医疗质量控制目标
一、临床医疗
1. 门诊人次 科室责任目标
2. 普通门诊主治以上医师率 ≥60%
3. 门诊处方合格率 100%
4. 不合理处方 ≤1%
5. 门诊病历合格率 ≥95%
6. 门诊患者抗菌素使用率 ≤20%
7. 急会诊时间 ≤10分钟
8. 急诊留观时间 ≤72小时
9. 出院病人数
10. 住院病人死亡数
11. 医保人均
12. 住院费用 科室责任目标
13. 住院药品比例 科室责任目标
14. 抗菌药物使用强度 科室责任目标
15. 抗菌药物使用率 科室责任目标
16. 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 ≥30%
17. 平均住院日 科室责任目标
18. 住院超过30天的病人数 不断减少
19. 适宜的床位使用率 ≤93%
20. 临床主要诊断与病理诊断符合率 ≥80%
21. 病历甲级率 ≥90%
22. 丙级病历 无
23. 上级医师对诊疗方案核准率 100%
24. 出院小结规范率 100%
25. 住院重点疾病的总例数
26. 住院重点疾病平均住院日
27. 住院重点疾病平均住院费用
28. 住院重点疾病死亡例数
29. 住院重点疾病两周与一个月内再住院
30. 住院重点手术非预期再次手术例数等
31. 术前知情同意书合格率 100%
32. Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例 ≤30%
33. 手术记录和病程记录合格率 100%
34. 病案首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率 100%
35. 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率 100%
36. 病历书写考核合格率 100%
37. 传染病报告率 100%
38. 传染病报告及时率 100%
39. 手术医师资格分级授权知晓率 100%
40. 手术记录与术后首次病程记录合格率 100%
41. 手术离体组织送检率 100%
42. 住院重点手术总例数
43. 住院重点手术死亡例数
44. 住院重点手术术后非预期再手术例数
45. 住院重点手术平均住院日
46. 住院重点手术平均住院费用
47. 手术后并发症例数
48. 手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）
49. 围手术期预防性抗菌药的使用。
50. 单病种过程（核心）质量管理的病种。
51. 临床路径入组率 ≥50%
52. 临床路径入组完成率 ≥70%
53. 手术前准备制度执行率 100%
54. 手术者手术部位标记执行率 100%
55. 手术安全核查与手术风险评估执行率 100%
56. 输血治疗知情同意书签署率 100%
57. 输血治疗病程记录符合规范要求率 100%
58. 输血申请单审核率 100%
59. 大量用血报批审核率 100%
60. 输血不良反应发生上报率 100%
61. 相关医务人员熟悉输血严重危害方案、处臵规范与流程的知晓率100%
62. 住院患者满意度 ≥90%
63. 门诊患者满意度 ≥90%
64. 重点病种出院患者一周内电话随访率 100%
二、门诊部
1. 普通门诊副高以上医师率 ≥60%
2. 门诊处方合格率 100%
3. 门诊病历合格率 ≥95%
4. 门诊患者抗菌素使用率 ≤20%
5. 本地患者复诊预约单 ≥50%
6. 专家门诊预约单 ≥50%
7. 门诊患者满意度 ≥90%
三、检验科
1. 急诊临检项目出具结果时间 ≤30分钟
2. 急诊生化免疫项目出具结果时间 ≤2小时
3. 化学危险品溢出与暴露相关制度与预案知晓率 100%
4. 分子生物学实验室、HIV 初筛实验室员工持证上岗 ≥60%
5. 生化室员工持大型生化分析仪上岗证上岗 ≥80%
6. 员工职业暴露处臵流程知晓率 100%
7. 实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整率 100%
8.TQC （室内质量控制）合格率 >90%
9.EQA （室间质量评价）合格率 >95%
10. 急危值报告率 100%
11. 生化、免疫常规项目 ≤24小时
12. 微生物常规项目 ≤4天
13. 患者满意度 ≥90%
四、放射科
1. 医学影像、介入诊疗提供24小时急诊服务
2. 能提供 影像检查实行7×24小时服务 100%
3.CT 检查预约时间 ≤24小时
MRI检查预约时间 ≤48小时
4. 大型X 线设备检测阳性率 ≥50%
5.CT 检查阳性率 ≥60%
MRI 检查阳性率 ≥60%
6. 疑难病例分析与读片会参会人员占科室人员比例 ≥80%
7. 医学影像诊断与术后符合率 ≥90%
8. 设备运行完好率 ≥95%
9. 急危值报告率 100%
10. 急诊出报告时限 ≤30分
11. 患者满意度 ≥90%
五、超声医学科
1.B 超检查预约时间 ≤24小时
2.B 超提前30分钟开机率 100%
3. 急危值报告率 100%
4.B 超检查阳性率 ≥70%
5.B 超检查与主要诊断符合率 90%
6. 检查出报告时间 检查完即发报告
7. 患者满意度 ≥90%
六、病理科
1. 常规诊断报告准确率 ≥99%
2. 病理报告在5个工作日内发出 ≥85%
3. 急危值报告率 100%
4. 病理报告单签字与授权符合率 100%
5. 非疑难细胞病理诊断报告在2个工作日内发出 100%
6. 术中冰冻病理自送检到出具结果时间 ≤30分钟 术中快速病理诊断准确率 ≥95%
7. 常规切片优良率 ≥98%
8. 标本交接制度与流程相关人员知晓率 100%
9. 患者满意度 ≥90%
10. 临床科对病理科的满意度 ≥90%
