・１５０６・以确保吻合口无张力。如术中判断结肠长度足够则行直肠结肠端侧吻合，这样吻合的优点在于可以使结肠于吻合口处形成一个Ｊ型袋，起到保存粪便的
［４］
作用。也有研究报道直结肠端侧吻合的吻合口血供优于端端吻合的吻合口。本组中１例行直结肠端端吻合，并出现吻合口瘘，经保守治疗治愈。
［参考文献］
１ 郁宝民．直肠癌保肛手术的现状与展望．中国普外基础与临床杂
志，２００１，８：３２－３３．
２ ＨｅａｌｄＲＪ，ＲｙａｌｌＲＯＨ．Ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅａｎｄｓｕｒｉｖａｌａｆｔｅｒｔｏｔａｌｍｅｓｏｒｅｃｔａｌ３ ＨｅａｌｄＲＪ，ＣｈｉｒＭ，ＫａｒａｎｊｉａＮＳ．Ｒｅｓｕｌｔｏｆｒａｄｉｃａｌｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｒｅｃｔａｌ４ 王健生，任宏，陈武科，等．国产吻合器在低位直肠癌保肛手术中
的应用．西安医科大学学报，２０００，１３：１２３－１２４．ｃａｎｃｅｒ．ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｙ，１９９２，１６：８４８－８５７．
ｅｘｃｉｓｉｏｎｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ．Ｌａｎｃｅｎｔ，１９８６，１：１４９７－１４８２．
６５％的病例向肠壁远侧扩散现象，但约７０％在
０畅６ｃｍ以内，即使少数＞０畅６ｃｍ的病例也没有达到２ｃｍ，远端肠管必须切除５ｃｍ以上的原则受到置疑。Ｈｅａｌｄ等于１９８２年提出全直肠系膜切除的观
［２，３］
点并在临床实践中予以证实，此后保肛手术被越来越多的外科医师及直肠癌患者所接受。总结本组经验，我们认为低位保肛手术适应证的选择应具备以下条件：高分化腺癌者肛提肌未受侵犯，肿瘤下切缘能切除３ｃｍ正常肠管且肛提肌以上直肠残端＞１ｃｍ；低分化腺癌或黏液腺癌者肿瘤下切缘能切除５ｃｍ的正常肠管；Ｄｕｋｅ摧ｓＣ期患者虽有远处转移但仍可行姑息切除者；老年患者或坚决要求保肛者。
直肠癌吻合口瘘的预防的关键之一在于保证吻合口无张力。本组采用在手术中对剩余近端结肠的长度进行判断，如长度不够则行直肠结肠端端吻合，
（编辑：夏 琳）
腕掌侧静脉皮瓣桥接严重组织缺损的断指再植
宋长利，金述涛
［摘要］ 目的 为严重的皮肤、肌腱、血管缺损的断指再植提供一种方法。方法 对１２例伴有不同组织缺损的断指病例，分别采取带掌长肌的静脉皮瓣桥接指背皮肤伴伸肌腱缺损、带掌长肌静脉皮瓣桥接指掌侧皮肤伴屈肌腱缺损、静脉皮瓣桥接指掌侧皮肤伴指固有动脉缺损进行断指再植。结果 以带掌长肌的静脉皮瓣桥接指背皮肤伴静脉、伸肌腱的断指再植５例；以带掌长肌的静脉皮瓣桥接指掌侧皮肤伴屈肌腱缺损的断指再植２例；以静脉皮瓣桥接指掌侧皮肤伴指固有动脉缺损断指再植５例，均获得成功。结论 以静脉皮瓣桥接来解决离断指体组织缺损的方法，可以扩大断指再植的适应证，保留指体长度，成活的手指功能和外形良好。
［关键词］ 断指；组织缺损；静脉皮瓣；移植；再植
［中图分类号］ Ｒ６５８．１ ［文献标识码］ Ｂ ［文章编号］ １６８１－１０２Ｘ（２００６）１８－１５０６－０２
