌的独立高危因年子宫肿瘤临床实践指南，该指南的诊治建议适用
素，且细胞学结果并不影响肿瘤分期，但ＮＣＣＮ及美于各种类型子宫内膜癌，为使临床医生更好地了解
国癌症联合委员会（ＡＪＣＣ）仍然推荐送检腹腔冲新版指南，指导临床工作，现对其进行简要解读。洗液。
１肿瘤分期
２保留生育功能的建议
子宫内膜癌的分期仍然沿用国际妇产科联盟虽然子宫内膜癌常见于绝经后女性，但仍然有（ＦＩＧＯ）２００９的分期标准（表１）。相对于１９８８年的
２０％左右的患者处于育龄期，因此能否保留生育功分期而言，证据表明肿瘤局限于子宫内膜与肌层浸
能以及如何治疗随访这部分患者也是近年来关注的润＜１／２在预后方面并无差异，因此Ｉａ期肌层浸润重点内容。２０１５年ＮＣＣＮ指南推荐对于满足以下深度＜１／２。且Ⅱ期只包含宫颈间质浸润，宫颈腺体所有条件的患者可保留生育功能：（１）诊刮病理标本受累仅为Ｉ期。已证明腹主动脉旁淋巴结转移较盆确诊为高分化的子宫内膜样腺癌；（２）经阴道超声或腔淋巴结转移预后更差，因此将１１ＩＣ其分为Ｉｆ／Ｃ，和
ＭＲＩ（优先选择）提示变局限于子宫内膜（在２０１４年ＮＣＣＮ指南中该处为Ｉａ期，即包括肌层浸润＜１／
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—１３７２．２０１５．０８．００７
２）；（３）影像学检查无可疑转移病灶；（４）无内膜癌药
作者单位：６１００４１成都，四川大学华西第二医院妇产科
万方数据
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表１
ＦＩＧＯ
２００９年子宫内膜癌分期
分期●肿瘤局限于子宫体●肿瘤浸润深度＜１／２肌层，肿瘤浸润深度≥１／２肌层Ⅱ肿瘤侵犯宫颈问质，但无宫体外蔓延Ⅲ肿瘤局部和（或）区域扩散Ⅲ肿瘤累及浆膜层和（或）附件Ⅲ
阴道和（或）宫旁受累
盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移
ⅢⅢ盆腔淋巴结阳性
Ⅲ腹主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性Ⅳ肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移Ⅳ肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜
Ⅳ
期蝴嘲期溯蝴溯油曲期蝴
远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移
物治疗及妊娠的禁忌证；（５）充分告知患者患者保留生育功能并非内膜癌的标准治疗方式。保留生育功能的治疗方案是基于孕激素的药物治疗，如：甲地孕酮、醋酸孕酮或放置含有左炔诺孕酮的宫内节育器。每３—６月行内膜取样一次，６个月内若达到完全缓解则鼓励受孕，完成生育功能后再行手术治疗。若
病变持续时间超过６～９个月，则应立即手术治疗。
３初始治疗方案的选择
无论内膜癌的组织学类型以及浸润范围，子宫内膜癌初始治疗方案仍然是以手术为主的综合治疗。除了有生育要求或无法耐受手术的患者，其余患者首选治疗方案仍为手术。后续方案的选择是基于手术病理分期结果而定。此次指南中首次提出无法手术的患者可先行新辅助化疗后再评估手术时机。
３．１
手术治疗子宫内膜癌患者手术方式的选择
