XXXX 医院员工入职健康体检表
姓 名 身份证号 出生地 既往病史 裸眼视力 矫正视力 眼 眼 色 耳 鼻 喉 内 听 耳 疾 觉 力 疾 左 右 签名： 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见： 签名： 医师意见： 左 右 医师意见： 性 别 出生日期 近 期 二寸免冠 正面半身 彩色照片
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
民族 婚否
鼻及鼻窦 呼吸 发育及营养 心肺功能 肝、脾、双肾
科
腹部查体 胸 片
签名 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 血型 检验师签名：
辅助 检查 结果
心电图 肝肾功能 乙肝两对半 血常规
结果： （请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ① 健康或正常 ②一般或较弱 ⑤精神病发病期 ③有慢性病 ⑥身体残疾
体 检 结 果
④ 传染病传染期
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、 心血管病 4、慢性消化系统病 7、神经或精神疾病 2、脑血管病 5、慢性肾炎 8、糖尿病 3、慢性呼吸系统病 6、结核病 9、其他：
医师签名：
体检日期：
年
月
日
XXXX 医院员工入职健康体检表
姓 名 身份证号 出生地 既往病史 裸眼视力 矫正视力 眼 眼 色 耳 鼻 喉 内 听 耳 疾 觉 力 疾 左 右 签名： 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见： 签名： 医师意见： 左 右 医师意见： 性 别 出生日期 近 期 二寸免冠 正面半身 彩色照片
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民族 婚否
鼻及鼻窦 呼吸 发育及营养 心肺功能 肝、脾、双肾
科
腹部查体 胸 片
签名 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 血型 检验师签名：
辅助 检查 结果
心电图 肝肾功能 乙肝两对半 血常规
结果： （请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ① 健康或正常 ②一般或较弱 ⑤精神病发病期 ③有慢性病 ⑥身体残疾
体 检 结 果
④ 传染病传染期
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、 心血管病 4、慢性消化系统病 7、神经或精神疾病 2、脑血管病 5、慢性肾炎 8、糖尿病 3、慢性呼吸系统病 6、结核病 9、其他：
医师签名：
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