由于绞轧伤导致指体离断，常伴有不同程度的皮肤、肌腱、血管缺损。对于这部分断指，往往放弃再植或采用大段短缩指体的方法进行再植，外形及功能令
［１］
人失望。２００２年５月～２００６年５月，我科采用切取腕掌部静脉皮瓣或带掌长肌静脉皮瓣移植桥接进行断指再植１２例，获得满意效果，现报告如下。１ 资料与方法１畅１ 一般资料 本组１２例患者中，男１０例，女２例，年龄１８～４８岁，指背皮肤伴伸肌腱缺损５例，指掌侧皮肤伴指固有动脉缺损４例，指掌侧皮肤伴屈肌腱缺损２例，指掌背侧皮肤伴伸肌腱、两侧指固有动脉缺损１例。１畅２ 手术方法 （１）伤侧臂丛神经阻滞麻醉成功
作者单位：１１６０３３辽宁大连，大连市甘井子区人民医院手足外科
后，病人取仰卧、伤肢外展位于手术台上，上臂置气
囊止血带。（２）消毒软皂水、清水刷洗创周皮肤；双氧水、生理盐水冲洗创口，消毒，敷无菌巾单。（３）清创：剪除坏死的皮肤创缘，清除创口内异物，再次生理盐水冲洗创口。包括离断指体部分同时进行清创。（４）指骨固定。以１枚直径０畅８ｍｍ克氏针超关节贯穿固定即可。（５）前臂静脉皮瓣切取：①皮瓣设计：以前臂掌长肌走行方向为轴线，以两条前臂正中腕掌侧浅静脉交汇点为轴心设计皮瓣。皮瓣面积根据断指皮肤缺损大小决定，一般长宽各大０畅５ｃｍ为宜。如果带掌长肌，则根据需要长度切取，注意含浅筋膜及腱周组织于皮瓣内。（６）供区：直接缝合或植全厚皮修复。（７）受区：以皮肤伴伸肌腱缺损的断指再植为例：①以３－０无损伤线，连续法吻接伸肌腱与掌长肌，同时注意调整张力。②血
管吻合方式：于断指近端找两条指背静脉与皮瓣近端的两条静脉吻接、皮瓣远端的两条静脉与离断指体的两条指背静脉吻接；③３－０线缝合皮肤。（８）改良的Ｋｅｓｓｌｅｒ法，用４－０聚丙烯缝线吻接指深屈肌腱；选指优势侧指固有动脉吻接一条，１１－０无损伤线二定点法吻接８～１２针；８－０无损伤线吻接两侧指固有神经；３－０线缝合指掌侧皮肤。
・１５０７・
２ 结果
本组临床应用静脉皮瓣１３个，桥接严重组织缺损的断指再植１２指。其中一指为右环指ｐｉｐ关节撕脱性离断伤，中节指背皮肤伴伸肌腱缺损、近节指腹皮肤伴两侧指固有动脉缺损。同时切取带掌长肌静脉皮瓣及单纯静脉皮瓣桥接移植再植成功。（见图１～４）。１２指全部成活，移植静脉皮瓣全部成活。术后随访１～２年，皮瓣色泽、质地、厚度较好。按１９７５年美国手外科学会推荐ＴＡＭ（ｔｏｔａｌａｃｔｉｖｅｍｏｖｅ唱ｍｅｎｔ），ＴＡＭ手指平均功能ＴＡＭ＞７５％为优。３ 讨论
３畅１ 关于手术指征问题 （１）离断指体具有一定的完整性，是断指再植的适应证之一，通过静脉皮瓣移植，使那些有严重组织缺损的断指也能进行再植，因而相对扩大了断指再植的适应证。只要远节指体
［２］
完整、指骨保留相对完整，均可进行再植。（２）腕掌侧无损伤、掌长肌存在是静脉皮瓣切取的适应证。３畅２ 优点 （１）采用带掌长肌的前臂静脉皮瓣术式，既利于同肢体选择供区，一期完成断指肌腱修
［３］
复，又由于腱周组织的存在，减少术后的粘连。
（２）临床已证明，单纯掌长肌腱的移植修复手指肌腱的效果并不理想。掌长肌腱属滑膜外肌腱，它的营养主要以血供为主，来源于腱旁组织的血管。所以利用带掌长肌腱的静脉皮瓣进行修复，保证了肌腱的血供，无论是愈合、抗感染还是预防粘连都优于单纯肌腱移植。（３）该皮瓣质地、色泽、厚度均与指体相近，是桥接指体组织缺损的好材料。（４）只要具备精细的血管吻合技术，该皮瓣成活率高。３畅３ 注意事项 （１）手术过程中应注意保护肌腱与腱周之间的联系，不可过度牵拉肌腱，以免破坏血供。（２）皮瓣应顺行摆放。即在修复指背时，其近端与指近端呼应；在修复指腹缺损时，皮瓣远端应与手指近