需要术前详尽的评估。包括患者基础条件：心肺功能、肝肾功能、凝血功能；以及肿瘤浸及肌层的深度、范围和肿瘤的组织学类型。肿瘤累及范围的术前评估主要依靠影像学检查，可分为三类：肿瘤局限于子宫体内、肿瘤侵犯宫颈、肿瘤超出子宫外。（１）肿瘤局限于子宫体内：大约７０％的患者诊断时病变局限于子宫内，全子宫＋双附件切除是基本手术方式，指南仍然推荐所有患者行全面分期手术，但是否切除淋巴结在早期子宫内膜癌患者中争议较大。（２）Ｊｌ中瘤侵及宫颈：侵及宫颈腺体按照肿瘤局限于子宫体内处理。若癌灶累及宫颈间质，手术范围应当参考广泛
性子宫切除术。（３）肿瘤超出子宫体：肿瘤若局限于万方数据
腹腔内：腹水、大网膜、淋巴结、卵巢和腹膜。手术范围为子宫内膜癌的全面分期手术＋细胞减灭术，无法手术的患者可行术前新辅助化疗，为晚期患者争取更多手术机会。肿瘤累及阴道、膀胱、结直肠和宫旁组织首选放疗。若病变超出腹腔或出现肝转移，首选姑息性子宫＋双附件切除，辅以放化疗、激素治疗。另外特殊病理类型（浆液性腺癌、透明细胞癌、癌肉瘤）的手术方式按照卵巢癌的手术分期，争取最大程度的细胞减灭术。
３．２术后辅助治疗方案及随访无论手术为完全分期还是不全分期，术后辅助治疗方案的选择均应根据病理结果以及高危因素进行选择。指南明确提出的高危因素包括：年龄＞６０岁、淋巴管间隙受侵、肿瘤直径／＿－２ｃｍ、子宫体下段及宫颈黏膜腺体受侵。且术后的放疗应当在阴道断端愈合后尽早施行，不
超过术后１２周。完全分期的患者可根据手术分期
选择：（１）Ｉａ期无高危因素：Ｇ１级可观察，Ｇ２和Ｇ３级可观察或阴道近距离放疗。（２）Ｉａ期合并高危因素：Ｇ１级观察或阴道近距离放疗，Ｇ２和Ｇ３级阴道近距离放疗和（或）盆腔放疗（证据级别２Ｂ）。（３）Ｉｂ期无高危因素：Ｇ１和Ｇ２级可观察或阴道近距离放疗，Ｇ３级阴道近距离放疗和（或）盆腔放疗或观察（证据级别２Ｂ）。（４）Ｉｂ期合并高危因素：Ｇ１和Ｇ２可观察或阴道近距离放疗和（或）盆腔放疗，Ｇ３盆腔放疗和（或）阴道近距离放疗±化疗（证据级别２Ｂ）。（５）１１期：Ｇｌ级阴道近距离放疗和（或）盆腔放疗，Ｇ２级盆腔放疗＋阴道近距离放疗，Ｇ３盆腔放疗和阴道近距离放疗±化疗（证据级别２Ｂ）。另外Ⅱ期的患者若手术方式为广泛性子宫切除术且切缘阴
性、未发现子宫外病变证据者，也可观察或阴道近距
离放疗。（６）Ⅲ～Ⅳ期：辅助治疗方案的选择与组织学分级无关，ＩＩＩａ期可化疗±放疗或肿瘤靶向放疗±化疗或盆腔放疗±阴道近距离放疗；１１ｂ及ｍｃ期可化疗和（或）肿瘤靶向放疗；ＩＶ期可化疗ａ－放疗。若患者保留了双侧附件或未清扫淋巴结，术后证实为无肌层浸润则可按照完整分期手术处理。若发现可疑转移灶，则应该进行再次手术分期或可疑转移灶的病理学诊断。总而言之，术后辅助治疗的选择并不绝对，可根据患者自身情况以及高危因素综合选择。若选择化疗，在患者耐受的情况下尽量选择联合用药，无论何种组织学类型均可选择ＴＣ方案（紫杉醇／卡铂），多柔比星／』｜晚铂。不能耐受紫杉醇的患者可选用多西他赛，使用细胞毒性药物仍然不
能控制病情的患者可考虑加用贝伐单抗靶向治疗。
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４随访及复发
转移的几率＜４％，淋巴结切除并不能改善早期患者子宫内膜癌患者治疗结束后的随访和管理也至
的预后。目前认为肿瘤肌层浸润＜１／２，直径＜２关重要，Ｉ～Ⅱ期子宫内膜癌的复发率大约为ｃｍ，组织学为中高分化的宫内膜样腺癌淋巴结转移１５％，５０％～７０％的患者并无明显临床症状，且大多风险低。而肌层浸润≥１／２，组织学为低分化，非宫数患者的复发在３年以内。指南推荐：（１）术后３年内膜样腺癌是淋巴结转移的高危因素。因此组织学每３～６月体格检查一次，随后可延长至每年一次。高分化的宫内膜样腺癌，且无深肌层浸润可考虑不（２）根据临床需要行影像学检查以及选择性检查血切除淋巴结。其余患者均建议清扫淋巴结进行完整ＣＡｌ２５。（３）有子宫内膜癌或ｌｙｎｃｈ综合征家族史、年分期，且腹主动脉旁淋巴结的切除应达肠系膜下和龄＜５０岁的患者建议基因诊断。（４）教育患者警惕肾静脉水平。评估是否切除淋巴结转移需要临床医复发的症状、改变生活方式、控制饮食以及健康的性生结合患者术前资料、术中发现综合评估，做出相应生活。随访过程中若出现复发，则按照以下原则处的临床决策。
