・４６８・
主堡董道皇Ｉ型苤查！！！！堡！旦箜！！鲞箜！塑垦生！』生塑！！强：』！堕！！！！：∑！！：！！！№：！
．论著．
腹腔镜十二指肠空肠吻合术治疗肠系膜上动脉压迫综合征
Ｙ－－４４
王群
王佳辰
袁甲翔
刘阳
陈洋司亚卿王家祥
洪德飞
【摘要】目的比较十二指肠“ｃ”形环内侧与外侧两种十二指肠空肠侧侧吻合方式在腹腔镜肠
方法
回顾性分析２１例腹腔镜下肠系膜上动脉压迫综合征
系膜上动脉压迫综合征治疗中的疗效。
手术，其中８例空肠在十二指肠“Ｃ”形环内侧行十二指肠空肠侧侧吻合，１３例空肠在十二指肠“ｃ”形环外侧行十二指肠空肠侧侧吻合。结果本组２１例患者均顺利完成手术，无中转开腹手术。内侧吻合组和外侧吻合组平均手术时间分别为（１２３±４２）ｒａｉｎ和（１７６±４３）ｍｉｎ，两组相比差异有统计学意义．ｔ＝２．７８０，Ｐ＜０．０５：术中平均出血量分别为（３０±１１）ｍｌ和（５１±２５）ｍ１，两组相比差异有统计学意义，ｔ＝２．１８６，Ｐ＜０．０５：术后肛门排气时间分别为（２．８±０．７）ｄ和（３．６±１．０）ｄ，两组相比差异有统计学意义，ｔ＝２．１９９，Ｐ＜０．０５；术后平均住院时间分别为（１１±６）ｄ和（２５±２７）ｄ，两组相比差异无统计学意义。ｔ＝１．７４０，Ｐ＝０．１０４；术后近期并发症发生率分别为１３％和２３％，两组相比差异无统计学意义，Ｘ２＝０．３５９，Ｐ＝０．５４９。结论腹腔镜下经十二指肠内侧与空肠侧侧吻合治疗肠系膜上动脉压迫综合征比经十二指肠外侧吻合手术时间短、术中出血量少、术后恢复快。
【关键词】
Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ
上肠系膜动脉综合征；吻合术，外科；腹腔镜
ｄｕｏｄｅｎｏｉｉｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙｃｏｍｐｒｅｓｓｉｎｇ
ｓｙｎｄｒｏｍｅＷａｎｇＺｈａｏ，ＷａｎｇＱｕｎ，ＷａｎｇＪｉａｃｈｅｎ，ＹｕａｎＪｉａｘｉａｎｇ，Ｌｉｕ‰昭，Ｃｈｅｎ毙蹭，ＳｉＹａｑｉｎｇ，ＷａｎｇＪｉａｘｉａｎｇ，ＨｏｎｇＤ咖ｉ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＺｈｅｎｇｚｈｏｕ
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ４５００５２，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＷａｎｇＪｉａｘｉａｎｇ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｆｎａｌ２００１＠１６３．ＣＯＢ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｃｏｍｐａｒｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｅｃｔｓ
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ｍａｄｅｉｎｓｉｄｅｔｈｅＣ．１００ｐｏｆｄｕｏｄｅｎｕｍ（ｔｈｅｍｅｄｉａｌｇｒｏｕｐ）ａｎｄ
ｌｏｏｐ（１ａｔｅｒａｌｇｒｏｕｐ）ｉｎ
ＭｅｔｈｏｄｓＩｎｔｈｉｓｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＳＭＡＣＳ）．
ａｎｄｌ３
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ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙｃｏｍｐｒｅｓｓｉｎｇ
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０．５４９）．
ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＦｏｒＳＭＡＣＳ
ｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ
ｇｒｏｕｐｓ（１３％ＶＳ．２３％，∥＝０．３５９，Ｐ＝ｓｉｄｅ—ｔｏ—ｓｉｄｅｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｄｕｏｄｅｎｏｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙ，
ｔｈｏｓｅｗｉｔｈｍｅｄｉａｌａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓｃｏｍｐａｒｉｎｇｔｏｌａｔｅｒａｌａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓｈａｖｅｔｈｅａｄｖａｎｔａｇｅｏｆｓｈｏｒｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅ．１ｅｓｓｉｎｔｒａ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｌＯＳＳ．ｆａｓｔｅｒｒｅｃｏｖｅｒｙｏｆｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｂｅｔｔｅｒｓｈｏｒｔｔｅｒｍｅｆｆｅｃｔ．
