活动无耐力:与供氧系统受损、卧床造成身体状况下降、抑郁、
增加的代谢需求、极度压力、疼痛
预期结果标准:1、能确定降低活动耐力的因素
2、逐渐增加活动
3、说出增加活动时低氧体征的减少情况
4、报告活动无耐力症状的减少情况 护理措施:
1、 评估个体对活动的反应
2、 逐渐增加活动
3、 讲授活动时保存能量的方法
4、 制定长期的锻炼计划
5、 对于患有慢性肺功能不全的病人:有效呼吸
6、 必要时,向社区随访护士咨询
体温过低(低于35.5℃):与受凉、循环功能降低(超重、体重
过轻、嗜酒、脱水、不活动)有关
预期结果标准:1、能确定体温过低的危险因素
2、说出保暖、防止失热的方法
3、维持体温在正常范围
护理措施:
1、 减少过长时间接触寒冷环境
2、 天气寒冷时限制外出
3、 教病人穿质地密实的内衣防止失热
4、 讲授体温过低的早期体征
5、 每天喝8到10杯水
6、 寒冷天气避免饮酒
7、 早上要多穿衣服,因为新陈代谢处于最低点
体温过高:与用药、环境温度高、脱水、剧烈活动时水摄入不足、
体温调节无效有关
预期结果标准:1、能确定体温过高的因素
2、说出防止体温过高的方法
3、维持正常体温
护理措施:
1、 讲述保持摄入足够液体的重要性
2、 监测摄入量、排出量
3、 天热时避免饮酒、喝咖啡、吃的过饱
4、 穿宽松衣服、戴帽、撑伞
5、 上午11点到下午2点避免外出
6、 讲述体温过高、中暑的早期症状
排便失禁:与肛门括约肌受损、认知的障碍、对括约肌缺乏随意
控制、存便能力受损有关
预期结果标准:能每天、每隔一天或两天排出柔软成型的大便 护理措施:
1、 评估以前的排便形态、饮食、生活方式
2、 确定目前的神经状态、生理状况及功能水平
3、 设计一个持续的合适的排便时间,定时排便
4、 腹部按摩、肛门操、用手指进行刺激
5、 饮食上给与多纤维的食物,多吃新鲜水果蔬菜,每天足够
的水摄入
急性疼痛(少于6个月):与骨折、组织损伤、关节炎等有关 预期结果标准:能说出疼痛减轻
护理措施:
1、 分散注意力
2、 放松病人心情:深呼吸、打哈欠、握紧拳头
3、 皮肤刺激:冷热疗法
4、 必要用止痛药
慢性疼痛(超过6个月):与骨折、组织损伤、关节炎等有关 预期结果标准:能处理疼痛、说出疼痛的改善
护理措施:
1、 分散注意力
2、 放松病人心情:深呼吸、打哈欠、握紧拳头
3、 皮肤刺激:冷热疗法
4、 必要用止痛药
沟通障碍:与紊乱的不现实的思维、语言功能障碍、大脑前叶缺
血受损、中枢神经系统抑制、心理障碍等有关
预期结果标准:能通过不同的方法接受信息,沟通能力改善 护理措施:
1、 利用能促进听力和理解的因素
2、 提供不同的交流方法
3、 提供一个不受催促的环境
4、 利用一些技巧来增加理解
5、 当病人讲话时,以和谐的方式表示理解
6、 教给改进语言的技巧
腹泻:与胃肠道疾病、肠蠕动增加、感染、药物副作用、食物等
有关
预期结果标准:自述腹泻减轻
护理措施:
1、 避免摄入牛奶、脂肪、高纤维食物,增加米饭、饼干等
2、 增加进食,以维持正常的尿比重
3、 鼓励摄入高钾钠的液体
4、 防止饮入过热或过冷的液体
5、 注意饮食卫生
有感染的危险:与防卫功能受损、循环功能受损、微生物入侵、
免疫功能下降等有关
预期结果标准:住院期间无医源性感染
护理措施:
1、 严格无菌操作技术,仔细洗手
2、 保护免疫缺陷个体避免感染
3、 降低个体对感染的易感性:高热量、高蛋白摄入,合理使
用抗生素
4、 及时上报传染性疾病
有误吸的危险:与意识水平下降、咳嗽和呕吐反射抑制、胃肠内
压力增加、胃肠排空延迟、吞咽受损或咽喉反射减弱、气管食管瘘有关
预期结果标准:没有误吸
护理措施:
1、 保持床头抬高;用纸擦去嘴边分泌物
