姓名： 编号□□-□□□□□
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
症
状
0.没有症状
1.头痛头晕
2.恶心呕吐
3.眼花耳鸣
4.呼吸困难
5.心悸胸闷
6.鼻衄出血不止
7.四肢发麻
8.下肢水肿
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压mmHg
／ mmHg
／ mmHg
／ mmHg
／ mmHg
体重Kg
／
／
／
／
BMI
心率
／
／
／
／
其 他
生
活
方
式
指
导
吸 烟
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
饮 酒
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
运 动
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
摄盐情况
（克/天）
/
/
/
/
心理调整
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
遵医行为
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
实验室检查*
血糖___（ mmol/Lmg/dl）
其他：
血糖___（ mmol/Lmg/dl）
其他：
血糖___（ mmol/Lmg/dl）
其他：
血糖___（ mmol/Lmg/dl）
其他：
用
药
情
况
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物名称1
用法1
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称2
用法2
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3
用法3
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
其它药物
用法4
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物副作用
1无 2有 □
1无 2有 □
1无 2有 □
1无 2有 □
转
诊
科 别
原 因
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症 □
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症 □
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症 □
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症 □
下次随访时间
随访医生签名
姓名： 编号□□-□□□□□
随访日期
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年 月 日
年 月 日
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随访方式
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
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1门诊 2家庭 3电话□
症
状
0.没有症状
1.头痛头晕
2.恶心呕吐
3.眼花耳鸣
4.呼吸困难
5.心悸胸闷
6.鼻衄出血不止
7.四肢发麻
8.下肢水肿
□□□□□□□□
□□□□□□□□
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其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压mmHg
／ mmHg
／ mmHg
／ mmHg
／ mmHg
体重Kg
／
／
／
／
BMI
心率
／
／
／
／
其 他
生
活
方
式
指
导
吸 烟
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
饮 酒
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
运 动
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
摄盐情况
（克/天）
/
/
/
/
心理调整
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
遵医行为
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
实验室检查*
血糖___（ mmol/Lmg/dl）
其他：
血糖___（ mmol/Lmg/dl）
其他：
血糖___（ mmol/Lmg/dl）
其他：
血糖___（ mmol/Lmg/dl）
其他：
用
药
情
况
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物名称1
用法1
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称2
用法2
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3
用法3
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
其它药物
用法4
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物副作用
1无 2有 □
1无 2有 □
1无 2有 □
1无 2有 □
转
诊
科 别
原 因
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症 □
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症 □
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症 □
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症 □
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