附件1
融资性担保机构经营许可证申请材料
（样本）
××担保公司
××××年××月××日
备注：本参考文本以住所在县的担保公司申请经营许可证为例。
申请材料目录
一、申请书；
二、县监管部门报市监管部门请示（附县监管部门审核意见书）；
三、市监管部门报自治区金融办请示（附市监管部门审核意见书）；
四、自查整改报告；
五、股东会决议；
六、公司章程；
七、主要管理制度；
八、股东名册、出资额及股权结构；
九、最近一期经审计的财务会计报表（截至2010年9月末）；
十、人民银行出具的企业信用记录；
十一、公司业务情况统计表；
十二、董事、监事、高级管理人员的任职资格材料；
十三、经登记管理部门年检或年审合格的企业法人营业执照（或事业法人登记证书）复印件；
十四、营业场所证明材料；
十五、《企业名称变更预先核准通知书》；
十六、全体股东承诺书；
十七、其他材料。
申请材料之一
××担保公司文件
××司报〔××××〕×号
关于申请融资性担保机构经营许可证的请示
县（市）监管部门：
文件应载明的主要内容
1.公司基本情况（拟变更机构名称、法定代表人、成立时间、住所、注册机关、组织形式、注册资本、实收资本、公司人数）。
2.申请开展业务区划、申请业务经营范围。
3.公司联系方式。
包括2名联系人姓名，固定电话、移动电话、传真电话号码，E-mail，详细通讯地址及邮政编码等。
××担保公司公章
××××年××月××日
申请材料之二
××县监管部门文件
××县×报〔××××〕×号
关于批准××担保公司融资性担保
机构经营许可证的请示
市监管部门：
××年×月×日我单位受理了××担保公司报送的《关于
申请融资性担保机构经营许可证的请示》（××司报〔××××〕×号）。经认真审核和调查，我们认为××担保公司融资性担保机构经营许可证申请材料中的内容和涉及事项属实并符合（基本符合）我区融资性担保公司的规定和要求，建议同意颁发××融资性担保公司融资性担保机构经营许可证。现将该公司融资性担保机构经营许可证申请材料报送贵单位，请予以审核。
附件：×县监管部门审核意见书
××县监管部门
××××年××月××日
附件
关于对××担保公司融资性担保机构经营
许可证申请材料的审核意见书
我单位于××年××月××日收到××担保公司《关于申请融资性担保机构经营许可证的请示》（××司报〔××××〕×号）及相关申请材料，根据有关法律法规，对其中的内容和涉及到的事项进行了全面审核和调查，具体审查情况和意见报告如下：
一、审核调查内容
（一）公司基本情况
公司拟变更名称、注册资本、实收资本、注册地、住所、股东资格和股权结构等情况以及是否符合我区有关融资性担保公司的规定。
（二）自查整改情况
××县监管部门
××××年××月××日
附件
关于对××担保公司融资性担保机构经营
许可证申请材料的审核意见书
我单位于××年××月××日收到××担保公司《关于申请融资性担保机构经营许可证的请示》（××司报〔××××〕×号）及相关申请材料，根据有关法律法规，对其中的内容和涉及到的事项进行了全面审核和调查，具体审查情况和意见报告如下：
一、审核调查内容
（一）公司基本情况
公司拟变更名称、注册资本、实收资本、注册地、住所、股东资格和股权结构等情况以及是否符合我区有关融资性担保公司的规定。
（二）自查整改情况
公司自查整改前未能符合我区融资性担保公司有关规定的地方和存在的问题；公司针对问题和不足采取的整改措施和效果；整改结果评价，是否达到相关要求；公司仍然存在的问题和不足，评估其能否进一步整改完善达到要求。
（四）业务经营情况
公司资产负债情况、利润情况、财务审计情况、信用记录情况、业务经营情况、经营规则和风险控制是否符合我区有关融资性担保公司的规定和要求。
（三）机构有关情况
公司申请开展业务的区划和经营范围情况；公司章程、主要管理制度情况；公司治理架构、内部控制和风险管理体系建设方案情况；公司部门及岗位设置、分支机构设置情况；营业场所证明及办公、安全、消防设施等情况；以上情况是否符合我区有关融资性担保公司的规定。