［４］
端相呼应，防止静脉瓣膜阻断血流。（３）在修复指腹时，要选择静脉皮瓣两条直行静脉与相应指动脉吻合即可。（４）术后４周拔除克氏针，积极鼓励患者进行功能锻炼，也是断指功能恢复的关键。
（本文图片见封三）
［参考文献］
１ 周业余，苏家庆．前臂正中前静脉腕部分支的解剖观察及在断指
再植中的临床应用．中华手外科杂志，２０００，９：１７０－１７１．２ 宋长利，刘春才，孔献述，等．游离带掌长肌的静脉皮瓣修复指背
皮肤伴伸肌腱缺损．中华手外科杂志，２００１，１７（４）：２４９．３ 范启中．皮瓣移植在手外科应用的经验总结．中华手外科杂志，
２０００，６：１１４－１１６．
４ 丁自海，裴国献．手外科解剖与临床．济南：山东科技出版社，
１９９３，１２．
（编辑：江 宇）
甘井子区医院手外科近年来开展的新技术及获奖情况
新技术
开展国家级新技术１０余项；市级新技术４０余项。其中，以下三项新技术填补国内空白：
（１）屈肌总止点前移、尺神经前置、正中神经松解、变性肌切除一次性手术治疗幼儿前臂Ｖｏｌｋｍａｎ摧ｓ挛缩。（２）指根钢丝捆扎、离断指体热缺血２ｈ余断指再植成功。（３）病理性骨折期指内生性软骨瘤手术治疗。
获奖：
论文枟晚期幼儿前臂肌肉缺血性挛缩的显微外科治疗枠获第二届世界中医药学年会金奖。
枟多指异位再植术枠；枟游离第二足趾再造拇指术枠；枟游离
・１５０６・以确保吻合口无张力。如术中判断结肠长度足够则行直肠结肠端侧吻合，这样吻合的优点在于可以使结肠于吻合口处形成一个Ｊ型袋，起到保存粪便的
［４］
作用。也有研究报道直结肠端侧吻合的吻合口血供优于端端吻合的吻合口。本组中１例行直结肠端端吻合，并出现吻合口瘘，经保守治疗治愈。
［参考文献］
１ 郁宝民．直肠癌保肛手术的现状与展望．中国普外基础与临床杂
志，２００１，８：３２－３３．
２ ＨｅａｌｄＲＪ，ＲｙａｌｌＲＯＨ．Ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅａｎｄｓｕｒｉｖａｌａｆｔｅｒｔｏｔａｌｍｅｓｏｒｅｃｔａｌ３ ＨｅａｌｄＲＪ，ＣｈｉｒＭ，ＫａｒａｎｊｉａＮＳ．Ｒｅｓｕｌｔｏｆｒａｄｉｃａｌｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｒｅｃｔａｌ４ 王健生，任宏，陈武科，等．国产吻合器在低位直肠癌保肛手术中
的应用．西安医科大学学报，２０００，１３：１２３－１２４．ｃａｎｃｅｒ．ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｙ，１９９２，１６：８４８－８５７．
ｅｘｃｉｓｉｏｎｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ．Ｌａｎｃｅｎｔ，１９８６，１：１４９７－１４８２．
６５％的病例向肠壁远侧扩散现象，但约７０％在
０畅６ｃｍ以内，即使少数＞０畅６ｃｍ的病例也没有达到２ｃｍ，远端肠管必须切除５ｃｍ以上的原则受到置疑。Ｈｅａｌｄ等于１９８２年提出全直肠系膜切除的观
