行政处罚法律文书格式
目录
一：环境违法行为立案审批表
二：环境违法案件销案审批表
三：调查询问笔录
四：现场检查（勘察）笔录
五：接受调查处理通知书
六：先行登记保存证据通知书
七：先行登记保存证据（解除先行登记保存证据）审批表
八：解除先行登记保存证据通知书
九：查封（暂扣）决定书
十：查封、暂扣（解除查封、暂扣）决定审批表
十一：解除查封（暂扣）决定书
十二：责令改正违法行为决定书
十三：责令改正违法行为决定审批表
十四：案件调查报告
十五：行政处罚事先（听证）告知书
十六：行政处罚听证通知书
十七：听证笔录
十八：一般行政处罚案件审批表
十九：重大行政处罚案件审批表
二十：行政处罚决定书
二十一：当场行政处罚决定书
二十二：同意分期（延期）缴纳罚款通知书
二十三：送达回证
二十四：强制执行申请书
二十五：案件移送函
二十六：交由案件移送单
二十七：内部案件材料移交单
二十八：罚没物品处理记录
二十九：结案审批表
—11—
环境违法行为立案审批表
—12—
环境违法行为案件销案审批表
—13—
调查询问笔录
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点： 询问人： 工作单位： 执法证号： 记录人： 工作单位： 执法证号： 被询问人： 工作单位： 职 务： 身份证（或其他有效证件）号码： 与本案关系： 地址： 电话： 其他参加人姓名及工作单位： 、 、 执法人员出示执法证件、表明身份的记录及被询问人的确认记录： 告知当事人申请回避权利和配合调查义务的记录： 询问内容： （内容可附页） 被询问人对笔录的确认意见： 被询问人签名： 年 月 日 询问人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日 参加人签名： 年 月 日
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—14—
现场检查（勘察）笔录
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点： 检查（勘察）人： 执法证号： 工作单位： 记录人： 执法证号： 工作单位： 被检查人名称或姓名： 法定代表人（负责人）姓名： 现场负责人姓名： 身份证（其他证件）号码： 工作单位： 职务 地址： 电话： 其他参加人姓名及工作单位（地址）： 、 、 执法人员出示执法证件、表明身份的记录及现场负责人的确认记录： 告知当事人申请回避权利和配合调查义务的记录： 现场情况： （内容可附页） 现场负责人对笔录的确认意见：
现场负责人签名： 年 月 日 检查（勘察）人签名： 、 年 月 日 记录人签名： 年 月 日 其他参加人签名： 年 月 日
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—15—
接受调查处理通知书
×× [ ] ×号
（单位名称或个人姓名）：
你单位（个人）的以下行为： 涉嫌违反了（法律法规条款）和《法律法规条款》规定，你单位（或个人）接到本通知后应于 年 月 日到我单位 （具体地方）接受调查处理，必须携带1、 2、 3、 等与案件相关材料。逾期不到者或不提供上述材料，相应法律责任由你单位承担。
联系人： 电话：
单位地址：
年 月 日
（加盖执法单位印章）
—16—
先行登记保存证据通知书（存根联）
×× [ ] ×号
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ：
地址： （与营业执照、居民身份证一致） 法定代表人（负责人）： （姓名） 因你（单位） （案由） 的行为，涉嫌违反了 （法律、法规、规章的名称和条款号） 的规定。为防止证据灭失或以后难以取得，依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关对清单所列证据予以先行登记保存。先行登记保存的证据自 年 月 日至 年 月 日，以 （就地或者异地）方式，存放于 （地点） 。在此期间，你（单位）不得损毁、销毁或者转移证据。
现场负责人签名： 年 月 日
执法人员签名及执法证件号： 、 年 月 日
……………………………加盖环保部门骑缝章……………………………
先行登记保存证据通知书
×× [ ] ×号
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ：
地址： （与营业执照、居民身份证一致）法定代表人（负责人）： （姓名） 因你（单位） （案由） 的行为，涉嫌违反了 （法律、法规、规章的名称和条款号） 的规定。为防止证据灭失或以后难以取得，依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关对清单所列证据予以先行登记保存。先行登记保存的证据自 年 月 日至 年 月 日，以 （就地或者异地）方式，存放于（地点） 。在此期间，你（单位）不得损毁、销毁或者转移证据。
现场负责人签名： 年 月 日
执法人员签名及执法证件号： 、 年 月 日
年 月 日
(行政处罚专用印章)
—17—
先行登记保存证据（解除先行登记保存证据）审批表
—18—
解除先行登记保存证据通知书
×× [ ] ×号
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ：
地址： （与营业执照、居民身份证一致）
法定代表人（负责人）： （姓名）
本机关于 年 月 日以《先行登记保存证据通知书》（×× [ ×]号）对你（单位）的 （先行登记保存证据名称） 进行了先行登记保存。先行登记保存的证据以 （就地或者异地） 方式，存放于 （地点） 。
现决定对 （先行登记保存证据全部或部分）于 年 月 日起予以解除先行登记保存措施。
年 月 日
(加盖行政处罚专用印章)
现场负责人签名： 年 月 日 执法人员签名及执法证件号： 、 年 月 日 …………………………………加盖环保部门骑缝章…………………………………
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ：