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅ；
Ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ，ｓｕｒｇｉｃａｌ；Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｅｓ
肠系膜上动脉压迫综合征（ｓｕｐｅｒｉｏｒ
ａｒｔｅｒｙｃｏｍｐｒｅｓｓｉｎｇ
ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ
指肠空肠侧侧吻合术已成为治疗ＳＭＡＣＳ的首选术
式…。本研究采用腹腔镜下屈氏韧带松解、十二指
ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＭＡＣＳ）又被称为良性
十二指肠淤滞症、Ｗｉｋｉｅ综合征等，主要的手术方式为十二指肠空肠侧侧吻合术㈣１，目前腹腔镜下十二
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－６３１
Ｘ．２０１６．０６．０１０
肠空肠侧侧吻合术治疗２１例ＳＭＡＣＳ，分别采用了内侧及外侧吻合方式，现报道如下。
资料与方法
作者单位：４５００５２郑州大学第一附属医院腹腔镜外科（王钊、王群、王佳辰、袁甲翔、刘阳、陈洋、司亚卿、王家祥）；浙江省人民医院肝胆外科（洪德飞）
通信作者：王家祥．Ｅ．ｍａｉｌ：ｆｎａｌ２００１＠１６３．ＣＯｌｌｌ
一、一般资料
本组２１例ＳＭＡＣＳ患者术前行上消化道造影均显示十二指肠水平段笔杆征，行ｃＴ血管成像均提
史堡董道皇［型盘查！Ｑ！！至！旦笙！！鲞箜！塑鱼堕！！壁塑墅垡，！！塑！！！！！∑！！：！！：型！：！
・４６９・
示腹主动脉与肠系膜上动脉夹角变小，同时行胃镜检查排除胃、十二指肠等占位性病变，均明确诊断为ＳＭＡＣＳ并经过内科保守治疗。常规行腹腔镜下屈氏韧带松解术．在十二指肠“Ｃ”形环内侧空肠与十二指肠侧侧吻合８例（内侧吻合组），在十二指肠“ｃ”形环外侧空肠与十二指肠侧侧吻合１３例（外侧吻合组），两组在性别、年龄、病史时间、ＢＭＩ、腹主
动脉与肠系膜上动脉夹角方面相比差异均无统计学意义（均Ｐ＜０．０５）。
二、手术方法
口至少有５ｃｍ长。应用３－０可吸收线连续缝合关
闭缺口（图７），加固浆膜层。
三、术后处理
常规给予患者胃肠减压、补液、营养支持及预防抗感染治疗，在肛门排气后饮水，腹腔引流无异常后进食无渣流食，腹腔引流液性质无异常且引流量＜
２０
ｍｌ后拔除引流管。四、统计学处理
采用ＳＰＳＳ２１．０进行统计学分析，对计量资料
采用独立样本ｔ检验，计数资料采用疋２检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
结
果
１．体位和戳孑Ｌ位置：患者仰卧分腿位，在脐下
２
ｃｍ穿刺充入ＣＯ，建立压力为１２～１５ｍｍＨｇ气腹，
ｆｉｌｍ
白Ｔｒｏｃａｒ置人１０ｍｍ腹腔镜（Ａ孑Ｌ）。探查腹腔和盆
腔有无其他病变．在右锁骨中线肋缘下穿刺置人５
１２ｉｌｌｍ
本组２１例ＳＭＡＣＳ患者均顺利完成手术。内侧吻合组术后发生吻合口水肿１例，进食后恶心、呕吐并上腹部胀痛，给予禁食水、胃肠减压，术后２周留置空肠营养管等治疗后于术后第２６天治愈出院：其余７例患者进食半流饮食无不适后顺利出院，近期并发症发生率为１３％。外侧吻合组术后发生近期并发症３例，其中吻合口水肿１例，给予胃肠减压、留置空肠营养管后于术后第５０天治愈出院：吻合口水肿合并胃瘫ｌ例，给予胃肠减压、留置空肠营养管、促胃肠动力药物、针灸等治疗后于术后第７２天治愈出院；吻合Ｅｌ梗阻ｌ例，积极给予支持、对症治疗后复查上消化道碘ｘ线造影仍完全梗阻不通，于术后第７６天再次手术行胃空肠吻合术治愈，第１次
手术至出院共８６ｄ：其余１０例患者术后进食半流饮
Ｔｒｏｃａｒ（Ｂ孔），在左锁骨中线、脐水平线下穿刺置入
Ｔｒｏｃａｒ（Ｃ孔）．左腋前线肋缘下穿刺置入５
ｍｍ
Ｔｒｏｃａｒ（Ｄ孑Ｌ）。主刀医师位于患者左侧，第一助手医师位于患者右侧，扶镜医师位于患者两腿间。
２．屈氏韧带松解术：患者体位改为头高脚低右侧卧位（约３０度）。将大网膜、横结肠及其系膜推
向头侧压于肝左外叶下，充分显露后腹膜，观察十二
指肠、空肠起始段及胰腺．以肠系膜下静脉为解剖标
志，在其右侧寻找到屈氏韧带．应用超声刀逐步离
断，使十二指肠升部下降（图１）。
３．十二指肠空肠侧侧吻合：应用超声刀打开十二指肠降部前方腹膜（图２），充分游离十二指肠降部及水平部右侧（图３），应用电钩在十二指肠水平
部前外侧打开小孑Ｌ，吸净胆汁及肠液等，检查无出血
食无恶心、呕吐等顺利出院，术后近期并发症发生率为２３％。两组平均手术时间、术中出血量、术后肛
门排气时间相比差异均有统计学意义（均Ｐ＜