［２，３］
点并在临床实践中予以证实，此后保肛手术被越来越多的外科医师及直肠癌患者所接受。总结本组经验，我们认为低位保肛手术适应证的选择应具备以下条件：高分化腺癌者肛提肌未受侵犯，肿瘤下切缘能切除３ｃｍ正常肠管且肛提肌以上直肠残端＞１ｃｍ；低分化腺癌或黏液腺癌者肿瘤下切缘能切除５ｃｍ的正常肠管；Ｄｕｋｅ摧ｓＣ期患者虽有远处转移但仍可行姑息切除者；老年患者或坚决要求保肛者。
直肠癌吻合口瘘的预防的关键之一在于保证吻合口无张力。本组采用在手术中对剩余近端结肠的长度进行判断，如长度不够则行直肠结肠端端吻合，
（编辑：夏 琳）
腕掌侧静脉皮瓣桥接严重组织缺损的断指再植
宋长利，金述涛
［摘要］ 目的 为严重的皮肤、肌腱、血管缺损的断指再植提供一种方法。方法 对１２例伴有不同组织缺损的断指病例，分别采取带掌长肌的静脉皮瓣桥接指背皮肤伴伸肌腱缺损、带掌长肌静脉皮瓣桥接指掌侧皮肤伴屈肌腱缺损、静脉皮瓣桥接指掌侧皮肤伴指固有动脉缺损进行断指再植。结果 以带掌长肌的静脉皮瓣桥接指背皮肤伴静脉、伸肌腱的断指再植５例；以带掌长肌的静脉皮瓣桥接指掌侧皮肤伴屈肌腱缺损的断指再植２例；以静脉皮瓣桥接指掌侧皮肤伴指固有动脉缺损断指再植５例，均获得成功。结论 以静脉皮瓣桥接来解决离断指体组织缺损的方法，可以扩大断指再植的适应证，保留指体长度，成活的手指功能和外形良好。
［关键词］ 断指；组织缺损；静脉皮瓣；移植；再植
［中图分类号］ Ｒ６５８．１ ［文献标识码］ Ｂ ［文章编号］ １６８１－１０２Ｘ（２００６）１８－１５０６－０２
由于绞轧伤导致指体离断，常伴有不同程度的皮肤、肌腱、血管缺损。对于这部分断指，往往放弃再植或采用大段短缩指体的方法进行再植，外形及功能令
［１］
人失望。２００２年５月～２００６年５月，我科采用切取腕掌部静脉皮瓣或带掌长肌静脉皮瓣移植桥接进行断指再植１２例，获得满意效果，现报告如下。１ 资料与方法１畅１ 一般资料 本组１２例患者中，男１０例，女２例，年龄１８～４８岁，指背皮肤伴伸肌腱缺损５例，指掌侧皮肤伴指固有动脉缺损４例，指掌侧皮肤伴屈肌腱缺损２例，指掌背侧皮肤伴伸肌腱、两侧指固有动脉缺损１例。１畅２ 手术方法 （１）伤侧臂丛神经阻滞麻醉成功
作者单位：１１６０３３辽宁大连，大连市甘井子区人民医院手足外科
后，病人取仰卧、伤肢外展位于手术台上，上臂置气
囊止血带。（２）消毒软皂水、清水刷洗创周皮肤；双氧水、生理盐水冲洗创口，消毒，敷无菌巾单。（３）清创：剪除坏死的皮肤创缘，清除创口内异物，再次生理盐水冲洗创口。包括离断指体部分同时进行清创。（４）指骨固定。以１枚直径０畅８ｍｍ克氏针超关节贯穿固定即可。（５）前臂静脉皮瓣切取：①皮瓣设计：以前臂掌长肌走行方向为轴线，以两条前臂正中腕掌侧浅静脉交汇点为轴心设计皮瓣。皮瓣面积根据断指皮肤缺损大小决定，一般长宽各大０畅５ｃｍ为宜。如果带掌长肌，则根据需要长度切取，注意含浅筋膜及腱周组织于皮瓣内。（６）供区：直接缝合或植全厚皮修复。（７）受区：以皮肤伴伸肌腱缺损的断指再植为例：①以３－０无损伤线，连续法吻接伸肌腱与掌长肌，同时注意调整张力。②血
