医疗保险付费方式（按人头付费）实施办法
为贯彻落实《中共南昌市委 南昌市人民政府关于深化深化医药卫生体制改革的实施意见》（洪发[2009]25号）文件精神，加快推进全市医疗保障制度建设，根据市政府总体部署，按照《2011年东湖区深化医药卫生体制改革目标任务》要求，普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作，在付费方式上，探索实行按人头付费。特制定本实施办法。
一、按人头付费方式定义
医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准，以及医疗机构签约服务的参保人员数，向医疗机构支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。有时，医保机构可根据参保人的年龄、健康状况等影响医疗服务需要的因素，调整不同人群的付费标准，这个过程被称为风险调整。
按人头付费主要用于门诊费用的支付，也可以同时覆盖门诊和住院费用。由于我市医疗保险的门诊统筹刚刚起步，普通门诊待遇明显低于住院待遇，并且作为守门人的基层医疗机构比较薄弱，因此按人头付费的方式目前仅针对普通门诊服务，而不与住院服务进行捆绑付费。
二、按人头付费方式的优缺点及实施条件
（一）优点：
1、促使医疗机构不仅关注治疗成本，还注重预防保健，避免服务人群日后昂贵的治疗。
2、医保基金的支出将容易预见，减少了基金风险。
（二）缺陷：
1、按人头付费存在治疗不足的风险。
2、在风险调整机制缺失或风险调整不充分的时候，医疗机构将会千方百计拒绝与老年人或慢性病人签约。
3、当医保待遇较低的时候，医疗机构有较大的空间来诱导患者使用医保报销范围外服务，从而把费用转嫁给患者。
（三）实施条件：
1、区域内有足够的医疗服务资源。在按人头付费下，患者把一年的医疗服务托付给某个医疗机构，如果医疗服务资源缺乏，医疗机构较少，就会导致参保人就医不方便。
2、较为准确地测算人头费率。医保部门应该有足够的数据积累，能够有效地测算出具有代表性的付费标准。
3、一定的报销待遇水平。如果报销待遇过低，大部分费用将由参保人按项目进行付费，这时将无法发挥按人头付费对医疗机构的制约作用。
4、建立风险调整机制。老年人和慢性病人的医疗费用明显高于平均水平，如果医保机构按照整个人群的平均付费标准作为其人头费标准，那么就可能导致医疗机构推诿高风险人群，并且对接受高风险人群的医疗机构也不公平。因此，需要根据不同风险人群的预期医疗费用，调整他们的人头费标准。风险调整机制的建立需要一定的数据基础。
5、对医疗机构的有效监督。要防止医疗机构为节约成本而治疗不
足，或者拒绝高风险参保人的签约，要防止医疗机构向患者转嫁费用。
二、按人头付费方式实施办法
（一）签约医疗机构的确定。
由于按人头付费主要针对普通门诊，为了促进医疗资源的合理利用，门诊签约医疗机构的选择应以定点公立社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为主。为了促进医疗机构之间的竞争，应该将区域内全部定点基层医疗机构向参保人开放，让参保人自由选择一家医疗机构作为其今后一年的签约就医机构。在这种竞争机制下，医疗机构必需通过良好的服务来吸引签约的参保人，带动医患关系良性发展。
在基层医疗机构资源短缺的地区，基层医疗机构之间的竞争难以开展，这时，可以考虑将二级以上医疗机构纳入按人头付费的签约医疗机构范围。但是，为了避免二级以上医疗机构过度提高医疗标准和付费标准，人头费用标准的测算主要以基层医疗机构的历史数据为依据，并且在人头费用标准的谈判中，主要以基层医疗机构为对象，允许二级以上医疗机构按既定的规则申请成为普通门诊按人头付费的签约机构。这种做法将促进基层医疗机构与二级以上医疗机构在普通门诊服务市场的竞争，有利于增加参保人自由选择医疗机构，也有利于医疗资源的优化配臵。