后备吻合。（１）十二指肠“Ｃ”形环内侧吻合：将距屈氏韧带约１０～１５ｏｍ（吻合口无张力）上段空肠提至十二指肠“Ｃ”形环内侧，在对系膜缘应用电钩打开ＩＪ，ＴＬ，十二指肠在右侧、空肠在左侧，应用Ｅｎｄｏ．ＧＩＡ行十二指肠空肠侧侧吻合（图４），吻合１３至少有
５
０．０５），平均术后住院时间及术后近期并发症发生率相比差异均无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）（表１）。两组术后均无死亡病例，无吻合１：３瘘发生。两组无并发症患者术后２个月常规复查上消化道碘ｘ线
造影，均提示吻合口通畅（图８，９）。对２ｌ例患者术
ＣＩＴＩ长。应用３—０可吸收线连续缝合关闭缺１３
（图５），加固浆膜层。（２）十二指肠“ｃ”形环外侧吻合：将距屈氏韧带约２０～２５ＣｌＹＩ（吻合口无张力）上
段空肠提至十二指肠“Ｃ”形环外侧．在对系膜缘应用电钩打开小孑Ｌ，十二指肠在左侧、空肠在右侧，应
后随访３～５６个月，内侧吻合组无复发病例，无进食后恶心、呕吐等发生：外侧吻合组有２例仍有进食后饱胀、恶心症状，但较术前有好转，给予控制饮食、口服促胃肠动力药物后缓解，未进一步处理。
用Ｅｎｄｏ．ＧＩＡ行十二指肠空肠侧侧吻合（图６），吻合
表１
两组患者有关观察指标的比较
统计值ｔ＝２．７８０
ｔ＝２．１８６ｔ＝２．１９９ｔ＝１．７４０
爿２＝０．３５９
２值Ｑ：Ｑ１２Ｑ：Ｑ垒２Ｑ：Ｑ垒ＱＱ：ｉ盟Ｑ：§垒２
・４７０・
生堡董逼之Ｉ型苤查！Ｑ！！生ｉ旦箜！！鲞箜！塑垦！也』鱼！！！垡：血塑！！！！：∑！！：！！！№：！
图１超卢刀行屈氏韧带松解
图５
图２扣。Ｊ｝。｛－－二指肠降鄙前力‘腹膜
图６
图３游离十一二指肠降酃及水平部
图７
图４
在Ｉ‘二指
肠“ｃ”形环内侧吻合空肠缺口
图８
关闭内侧吻合缺口在十二指肠“ｃ”形环外侧吻合空肠
图９
关闭外侧吻合
上消化道碘ｘ线造影：术后复查内侧吻合，箭头示吻合口在十二指肠Ｃ形环内侧
上消化道碘ｘ线造影：
术后复查外侧吻合，箭头示吻合ＦＩ在十二指肠ｃ形环外侧
讨论
者，内侧吻合时空肠襻短且距离近，容易摆正空肠位置进行吻合，而外侧吻合时由于空肠襻较长，在腹腔镜下不易摆正空肠位置进行吻合并且易发生远、近端混淆，整个吻合过程较费时、困难；最后，在关闭吻合口缺口时。外侧吻合由于输入襻空肠自吻合口下方横跨，视野显露不佳，在缝合时较困难并且易损伤下方空肠及系膜，而内侧吻合时输出襻空肠自然下垂至吻合ＦＩ左下方，缝合缺口较容易。本研究中，内侧吻合组较外侧吻合组在手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复及远期手术效果方面有优势，考虑与内侧吻合时操作相对简单、容易摆正空肠襻吻合、容易缝合关闭缺口、输入襻盲端较短等因素有关；而两种术式在术后住院时间及术后近期并发症发生率上相比差异无统计学意义．笔者考虑由于本研究例数较少．术后并发症例数少．同时出现并发症的患者术后住院时间过长造成了标准差太大，从而导致二者在术后住院时间及近期并发症发生率无差异的结果。相信随着观察例数的增多，内侧吻合较外侧吻合在缩短住院时间及减少并发症方面的优势会显现
出来。
ＳＭＡＣＳ手术方式有单纯屈氏韧带松解、十二指肠空肠吻合、胃空肠吻合、十二指肠环形引流术等多种［４引，目前国内以十二指肠空肠吻合术、Ｔｒｅｉｔｚ韧带松解术为主要的手术方式［７］。对有明显手术适应证的患者．腹腔镜下十二指肠空肠侧侧吻合术已被证明是安全、简单、有效的手术方法，可作为治疗本病的首选术式［８］。
ＳＭＡＣＳ的腹腔镜治疗中，同为十二指肠空肠侧侧吻合。但空肠在十二指肠“Ｃ”形环的内侧或外侧吻合是有显著不同的：首先。内侧吻合时空肠襻在十二指肠降部左侧，较外侧吻合距离短，输入襻空肠盲端较短，理论上可以减少相应并发症的发生。本研究就发现内侧吻合时空肠在屈氏韧带下１０—１５
ｃｍ
即可，而外侧吻合则需要２０～２５ｃｎｌ；其次，内侧吻合时输出襻空肠在吻合口下方，而外侧吻合时输出襻空肠在吻合口上方，远端空肠容易成角且更接近横结肠系膜根部。理论上外侧吻合术后胃肠功能恢复慢并且更容易发生局部粘连、吻合口水肿等；再
主堡董适丛型苤查！Ｑ！！笙！旦笙！！鲞笙！塑堡！ｉ！』鲤！！！堡！』！些！！！！：！！！：ｊ！：！垫』
・４７ｌ・
腹腔镜下内侧吻合治疗ＳＭＡＣＳ的关键步骤在于十二指肠降部及水平部游离、闭合器行十二指肠空肠侧侧吻合及缝合关闭缺口。我们的体会是：（１）合理布局操作孑Ｌ：由于患者多为瘦长体型、腹部
面积较小，观察孑Ｌ应在脐下２ｃｍ，进Ｅｎｄｏ—ＧＩＡ的操
总之，在ＳＭＡＣＳ的腹腔镜手术中，内侧吻合与外侧吻合相比具有操作简单、手术创伤更小、胃肠功能恢复更快及远期疗效更好等优势，值得推广应用。
参考文献
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断和治疗［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００２，２２（４）：２３０．２３１．『２］
江群刚，程真平，朱求实．肠系膜上动脉压迫综合征２０例报告『Ｊ］．腹部外科，２００９．２２（３）：１８３—１８４．［３］Ｍｏｒｒｉｓ