地址： （与营业执照、居民身份证一致）
法定代表人（负责人）： （姓名）
本机关于 年 月 日以《先行登记保存证据通知书》（×× [ ×]号）对你（单位）的 （先行登记保存证据名称） 进行了先行登记保存。先行登记保存的证据以 （就地或者异地） 方式，存放于 （地点） 。
现决定对 （先行登记保存证据全部或部分）于 年 月 日起予以解除先行登记保存措施。
年 月 日
(加盖行政处罚专用印章)
现场负责人签名： 年 月 日 执法人员签名及执法证件号： 、 年 月 日 —19—
查封（暂扣）决定书
×× [ ] ×号
（本联为存根联可制作副联）
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ： 地址：（与营业执照、居民身份证一致）
法定代表人（负责人）：（姓名）
因你（单位） （案由） 的行为，涉嫌违反了 （法律、法规、规章的名称和条款号） 的规定。依据（法律、法规、规章的名称和条款号） 的规定，本机关决定对你（单位） （涉案场所、物品予以查封或者暂扣） 。
（查封或者暂扣的场所、物品） 自 年 月 日至 年 月 日，以 （就地或者异地） 方式，存放于 （地点） 。在此期间，你（单位）不得动用、调换、损毁、变卖。
你（单位）如对本查封（暂扣）决定不服，可在收到本决定之日起六十日内向（上级环境保护行政主管部门）或者（本级）人民政府申请行政复议，也可在收到本决定之日起三个月内向×××人民法院提起行政诉讼。
年 月 日
(加盖行政处罚专用印章)
以上清单，物品与实物一致。
现场负责人签名： 年 月 日 执法人员签名及执法证件号： 、 年 月 日 —20—
查封、暂扣（解除查封、暂扣）决定审批表
—21—
解除查封（暂扣）决定书
×× [ ] ×号
（本联为存根联可制作副联）
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ： 地址： （与营业执照、居民身份证一致） 法定代表人（负责人）： （姓名）
本机关于 年 月 日以《查封（暂扣）决定书》（×× [ ] ×号）对你（单位）的 （场所、物品予以查封、暂扣） 。
根据调查处理结果，现决定对你（单位） （被查封、暂扣的场所、物品） ，自 年 月 日起 （全部或部分） 解除 （查封、暂扣） 措施。【异地暂扣物品的，注明：请于 年 月 日前到 （物品存放地点） 领取。逾期不领取的，本机关将按照有关规定予以处理。】
年 月 日 (加盖行政处罚专用印章)
附：解除 （查封或者暂扣） 物品清单
以上清单，物品与实物一致。
现场负责人签名： 年 月 日 执法人员签名及执法证件号： 、 年 月 日
—22—
责令改正违法行为决定书
×× [ ] ×号
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ： 营业执照注册号（身份证号码）： 法定代表人（负责人）（姓名） 地址： （与营业执照、居民身份证一致）
本机关于 年 月 日对你（单位）进行了调查，发现你（单位)实施了以下环境违法行为：
1、（陈述违法事实，如违法行为发生的时间、地点、情节、后果等） 2、 有 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 等证据为凭。 你（单位)的上述行为违反了 （相关法律、法规、规章名称及条款序号）的规定。依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条和 （相关法律、法规、规章名称及条款序号） ，责令你(单位)（于 年 月 日之前）（改正违法行为的具体形式） ，并于 年 月 日前将改正情况书面报告本机关。【法律、法规、规章有禁止性规定但无罚则的，可写明：你（单位)的上述行为违反了 （相关法律、法规、规章名称及条款序号） 的规定，责令你(单位)（于 年 月 日之前）改正上述违法行为，并于 年 月 日前将改正情况书面报告本机关。】
本机关将对你(单位) 改正违法行为的情况进行监督。（逾期）未改正的，本机关将申请××人民法院强制执行。【法律、法规、规章规定限期改正为行政处罚前臵条件的，注明：逾期未改正的，本机关将依据 （相关法律、法规、规章名称及条款序号） 实施行政处罚。】
你（单位）如对本决定不服，可在收到本决定书之日起六十日内向（上级环境保护行政主管部门）或者（本级）人民政府申请行政复议，也可在收到本决定书之日起三个月内向×××人民法院提起行政诉讼。”
年 月 日 (加盖行政处罚专用印章)
—23—
责令改正违法行为决定审批表
注：该表仅适用于单独下达责令停止建设、责令停止试生产、责令停止生产或使用、责令限期治理行政命令，若处罚决定书含有上述行政命令形式的不再审批。单独下达其他行政命令形式的，也不用审批。
—24—
案件调查报告
—25—
行政处罚事先（听证）告知书
×× [ ] ×号
（本联为存根联可制作副联）
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ：
本机关于 年 月 日对你（单位）进行了调查，发现你（单位)实施了以下环境违法行为：
1、（陈述违法事实，如违法行为发生的时间、地点、情节、后果等） 2、 有 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 等证据为凭。 你（单位）的上述行为违反了 （相关法律、法规、规章名称及条款序号） 的规定。依据 （相关法律、法规、规章名称及条款序号） 的规定，本机关拟对你（单位）作出如下行政处罚：
1、 ；
2、 。（其中为罚款的，罚款数额大写） 根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条的规定，你（单位）如有异议，可以向本机关提出书面陈述申辩意见；未提出陈述申辩意见的，视为你（单位）放弃陈述和申辩权利。
【《行政处罚听证告知书》还注明：其中对你（单位）拟作出的 （符合听证条件的处罚种类、幅度），符合听证条件。根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你（单位）有要求举行听证的权利。你（单位）如果要求听证，可以在收到本告知书之日起三日内向本机关提出听证申请；逾期未提出听证申请的，视为你（单位）放弃听证要求。】 联系人： 电 话： 地 址： 邮政编码：