理：（１）局部复发：若复发部位未接受过放疗，可考虑
前哨淋巴结（ＳＬＮ）是原发肿瘤区域发生转移时盆腔放疗＋阴道近距离放疗＋手术＋术中放疗或肿
经过的第一站淋巴结，可反映整个区域淋巴结累及瘤靶向放疗，阴道局部复发病灶接受放疗能够有效的状态。术中分别在宫颈表浅１～３ｍｍ和深部１～
控制病灶，５年生存率可高达５０％～７０％。若复发
２
ｃｍ注射染料（”Ｔｃ“／甲基蓝），切除所有显像淋巴
部位接受过盆腔外照射，可考虑手术切除＋术中放
结，并进行超分期。单侧ＳＬＮ显像，对侧未显像，应
疗或术后激素治疗及化疗。若复发部位仅接受阴道彻底切除单侧盆腔淋巴结，术者可根据情况评估是近距离放疗则与未接受过放疗的患者处理方法相否切除腹主动脉旁淋巴结。该技术可用于影像学未同。（２）单个转移灶：手术治疗或放疗或激素治疗，无见远处转移，术中未见宫外病变，病灶局限于子宫的法手术切除则按照播散病灶处理。（３）播散病灶：Ｇｌ内膜癌分期于术中（２Ｂ级）。优点在于可避免行彻级无症状，雌激素受体／孕激素受体（ＥＲ／ＰＲ）阳性底盆腔淋巴结切除术，减少创伤。病理学超分期能的患者可行孕激素治疗（不包括浆液性腺癌、透明检测到微小的前哨淋巴结转移，一项纳入３０４例中小白及癌肉瘤），另外他莫昔芬对孕激素不敏感的低危的子宫内膜癌患者的多中心观察研究结果显患者仍有２０％的应答率，若病情仍然进展则行化示，ＳＬＮ超分期对淋巴结转移的诊断能力是标准淋疗。有症状的Ｇ２／Ｇ３级患者考虑化疗和姑息性巴结切除术的３倍。另外一项队列研究表明，ＳＬＮ放疗。
超分期能够检出常规病理切片未发现的转移灶，使５
淋巴结切除的争议及前哨淋巴结显像的应用得超过半数的患者术后辅助治疗方式有所改变。但
早期子宫内膜样腺癌患者是否常规行淋巴结切
ＳＬＮ显像技术正在评估中，尚无前瞻性随机对照研
除仍具有较大争议。支持早期子宫内膜癌完整分期究发表。
的学者认为完整分期有助于明确诊断指导术后辅助（收稿日期：２０１５旬７－０１）
治疗；不支持者则认为临床Ｉ期的患者发生淋巴结
（本文编辑：盛陶）
（上接第１１４３页）
［２０］
ＷａｌｓｈＣ，ＨｏｌｓｃｈｎｅｉｄｅｒＣ，ＨｏａｎｇＹ，ｅｔａ１．Ｃｏｅｘｉｓｔｉｎｇｏｖａｒｉａｎ
［２４］ＶａｓｅｎＨＦ，ＷｉｊｎｅｎＪＴ，ＭｅｎｋｏＦＨ，ｅｌａ１．Ｃａｎｃｅｒｒｉｓｋｉｎｆａｍｉｌｉｅｓ
ｍａｌｉｇｎａｎｃｙｉｎｙｏｕｎｇ
ｗｏｍｅｎ
ｗｉｔｈｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ
ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔｗｉｔｈｈｅｒｅｄｉｔａｒｙｎｏｎｐｏｌｙｐｏｓｉｓｅｏｌｏｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ
ｄｉａｇｎｏｓｅｄｂｙ
ｍａｔａ－
Ｇｙｎｅｃｎｌ，２００５，１０６（４）：６９３－６９９．
ｔｉｏｎ
ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，１９９６，１１０（４）：１０２０—１０２７．
［２１］