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ｆｏｒ
ＰＧ，Ｔｈｏｍｐｓｏｎｓｕｐｅｒｉｏｒ
ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ
ＳＫ．Ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｃａｒｔｅｒｙ
作孑Ｌ应在脐水平或下方，主操作孑Ｌ位置不能太高，在显露及缝合等操作困难时可以在右肋缘下腋前线处增加１个辅助操作孑Ｌ；（２）松解屈氏韧带应作为常规步骤，以其左侧肠系膜下静脉为标志；（３）对十二指肠降部及水平部的游离必须充分，包括前壁、外侧壁及后壁，注意勿损伤十二指肠壁、横结肠系膜血管、下腔静脉及胰腺；（４）输入襻空肠盲端在吻合口无张力情况下越短越好，一般１０～１５ｃｍ即可；（５）一般选用Ｅｎｄｏ—ＧＩＡ的白色及蓝色钉仓，吻合口长度
至少要５ｏｎ，吻合后一定要观察吻合口内有无出
ｄｕｏｄｅｎｏｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙ
ｈｏｗＩｄｏｉｔ
ｓｙｎｄｒｏｍｅ－－
Ｊ．Ｊ
Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ
Ｓｕｒｇ，２００９，１３（１０）：１８７０—１８７３．
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３０８．３１０．
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［７］蒋米尔．肠系膜上动脉综合征［Ｊ］．临床外科杂志，２０１ｌ，１９
（１０）：６６３－６６５．
血，可行压迫止血．必要时在吻合口外全层缝合止血；（６）应用３旬可吸收线关闭吻合Ｅｌ缺口，可采用首尾对缝法：在缺口上端及下端各缝合１针，头针自上至下连续全层缝合后与尾针打结，尾针自下至上行浆膜层缝合加固，方便、快速、可靠。
［８］张豫峰，郭永强，陈壬寅．肠系膜上动脉压迫综合征腹腔镜手术十例［Ｊ］．中华普通外科杂志，２０１１，２６（６）：５１２－５１３．
（收稿日期：２０１５－０９－０７）
（本文编辑：王黛）
．读者・作者・编者．
本刊对来稿中统计学处理的有关要求
比较组间资料有无差异的文章均应做统计学分析。在做统计学处理时：（１）应交代统计研究设计的名称和主要做法．如调查设计、实验设计、临床试验设计等。主要做法应围绕４个基本原则（重复、随机、对照、均衡），尤其要交代如何控制重要的非试验因素的干扰和影响。（２）用ｘ±ｓ表达近似服从正态分布的定量资料，用Ｍ（Ｑ。）表达呈偏态分布的定量资料。（３）对于定量资料，应根据所采用的设计类型、资料所具备的条件和分析目的选用合适的统计分析方法，不应盲目套用ｔ检验和单因素方差分析；对于定性资料，应根据所采用的设计类型、定性变量的性质和频数所具备的条件以及分析目的选用合适的统计分析方法，不应盲目套用疋２检验；对于回归分析，应结合专业知识和散布图，选用合适的回归分析，不应盲目套用简单直线回归分析，对具有重复实验数据的回归分析资料，不应简单化处理；对于多因素、多指标资料，要在一元分析的基础上，尽可能运用多元统计分析方法，以便对因素之间的交互作用和多指标之间的内在联系作出全面、合理的解释和评价。（４）要求在概率具
体Ｐ值前出具检验值如，值、ｔ值等。当涉及到总体参数（如总体均数、总体率等）时，在给出显著性检验结果的同时．再给出
９５％置信区间，并在可能时均纳人表内。报告统计学检验的结论时，对Ｐ值小于或等于检验水准（一般为０．０５）的情况，一律描述为“差异有统计学意义”，同时写明Ｐ的具体数据或相应的不等式，在用不等式表示Ｐ值的一般情况下选用Ｐ＞０．０５、Ｐ＜０．０５和Ｐ＜０．０１三种表达方式即可，无须再细分为Ｐ＜０．００１或Ｐ＜０．０００１。
本刊编辑部
・４６８・
主堡董道皇Ｉ型苤查！！！！堡！旦箜！！鲞箜！塑垦生！』生塑！！强：』！堕！！！！：∑！！：！！！№：！
．论著．
腹腔镜十二指肠空肠吻合术治疗肠系膜上动脉压迫综合征
Ｙ－－４４
王群
王佳辰
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陈洋司亚卿王家祥
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【摘要】目的比较十二指肠“ｃ”形环内侧与外侧两种十二指肠空肠侧侧吻合方式在腹腔镜肠
方法
回顾性分析２１例腹腔镜下肠系膜上动脉压迫综合征
系膜上动脉压迫综合征治疗中的疗效。
手术，其中８例空肠在十二指肠“Ｃ”形环内侧行十二指肠空肠侧侧吻合，１３例空肠在十二指肠“ｃ”形环外侧行十二指肠空肠侧侧吻合。结果本组２１例患者均顺利完成手术，无中转开腹手术。内侧吻合组和外侧吻合组平均手术时间分别为（１２３±４２）ｒａｉｎ和（１７６±４３）ｍｉｎ，两组相比差异有统计学意义．ｔ＝２．７８０，Ｐ＜０．０５：术中平均出血量分别为（３０±１１）ｍｌ和（５１±２５）ｍ１，两组相比差异有统计学意义，ｔ＝２．１８６，Ｐ＜０．０５：术后肛门排气时间分别为（２．８±０．７）ｄ和（３．６±１．０）ｄ，两组相比差异有统计学意义，ｔ＝２．１９９，Ｐ＜０．０５；术后平均住院时间分别为（１１±６）ｄ和（２５±２７）ｄ，两组相比差异无统计学意义。ｔ＝１．７４０，Ｐ＝０．１０４；术后近期并发症发生率分别为１３％和２３％，两组相比差异无统计学意义，Ｘ２＝０．３５９，Ｐ＝０．５４９。结论腹腔镜下经十二指肠内侧与空肠侧侧吻合治疗肠系膜上动脉压迫综合征比经十二指肠外侧吻合手术时间短、术中出血量少、术后恢复快。