年 月 日 (加盖行政处罚专用印章)
—26—
行政处罚听证通知书
×× [ ] ×号
（本联为存根联可制作副联）
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ：
你（单位） 年 月 日就 （案由） 一案提出听证要求， 本机关决定于 年 月 日 时 分在 （ 听证地点）（公开或者不公开）举行听证会。
本次听证会由 （姓名、单位、职务） 为听证主持人， （姓名、单位、职务）为记录员。
如你（单位）认为听证主持人、听证员与本案有直接利害关系的，有权申请其回避。申请听证主持人、听证员回避的，可在 年 月 日前向本机关提出书面申请并说明理由。
申请延期举行听证会的，可在 年 月 日前向本机关提出书面申请并说明理由。若无正当理由缺席，视为你(单位)放弃听证权利，听证终止。
你（单位法定代表人）可以亲自参加听证，也可以委托1-2 名代理人参加听证。 注意事项：
1．委托代理人参加听证的，在听证会举行前提交授权委托书，载明委托的事项、权限和期限。
2．携带当事人（委托代理人）的身份证明原件、复印件和有关证据材料。
3．通知有关证人出席作证，并事先告知本机关联系人。
联系人： 电 话： 地 址： 邮政编码：
年 月 日 (加盖行政处罚专用印章)
—27—
听证笔录
案由： 立案号： 时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点： 听证方式： 听证主持人姓名 工作单位及职务： 听证员姓名： 工作单位及职务： 记录员姓名： 工作单位及职务： 听证申请人名称或姓名： 地址： 法定代表人姓名： 职务： 委托代理人（一）姓名 电话： 工作单位： 职务： 委托代理人（二）姓名： 电话： 工作单位： 职务： 有关证人姓名及工作单位： 案件调查人（一）姓名： 工作单位及执法证号： 案件调查人（二）姓名： 工作单位及执法证号： 有关证人姓名及工作单位： 听证笔录（正文）： 以上笔录已阅无误。
听证申请人及委托代理人、有关证人签名 年 月 日 案件调查人及有关证人签名： 年 月 日 听证主持人签名： 年 月 日 记录员签名： 年 月 日
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—28—
一般行政处罚决定（事先告知、听证）审批表
—29—
重大行政处罚决定（事先告知、听证）审批表
—30—
行政处罚决定书
×× [ ] ×号
（本联为存根联可制作副联）
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ：
营业执照注册号（公民身份号码）： 法定代表人（负责人）：（姓名） 地址： （与营业执照、居民身份证一致）
一、调查情况及发现的环境违法事实、证据和陈述申辩（听证）及采纳情况 本机关于 年 月 日对你（单位）进行了调查，发现你（单位)实施了以下环境违法行为：
1．（陈述违法事实，如违法行为发生的时间、地点、情节、动机、危害后果等） 2． 以上事实有（列举证据形式，阐述证据所要证明的内容）等证据为凭。
你（单位)的上述行为违反了 （相关法律、法规、规章名称及条款序号） 的规定。本机关于 年 月 日以 《行政处罚事先（听证）告知书》（×× [ ] ×号） 告知你（单位）陈述申辩权（听证申请权）。 年 月 日，（叙述陈述申辩及听证过程、当事人意见理由及证据、环保部门采纳当事人意见的情况及理由。有从重、从轻、减轻或其他有裁量幅度的，说明法定理由和依据。）
二、行政处罚的依据、种类及其履行方式、期限
依据 （相关法律、法规、规章名称及条款序号） 的规定，本机关决定对你(单位)处以如下行政处罚：
1．罚款(大写) 元。
限于接到本处罚决定之日起十五日内缴至指定银行和账号。逾期不缴纳罚款的，本机关将每日按罚款数额的3％加处罚款。
收款银行： 户名： 账号： 2． 三、申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限
如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内（上级环境保护行政主管部门）或者（本级）人民政府申请复议，也可在十五日内直接向×××人民法院起诉。
申请行政复议或者提起行政诉讼，不停止行政处罚决定的执行。
逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
年 月 日
—31—
（加盖行政处罚专用印章）
当场行政处罚决定书（存根联）
×× [ ] ×号
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致）于 年 月 日 时，在（违法地点）因（行为方式）的行为，违反了（法律、法规、规章名称及条款序号） 的规定。本机关执法人员当场告知违法事实、依据和权利，（并听取了你（单位）的陈述申辩（或：你（单位）未作陈述申辩）。依据 （法律、法规、规章名称及条款序号），本机关当场决定处以 （警告、罚款 元）。缴款方式：（1）当场收缴。（2）在收到本处罚决定之日起15 日内将罚款交至 （银行名称、账号、账户） 。
当事人（现场负责人）签名： 营业执照注册号（公民身份号码）： 地址： 邮政编码： 电话：
执法人员签名及执法证号： 年 月 日
……………………………（加盖环保部门骑缝章）………………………………………
当场处罚决定书
×× [ ] ×号
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ：
营业执照注册号（公民身份号码）： 地址： （与营业执照、居民身份证一致） 法定代表人（负责人）： （姓名） 职务：
你(单位)的 （违法行为） ，违反了 （法律、法规、规章名称及条款序号） 。本机关执法人员当场向你（单位）告知了违法事实、依据和依法享有的权利， （并听取了你（单位）的陈述申辩（或：你（单位）未作陈述申辩） 。依据 （法律、法规、规章名称及条款序号） 和《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条的规定，本机关决定当场对你(单位)给予以下行政处罚： 1.警告。