ＧｉｔｓｃｈＧ，ＨａｎｚａｌＥ，ＪｅｎｓｅｎＤ，ｅｔａ１．Ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌｃａｎｃｅｒ
ｉｎｐｒｅ—［２５］Ｓｃｈｍｅｌｅｒ
ＫＭ，ＬｕＫＨ．ＧｙｎｅｃｏｌｏｇｉｃｃａｎｅｅｍａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈＬｙｎｃｈ
ｍｅｎｏｐａｕｓａｌｗｏｍｅｎ４５
ｙｅａｒｓ
ａｎｄ
ｙｏｕｎｇｅｒ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ
Ｇｙｎｅｅｏｌ，
ｓｙｎｄｒｏｍｅ／ＨＮＰｃｃ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ
Ｔｒａｎｓｌ
Ｏｎｃｏｌ，２００８，１０（６）：３１３—
１９９５，８５（４）：５０４－５・０８．
３１７．
『２２］Ｅｖａｎｓ—ＭｅｔｃａｌｆＥＲ，ＢｒｏｏｋｓＳＥ，ＲｅａｌｅＦＲ，ｅｔａ１．Ｐｒｏｆｉｌｅｏｆｗｏｍｅｎ［２６］ＤｏｒａｉｓＪ，Ｄｏｄｓｏｎ
Ｍ，ＣａｌｖｅｒｔＪ，ｅｔａ１．Ｆｅｒｔｉｌｉｔｙ—ｓｐａｒｉｎｇｍａｎａｇｅ。
４５ｙｅａｒｓｏｆ
ａｇｅ
ａｎｄｙｏｕｎｇｅｒｗｉｔｈｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ
ｍｅｎｔｏｆｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ
ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ
ＧｙｎｅｃｏｌＳｕｒｖ，
Ｇｙｎｅｅｏｌ，１９９８，９１（３）：３４９．３５４．
２０１１，６６（７）：４４３４５１．
［２３］ＲａｍｉｒｅｚＰＴ，ＦｒｕｍｏｖｉｔｚＭ，ＢｏｄｕｒｋａＤＣ，ｅｔａ１．Ｈｏｒｍｏｎａｌｔｈｅｒａｐｙ（收稿日期：２０１５－０７－０１）
ｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｇｒａｄｅ１ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ
ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ：ａｌｉｔ。
（本文编辑：龙智钢）
ｅｒａｔｕｒｅ
ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＧｙｎｅｃｏｌＯｎｃｏｌ，２００４，９５（１）：１３３—１３８．
万方数据
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２０１５年ＮＣＣＮ子宫内膜癌临床实践指南解读
彭鸿灵赵霞
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【关键词］
子宫内膜肿瘤；指南
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Ｈｏｎｇｌｉｎｇ，ＺｈａｏＸｉａ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ
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ｏｆｔｈｅＮａｔｉｏｎａｌＣｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＣａｎｃｅｒＮｅｔｗｏｒｋ（ＮＣＣＮ）ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＵ－