（二）按人头付费范围的确定
实行按人头付费必须明确付费范围，即医疗服务包。按人头付费的医疗服务包应该体现“保障基本”的理念，包括基本医疗保险甲类药品和一般诊疗项目。在实践中，并没有一套统一的方法来确定服务包，各地应该根据当地实际情况，经医保部门和卫生部门协商，共同
确定服务包。确定服务包的原则为：
一是以参保人群普遍受益为前提，保障基本医疗服务；
二是医保基金需量入为出，以收定支；
三是权衡“成本-健康产出”的关系。
（三）按人头付费标准的确定
在服务包范围确定的前提下，可以通过对历史数据的分析，大致上测算按人头付费的标准。测算中应考虑的因素如下：
1、首诊和就诊机构的选择；
2、不同医疗机构的次均门诊费用；
3、不同年龄人群的年就诊率；
4、服务包范围内总费用；
5、目标报销比例；
6、患者自付比例。
根据以上影响因素，结合基金支出预算，可以测算人头付费标准。按人头付费的定额付费标准也需要通过谈判机制得到医疗机构的认同。
（四）按人头付费下的风险调整
在参保人群中，不同年龄、不同健康状况人群的医疗需求显然是不同的，如果医保机构按统一的人头费用标准向医疗机构付费，则将激励医疗机构推诿高风险病人。风险调整是指根据不同人群的医疗需要，事先调整人头费用标准，使其付费标准与其预期医疗服务需要相匹配。事先进行风险调整的目的不仅是避免医疗机构承担过高的风险，更重要的是防范医疗机构对参保人的“风险选择”，确保“按人头付费”
对医疗机构正确激励。风险调整因子主要包括年龄、性别、慢性病患病情况，以及地域位臵、个人医疗费用与平均医疗费用的差异等因素。
由于受到数据完整性和管理技术的限制，在按人头付费方式刚启动时，一般仅根据年龄和慢性病情况两个因素进行风险调整。另外，由于我市对门诊大病实施了专门的支付，不纳入普通门诊的按人头付费，因此对慢性病这一因素进行风险调整时，可以仅根据“有无慢性病”做粗略的调整。按如下步骤，来测算风险调整系数：
1、根据现有的诊断，把参保人分为两组，慢性病组和
非慢性病组。
2、扣除门诊大病费用后，分别测算慢性病组和非慢性 病组不同年龄段（例如每5岁为一个年龄段）的平均费用。
3、寻找平均费用出现突变的年龄段，测算这些年龄段
人群的人头费用标准调整系数。
4、测算各年龄段慢性病组与非慢性病组的费用比例，
制定慢性病的人头费用标准调整系数。
另外，已经被纳入门诊大病管理的人群的普通门诊也实行按人头支付。
（五）按人头付费下的监督考核
按人头付费方式下，医疗机构可能会因节约成本而降低服务质量、推诿病人，甚至给老年人和慢性病人的签约设臵障碍，另外，医疗机构也可能为了增加收入，而诱导患者使用医保报销范围外的项目。为防范以上现象，可以设计如下监督考核指标：
1、转诊率
该指标考察医疗机构推诿病人的情况。计算公式如下：
转诊率 = 转诊人次数 / 就诊人次数 × 100%
2、定点医疗机构就诊人次与签约人群的总就诊人次之比
该指标考察人群对签约医疗机构的信任度，指标值越高，表明信任度越高。计算公式如下：
定点医疗机构就诊人次与签约人群的总就诊人次之比 = 定点医疗机构就诊人次 / 签约人群的总就诊人次
3、签约人群中65岁以上人口的比例、签约人群中慢性病人的比例
这两个指标考察医疗机构推诿高风险人群的情况。
4、次均门诊费用增长率、人均年门诊费用增长率
这两个指标考察费用增长速度，通过与历史数据和其他医疗机构的比较，可以进一步分析费用增长的合理性。
5、目录外药品和诊疗项目费用比例、患者自付比例
这两个指标考察医疗机构转嫁费用的情况。