2、 对气管切开、气管内插管的病人:维持气管插管上的气囊
充气,必要时吸痰
3、 有胃管的病人:确保胃管插入后在位;喂食中和喂食后1
个小时将床头抬高30°-40°;每次喂食不超过200毫升,间隔2小时。
行动障碍:与躯体移动障碍一样
预期结果标准:能安全移动,增加行走的距离
护理措施:
1、 选择适当的、安全的辅助用具
2、 穿合适、结实的鞋子
3、 避免造成危险的情况:湿地板
4、 循序渐进的活动
借助轮椅活动障碍:与同上
预期结果标准:安全使用、转移轮椅
护理措施:
1、 教会病人移动轮椅的技巧
2、 确定正确使用轮椅有关的因素:力量、知识、心理活动
3、 与理疗专家讨论是否需要加强锻炼
轮椅转移能力障碍:同上
预期结果标准:能从轮椅上安全转移到它地
护理措施:
1、 制定一个循序渐进的锻炼计划
2、 必要时使用辅助设施
3、 保护病人,防止受伤
吞咽能力受损:与气管食管肿瘤水肿、气管插管引起的机械梗阻、
食道炎、唾液减少、吞咽困难、咀嚼困难有关
预期结果标准:吞咽能力有所改善
护理措施:
1、 降低呛入食物的可能性:使病人处于正确的体位,让病人
注意力在食物上;从少量食物开始,循序渐进;由软食到普食
2、 避免或减少厚的食物切片
3、 让病人集中精力吞咽,不要播放电视或收音机
4、 确定前一口已经吞咽,后慢慢进食
5、 向语言治疗师咨询
6、 教会家属在病人吞咽梗阻时的紧急措施
清理呼吸道无效:与感染、咳嗽反射抑制等有关
预期结果标准:没有误吸,能有效咳嗽、肺部气体交换增加 护理措施:
1、 教会病人有效咳嗽、有效呼吸
2、 维持足够的体液
3、 吸入的空气维持一定的湿度
4、 必要时吸痰
进食自理缺陷:与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关 预期结果标准:能自主进食或借助器具,增加进食的兴趣 护理措施:
1、 了解病人喜欢及不喜欢的食物
2、 建立合适的就餐环境
3、 保证食物的温度适当
4、 疼痛的病人,给与止痛措施
5、 必要时使用合适的器具
6、 鼓励病人,增加信心
沐浴∕卫生自理缺陷:与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷
等有关
预期结果标准:有良好水平进行沐浴活动
护理措施:
1、 确保卫生间室内安全(防滑垫、抓扶把手)
2、 保持室内温度温暖,器具容易拿到
3、 提供适当的设备
4、 家属在旁监督安全
穿衣∕修饰自理缺陷:与与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺
陷等有关
预期结果标准:能自我穿衣或能借助器具穿衣
护理措施:
1、 选择合适的、宽松的衣裤
2、 制定计划,让患者有足够的时间穿、脱衣。
3、 把病人的衣服按需要穿的顺序放好
4、 必要时提供辅助器具
有自我伤害的危险:与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素
等有关
预期结果标准:承认自我伤害的想法,承诺控制自我行为 护理措施:
1、 帮助病人认识到希望和选择的存在
2、 按要求辅导病人,指出其感觉和环境误区,帮助更新旧的
思维、感觉、行为模式
3、 鼓励写日记,记录诱发因素、想法、感觉
4、 避免过分的刺激
5、 各部门关注病人
有自虐的危险:与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有
关
预期结果标准:承认自我伤害的想法,承诺控制自我行为 护理措施:
6、 帮助病人认识到希望和选择的存在
7、 按要求辅导病人,指出其感觉和环境误区,帮助更新旧的