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Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ（ＦＩＧＯ）ｓｔａｇｉｎｇ
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Ⅲｃ：。腹腔细胞学并不是子宫内膜癌的独立高危因年子宫肿瘤临床实践指南，该指南的诊治建议适用
素，且细胞学结果并不影响肿瘤分期，但ＮＣＣＮ及美于各种类型子宫内膜癌，为使临床医生更好地了解
国癌症联合委员会（ＡＪＣＣ）仍然推荐送检腹腔冲新版指南，指导临床工作，现对其进行简要解读。洗液。
１肿瘤分期
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子宫内膜癌的分期仍然沿用国际妇产科联盟虽然子宫内膜癌常见于绝经后女性，但仍然有（ＦＩＧＯ）２００９的分期标准（表１）。相对于１９８８年的
２０％左右的患者处于育龄期，因此能否保留生育功分期而言，证据表明肿瘤局限于子宫内膜与肌层浸
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ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—１３７２．２０１５．０８．００７
２）；（３）影像学检查无可疑转移病灶；（４）无内膜癌药
作者单位：６１００４１成都，四川大学华西第二医院妇产科
万方数据
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表１
ＦＩＧＯ
２００９年子宫内膜癌分期
分期●肿瘤局限于子宫体●肿瘤浸润深度＜１／２肌层，肿瘤浸润深度≥１／２肌层Ⅱ肿瘤侵犯宫颈问质，但无宫体外蔓延Ⅲ肿瘤局部和（或）区域扩散Ⅲ肿瘤累及浆膜层和（或）附件Ⅲ
阴道和（或）宫旁受累
盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移
ⅢⅢ盆腔淋巴结阳性
Ⅲ腹主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性Ⅳ肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移Ⅳ肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜
Ⅳ
期蝴嘲期溯蝴溯油曲期蝴
远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移
物治疗及妊娠的禁忌证；（５）充分告知患者患者保留生育功能并非内膜癌的标准治疗方式。保留生育功能的治疗方案是基于孕激素的药物治疗，如：甲地孕酮、醋酸孕酮或放置含有左炔诺孕酮的宫内节育器。每３—６月行内膜取样一次，６个月内若达到完全缓解则鼓励受孕，完成生育功能后再行手术治疗。若
病变持续时间超过６～９个月，则应立即手术治疗。
３初始治疗方案的选择
无论内膜癌的组织学类型以及浸润范围，子宫内膜癌初始治疗方案仍然是以手术为主的综合治疗。除了有生育要求或无法耐受手术的患者，其余患者首选治疗方案仍为手术。后续方案的选择是基于手术病理分期结果而定。此次指南中首次提出无法手术的患者可先行新辅助化疗后再评估手术时机。
