“无烟医院”控烟监督员工作记录表
监督日期： 年 月 日 监督员：
“无烟医院”控烟巡查员工作记录表
科室名称 填写日期： 年 月 日 巡查员： 1．是否看到（科）负责人在办公区域吸烟？ 是 否
2．是否看到（科）成员中有人在办公区域吸烟？ 是 否 如是，有 人吸烟
3．是否看到有来访者在处（科）吸烟？是 否 无来访者 4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是 否 无来访者吸烟 5．是否看到该处（科）成员中有人敬烟？是 否
6．是否看到该处（科）成员中有人接受别人的敬烟？ 是 否
7．是否看到本处（科）成员在处（科）办公区域以外的其他公共场所吸烟？是 否 如有，请填写该科人名称
8．科处辖范围是否有明显禁烟标志？ 是 否 9．科处辖范围是否看到烟头？ 是 否 10．科处辖范围是否摆放烟具？ 是 否 11．科处辖范围是否闻到烟味？ 是 否 12．科负责人是否有人吸烟？是 否 13．科负责人是否有人戒烟？是 否
14、其他、请填写——————————————————
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“无烟医院”控烟监督员工作记录表
监督日期： 年 月 日 监督员：
“无烟医院”控烟巡查员工作记录表
科室名称 填写日期： 年 月 日 巡查员： 1．是否看到（科）负责人在办公区域吸烟？ 是 否
2．是否看到（科）成员中有人在办公区域吸烟？ 是 否 如是，有 人吸烟
3．是否看到有来访者在处（科）吸烟？是 否 无来访者 4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是 否 无来访者吸烟 5．是否看到该处（科）成员中有人敬烟？是 否
6．是否看到该处（科）成员中有人接受别人的敬烟？ 是 否
7．是否看到本处（科）成员在处（科）办公区域以外的其他公共场所吸烟？是 否 如有，请填写该科人名称
8．科处辖范围是否有明显禁烟标志？ 是 否 9．科处辖范围是否看到烟头？ 是 否 10．科处辖范围是否摆放烟具？ 是 否 11．科处辖范围是否闻到烟味？ 是 否 12．科负责人是否有人吸烟？是 否 13．科负责人是否有人戒烟？是 否
14、其他、请填写——————————————————
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