6、签约人群满意度
该指标综合评价医疗服务质量。
（六）按人头付费下的费用结算
经过监督考核后，医保机构大致上掌握了各家医疗机构的行为，如果存在不合理费用，首先要对其进行处理。接着，就进入了结算阶段。
1、医保机构与医疗机构的结算
各级医疗保险经办机构与选定医疗机构按“总额控制、按月支付、
年终决算、超支分担、节余留用”的方式进行结算。
（1）总额控制：当年度选择该定点医疗机构的参保居民总人数乘以人头费用标准即为该选定医疗机构的总额控制费用数。年度总额控制费用扣除6%的保证金后按月均等划分为月度总额控制费用。
医保机构把年度人头费用标准分配到每个月份，按月向医疗机构支付费用。
（2）按月支付：选定医疗机构于每月10日前将上月门诊用费用结算单、发票、处方等资料汇总后报医疗保险经办机构审核。参保居民符合统筹基金支付范围的费用不超过当月总额控制费用的，医疗保险经办机构按实际发生额拨付；超过当月总额控制费用以上的部分暂不予拔付。
（3）年终决算：次年2月底前各医疗保险经办机构对选定医疗机构上年度的医疗费用进行决算。
（4）节余留用：全年实际发生符合统筹基金支付范围的门诊费用不超过当年度总额控制费用的，结余额中的20%划拔给门诊统筹选定医疗机构。
（5）超支分担：全年实际发生符合统筹基金支付范围的门诊费用超出全年总额控制费用总额的，超出总额20%以内的部分由基金承担40%，选定医疗机构承担60%；超出总额20%以上的部分由选定医疗机构承担。
2、患者与医疗机构的结算
患者一个自然年度内，发生的符合城镇基本医疗保险支付范围内的门诊医疗费用，设立门诊统筹基金起付线，起付线费用累计计算；
符合基本医疗保险支付范围的门诊费用，在起付标准以下的由个人全额自付，在起付标准以上的由门诊统筹基金按比例支付；门诊统筹报销比例设立年度累计最高支付限额。
医疗保险付费方式（按人头付费）实施办法
为贯彻落实《中共南昌市委 南昌市人民政府关于深化深化医药卫生体制改革的实施意见》（洪发[2009]25号）文件精神，加快推进全市医疗保障制度建设，根据市政府总体部署，按照《2011年东湖区深化医药卫生体制改革目标任务》要求，普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作，在付费方式上，探索实行按人头付费。特制定本实施办法。
一、按人头付费方式定义
医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准，以及医疗机构签约服务的参保人员数，向医疗机构支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。有时，医保机构可根据参保人的年龄、健康状况等影响医疗服务需要的因素，调整不同人群的付费标准，这个过程被称为风险调整。
按人头付费主要用于门诊费用的支付，也可以同时覆盖门诊和住院费用。由于我市医疗保险的门诊统筹刚刚起步，普通门诊待遇明显低于住院待遇，并且作为守门人的基层医疗机构比较薄弱，因此按人头付费的方式目前仅针对普通门诊服务，而不与住院服务进行捆绑付费。
二、按人头付费方式的优缺点及实施条件
（一）优点：
1、促使医疗机构不仅关注治疗成本，还注重预防保健，避免服务人群日后昂贵的治疗。
2、医保基金的支出将容易预见，减少了基金风险。
（二）缺陷：
1、按人头付费存在治疗不足的风险。
2、在风险调整机制缺失或风险调整不充分的时候，医疗机构将会千方百计拒绝与老年人或慢性病人签约。
3、当医保待遇较低的时候，医疗机构有较大的空间来诱导患者使用医保报销范围外服务，从而把费用转嫁给患者。
（三）实施条件：