【关键词】
Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ
上肠系膜动脉综合征；吻合术，外科；腹腔镜
ｄｕｏｄｅｎｏｉｉｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙｃｏｍｐｒｅｓｓｉｎｇ
ｓｙｎｄｒｏｍｅＷａｎｇＺｈａｏ，ＷａｎｇＱｕｎ，ＷａｎｇＪｉａｃｈｅｎ，ＹｕａｎＪｉａｘｉａｎｇ，Ｌｉｕ‰昭，Ｃｈｅｎ毙蹭，ＳｉＹａｑｉｎｇ，ＷａｎｇＪｉａｘｉａｎｇ，ＨｏｎｇＤ咖ｉ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＺｈｅｎｇｚｈｏｕ
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ４５００５２，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＷａｎｇＪｉａｘｉａｎｇ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｆｎａｌ２００１＠１６３．ＣＯＢ
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ｏｆ
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ｓｉｄｅ
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ｔｈａｔｏｕｔｓｉｄｅｔｈｅＣ
ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓｗａｓ
ｍａｄｅｉｎｓｉｄｅｔｈｅＣ．１００ｐｏｆｄｕｏｄｅｎｕｍ（ｔｈｅｍｅｄｉａｌｇｒｏｕｐ）ａｎｄ
ｌｏｏｐ（１ａｔｅｒａｌｇｒｏｕｐ）ｉｎ
ＭｅｔｈｏｄｓＩｎｔｈｉｓｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＳＭＡＣＳ）．
ａｎｄｌ３
ｌａｔｅｒａｌ
ｃａｓｅｓ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ
ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙｃｏｍｐｒｅｓｓｉｎｇ
ｓｔｕｄｙ，ｓｉｎｇｌｅｓｕｒｇｅｏｎｇｒｏｕｐｐｅｒｆｏｒｍｅｄｓｕｒｇｅｒｙｏｎ８ｍｅｄｉａｌｃａｓｅｓ
ｏｐｅｒａｔｉｖｅ
ｔｉｍｅ．ｉｎｔｒａ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ
ｂｌｏｏｄ
ｌＯＳＳ．ｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ
ｄａｔａｉｎｃｌｕｄｉｎｇ
ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｄｕｏｄｅｎｏｉｅｉｕｎｏｓｔｏｍｙ
ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓｇｒｏｕｐ
Ｒｅｓｕｌｔｓ
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Ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｔｈｅ
ｍｅｄｉａｌａｎｄ
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ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ．Ｔｈｅａｖｅｒａｇｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ
ｏｆｌａｔｅｒａｌｉｎｔｒｏ—ａｎａｌ
ｗａｓ（１２３±４２）ｍｉｎａｎｄ（１７６±４３）ｍｉｎ（ｔ＝２．７８０，Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅ
ｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｌＯＳＳｗａｓ（３０±１１）ｍｌａｎｄ（５１±２５）ｍｌ（ｔ＝２．１８６，Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅ
ｔｈｅｔｗｏ
ｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ
ｎｏ
ｅｘｈａｕｓｔｔｉｍｅｗａｓ（２．８±０．７）ｄａｎｄ（３．６±１．０）ｄ（ｔ＝２．１９９，Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｒｅｗａｓｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｏｆｔｈｅｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｂｅｔｗｅｅｎ
ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ
０．５４９）．
ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＦｏｒＳＭＡＣＳ
ｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ
ｇｒｏｕｐｓ（１３％ＶＳ．２３％，∥＝０．３５９，Ｐ＝ｓｉｄｅ—ｔｏ—ｓｉｄｅｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｄｕｏｄｅｎｏｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙ，
ｔｈｏｓｅｗｉｔｈｍｅｄｉａｌａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓｃｏｍｐａｒｉｎｇｔｏｌａｔｅｒａｌａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓｈａｖｅｔｈｅａｄｖａｎｔａｇｅｏｆｓｈｏｒｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅ．１ｅｓｓｉｎｔｒａ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｌＯＳＳ．ｆａｓｔｅｒｒｅｃｏｖｅｒｙｏｆｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｂｅｔｔｅｒｓｈｏｒｔｔｅｒｍｅｆｆｅｃｔ．
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅ；
Ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ，ｓｕｒｇｉｃａｌ；Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｅｓ
肠系膜上动脉压迫综合征（ｓｕｐｅｒｉｏｒ
ａｒｔｅｒｙｃｏｍｐｒｅｓｓｉｎｇ
ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ
指肠空肠侧侧吻合术已成为治疗ＳＭＡＣＳ的首选术
式…。本研究采用腹腔镜下屈氏韧带松解、十二指
ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＭＡＣＳ）又被称为良性
十二指肠淤滞症、Ｗｉｋｉｅ综合征等，主要的手术方式为十二指肠空肠侧侧吻合术㈣１，目前腹腔镜下十二
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－６３１
Ｘ．２０１６．０６．０１０
肠空肠侧侧吻合术治疗２１例ＳＭＡＣＳ，分别采用了内侧及外侧吻合方式，现报道如下。
资料与方法
作者单位：４５００５２郑州大学第一附属医院腹腔镜外科（王钊、王群、王佳辰、袁甲翔、刘阳、陈洋、司亚卿、王家祥）；浙江省人民医院肝胆外科（洪德飞）
通信作者：王家祥．Ｅ．ｍａｉｌ：ｆｎａｌ２００１＠１６３．ＣＯｌｌｌ
一、一般资料
本组２１例ＳＭＡＣＳ患者术前行上消化道造影均显示十二指肠水平段笔杆征，行ｃＴ血管成像均提
史堡董道皇［型盘查！Ｑ！！至！旦笙！！鲞箜！塑鱼堕！！壁塑墅垡，！！塑！！！！！∑！！：！！：型！：！
・４６９・
示腹主动脉与肠系膜上动脉夹角变小，同时行胃镜检查排除胃、十二指肠等占位性病变，均明确诊断为ＳＭＡＣＳ并经过内科保守治疗。常规行腹腔镜下屈氏韧带松解术．在十二指肠“Ｃ”形环内侧空肠与十二指肠侧侧吻合８例（内侧吻合组），在十二指肠“ｃ”形环外侧空肠与十二指肠侧侧吻合１３例（外侧吻合组），两组在性别、年龄、病史时间、ＢＭＩ、腹主
动脉与肠系膜上动脉夹角方面相比差异均无统计学意义（均Ｐ＜０．０５）。
二、手术方法
口至少有５ｃｍ长。应用３－０可吸收线连续缝合关
闭缺口（图７），加固浆膜层。
三、术后处理
常规给予患者胃肠减压、补液、营养支持及预防抗感染治疗，在肛门排气后饮水，腹腔引流无异常后进食无渣流食，腹腔引流液性质无异常且引流量＜
２０
ｍｌ后拔除引流管。四、统计学处理
采用ＳＰＳＳ２１．０进行统计学分析，对计量资料
采用独立样本ｔ检验，计数资料采用疋２检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
结
果
１．体位和戳孑Ｌ位置：患者仰卧分腿位，在脐下
２