2.罚款(大写) 元。 缴款方式：（1）当场收缴。（2）在收到本处罚决定之日起十五日内将罚款缴至指定银行和账号。逾期不缴纳罚款的，本机关将每日按罚款数额的3％加处罚款。
收款银行： 户名： 账号： 。
如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向（上级环境保护行政主管部门）或者（本级）人民政府申请行政复议，也可在十五日内直接向×××人民法院提起行政诉讼。 申请行政复议或者提起行政诉讼，不停止行政处罚决定的执行。
逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
执法人员签名及执法证件号：
年 月 日
（加盖行政处罚专用印章）
—32—
同意分期（延期）缴纳罚款通知书
×× [ ] ×号
（本联为存根联可制作副联）
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ：
营业执照注册号（公民身份号码）： 地址： （与营业执照、居民身份证一致） 法定代表人（负责人）： （姓名） 职务：
本机关 年 月 日 《行政处罚决定书》（×× [ ] ×号） ，对你（单位）罚款 元（大写）。你（单位）于 年 月 日申请（分期、延期缴纳罚款）。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条的规定，本机关同意你（单位）延期至 年 月 日（大写）前缴纳罚款。【批准分期缴纳罚款的，写明：依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条的规定，本机关同意你（单位）分期缴纳罚款。第 期至 年 月 日（大写）前，缴纳罚款 元（大写）；第 期至 年 月 日（大写）前，缴纳罚款 元（大写）；第 期至 年 月 日（大写）前，缴纳罚款 元（大写）；第 期至 年 月 日（大写）前，缴纳罚款 元（大写）。】
代收机构以本通知书为据，办理收款手续。
逾期缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。
年 月 日 (加盖行政处罚专用印章)
—33—
送达回证
×× [ ] ×号
（本联为存根联可制作副联）
—34—
强制执行申请书
×× [ ] ×号
申请人名称： 地址： 法定代表人姓名： 职务： 电话： 邮政编码： 委托代理人姓名： 工作单位及职务： 电话： 被申请人名称或姓名： 地址： 法定代表人（负责人）姓名： 电话： 邮政编码：
对 （当事人及其违法行为） 一案，本机关 年 月 日 （行政处罚文书名称、文号） 。【叙述当事人不履行行政处罚文书载明法定义务的情况。叙述行政复议和行政诉讼情况。】
依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十六条【申请强制执行处罚决定书的，还注明：《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条和《中华人民共和国环境保护法》第四十条】之规定，特申请你院强制执行下列项目：
1． 2． 附：1.《行政处罚决定书》（或者《当场行政处罚决定书》、《责令改正违法行为决定书》）副本 ；
2.法定代表人身份证明、授权委托书各一份； 3.证明具体行政行为合法的材料 件。 此致
人民法院
年 月 日 (加盖行政机关印章)
—35—
案件移送函
×× [ ] ×号
（受移送单位名称）：
本机关于 年 月 日（叙述案件来源信息，如检查发现、投诉举报、来信来访等。叙述案件基本情况）。此案不在本机关管辖范围之内。
（叙述移送依据、理由） ，现将该案移送贵单位处理。
联系人： 电 话： 地址： 邮政编码： 附：有关材料和证据清单
年 月 日
(加盖行政机关印章)
—36—
交由案件移送单
×× [ ] ×号
（受移送单位名称）：
本机关于 年 月 日（叙述案件来源信息，如检查发现、投诉举报、来信来访等。叙述案件基本情况）。
根据《环境行政处罚办法》第十二条第三款“上级环境保护主管部门可以将其管辖的案件交由有管辖权的下级环境保护主管部门实施行政处罚”规定，现将此案交你单位进行查处，请结案后十日报本机关法制机构备案。
承办人： 电 话： 地址： 邮政编码： 附：有关材料和证据清单
年 月 日
(加盖行政处罚专用印章)
—37—
内部案件材料移交单
×× [ ] ×号
（受移送单位名称）：
（处室名称） 于 年 月 日（叙述案件来源信息，如检查发现、投诉举报、来信来访等。叙述案件基本情况）。
已登记立案，现将立案袋及有关案件材料移交给你们，请你单位进一步调查取证，依法查处，并将案件查处结果于结案后十日内抄送（处室名称） 。
承办人： 电 话： 附：有关材料和证据清单
年 月 日
(加盖处室印章)
—38—
罚没物品处理记录
×× [ ] ×号
处理时间： 处理地点： 执行人姓名： 、 记录人姓名： 见证人姓名及工作单位： 处理理由及依据： 处理方式及处理结果： 执行人签名： 、 年 月 日 见证人签名： 年 月 日 环保部门负责人签名： 年 月 日
—39—
结案审批表
—40—
主题词：环保 行政处罚 规定 文书格式△ 通知
陕西省环境保护厅办公室 2011年1月24日印发 打字：谭小林 校对：吕欣芸 份数：100份
—41—
行政处罚法律文书格式
目录
一：环境违法行为立案审批表
二：环境违法案件销案审批表
三：调查询问笔录
四：现场检查（勘察）笔录
五：接受调查处理通知书
六：先行登记保存证据通知书
七：先行登记保存证据（解除先行登记保存证据）审批表
八：解除先行登记保存证据通知书
九：查封（暂扣）决定书
十：查封、暂扣（解除查封、暂扣）决定审批表
十一：解除查封（暂扣）决定书
十二：责令改正违法行为决定书
十三：责令改正违法行为决定审批表
十四：案件调查报告
十五：行政处罚事先（听证）告知书
十六：行政处罚听证通知书
十七：听证笔录