医疗质量控制目标
一、临床医疗
1. 门诊人次 科室责任目标
2. 普通门诊主治以上医师率 ≥60%
3. 门诊处方合格率 100%
4. 不合理处方 ≤1%
5. 门诊病历合格率 ≥95%
6. 门诊患者抗菌素使用率 ≤20%
7. 急会诊时间 ≤10分钟
8. 急诊留观时间 ≤72小时
9. 出院病人数
10. 住院病人死亡数
11. 医保人均
12. 住院费用 科室责任目标
13. 住院药品比例 科室责任目标
14. 抗菌药物使用强度 科室责任目标
15. 抗菌药物使用率 科室责任目标
16. 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 ≥30%
17. 平均住院日 科室责任目标
18. 住院超过30天的病人数 不断减少
19. 适宜的床位使用率 ≤93%
20. 临床主要诊断与病理诊断符合率 ≥80%
21. 病历甲级率 ≥90%
22. 丙级病历 无
23. 上级医师对诊疗方案核准率 100%
24. 出院小结规范率 100%
25. 住院重点疾病的总例数
26. 住院重点疾病平均住院日
27. 住院重点疾病平均住院费用
28. 住院重点疾病死亡例数
29. 住院重点疾病两周与一个月内再住院
30. 住院重点手术非预期再次手术例数等
31. 术前知情同意书合格率 100%
32. Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例 ≤30%
33. 手术记录和病程记录合格率 100%
34. 病案首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率 100%
35. 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率 100%
36. 病历书写考核合格率 100%
37. 传染病报告率 100%
38. 传染病报告及时率 100%
39. 手术医师资格分级授权知晓率 100%
40. 手术记录与术后首次病程记录合格率 100%
41. 手术离体组织送检率 100%
42. 住院重点手术总例数
43. 住院重点手术死亡例数
44. 住院重点手术术后非预期再手术例数
45. 住院重点手术平均住院日
46. 住院重点手术平均住院费用
47. 手术后并发症例数
48. 手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）
49. 围手术期预防性抗菌药的使用。
50. 单病种过程（核心）质量管理的病种。
51. 临床路径入组率 ≥50%
52. 临床路径入组完成率 ≥70%
53. 手术前准备制度执行率 100%
54. 手术者手术部位标记执行率 100%
55. 手术安全核查与手术风险评估执行率 100%
56. 输血治疗知情同意书签署率 100%
57. 输血治疗病程记录符合规范要求率 100%
58. 输血申请单审核率 100%
59. 大量用血报批审核率 100%
60. 输血不良反应发生上报率 100%
61. 相关医务人员熟悉输血严重危害方案、处臵规范与流程的知晓率100%
62. 住院患者满意度 ≥90%
63. 门诊患者满意度 ≥90%
64. 重点病种出院患者一周内电话随访率 100%
二、门诊部
1. 普通门诊副高以上医师率 ≥60%
2. 门诊处方合格率 100%
3. 门诊病历合格率 ≥95%
4. 门诊患者抗菌素使用率 ≤20%
5. 本地患者复诊预约单 ≥50%
6. 专家门诊预约单 ≥50%
7. 门诊患者满意度 ≥90%
三、检验科
1. 急诊临检项目出具结果时间 ≤30分钟
2. 急诊生化免疫项目出具结果时间 ≤2小时
3. 化学危险品溢出与暴露相关制度与预案知晓率 100%
4. 分子生物学实验室、HIV 初筛实验室员工持证上岗 ≥60%
5. 生化室员工持大型生化分析仪上岗证上岗 ≥80%
6. 员工职业暴露处臵流程知晓率 100%
7. 实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整率 100%
8.TQC （室内质量控制）合格率 >90%
9.EQA （室间质量评价）合格率 >95%
10. 急危值报告率 100%
11. 生化、免疫常规项目 ≤24小时
12. 微生物常规项目 ≤4天
13. 患者满意度 ≥90%
四、放射科
1. 医学影像、介入诊疗提供24小时急诊服务
2. 能提供 影像检查实行7×24小时服务 100%
3.CT 检查预约时间 ≤24小时
MRI检查预约时间 ≤48小时
4. 大型X 线设备检测阳性率 ≥50%
5.CT 检查阳性率 ≥60%
MRI 检查阳性率 ≥60%
6. 疑难病例分析与读片会参会人员占科室人员比例 ≥80%
7. 医学影像诊断与术后符合率 ≥90%
8. 设备运行完好率 ≥95%
9. 急危值报告率 100%
10. 急诊出报告时限 ≤30分
11. 患者满意度 ≥90%
五、超声医学科
1.B 超检查预约时间 ≤24小时
2.B 超提前30分钟开机率 100%
3. 急危值报告率 100%
4.B 超检查阳性率 ≥70%
5.B 超检查与主要诊断符合率 90%
6. 检查出报告时间 检查完即发报告
7. 患者满意度 ≥90%
六、病理科
1. 常规诊断报告准确率 ≥99%
2. 病理报告在5个工作日内发出 ≥85%
3. 急危值报告率 100%
4. 病理报告单签字与授权符合率 100%
5. 非疑难细胞病理诊断报告在2个工作日内发出 100%
6. 术中冰冻病理自送检到出具结果时间 ≤30分钟 术中快速病理诊断准确率 ≥95%
7. 常规切片优良率 ≥98%
8. 标本交接制度与流程相关人员知晓率 100%
9. 患者满意度 ≥90%
10. 临床科对病理科的满意度 ≥90%