（五）人员资格情况
拟任董事、监事、高级管理人员的任职资格情况，是否符合自治区融资性担保公司人员资格管理的有关规定。
（六）申请资料情况
申请材料各项内容的真实性、准确性和齐全性的评价。
申请材料内容是否属实，表述是否准确。
申请材料是否齐全、是否符合规定的形式等情况。
（七）其他需要补充的情况
二、审核意见
提出审查时发现的问题和应当给予关注的事项。
经认真审核和调查，我们认为××担保公司递交的融资性担保机构经营许可证申请材料中的内容和涉及事项属实并符合（基本符合）申请融资性担保机构经营许可证的规定和要求，建议同意颁发××融资性担保公司融资性担保机构经营许可证。
对于××担保公司目前仍然存在的问题和不足，我们将继续督促××担保公司进一步整改和完善，使其在各方面均符合我区有关融资性担保公司的规定和要求，并做好该公司的日常监管和风险处置等工作。
我们对本审核意见书的内容负责。
审核人姓名（签字并加盖名章）：要求两名以上（含两名）审核人员同时审查并签字盖章，其中包括监管部门主要负责人。
县监管部门公章
年 月 日
申请材料之三
××市监管部门文件
××市×报〔××××〕×号
关于批准××担保公司融资性担保机构经营
许可证申请材料的请示
自治区金融办：
××年×月×日我单位受理了××县监管部门《关于报送××担保公司融资性担保机构经营许可证申请材料的请示》（××县（市）××报〔××××〕×号）。经认真审核和调查，我们认为××担保公司经营许可证申请材料中的内容和涉及事项属实并符合（基本符合）申请融资性担保机构经营许可证的规定和要求，建议同意颁发××融资性担保公司融资性担保机构经营许可证。现将该公司经营许可证申请材料报送贵办，请予以审查批准。
附件：×市监管部门审核意见书（格式详见×县监管部门审核意见书）
××市监管部门
××××年××月××日
申请材料之四
自查整改报告提纲
一、基本情况
1、成立时间、注册资本、实收资本、注册地、实际经营区域、经营范围、法定代表人、部门及岗位设置。分支机构设置。
二、公司治理
1、股权结构、股东简介。
2、公司法人治理结构。
3、董事、监事、高管人员。
三、截止2010年9月末业务开展情况
1、融资性担保业务的种类、规模及合作银行名称。
2、是否开展再担保业务及债券发行担保业务。
3、非融资性担保业务的种类、规模。
4、非担保业务种类、规模。
四、截止2010年9月末合规经营情况
1、是否主要从事融资性担保业务，是否从事吸收存款、发放贷款、受托发放贷款、受托理财等违法违规行为。
（1）融资性担保责任余额是否超过净资产的10倍；
（2）除国债、金融债券及大型企业债务融资工具等信用等级较高的固定收益类金融产品外，是否对外投资与本机构存在利益冲突，其总额是否高于净资产20％；
（3）是否为母公司或子公司提供融资性担保；
（4）对单个被担保人提供的融资性担保责任余额是否超过净资产的10％；
（5）对单个被担保人及其关联方提供的融资性担保责任余额是否超过净资产的15％；
（6）对单个被担保人债券发行提供的担保责任余额是否超过净资产的30％。
2、与机构合作情况。合作银行的家数、余额、发生额；融资性担保及非融资性担保风险分担情况；融资性担保及非融资性担保的履约情况。
3、收益与损失情况。融资性担保业务、非融资性担保业务及其他业务收益情况；融资性担保业务、非融资性担保业务代偿和损失情况；其他业务损失情况。
规范整顿范围内的担保公司未开展融资性担保业务的本部分内容可不填写，但应当说明原因，并根据融资性担保公司的相关规定和标准制定公司今后的经营战略规划和业务发展计划。
五、制度建设
1、内控制度。是否建立符合审慎经营原则的担保评估制度、决策程序、事后追偿与处置制度、风险预警和突发事件应急机制，并制定严格规范的业务操作规程，加强对担保项目的风险评估和管理。
2、财务制度。是否按照金融企业财务规则，建立健全财务会计制度，并按照企业会计准则和担保企业会计核算办法真实记录并全面反映业务活动、财务状况、经营成果和现金流量。