ｃｍ穿刺充入ＣＯ，建立压力为１２～１５ｍｍＨｇ气腹，
ｆｉｌｍ
白Ｔｒｏｃａｒ置人１０ｍｍ腹腔镜（Ａ孑Ｌ）。探查腹腔和盆
腔有无其他病变．在右锁骨中线肋缘下穿刺置人５
１２ｉｌｌｍ
本组２１例ＳＭＡＣＳ患者均顺利完成手术。内侧吻合组术后发生吻合口水肿１例，进食后恶心、呕吐并上腹部胀痛，给予禁食水、胃肠减压，术后２周留置空肠营养管等治疗后于术后第２６天治愈出院：其余７例患者进食半流饮食无不适后顺利出院，近期并发症发生率为１３％。外侧吻合组术后发生近期并发症３例，其中吻合口水肿１例，给予胃肠减压、留置空肠营养管后于术后第５０天治愈出院：吻合口水肿合并胃瘫ｌ例，给予胃肠减压、留置空肠营养管、促胃肠动力药物、针灸等治疗后于术后第７２天治愈出院；吻合Ｅｌ梗阻ｌ例，积极给予支持、对症治疗后复查上消化道碘ｘ线造影仍完全梗阻不通，于术后第７６天再次手术行胃空肠吻合术治愈，第１次
手术至出院共８６ｄ：其余１０例患者术后进食半流饮
Ｔｒｏｃａｒ（Ｂ孔），在左锁骨中线、脐水平线下穿刺置入
Ｔｒｏｃａｒ（Ｃ孔）．左腋前线肋缘下穿刺置入５
ｍｍ
Ｔｒｏｃａｒ（Ｄ孑Ｌ）。主刀医师位于患者左侧，第一助手医师位于患者右侧，扶镜医师位于患者两腿间。
２．屈氏韧带松解术：患者体位改为头高脚低右侧卧位（约３０度）。将大网膜、横结肠及其系膜推
向头侧压于肝左外叶下，充分显露后腹膜，观察十二
指肠、空肠起始段及胰腺．以肠系膜下静脉为解剖标
志，在其右侧寻找到屈氏韧带．应用超声刀逐步离
断，使十二指肠升部下降（图１）。
３．十二指肠空肠侧侧吻合：应用超声刀打开十二指肠降部前方腹膜（图２），充分游离十二指肠降部及水平部右侧（图３），应用电钩在十二指肠水平
部前外侧打开小孑Ｌ，吸净胆汁及肠液等，检查无出血
食无恶心、呕吐等顺利出院，术后近期并发症发生率为２３％。两组平均手术时间、术中出血量、术后肛
门排气时间相比差异均有统计学意义（均Ｐ＜
后备吻合。（１）十二指肠“Ｃ”形环内侧吻合：将距屈氏韧带约１０～１５ｏｍ（吻合口无张力）上段空肠提至十二指肠“Ｃ”形环内侧，在对系膜缘应用电钩打开ＩＪ，ＴＬ，十二指肠在右侧、空肠在左侧，应用Ｅｎｄｏ．ＧＩＡ行十二指肠空肠侧侧吻合（图４），吻合１３至少有
５
０．０５），平均术后住院时间及术后近期并发症发生率相比差异均无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）（表１）。两组术后均无死亡病例，无吻合１：３瘘发生。两组无并发症患者术后２个月常规复查上消化道碘ｘ线
造影，均提示吻合口通畅（图８，９）。对２ｌ例患者术
ＣＩＴＩ长。应用３—０可吸收线连续缝合关闭缺１３
（图５），加固浆膜层。（２）十二指肠“ｃ”形环外侧吻合：将距屈氏韧带约２０～２５ＣｌＹＩ（吻合口无张力）上
段空肠提至十二指肠“Ｃ”形环外侧．在对系膜缘应用电钩打开小孑Ｌ，十二指肠在左侧、空肠在右侧，应
后随访３～５６个月，内侧吻合组无复发病例，无进食后恶心、呕吐等发生：外侧吻合组有２例仍有进食后饱胀、恶心症状，但较术前有好转，给予控制饮食、口服促胃肠动力药物后缓解，未进一步处理。
用Ｅｎｄｏ．ＧＩＡ行十二指肠空肠侧侧吻合（图６），吻合
表１
两组患者有关观察指标的比较
统计值ｔ＝２．７８０
ｔ＝２．１８６ｔ＝２．１９９ｔ＝１．７４０
爿２＝０．３５９
２值Ｑ：Ｑ１２Ｑ：Ｑ垒２Ｑ：Ｑ垒ＱＱ：ｉ盟Ｑ：§垒２
・４７０・
生堡董逼之Ｉ型苤查！Ｑ！！生ｉ旦箜！！鲞箜！塑垦！也』鱼！！！垡：血塑！！！！：∑！！：！！！№：！
图１超卢刀行屈氏韧带松解
图５
图２扣。Ｊ｝。｛－－二指肠降鄙前力‘腹膜
图６
图３游离十一二指肠降酃及水平部
图７
图４
在Ｉ‘二指
肠“ｃ”形环内侧吻合空肠缺口
图８
关闭内侧吻合缺口在十二指肠“ｃ”形环外侧吻合空肠
图９
关闭外侧吻合
上消化道碘ｘ线造影：术后复查内侧吻合，箭头示吻合口在十二指肠Ｃ形环内侧
上消化道碘ｘ线造影：
术后复查外侧吻合，箭头示吻合ＦＩ在十二指肠ｃ形环外侧
讨论
者，内侧吻合时空肠襻短且距离近，容易摆正空肠位置进行吻合，而外侧吻合时由于空肠襻较长，在腹腔镜下不易摆正空肠位置进行吻合并且易发生远、近端混淆，整个吻合过程较费时、困难；最后，在关闭吻合口缺口时。外侧吻合由于输入襻空肠自吻合口下方横跨，视野显露不佳，在缝合时较困难并且易损伤下方空肠及系膜，而内侧吻合时输出襻空肠自然下垂至吻合ＦＩ左下方，缝合缺口较容易。本研究中，内侧吻合组较外侧吻合组在手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复及远期手术效果方面有优势，考虑与内侧吻合时操作相对简单、容易摆正空肠襻吻合、容易缝合关闭缺口、输入襻盲端较短等因素有关；而两种术式在术后住院时间及术后近期并发症发生率上相比差异无统计学意义．笔者考虑由于本研究例数较少．术后并发症例数少．同时出现并发症的患者术后住院时间过长造成了标准差太大，从而导致二者在术后住院时间及近期并发症发生率无差异的结果。相信随着观察例数的增多，内侧吻合较外侧吻合在缩短住院时间及减少并发症方面的优势会显现
出来。