十八：一般行政处罚案件审批表
十九：重大行政处罚案件审批表
二十：行政处罚决定书
二十一：当场行政处罚决定书
二十二：同意分期（延期）缴纳罚款通知书
二十三：送达回证
二十四：强制执行申请书
二十五：案件移送函
二十六：交由案件移送单
二十七：内部案件材料移交单
二十八：罚没物品处理记录
二十九：结案审批表
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环境违法行为立案审批表
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环境违法行为案件销案审批表
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调查询问笔录
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点： 询问人： 工作单位： 执法证号： 记录人： 工作单位： 执法证号： 被询问人： 工作单位： 职 务： 身份证（或其他有效证件）号码： 与本案关系： 地址： 电话： 其他参加人姓名及工作单位： 、 、 执法人员出示执法证件、表明身份的记录及被询问人的确认记录： 告知当事人申请回避权利和配合调查义务的记录： 询问内容： （内容可附页） 被询问人对笔录的确认意见： 被询问人签名： 年 月 日 询问人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日 参加人签名： 年 月 日
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现场检查（勘察）笔录
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点： 检查（勘察）人： 执法证号： 工作单位： 记录人： 执法证号： 工作单位： 被检查人名称或姓名： 法定代表人（负责人）姓名： 现场负责人姓名： 身份证（其他证件）号码： 工作单位： 职务 地址： 电话： 其他参加人姓名及工作单位（地址）： 、 、 执法人员出示执法证件、表明身份的记录及现场负责人的确认记录： 告知当事人申请回避权利和配合调查义务的记录： 现场情况： （内容可附页） 现场负责人对笔录的确认意见：
现场负责人签名： 年 月 日 检查（勘察）人签名： 、 年 月 日 记录人签名： 年 月 日 其他参加人签名： 年 月 日
第 页共 页
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接受调查处理通知书
×× [ ] ×号
（单位名称或个人姓名）：
你单位（个人）的以下行为： 涉嫌违反了（法律法规条款）和《法律法规条款》规定，你单位（或个人）接到本通知后应于 年 月 日到我单位 （具体地方）接受调查处理，必须携带1、 2、 3、 等与案件相关材料。逾期不到者或不提供上述材料，相应法律责任由你单位承担。
联系人： 电话：
单位地址：
年 月 日
（加盖执法单位印章）
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先行登记保存证据通知书（存根联）
×× [ ] ×号
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ：
地址： （与营业执照、居民身份证一致） 法定代表人（负责人）： （姓名） 因你（单位） （案由） 的行为，涉嫌违反了 （法律、法规、规章的名称和条款号） 的规定。为防止证据灭失或以后难以取得，依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关对清单所列证据予以先行登记保存。先行登记保存的证据自 年 月 日至 年 月 日，以 （就地或者异地）方式，存放于 （地点） 。在此期间，你（单位）不得损毁、销毁或者转移证据。
现场负责人签名： 年 月 日
执法人员签名及执法证件号： 、 年 月 日
……………………………加盖环保部门骑缝章……………………………
先行登记保存证据通知书
×× [ ] ×号
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ：
地址： （与营业执照、居民身份证一致）法定代表人（负责人）： （姓名） 因你（单位） （案由） 的行为，涉嫌违反了 （法律、法规、规章的名称和条款号） 的规定。为防止证据灭失或以后难以取得，依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关对清单所列证据予以先行登记保存。先行登记保存的证据自 年 月 日至 年 月 日，以 （就地或者异地）方式，存放于（地点） 。在此期间，你（单位）不得损毁、销毁或者转移证据。
现场负责人签名： 年 月 日
执法人员签名及执法证件号： 、 年 月 日
年 月 日
(行政处罚专用印章)
—17—
先行登记保存证据（解除先行登记保存证据）审批表
—18—
解除先行登记保存证据通知书
×× [ ] ×号
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ：
地址： （与营业执照、居民身份证一致）
法定代表人（负责人）： （姓名）
本机关于 年 月 日以《先行登记保存证据通知书》（×× [ ×]号）对你（单位）的 （先行登记保存证据名称） 进行了先行登记保存。先行登记保存的证据以 （就地或者异地） 方式，存放于 （地点） 。
现决定对 （先行登记保存证据全部或部分）于 年 月 日起予以解除先行登记保存措施。
年 月 日
(加盖行政处罚专用印章)
现场负责人签名： 年 月 日 执法人员签名及执法证件号： 、 年 月 日 …………………………………加盖环保部门骑缝章…………………………………
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ：
地址： （与营业执照、居民身份证一致）
法定代表人（负责人）： （姓名）