××担保公司公章
××××年××月××日
注：1、根据经营许可证申请条件进行自查，经自查整改后仍存在的问题和不足，应当制定时间不超过1年的整改方案。
申请材料之五
股东会决议
召开股东会审议通过公司拟变更为融资性担保公司的决议、明确公司注册资本、股东构成和股权结构、经营许可证申请方案、自查整改方案、融资性担保公司章程，选举融资性担保公司拟任董事、监事，推荐拟任高级管理人员，确定融资性担保公司的主要管理制度等其他重要事项。
所有法人股东的法定代表人签名并加盖公章
所有自然人股东签名并盖指模
申请材料之六
××融资性担保公司章程
除符合《公司法》要求外，应当将《广西壮族自治区融资性担保公司管理暂行办法》中与融资性担保公司责任和义务相关的内容写入章程中。
法人股东的法定代表人签名并加盖公章
自然人股东签名并盖指模
申请材料之七
××融资性担保公司主要管理制度
包括但不限于：业务经营制度、财务管理制度、内部控制制度、风险管理制度。
××担保公司公章
××××年××月××日
申请材料之八-1
× ×融资性担保公司股东名册
住 址： 注册机关：
注册资本：
申请材料之八-2
股东简历
备注：如股东为企业法人，由法定代表人填写；照片为一寸彩色免冠照片；后附身份证正反两面复印件。
申请材料之九
财务审计报告
最近一期经审计的财务会计报表（截至2010年9月末）。
申请材料之十
信用记录情况
人民银行出具的企业信用记录。
申请材料之十一
公司业务情况统计表（4项表格）
表1：融资性担保机构资产负债情况
单位负责人： 统计负责人： 填表人： 报出日期：20 年 月 日
填报说明：填列的金额按四舍五入保留整数。
表2：融资性担保机构收益情况
单位负责人： 统计负责人： 填表人： 报出日期：20 年 月 日
填报说明：1.外币数据须按报告期末最后一天国家外汇管理局公布的基准汇价折合为人民币数据进行汇总。 2. 填列的金额按四舍五入保留整数。
表3：融资性担保业务情况
单位负责人： 统计负责人： 填表人： 报出日期：20 年 月 日
：1.外币数据须按报告期末最后一天国家外汇管理局公布的基准汇价折合为人民币数据进行汇总。
2.填列的金额按四舍五入保留整数。 3.报表中划横线部分不需填列。
表4：融资性担保机构风险指标
单位负责人： 统计负责人： 填表人： 报出日期：20 年 月 日
填报说明：1.外币数据须按报告期末最后一天国家外汇管理局公布的基准汇价折合为人民币数据进行汇总。
2.填列的金额按四舍五入保留整数，百分比保留两位小数。 3.报表中划横线部分不需填列。
申请材料之十二
董事、监事、高级管理人员任职资格材料
股东会选定的拟任董事、监事、高级管理人员应当按照《融资性担保公司董事、监事和高级管理人员资格管理暂行办法》(银监会令2010年第6号)的规定提供以下材料：
(一)申请人授权签字人签署并加盖公章的致监管部门的申请书。申请书应当说明拟任人拟任的职务、职责、权限，以及该职务在公司组织结构中的位置。
(二)拟任人身份证明、学历证明的复印件，拟任人简历和未来履职计划。
(三)由拟任人签署的陈述书和任职之后将守法尽责的承诺书。陈述书应当包括拟任人无犯罪或其他不良行为记录，拟任人或其配偶无数额较大的到期未偿还债务，拟任入与拟担任职务不存在利益冲突等内容。
(四)股东会决议应当包括任命董事、监事、高级管理人员的内容。
(五)自治区监管部门要求的其他材料。
申请材料之十二-1
申请表
备注：照片为一寸彩色免冠照片，附身份证正反两面复印件。
申请材料之十二-2
拟任人身份证明、学历证明、职称等证件复印件，拟任人简历和未来履职计划。
申请材料之十二-3
陈述书
拟任人工作能力介绍，与拟任职务的适应程度，并应当包括拟任人无犯罪或其他不良行为记录，拟任人或其配偶有无数额较大的到期未偿还债务，拟任入与拟担任职务是否存在利益冲突等内容。
陈述人签名并盖指模
申请材料之十二-4
承诺书
本人郑重承诺：