1、区域内有足够的医疗服务资源。在按人头付费下，患者把一年的医疗服务托付给某个医疗机构，如果医疗服务资源缺乏，医疗机构较少，就会导致参保人就医不方便。
2、较为准确地测算人头费率。医保部门应该有足够的数据积累，能够有效地测算出具有代表性的付费标准。
3、一定的报销待遇水平。如果报销待遇过低，大部分费用将由参保人按项目进行付费，这时将无法发挥按人头付费对医疗机构的制约作用。
4、建立风险调整机制。老年人和慢性病人的医疗费用明显高于平均水平，如果医保机构按照整个人群的平均付费标准作为其人头费标准，那么就可能导致医疗机构推诿高风险人群，并且对接受高风险人群的医疗机构也不公平。因此，需要根据不同风险人群的预期医疗费用，调整他们的人头费标准。风险调整机制的建立需要一定的数据基础。
5、对医疗机构的有效监督。要防止医疗机构为节约成本而治疗不
足，或者拒绝高风险参保人的签约，要防止医疗机构向患者转嫁费用。
二、按人头付费方式实施办法
（一）签约医疗机构的确定。
由于按人头付费主要针对普通门诊，为了促进医疗资源的合理利用，门诊签约医疗机构的选择应以定点公立社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为主。为了促进医疗机构之间的竞争，应该将区域内全部定点基层医疗机构向参保人开放，让参保人自由选择一家医疗机构作为其今后一年的签约就医机构。在这种竞争机制下，医疗机构必需通过良好的服务来吸引签约的参保人，带动医患关系良性发展。
在基层医疗机构资源短缺的地区，基层医疗机构之间的竞争难以开展，这时，可以考虑将二级以上医疗机构纳入按人头付费的签约医疗机构范围。但是，为了避免二级以上医疗机构过度提高医疗标准和付费标准，人头费用标准的测算主要以基层医疗机构的历史数据为依据，并且在人头费用标准的谈判中，主要以基层医疗机构为对象，允许二级以上医疗机构按既定的规则申请成为普通门诊按人头付费的签约机构。这种做法将促进基层医疗机构与二级以上医疗机构在普通门诊服务市场的竞争，有利于增加参保人自由选择医疗机构，也有利于医疗资源的优化配臵。
（二）按人头付费范围的确定
实行按人头付费必须明确付费范围，即医疗服务包。按人头付费的医疗服务包应该体现“保障基本”的理念，包括基本医疗保险甲类药品和一般诊疗项目。在实践中，并没有一套统一的方法来确定服务包，各地应该根据当地实际情况，经医保部门和卫生部门协商，共同
确定服务包。确定服务包的原则为：
一是以参保人群普遍受益为前提，保障基本医疗服务；
二是医保基金需量入为出，以收定支；
三是权衡“成本-健康产出”的关系。
（三）按人头付费标准的确定
在服务包范围确定的前提下，可以通过对历史数据的分析，大致上测算按人头付费的标准。测算中应考虑的因素如下：
1、首诊和就诊机构的选择；
2、不同医疗机构的次均门诊费用；
3、不同年龄人群的年就诊率；
4、服务包范围内总费用；
5、目标报销比例；
6、患者自付比例。
根据以上影响因素，结合基金支出预算，可以测算人头付费标准。按人头付费的定额付费标准也需要通过谈判机制得到医疗机构的认同。
（四）按人头付费下的风险调整
在参保人群中，不同年龄、不同健康状况人群的医疗需求显然是不同的，如果医保机构按统一的人头费用标准向医疗机构付费，则将激励医疗机构推诿高风险病人。风险调整是指根据不同人群的医疗需要，事先调整人头费用标准，使其付费标准与其预期医疗服务需要相匹配。事先进行风险调整的目的不仅是避免医疗机构承担过高的风险，更重要的是防范医疗机构对参保人的“风险选择”，确保“按人头付费”
对医疗机构正确激励。风险调整因子主要包括年龄、性别、慢性病患病情况，以及地域位臵、个人医疗费用与平均医疗费用的差异等因素。