本机关于 年 月 日以《先行登记保存证据通知书》（×× [ ×]号）对你（单位）的 （先行登记保存证据名称） 进行了先行登记保存。先行登记保存的证据以 （就地或者异地） 方式，存放于 （地点） 。
现决定对 （先行登记保存证据全部或部分）于 年 月 日起予以解除先行登记保存措施。
年 月 日
(加盖行政处罚专用印章)
现场负责人签名： 年 月 日 执法人员签名及执法证件号： 、 年 月 日 —19—
查封（暂扣）决定书
×× [ ] ×号
（本联为存根联可制作副联）
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ： 地址：（与营业执照、居民身份证一致）
法定代表人（负责人）：（姓名）
因你（单位） （案由） 的行为，涉嫌违反了 （法律、法规、规章的名称和条款号） 的规定。依据（法律、法规、规章的名称和条款号） 的规定，本机关决定对你（单位） （涉案场所、物品予以查封或者暂扣） 。
（查封或者暂扣的场所、物品） 自 年 月 日至 年 月 日，以 （就地或者异地） 方式，存放于 （地点） 。在此期间，你（单位）不得动用、调换、损毁、变卖。
你（单位）如对本查封（暂扣）决定不服，可在收到本决定之日起六十日内向（上级环境保护行政主管部门）或者（本级）人民政府申请行政复议，也可在收到本决定之日起三个月内向×××人民法院提起行政诉讼。
年 月 日
(加盖行政处罚专用印章)
以上清单，物品与实物一致。
现场负责人签名： 年 月 日 执法人员签名及执法证件号： 、 年 月 日 —20—
查封、暂扣（解除查封、暂扣）决定审批表
—21—
解除查封（暂扣）决定书
×× [ ] ×号
（本联为存根联可制作副联）
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ： 地址： （与营业执照、居民身份证一致） 法定代表人（负责人）： （姓名）
本机关于 年 月 日以《查封（暂扣）决定书》（×× [ ] ×号）对你（单位）的 （场所、物品予以查封、暂扣） 。
根据调查处理结果，现决定对你（单位） （被查封、暂扣的场所、物品） ，自 年 月 日起 （全部或部分） 解除 （查封、暂扣） 措施。【异地暂扣物品的，注明：请于 年 月 日前到 （物品存放地点） 领取。逾期不领取的，本机关将按照有关规定予以处理。】
年 月 日 (加盖行政处罚专用印章)
附：解除 （查封或者暂扣） 物品清单
以上清单，物品与实物一致。
现场负责人签名： 年 月 日 执法人员签名及执法证件号： 、 年 月 日
—22—
责令改正违法行为决定书
×× [ ] ×号
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ： 营业执照注册号（身份证号码）： 法定代表人（负责人）（姓名） 地址： （与营业执照、居民身份证一致）
本机关于 年 月 日对你（单位）进行了调查，发现你（单位)实施了以下环境违法行为：
1、（陈述违法事实，如违法行为发生的时间、地点、情节、后果等） 2、 有 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 等证据为凭。 你（单位)的上述行为违反了 （相关法律、法规、规章名称及条款序号）的规定。依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条和 （相关法律、法规、规章名称及条款序号） ，责令你(单位)（于 年 月 日之前）（改正违法行为的具体形式） ，并于 年 月 日前将改正情况书面报告本机关。【法律、法规、规章有禁止性规定但无罚则的，可写明：你（单位)的上述行为违反了 （相关法律、法规、规章名称及条款序号） 的规定，责令你(单位)（于 年 月 日之前）改正上述违法行为，并于 年 月 日前将改正情况书面报告本机关。】
本机关将对你(单位) 改正违法行为的情况进行监督。（逾期）未改正的，本机关将申请××人民法院强制执行。【法律、法规、规章规定限期改正为行政处罚前臵条件的，注明：逾期未改正的，本机关将依据 （相关法律、法规、规章名称及条款序号） 实施行政处罚。】
你（单位）如对本决定不服，可在收到本决定书之日起六十日内向（上级环境保护行政主管部门）或者（本级）人民政府申请行政复议，也可在收到本决定书之日起三个月内向×××人民法院提起行政诉讼。”
年 月 日 (加盖行政处罚专用印章)
—23—
责令改正违法行为决定审批表
注：该表仅适用于单独下达责令停止建设、责令停止试生产、责令停止生产或使用、责令限期治理行政命令，若处罚决定书含有上述行政命令形式的不再审批。单独下达其他行政命令形式的，也不用审批。
—24—
案件调查报告
—25—
行政处罚事先（听证）告知书
×× [ ] ×号
（本联为存根联可制作副联）
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ：
本机关于 年 月 日对你（单位）进行了调查，发现你（单位)实施了以下环境违法行为：
1、（陈述违法事实，如违法行为发生的时间、地点、情节、后果等） 2、 有 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 等证据为凭。 你（单位）的上述行为违反了 （相关法律、法规、规章名称及条款序号） 的规定。依据 （相关法律、法规、规章名称及条款序号） 的规定，本机关拟对你（单位）作出如下行政处罚：
1、 ；
2、 。（其中为罚款的，罚款数额大写） 根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条的规定，你（单位）如有异议，可以向本机关提出书面陈述申辩意见；未提出陈述申辩意见的，视为你（单位）放弃陈述和申辩权利。
【《行政处罚听证告知书》还注明：其中对你（单位）拟作出的 （符合听证条件的处罚种类、幅度），符合听证条件。根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你（单位）有要求举行听证的权利。你（单位）如果要求听证，可以在收到本告知书之日起三日内向本机关提出听证申请；逾期未提出听证申请的，视为你（单位）放弃听证要求。】 联系人： 电 话： 地 址： 邮政编码：