本人所提供的任职资格申请材料真实合法，复印件与原件内容一致，对因材料虚假所引发的后果承担法律责任。
本人严格遵守国家法律、法规；严格遵守《融资性担保公司管理暂行办法》和《广西壮族自治区融资性担保公司管理暂行办法》和监管部门印发或转发的有关政策规定；严格遵守公司章程和管理制度；我们接受监管部门的监管和指导，积极配合监管部门的工作；恪尽职守，认真履行岗位职责，为公司合法合规经营、健康稳定发展贡献自己的力量。
承诺人签名并盖指模
申请材料之十三
法人营业执照（登记证书）复印件
经登记管理部门年检或年审合格的企业法人营业执照或事业法人登记证书的正副本复印件；组织机构代码证复印件。
申请材料之十四
营业场所证明材料
营业场所属租赁的，提供租赁合同复印件。
营业场所属自购的，提供“房屋所有权证”或购房合同复印件。
申请材料之十五
企业名称变更预先核准书
提供工商局出具的《企业名称变更预先核准通知书》复印件，并注明与原件核对无误字样。
申请材料之十六
××担保公司全体股东承诺书
本公司全体股东已认真学习《广西壮族自治区融资性担保公司管理暂行办法》等相关规定，明确了作为融资性担保公司股东应具备的条件以及应承担的责任和义务。现郑重承诺如下：
一、承诺本次及今后所提交的文件、证件及有关材料真实可靠，复印件与原件内容一致；承担申请融资性担保机构经营许可证的一切相关责任。
二、承诺严格遵守国家法律、法规；严格遵守《融资性担保公司管理暂行办法》、《广西壮族自治区融资性担保公司管理暂行办法》和监管部门印发或转发的政策规定；严格遵守公司章程；接受监管部门的监管和指导。
三、保证入股资金来源合法，保证不抽逃入股资金，并愿意根据担保公司经营发展需要和自身投资能力，持续增加资金投入。
四、承诺不从事非法集资活动，不吸收存款或变相吸收存款，不从事自治区金融办禁止的业务活动；在今后的经营过程中如出现违法、违规行为或者损失和风险，我们将承担相应的法律、经济、民事等相关责任。
法人股东的法定代表人签名并加盖公章
自然人股东签名并盖指模
附件1
融资性担保机构经营许可证申请材料
（样本）
××担保公司
××××年××月××日
备注：本参考文本以住所在县的担保公司申请经营许可证为例。
申请材料目录
一、申请书；
二、县监管部门报市监管部门请示（附县监管部门审核意见书）；
三、市监管部门报自治区金融办请示（附市监管部门审核意见书）；
四、自查整改报告；
五、股东会决议；
六、公司章程；
七、主要管理制度；
八、股东名册、出资额及股权结构；
九、最近一期经审计的财务会计报表（截至2010年9月末）；
十、人民银行出具的企业信用记录；
十一、公司业务情况统计表；
十二、董事、监事、高级管理人员的任职资格材料；
十三、经登记管理部门年检或年审合格的企业法人营业执照（或事业法人登记证书）复印件；
十四、营业场所证明材料；
十五、《企业名称变更预先核准通知书》；
十六、全体股东承诺书；
十七、其他材料。
申请材料之一
××担保公司文件
××司报〔××××〕×号
关于申请融资性担保机构经营许可证的请示
县（市）监管部门：
文件应载明的主要内容
1.公司基本情况（拟变更机构名称、法定代表人、成立时间、住所、注册机关、组织形式、注册资本、实收资本、公司人数）。
2.申请开展业务区划、申请业务经营范围。
3.公司联系方式。
包括2名联系人姓名，固定电话、移动电话、传真电话号码，E-mail，详细通讯地址及邮政编码等。
××担保公司公章
××××年××月××日
申请材料之二
××县监管部门文件
××县×报〔××××〕×号
关于批准××担保公司融资性担保
机构经营许可证的请示
市监管部门：
××年×月×日我单位受理了××担保公司报送的《关于
申请融资性担保机构经营许可证的请示》（××司报〔××××〕×号）。经认真审核和调查，我们认为××担保公司融资性担保机构经营许可证申请材料中的内容和涉及事项属实并符合（基本符合）我区融资性担保公司的规定和要求，建议同意颁发××融资性担保公司融资性担保机构经营许可证。现将该公司融资性担保机构经营许可证申请材料报送贵单位，请予以审核。