ＳＭＡＣＳ手术方式有单纯屈氏韧带松解、十二指肠空肠吻合、胃空肠吻合、十二指肠环形引流术等多种［４引，目前国内以十二指肠空肠吻合术、Ｔｒｅｉｔｚ韧带松解术为主要的手术方式［７］。对有明显手术适应证的患者．腹腔镜下十二指肠空肠侧侧吻合术已被证明是安全、简单、有效的手术方法，可作为治疗本病的首选术式［８］。
ＳＭＡＣＳ的腹腔镜治疗中，同为十二指肠空肠侧侧吻合。但空肠在十二指肠“Ｃ”形环的内侧或外侧吻合是有显著不同的：首先。内侧吻合时空肠襻在十二指肠降部左侧，较外侧吻合距离短，输入襻空肠盲端较短，理论上可以减少相应并发症的发生。本研究就发现内侧吻合时空肠在屈氏韧带下１０—１５
ｃｍ
即可，而外侧吻合则需要２０～２５ｃｎｌ；其次，内侧吻合时输出襻空肠在吻合口下方，而外侧吻合时输出襻空肠在吻合口上方，远端空肠容易成角且更接近横结肠系膜根部。理论上外侧吻合术后胃肠功能恢复慢并且更容易发生局部粘连、吻合口水肿等；再
主堡董适丛型苤查！Ｑ！！笙！旦笙！！鲞笙！塑堡！ｉ！』鲤！！！堡！』！些！！！！：！！！：ｊ！：！垫』
・４７ｌ・
腹腔镜下内侧吻合治疗ＳＭＡＣＳ的关键步骤在于十二指肠降部及水平部游离、闭合器行十二指肠空肠侧侧吻合及缝合关闭缺口。我们的体会是：（１）合理布局操作孑Ｌ：由于患者多为瘦长体型、腹部
面积较小，观察孑Ｌ应在脐下２ｃｍ，进Ｅｎｄｏ—ＧＩＡ的操
总之，在ＳＭＡＣＳ的腹腔镜手术中，内侧吻合与外侧吻合相比具有操作简单、手术创伤更小、胃肠功能恢复更快及远期疗效更好等优势，值得推广应用。
参考文献
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ＴＣ，Ｄｅｖｉｔｔ
ｆｏｒ
ＰＧ，Ｔｈｏｍｐｓｏｎｓｕｐｅｒｉｏｒ
ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ
ＳＫ．Ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｃａｒｔｅｒｙ
作孑Ｌ应在脐水平或下方，主操作孑Ｌ位置不能太高，在显露及缝合等操作困难时可以在右肋缘下腋前线处增加１个辅助操作孑Ｌ；（２）松解屈氏韧带应作为常规步骤，以其左侧肠系膜下静脉为标志；（３）对十二指肠降部及水平部的游离必须充分，包括前壁、外侧壁及后壁，注意勿损伤十二指肠壁、横结肠系膜血管、下腔静脉及胰腺；（４）输入襻空肠盲端在吻合口无张力情况下越短越好，一般１０～１５ｃｍ即可；（５）一般选用Ｅｎｄｏ—ＧＩＡ的白色及蓝色钉仓，吻合口长度
至少要５ｏｎ，吻合后一定要观察吻合口内有无出
ｄｕｏｄｅｎｏｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙ
ｈｏｗＩｄｏｉｔ
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Ｊ．Ｊ
Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ
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血，可行压迫止血．必要时在吻合口外全层缝合止血；（６）应用３旬可吸收线关闭吻合Ｅｌ缺口，可采用首尾对缝法：在缺口上端及下端各缝合１针，头针自上至下连续全层缝合后与尾针打结，尾针自下至上行浆膜层缝合加固，方便、快速、可靠。
［８］张豫峰，郭永强，陈壬寅．肠系膜上动脉压迫综合征腹腔镜手术十例［Ｊ］．中华普通外科杂志，２０１１，２６（６）：５１２－５１３．
（收稿日期：２０１５－０９－０７）
（本文编辑：王黛）
．读者・作者・编者．
本刊对来稿中统计学处理的有关要求
比较组间资料有无差异的文章均应做统计学分析。在做统计学处理时：（１）应交代统计研究设计的名称和主要做法．如调查设计、实验设计、临床试验设计等。主要做法应围绕４个基本原则（重复、随机、对照、均衡），尤其要交代如何控制重要的非试验因素的干扰和影响。（２）用ｘ±ｓ表达近似服从正态分布的定量资料，用Ｍ（Ｑ。）表达呈偏态分布的定量资料。（３）对于定量资料，应根据所采用的设计类型、资料所具备的条件和分析目的选用合适的统计分析方法，不应盲目套用ｔ检验和单因素方差分析；对于定性资料，应根据所采用的设计类型、定性变量的性质和频数所具备的条件以及分析目的选用合适的统计分析方法，不应盲目套用疋２检验；对于回归分析，应结合专业知识和散布图，选用合适的回归分析，不应盲目套用简单直线回归分析，对具有重复实验数据的回归分析资料，不应简单化处理；对于多因素、多指标资料，要在一元分析的基础上，尽可能运用多元统计分析方法，以便对因素之间的交互作用和多指标之间的内在联系作出全面、合理的解释和评价。（４）要求在概率具
体Ｐ值前出具检验值如，值、ｔ值等。当涉及到总体参数（如总体均数、总体率等）时，在给出显著性检验结果的同时．再给出
９５％置信区间，并在可能时均纳人表内。报告统计学检验的结论时，对Ｐ值小于或等于检验水准（一般为０．０５）的情况，一律描述为“差异有统计学意义”，同时写明Ｐ的具体数据或相应的不等式，在用不等式表示Ｐ值的一般情况下选用Ｐ＞０．０５、Ｐ＜０．０５和Ｐ＜０．０１三种表达方式即可，无须再细分为Ｐ＜０．００１或Ｐ＜０．０００１。
本刊编辑部