年 月 日 (加盖行政处罚专用印章)
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行政处罚听证通知书
×× [ ] ×号
（本联为存根联可制作副联）
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ：
你（单位） 年 月 日就 （案由） 一案提出听证要求， 本机关决定于 年 月 日 时 分在 （ 听证地点）（公开或者不公开）举行听证会。
本次听证会由 （姓名、单位、职务） 为听证主持人， （姓名、单位、职务）为记录员。
如你（单位）认为听证主持人、听证员与本案有直接利害关系的，有权申请其回避。申请听证主持人、听证员回避的，可在 年 月 日前向本机关提出书面申请并说明理由。
申请延期举行听证会的，可在 年 月 日前向本机关提出书面申请并说明理由。若无正当理由缺席，视为你(单位)放弃听证权利，听证终止。
你（单位法定代表人）可以亲自参加听证，也可以委托1-2 名代理人参加听证。 注意事项：
1．委托代理人参加听证的，在听证会举行前提交授权委托书，载明委托的事项、权限和期限。
2．携带当事人（委托代理人）的身份证明原件、复印件和有关证据材料。
3．通知有关证人出席作证，并事先告知本机关联系人。
联系人： 电 话： 地 址： 邮政编码：
年 月 日 (加盖行政处罚专用印章)
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听证笔录
案由： 立案号： 时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点： 听证方式： 听证主持人姓名 工作单位及职务： 听证员姓名： 工作单位及职务： 记录员姓名： 工作单位及职务： 听证申请人名称或姓名： 地址： 法定代表人姓名： 职务： 委托代理人（一）姓名 电话： 工作单位： 职务： 委托代理人（二）姓名： 电话： 工作单位： 职务： 有关证人姓名及工作单位： 案件调查人（一）姓名： 工作单位及执法证号： 案件调查人（二）姓名： 工作单位及执法证号： 有关证人姓名及工作单位： 听证笔录（正文）： 以上笔录已阅无误。
听证申请人及委托代理人、有关证人签名 年 月 日 案件调查人及有关证人签名： 年 月 日 听证主持人签名： 年 月 日 记录员签名： 年 月 日
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一般行政处罚决定（事先告知、听证）审批表
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重大行政处罚决定（事先告知、听证）审批表
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行政处罚决定书
×× [ ] ×号
（本联为存根联可制作副联）
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ：
营业执照注册号（公民身份号码）： 法定代表人（负责人）：（姓名） 地址： （与营业执照、居民身份证一致）
一、调查情况及发现的环境违法事实、证据和陈述申辩（听证）及采纳情况 本机关于 年 月 日对你（单位）进行了调查，发现你（单位)实施了以下环境违法行为：
1．（陈述违法事实，如违法行为发生的时间、地点、情节、动机、危害后果等） 2． 以上事实有（列举证据形式，阐述证据所要证明的内容）等证据为凭。
你（单位)的上述行为违反了 （相关法律、法规、规章名称及条款序号） 的规定。本机关于 年 月 日以 《行政处罚事先（听证）告知书》（×× [ ] ×号） 告知你（单位）陈述申辩权（听证申请权）。 年 月 日，（叙述陈述申辩及听证过程、当事人意见理由及证据、环保部门采纳当事人意见的情况及理由。有从重、从轻、减轻或其他有裁量幅度的，说明法定理由和依据。）
二、行政处罚的依据、种类及其履行方式、期限
依据 （相关法律、法规、规章名称及条款序号） 的规定，本机关决定对你(单位)处以如下行政处罚：
1．罚款(大写) 元。
限于接到本处罚决定之日起十五日内缴至指定银行和账号。逾期不缴纳罚款的，本机关将每日按罚款数额的3％加处罚款。
收款银行： 户名： 账号： 2． 三、申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限
如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内（上级环境保护行政主管部门）或者（本级）人民政府申请复议，也可在十五日内直接向×××人民法院起诉。
申请行政复议或者提起行政诉讼，不停止行政处罚决定的执行。
逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
年 月 日
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（加盖行政处罚专用印章）
当场行政处罚决定书（存根联）
×× [ ] ×号
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致）于 年 月 日 时，在（违法地点）因（行为方式）的行为，违反了（法律、法规、规章名称及条款序号） 的规定。本机关执法人员当场告知违法事实、依据和权利，（并听取了你（单位）的陈述申辩（或：你（单位）未作陈述申辩）。依据 （法律、法规、规章名称及条款序号），本机关当场决定处以 （警告、罚款 元）。缴款方式：（1）当场收缴。（2）在收到本处罚决定之日起15 日内将罚款交至 （银行名称、账号、账户） 。
当事人（现场负责人）签名： 营业执照注册号（公民身份号码）： 地址： 邮政编码： 电话：
执法人员签名及执法证号： 年 月 日
……………………………（加盖环保部门骑缝章）………………………………………
当场处罚决定书
×× [ ] ×号
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ：