附件：×县监管部门审核意见书
××县监管部门
××××年××月××日
附件
关于对××担保公司融资性担保机构经营
许可证申请材料的审核意见书
我单位于××年××月××日收到××担保公司《关于申请融资性担保机构经营许可证的请示》（××司报〔××××〕×号）及相关申请材料，根据有关法律法规，对其中的内容和涉及到的事项进行了全面审核和调查，具体审查情况和意见报告如下：
一、审核调查内容
（一）公司基本情况
公司拟变更名称、注册资本、实收资本、注册地、住所、股东资格和股权结构等情况以及是否符合我区有关融资性担保公司的规定。
（二）自查整改情况
××县监管部门
××××年××月××日
附件
关于对××担保公司融资性担保机构经营
许可证申请材料的审核意见书
我单位于××年××月××日收到××担保公司《关于申请融资性担保机构经营许可证的请示》（××司报〔××××〕×号）及相关申请材料，根据有关法律法规，对其中的内容和涉及到的事项进行了全面审核和调查，具体审查情况和意见报告如下：
一、审核调查内容
（一）公司基本情况
公司拟变更名称、注册资本、实收资本、注册地、住所、股东资格和股权结构等情况以及是否符合我区有关融资性担保公司的规定。
（二）自查整改情况
公司自查整改前未能符合我区融资性担保公司有关规定的地方和存在的问题；公司针对问题和不足采取的整改措施和效果；整改结果评价，是否达到相关要求；公司仍然存在的问题和不足，评估其能否进一步整改完善达到要求。
（四）业务经营情况
公司资产负债情况、利润情况、财务审计情况、信用记录情况、业务经营情况、经营规则和风险控制是否符合我区有关融资性担保公司的规定和要求。
（三）机构有关情况
公司申请开展业务的区划和经营范围情况；公司章程、主要管理制度情况；公司治理架构、内部控制和风险管理体系建设方案情况；公司部门及岗位设置、分支机构设置情况；营业场所证明及办公、安全、消防设施等情况；以上情况是否符合我区有关融资性担保公司的规定。
（五）人员资格情况
拟任董事、监事、高级管理人员的任职资格情况，是否符合自治区融资性担保公司人员资格管理的有关规定。
（六）申请资料情况
申请材料各项内容的真实性、准确性和齐全性的评价。
申请材料内容是否属实，表述是否准确。
申请材料是否齐全、是否符合规定的形式等情况。
（七）其他需要补充的情况
二、审核意见
提出审查时发现的问题和应当给予关注的事项。
经认真审核和调查，我们认为××担保公司递交的融资性担保机构经营许可证申请材料中的内容和涉及事项属实并符合（基本符合）申请融资性担保机构经营许可证的规定和要求，建议同意颁发××融资性担保公司融资性担保机构经营许可证。
对于××担保公司目前仍然存在的问题和不足，我们将继续督促××担保公司进一步整改和完善，使其在各方面均符合我区有关融资性担保公司的规定和要求，并做好该公司的日常监管和风险处置等工作。
我们对本审核意见书的内容负责。
审核人姓名（签字并加盖名章）：要求两名以上（含两名）审核人员同时审查并签字盖章，其中包括监管部门主要负责人。
县监管部门公章
年 月 日
申请材料之三
××市监管部门文件
××市×报〔××××〕×号
关于批准××担保公司融资性担保机构经营
许可证申请材料的请示
自治区金融办：
××年×月×日我单位受理了××县监管部门《关于报送××担保公司融资性担保机构经营许可证申请材料的请示》（××县（市）××报〔××××〕×号）。经认真审核和调查，我们认为××担保公司经营许可证申请材料中的内容和涉及事项属实并符合（基本符合）申请融资性担保机构经营许可证的规定和要求，建议同意颁发××融资性担保公司融资性担保机构经营许可证。现将该公司经营许可证申请材料报送贵办，请予以审查批准。
附件：×市监管部门审核意见书（格式详见×县监管部门审核意见书）
××市监管部门
××××年××月××日
申请材料之四
自查整改报告提纲
一、基本情况