管吻合方式：于断指近端找两条指背静脉与皮瓣近端的两条静脉吻接、皮瓣远端的两条静脉与离断指体的两条指背静脉吻接；③３－０线缝合皮肤。（８）改良的Ｋｅｓｓｌｅｒ法，用４－０聚丙烯缝线吻接指深屈肌腱；选指优势侧指固有动脉吻接一条，１１－０无损伤线二定点法吻接８～１２针；８－０无损伤线吻接两侧指固有神经；３－０线缝合指掌侧皮肤。
・１５０７・
２ 结果
本组临床应用静脉皮瓣１３个，桥接严重组织缺损的断指再植１２指。其中一指为右环指ｐｉｐ关节撕脱性离断伤，中节指背皮肤伴伸肌腱缺损、近节指腹皮肤伴两侧指固有动脉缺损。同时切取带掌长肌静脉皮瓣及单纯静脉皮瓣桥接移植再植成功。（见图１～４）。１２指全部成活，移植静脉皮瓣全部成活。术后随访１～２年，皮瓣色泽、质地、厚度较好。按１９７５年美国手外科学会推荐ＴＡＭ（ｔｏｔａｌａｃｔｉｖｅｍｏｖｅ唱ｍｅｎｔ），ＴＡＭ手指平均功能ＴＡＭ＞７５％为优。３ 讨论
３畅１ 关于手术指征问题 （１）离断指体具有一定的完整性，是断指再植的适应证之一，通过静脉皮瓣移植，使那些有严重组织缺损的断指也能进行再植，因而相对扩大了断指再植的适应证。只要远节指体
［２］
完整、指骨保留相对完整，均可进行再植。（２）腕掌侧无损伤、掌长肌存在是静脉皮瓣切取的适应证。３畅２ 优点 （１）采用带掌长肌的前臂静脉皮瓣术式，既利于同肢体选择供区，一期完成断指肌腱修
［３］
复，又由于腱周组织的存在，减少术后的粘连。
（２）临床已证明，单纯掌长肌腱的移植修复手指肌腱的效果并不理想。掌长肌腱属滑膜外肌腱，它的营养主要以血供为主，来源于腱旁组织的血管。所以利用带掌长肌腱的静脉皮瓣进行修复，保证了肌腱的血供，无论是愈合、抗感染还是预防粘连都优于单纯肌腱移植。（３）该皮瓣质地、色泽、厚度均与指体相近，是桥接指体组织缺损的好材料。（４）只要具备精细的血管吻合技术，该皮瓣成活率高。３畅３ 注意事项 （１）手术过程中应注意保护肌腱与腱周之间的联系，不可过度牵拉肌腱，以免破坏血供。（２）皮瓣应顺行摆放。即在修复指背时，其近端与指近端呼应；在修复指腹缺损时，皮瓣远端应与手指近
［４］
端相呼应，防止静脉瓣膜阻断血流。（３）在修复指腹时，要选择静脉皮瓣两条直行静脉与相应指动脉吻合即可。（４）术后４周拔除克氏针，积极鼓励患者进行功能锻炼，也是断指功能恢复的关键。
（本文图片见封三）
［参考文献］
１ 周业余，苏家庆．前臂正中前静脉腕部分支的解剖观察及在断指
再植中的临床应用．中华手外科杂志，２０００，９：１７０－１７１．２ 宋长利，刘春才，孔献述，等．游离带掌长肌的静脉皮瓣修复指背
皮肤伴伸肌腱缺损．中华手外科杂志，２００１，１７（４）：２４９．３ 范启中．皮瓣移植在手外科应用的经验总结．中华手外科杂志，
２０００，６：１１４－１１６．
４ 丁自海，裴国献．手外科解剖与临床．济南：山东科技出版社，
１９９３，１２．
（编辑：江 宇）
甘井子区医院手外科近年来开展的新技术及获奖情况
新技术
开展国家级新技术１０余项；市级新技术４０余项。其中，以下三项新技术填补国内空白：
（１）屈肌总止点前移、尺神经前置、正中神经松解、变性肌切除一次性手术治疗幼儿前臂Ｖｏｌｋｍａｎ摧ｓ挛缩。（２）指根钢丝捆扎、离断指体热缺血２ｈ余断指再植成功。（３）病理性骨折期指内生性软骨瘤手术治疗。
获奖：
论文枟晚期幼儿前臂肌肉缺血性挛缩的显微外科治疗枠获第二届世界中医药学年会金奖。
枟多指异位再植术枠；枟游离第二足趾再造拇指术枠；枟游离