３．１
手术治疗子宫内膜癌患者手术方式的选择
需要术前详尽的评估。包括患者基础条件：心肺功能、肝肾功能、凝血功能；以及肿瘤浸及肌层的深度、范围和肿瘤的组织学类型。肿瘤累及范围的术前评估主要依靠影像学检查，可分为三类：肿瘤局限于子宫体内、肿瘤侵犯宫颈、肿瘤超出子宫外。（１）肿瘤局限于子宫体内：大约７０％的患者诊断时病变局限于子宫内，全子宫＋双附件切除是基本手术方式，指南仍然推荐所有患者行全面分期手术，但是否切除淋巴结在早期子宫内膜癌患者中争议较大。（２）Ｊｌ中瘤侵及宫颈：侵及宫颈腺体按照肿瘤局限于子宫体内处理。若癌灶累及宫颈间质，手术范围应当参考广泛
性子宫切除术。（３）肿瘤超出子宫体：肿瘤若局限于万方数据
腹腔内：腹水、大网膜、淋巴结、卵巢和腹膜。手术范围为子宫内膜癌的全面分期手术＋细胞减灭术，无法手术的患者可行术前新辅助化疗，为晚期患者争取更多手术机会。肿瘤累及阴道、膀胱、结直肠和宫旁组织首选放疗。若病变超出腹腔或出现肝转移，首选姑息性子宫＋双附件切除，辅以放化疗、激素治疗。另外特殊病理类型（浆液性腺癌、透明细胞癌、癌肉瘤）的手术方式按照卵巢癌的手术分期，争取最大程度的细胞减灭术。
３．２术后辅助治疗方案及随访无论手术为完全分期还是不全分期，术后辅助治疗方案的选择均应根据病理结果以及高危因素进行选择。指南明确提出的高危因素包括：年龄＞６０岁、淋巴管间隙受侵、肿瘤直径／＿－２ｃｍ、子宫体下段及宫颈黏膜腺体受侵。且术后的放疗应当在阴道断端愈合后尽早施行，不
超过术后１２周。完全分期的患者可根据手术分期
选择：（１）Ｉａ期无高危因素：Ｇ１级可观察，Ｇ２和Ｇ３级可观察或阴道近距离放疗。（２）Ｉａ期合并高危因素：Ｇ１级观察或阴道近距离放疗，Ｇ２和Ｇ３级阴道近距离放疗和（或）盆腔放疗（证据级别２Ｂ）。（３）Ｉｂ期无高危因素：Ｇ１和Ｇ２级可观察或阴道近距离放疗，Ｇ３级阴道近距离放疗和（或）盆腔放疗或观察（证据级别２Ｂ）。（４）Ｉｂ期合并高危因素：Ｇ１和Ｇ２可观察或阴道近距离放疗和（或）盆腔放疗，Ｇ３盆腔放疗和（或）阴道近距离放疗±化疗（证据级别２Ｂ）。（５）１１期：Ｇｌ级阴道近距离放疗和（或）盆腔放疗，Ｇ２级盆腔放疗＋阴道近距离放疗，Ｇ３盆腔放疗和阴道近距离放疗±化疗（证据级别２Ｂ）。另外Ⅱ期的患者若手术方式为广泛性子宫切除术且切缘阴
性、未发现子宫外病变证据者，也可观察或阴道近距
离放疗。（６）Ⅲ～Ⅳ期：辅助治疗方案的选择与组织学分级无关，ＩＩＩａ期可化疗±放疗或肿瘤靶向放疗±化疗或盆腔放疗±阴道近距离放疗；１１ｂ及ｍｃ期可化疗和（或）肿瘤靶向放疗；ＩＶ期可化疗ａ－放疗。若患者保留了双侧附件或未清扫淋巴结，术后证实为无肌层浸润则可按照完整分期手术处理。若发现可疑转移灶，则应该进行再次手术分期或可疑转移灶的病理学诊断。总而言之，术后辅助治疗的选择并不绝对，可根据患者自身情况以及高危因素综合选择。若选择化疗，在患者耐受的情况下尽量选择联合用药，无论何种组织学类型均可选择ＴＣ方案（紫杉醇／卡铂），多柔比星／』｜晚铂。不能耐受紫杉醇的患者可选用多西他赛，使用细胞毒性药物仍然不
能控制病情的患者可考虑加用贝伐单抗靶向治疗。
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４随访及复发
转移的几率＜４％，淋巴结切除并不能改善早期患者子宫内膜癌患者治疗结束后的随访和管理也至