1、成立时间、注册资本、实收资本、注册地、实际经营区域、经营范围、法定代表人、部门及岗位设置。分支机构设置。
二、公司治理
1、股权结构、股东简介。
2、公司法人治理结构。
3、董事、监事、高管人员。
三、截止2010年9月末业务开展情况
1、融资性担保业务的种类、规模及合作银行名称。
2、是否开展再担保业务及债券发行担保业务。
3、非融资性担保业务的种类、规模。
4、非担保业务种类、规模。
四、截止2010年9月末合规经营情况
1、是否主要从事融资性担保业务，是否从事吸收存款、发放贷款、受托发放贷款、受托理财等违法违规行为。
（1）融资性担保责任余额是否超过净资产的10倍；
（2）除国债、金融债券及大型企业债务融资工具等信用等级较高的固定收益类金融产品外，是否对外投资与本机构存在利益冲突，其总额是否高于净资产20％；
（3）是否为母公司或子公司提供融资性担保；
（4）对单个被担保人提供的融资性担保责任余额是否超过净资产的10％；
（5）对单个被担保人及其关联方提供的融资性担保责任余额是否超过净资产的15％；
（6）对单个被担保人债券发行提供的担保责任余额是否超过净资产的30％。
2、与机构合作情况。合作银行的家数、余额、发生额；融资性担保及非融资性担保风险分担情况；融资性担保及非融资性担保的履约情况。
3、收益与损失情况。融资性担保业务、非融资性担保业务及其他业务收益情况；融资性担保业务、非融资性担保业务代偿和损失情况；其他业务损失情况。
规范整顿范围内的担保公司未开展融资性担保业务的本部分内容可不填写，但应当说明原因，并根据融资性担保公司的相关规定和标准制定公司今后的经营战略规划和业务发展计划。
五、制度建设
1、内控制度。是否建立符合审慎经营原则的担保评估制度、决策程序、事后追偿与处置制度、风险预警和突发事件应急机制，并制定严格规范的业务操作规程，加强对担保项目的风险评估和管理。
2、财务制度。是否按照金融企业财务规则，建立健全财务会计制度，并按照企业会计准则和担保企业会计核算办法真实记录并全面反映业务活动、财务状况、经营成果和现金流量。
××担保公司公章
××××年××月××日
注：1、根据经营许可证申请条件进行自查，经自查整改后仍存在的问题和不足，应当制定时间不超过1年的整改方案。
申请材料之五
股东会决议
召开股东会审议通过公司拟变更为融资性担保公司的决议、明确公司注册资本、股东构成和股权结构、经营许可证申请方案、自查整改方案、融资性担保公司章程，选举融资性担保公司拟任董事、监事，推荐拟任高级管理人员，确定融资性担保公司的主要管理制度等其他重要事项。
所有法人股东的法定代表人签名并加盖公章
所有自然人股东签名并盖指模
申请材料之六
××融资性担保公司章程
除符合《公司法》要求外，应当将《广西壮族自治区融资性担保公司管理暂行办法》中与融资性担保公司责任和义务相关的内容写入章程中。
法人股东的法定代表人签名并加盖公章
自然人股东签名并盖指模
申请材料之七
××融资性担保公司主要管理制度
包括但不限于：业务经营制度、财务管理制度、内部控制制度、风险管理制度。
××担保公司公章
××××年××月××日
申请材料之八-1
× ×融资性担保公司股东名册
住 址： 注册机关：
注册资本：
申请材料之八-2
股东简历
备注：如股东为企业法人，由法定代表人填写；照片为一寸彩色免冠照片；后附身份证正反两面复印件。
申请材料之九
财务审计报告
最近一期经审计的财务会计报表（截至2010年9月末）。
申请材料之十
信用记录情况
人民银行出具的企业信用记录。
申请材料之十一
公司业务情况统计表（4项表格）
表1：融资性担保机构资产负债情况
单位负责人： 统计负责人： 填表人： 报出日期：20 年 月 日
填报说明：填列的金额按四舍五入保留整数。
表2：融资性担保机构收益情况
单位负责人： 统计负责人： 填表人： 报出日期：20 年 月 日
填报说明：1.外币数据须按报告期末最后一天国家外汇管理局公布的基准汇价折合为人民币数据进行汇总。 2. 填列的金额按四舍五入保留整数。