由于受到数据完整性和管理技术的限制，在按人头付费方式刚启动时，一般仅根据年龄和慢性病情况两个因素进行风险调整。另外，由于我市对门诊大病实施了专门的支付，不纳入普通门诊的按人头付费，因此对慢性病这一因素进行风险调整时，可以仅根据“有无慢性病”做粗略的调整。按如下步骤，来测算风险调整系数：
1、根据现有的诊断，把参保人分为两组，慢性病组和
非慢性病组。
2、扣除门诊大病费用后，分别测算慢性病组和非慢性 病组不同年龄段（例如每5岁为一个年龄段）的平均费用。
3、寻找平均费用出现突变的年龄段，测算这些年龄段
人群的人头费用标准调整系数。
4、测算各年龄段慢性病组与非慢性病组的费用比例，
制定慢性病的人头费用标准调整系数。
另外，已经被纳入门诊大病管理的人群的普通门诊也实行按人头支付。
（五）按人头付费下的监督考核
按人头付费方式下，医疗机构可能会因节约成本而降低服务质量、推诿病人，甚至给老年人和慢性病人的签约设臵障碍，另外，医疗机构也可能为了增加收入，而诱导患者使用医保报销范围外的项目。为防范以上现象，可以设计如下监督考核指标：
1、转诊率
该指标考察医疗机构推诿病人的情况。计算公式如下：
转诊率 = 转诊人次数 / 就诊人次数 × 100%
2、定点医疗机构就诊人次与签约人群的总就诊人次之比
该指标考察人群对签约医疗机构的信任度，指标值越高，表明信任度越高。计算公式如下：
定点医疗机构就诊人次与签约人群的总就诊人次之比 = 定点医疗机构就诊人次 / 签约人群的总就诊人次
3、签约人群中65岁以上人口的比例、签约人群中慢性病人的比例
这两个指标考察医疗机构推诿高风险人群的情况。
4、次均门诊费用增长率、人均年门诊费用增长率
这两个指标考察费用增长速度，通过与历史数据和其他医疗机构的比较，可以进一步分析费用增长的合理性。
5、目录外药品和诊疗项目费用比例、患者自付比例
这两个指标考察医疗机构转嫁费用的情况。
6、签约人群满意度
该指标综合评价医疗服务质量。
（六）按人头付费下的费用结算
经过监督考核后，医保机构大致上掌握了各家医疗机构的行为，如果存在不合理费用，首先要对其进行处理。接着，就进入了结算阶段。
1、医保机构与医疗机构的结算
各级医疗保险经办机构与选定医疗机构按“总额控制、按月支付、
年终决算、超支分担、节余留用”的方式进行结算。
（1）总额控制：当年度选择该定点医疗机构的参保居民总人数乘以人头费用标准即为该选定医疗机构的总额控制费用数。年度总额控制费用扣除6%的保证金后按月均等划分为月度总额控制费用。
医保机构把年度人头费用标准分配到每个月份，按月向医疗机构支付费用。
（2）按月支付：选定医疗机构于每月10日前将上月门诊用费用结算单、发票、处方等资料汇总后报医疗保险经办机构审核。参保居民符合统筹基金支付范围的费用不超过当月总额控制费用的，医疗保险经办机构按实际发生额拨付；超过当月总额控制费用以上的部分暂不予拔付。
（3）年终决算：次年2月底前各医疗保险经办机构对选定医疗机构上年度的医疗费用进行决算。
（4）节余留用：全年实际发生符合统筹基金支付范围的门诊费用不超过当年度总额控制费用的，结余额中的20%划拔给门诊统筹选定医疗机构。
（5）超支分担：全年实际发生符合统筹基金支付范围的门诊费用超出全年总额控制费用总额的，超出总额20%以内的部分由基金承担40%，选定医疗机构承担60%；超出总额20%以上的部分由选定医疗机构承担。
2、患者与医疗机构的结算
患者一个自然年度内，发生的符合城镇基本医疗保险支付范围内的门诊医疗费用，设立门诊统筹基金起付线，起付线费用累计计算；
符合基本医疗保险支付范围的门诊费用，在起付标准以下的由个人全额自付，在起付标准以上的由门诊统筹基金按比例支付；门诊统筹报销比例设立年度累计最高支付限额。