营业执照注册号（公民身份号码）： 地址： （与营业执照、居民身份证一致） 法定代表人（负责人）： （姓名） 职务：
你(单位)的 （违法行为） ，违反了 （法律、法规、规章名称及条款序号） 。本机关执法人员当场向你（单位）告知了违法事实、依据和依法享有的权利， （并听取了你（单位）的陈述申辩（或：你（单位）未作陈述申辩） 。依据 （法律、法规、规章名称及条款序号） 和《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条的规定，本机关决定当场对你(单位)给予以下行政处罚： 1.警告。
2.罚款(大写) 元。 缴款方式：（1）当场收缴。（2）在收到本处罚决定之日起十五日内将罚款缴至指定银行和账号。逾期不缴纳罚款的，本机关将每日按罚款数额的3％加处罚款。
收款银行： 户名： 账号： 。
如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向（上级环境保护行政主管部门）或者（本级）人民政府申请行政复议，也可在十五日内直接向×××人民法院提起行政诉讼。 申请行政复议或者提起行政诉讼，不停止行政处罚决定的执行。
逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
执法人员签名及执法证件号：
年 月 日
（加盖行政处罚专用印章）
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同意分期（延期）缴纳罚款通知书
×× [ ] ×号
（本联为存根联可制作副联）
（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ：
营业执照注册号（公民身份号码）： 地址： （与营业执照、居民身份证一致） 法定代表人（负责人）： （姓名） 职务：
本机关 年 月 日 《行政处罚决定书》（×× [ ] ×号） ，对你（单位）罚款 元（大写）。你（单位）于 年 月 日申请（分期、延期缴纳罚款）。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条的规定，本机关同意你（单位）延期至 年 月 日（大写）前缴纳罚款。【批准分期缴纳罚款的，写明：依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条的规定，本机关同意你（单位）分期缴纳罚款。第 期至 年 月 日（大写）前，缴纳罚款 元（大写）；第 期至 年 月 日（大写）前，缴纳罚款 元（大写）；第 期至 年 月 日（大写）前，缴纳罚款 元（大写）；第 期至 年 月 日（大写）前，缴纳罚款 元（大写）。】
代收机构以本通知书为据，办理收款手续。
逾期缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。
年 月 日 (加盖行政处罚专用印章)
—33—
送达回证
×× [ ] ×号
（本联为存根联可制作副联）
—34—
强制执行申请书
×× [ ] ×号
申请人名称： 地址： 法定代表人姓名： 职务： 电话： 邮政编码： 委托代理人姓名： 工作单位及职务： 电话： 被申请人名称或姓名： 地址： 法定代表人（负责人）姓名： 电话： 邮政编码：
对 （当事人及其违法行为） 一案，本机关 年 月 日 （行政处罚文书名称、文号） 。【叙述当事人不履行行政处罚文书载明法定义务的情况。叙述行政复议和行政诉讼情况。】
依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十六条【申请强制执行处罚决定书的，还注明：《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条和《中华人民共和国环境保护法》第四十条】之规定，特申请你院强制执行下列项目：
1． 2． 附：1.《行政处罚决定书》（或者《当场行政处罚决定书》、《责令改正违法行为决定书》）副本 ；
2.法定代表人身份证明、授权委托书各一份； 3.证明具体行政行为合法的材料 件。 此致
人民法院
年 月 日 (加盖行政机关印章)
—35—
案件移送函
×× [ ] ×号
（受移送单位名称）：
本机关于 年 月 日（叙述案件来源信息，如检查发现、投诉举报、来信来访等。叙述案件基本情况）。此案不在本机关管辖范围之内。
（叙述移送依据、理由） ，现将该案移送贵单位处理。
联系人： 电 话： 地址： 邮政编码： 附：有关材料和证据清单
年 月 日
(加盖行政机关印章)
—36—
交由案件移送单
×× [ ] ×号
（受移送单位名称）：
本机关于 年 月 日（叙述案件来源信息，如检查发现、投诉举报、来信来访等。叙述案件基本情况）。
根据《环境行政处罚办法》第十二条第三款“上级环境保护主管部门可以将其管辖的案件交由有管辖权的下级环境保护主管部门实施行政处罚”规定，现将此案交你单位进行查处，请结案后十日报本机关法制机构备案。
承办人： 电 话： 地址： 邮政编码： 附：有关材料和证据清单
年 月 日
(加盖行政处罚专用印章)
—37—
内部案件材料移交单
×× [ ] ×号
（受移送单位名称）：
（处室名称） 于 年 月 日（叙述案件来源信息，如检查发现、投诉举报、来信来访等。叙述案件基本情况）。
已登记立案，现将立案袋及有关案件材料移交给你们，请你单位进一步调查取证，依法查处，并将案件查处结果于结案后十日内抄送（处室名称） 。
承办人： 电 话： 附：有关材料和证据清单
年 月 日
(加盖处室印章)
—38—
罚没物品处理记录
×× [ ] ×号
处理时间： 处理地点： 执行人姓名： 、 记录人姓名： 见证人姓名及工作单位： 处理理由及依据： 处理方式及处理结果： 执行人签名： 、 年 月 日 见证人签名： 年 月 日 环保部门负责人签名： 年 月 日
—39—
结案审批表
—40—
主题词：环保 行政处罚 规定 文书格式△ 通知
陕西省环境保护厅办公室 2011年1月24日印发 打字：谭小林 校对：吕欣芸 份数：100份
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