表3：融资性担保业务情况
单位负责人： 统计负责人： 填表人： 报出日期：20 年 月 日
：1.外币数据须按报告期末最后一天国家外汇管理局公布的基准汇价折合为人民币数据进行汇总。
2.填列的金额按四舍五入保留整数。 3.报表中划横线部分不需填列。
表4：融资性担保机构风险指标
单位负责人： 统计负责人： 填表人： 报出日期：20 年 月 日
填报说明：1.外币数据须按报告期末最后一天国家外汇管理局公布的基准汇价折合为人民币数据进行汇总。
2.填列的金额按四舍五入保留整数，百分比保留两位小数。 3.报表中划横线部分不需填列。
申请材料之十二
董事、监事、高级管理人员任职资格材料
股东会选定的拟任董事、监事、高级管理人员应当按照《融资性担保公司董事、监事和高级管理人员资格管理暂行办法》(银监会令2010年第6号)的规定提供以下材料：
(一)申请人授权签字人签署并加盖公章的致监管部门的申请书。申请书应当说明拟任人拟任的职务、职责、权限，以及该职务在公司组织结构中的位置。
(二)拟任人身份证明、学历证明的复印件，拟任人简历和未来履职计划。
(三)由拟任人签署的陈述书和任职之后将守法尽责的承诺书。陈述书应当包括拟任人无犯罪或其他不良行为记录，拟任人或其配偶无数额较大的到期未偿还债务，拟任入与拟担任职务不存在利益冲突等内容。
(四)股东会决议应当包括任命董事、监事、高级管理人员的内容。
(五)自治区监管部门要求的其他材料。
申请材料之十二-1
申请表
备注：照片为一寸彩色免冠照片，附身份证正反两面复印件。
申请材料之十二-2
拟任人身份证明、学历证明、职称等证件复印件，拟任人简历和未来履职计划。
申请材料之十二-3
陈述书
拟任人工作能力介绍，与拟任职务的适应程度，并应当包括拟任人无犯罪或其他不良行为记录，拟任人或其配偶有无数额较大的到期未偿还债务，拟任入与拟担任职务是否存在利益冲突等内容。
陈述人签名并盖指模
申请材料之十二-4
承诺书
本人郑重承诺：
本人所提供的任职资格申请材料真实合法，复印件与原件内容一致，对因材料虚假所引发的后果承担法律责任。
本人严格遵守国家法律、法规；严格遵守《融资性担保公司管理暂行办法》和《广西壮族自治区融资性担保公司管理暂行办法》和监管部门印发或转发的有关政策规定；严格遵守公司章程和管理制度；我们接受监管部门的监管和指导，积极配合监管部门的工作；恪尽职守，认真履行岗位职责，为公司合法合规经营、健康稳定发展贡献自己的力量。
承诺人签名并盖指模
申请材料之十三
法人营业执照（登记证书）复印件
经登记管理部门年检或年审合格的企业法人营业执照或事业法人登记证书的正副本复印件；组织机构代码证复印件。
申请材料之十四
营业场所证明材料
营业场所属租赁的，提供租赁合同复印件。
营业场所属自购的，提供“房屋所有权证”或购房合同复印件。
申请材料之十五
企业名称变更预先核准书
提供工商局出具的《企业名称变更预先核准通知书》复印件，并注明与原件核对无误字样。
申请材料之十六
××担保公司全体股东承诺书
本公司全体股东已认真学习《广西壮族自治区融资性担保公司管理暂行办法》等相关规定，明确了作为融资性担保公司股东应具备的条件以及应承担的责任和义务。现郑重承诺如下：
一、承诺本次及今后所提交的文件、证件及有关材料真实可靠，复印件与原件内容一致；承担申请融资性担保机构经营许可证的一切相关责任。
二、承诺严格遵守国家法律、法规；严格遵守《融资性担保公司管理暂行办法》、《广西壮族自治区融资性担保公司管理暂行办法》和监管部门印发或转发的政策规定；严格遵守公司章程；接受监管部门的监管和指导。
三、保证入股资金来源合法，保证不抽逃入股资金，并愿意根据担保公司经营发展需要和自身投资能力，持续增加资金投入。
四、承诺不从事非法集资活动，不吸收存款或变相吸收存款，不从事自治区金融办禁止的业务活动；在今后的经营过程中如出现违法、违规行为或者损失和风险，我们将承担相应的法律、经济、民事等相关责任。
法人股东的法定代表人签名并加盖公章
自然人股东签名并盖指模