的预后。目前认为肿瘤肌层浸润＜１／２，直径＜２关重要，Ｉ～Ⅱ期子宫内膜癌的复发率大约为ｃｍ，组织学为中高分化的宫内膜样腺癌淋巴结转移１５％，５０％～７０％的患者并无明显临床症状，且大多风险低。而肌层浸润≥１／２，组织学为低分化，非宫数患者的复发在３年以内。指南推荐：（１）术后３年内膜样腺癌是淋巴结转移的高危因素。因此组织学每３～６月体格检查一次，随后可延长至每年一次。高分化的宫内膜样腺癌，且无深肌层浸润可考虑不（２）根据临床需要行影像学检查以及选择性检查血切除淋巴结。其余患者均建议清扫淋巴结进行完整ＣＡｌ２５。（３）有子宫内膜癌或ｌｙｎｃｈ综合征家族史、年分期，且腹主动脉旁淋巴结的切除应达肠系膜下和龄＜５０岁的患者建议基因诊断。（４）教育患者警惕肾静脉水平。评估是否切除淋巴结转移需要临床医复发的症状、改变生活方式、控制饮食以及健康的性生结合患者术前资料、术中发现综合评估，做出相应生活。随访过程中若出现复发，则按照以下原则处的临床决策。
理：（１）局部复发：若复发部位未接受过放疗，可考虑
前哨淋巴结（ＳＬＮ）是原发肿瘤区域发生转移时盆腔放疗＋阴道近距离放疗＋手术＋术中放疗或肿
经过的第一站淋巴结，可反映整个区域淋巴结累及瘤靶向放疗，阴道局部复发病灶接受放疗能够有效的状态。术中分别在宫颈表浅１～３ｍｍ和深部１～
控制病灶，５年生存率可高达５０％～７０％。若复发
２
ｃｍ注射染料（”Ｔｃ“／甲基蓝），切除所有显像淋巴
部位接受过盆腔外照射，可考虑手术切除＋术中放
结，并进行超分期。单侧ＳＬＮ显像，对侧未显像，应
疗或术后激素治疗及化疗。若复发部位仅接受阴道彻底切除单侧盆腔淋巴结，术者可根据情况评估是近距离放疗则与未接受过放疗的患者处理方法相否切除腹主动脉旁淋巴结。该技术可用于影像学未同。（２）单个转移灶：手术治疗或放疗或激素治疗，无见远处转移，术中未见宫外病变，病灶局限于子宫的法手术切除则按照播散病灶处理。（３）播散病灶：Ｇｌ内膜癌分期于术中（２Ｂ级）。优点在于可避免行彻级无症状，雌激素受体／孕激素受体（ＥＲ／ＰＲ）阳性底盆腔淋巴结切除术，减少创伤。病理学超分期能的患者可行孕激素治疗（不包括浆液性腺癌、透明检测到微小的前哨淋巴结转移，一项纳入３０４例中小白及癌肉瘤），另外他莫昔芬对孕激素不敏感的低危的子宫内膜癌患者的多中心观察研究结果显患者仍有２０％的应答率，若病情仍然进展则行化示，ＳＬＮ超分期对淋巴结转移的诊断能力是标准淋疗。有症状的Ｇ２／Ｇ３级患者考虑化疗和姑息性巴结切除术的３倍。另外一项队列研究表明，ＳＬＮ放疗。
超分期能够检出常规病理切片未发现的转移灶，使５
淋巴结切除的争议及前哨淋巴结显像的应用得超过半数的患者术后辅助治疗方式有所改变。但
早期子宫内膜样腺癌患者是否常规行淋巴结切
ＳＬＮ显像技术正在评估中，尚无前瞻性随机对照研
除仍具有较大争议。支持早期子宫内膜癌完整分期究发表。
的学者认为完整分期有助于明确诊断指导术后辅助（收稿日期：２０１５旬７－０１）
治疗；不支持者则认为临床Ｉ期的患者发生淋巴结
（本文编辑：盛陶）
（上接第１１４３页）
［２０］
ＷａｌｓｈＣ，ＨｏｌｓｃｈｎｅｉｄｅｒＣ，ＨｏａｎｇＹ，ｅｔａ１．Ｃｏｅｘｉｓｔｉｎｇｏｖａｒｉａｎ
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ｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｇｒａｄｅ１ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ
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（本文编辑：龙智钢）
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