思维、感觉、行为模式
8、 鼓励写日记,记录诱发因素、想法、感觉
9、 避免过分的刺激
10、 各部门关注病人
有自残的危险:与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有
关
预期结果标准:承认自我伤害的想法,承诺控制自我行为 护理措施:
11、 帮助病人认识到希望和选择的存在
12、 按要求辅导病人,指出其感觉和环境误区,帮助更新旧的
思维、感觉、行为模式
13、 鼓励写日记,记录诱发因素、想法、感觉
14、 避免过分的刺激
15、 各部门关注病人
有自杀的危险:与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有
关
预期结果标准:不再伤害自我
护理措施:
1、 处理掉周围一切危险物品,如刀、针等
2、 口服给药时,服药到口
3、 工作人员陪同在旁,严密观察
4、 做好心理护理,帮助其分析生活压力及应对机制
5、 探访者不要携带限制物品
排尿形态异常:与尿道异常、感染、脊髓损伤、药物治疗、前列
腺手术
预期结果标准:排尿节制
护理措施:
1、 评估原因,若是因感染、结石、药物作用,请泌尿专家
2、 保持会阴部清洁、干燥
3、 若有尿失禁,评估类型,给与相应的措施
尿潴留:与尿道狭窄、前列腺肥大、脊髓损伤、感染、药物等有
关
预期结果标准:有意识的排尿
护理措施:
1、 听流水声、提拉阴毛等方法诱导排尿
2、 必要时留置导尿
床上活动障碍
知识缺乏
活动无耐力:与供氧系统受损、卧床造成身体状况下降、抑郁、
增加的代谢需求、极度压力、疼痛
预期结果标准:1、能确定降低活动耐力的因素
2、逐渐增加活动
3、说出增加活动时低氧体征的减少情况
4、报告活动无耐力症状的减少情况 护理措施:
1、 评估个体对活动的反应
2、 逐渐增加活动
3、 讲授活动时保存能量的方法
4、 制定长期的锻炼计划
5、 对于患有慢性肺功能不全的病人:有效呼吸
6、 必要时,向社区随访护士咨询
体温过低(低于35.5℃):与受凉、循环功能降低(超重、体重
过轻、嗜酒、脱水、不活动)有关
预期结果标准:1、能确定体温过低的危险因素
2、说出保暖、防止失热的方法
3、维持体温在正常范围
护理措施:
1、 减少过长时间接触寒冷环境
2、 天气寒冷时限制外出
3、 教病人穿质地密实的内衣防止失热
4、 讲授体温过低的早期体征
5、 每天喝8到10杯水
6、 寒冷天气避免饮酒
7、 早上要多穿衣服,因为新陈代谢处于最低点
体温过高:与用药、环境温度高、脱水、剧烈活动时水摄入不足、
体温调节无效有关
预期结果标准:1、能确定体温过高的因素
2、说出防止体温过高的方法
3、维持正常体温
护理措施:
1、 讲述保持摄入足够液体的重要性
2、 监测摄入量、排出量
3、 天热时避免饮酒、喝咖啡、吃的过饱
4、 穿宽松衣服、戴帽、撑伞
5、 上午11点到下午2点避免外出
6、 讲述体温过高、中暑的早期症状
排便失禁:与肛门括约肌受损、认知的障碍、对括约肌缺乏随意
控制、存便能力受损有关
预期结果标准:能每天、每隔一天或两天排出柔软成型的大便 护理措施:
1、 评估以前的排便形态、饮食、生活方式
2、 确定目前的神经状态、生理状况及功能水平
3、 设计一个持续的合适的排便时间,定时排便
4、 腹部按摩、肛门操、用手指进行刺激
5、 饮食上给与多纤维的食物,多吃新鲜水果蔬菜,每天足够
的水摄入
急性疼痛(少于6个月):与骨折、组织损伤、关节炎等有关 预期结果标准:能说出疼痛减轻
护理措施:
1、 分散注意力
2、 放松病人心情:深呼吸、打哈欠、握紧拳头
3、 皮肤刺激:冷热疗法
4、 必要用止痛药
慢性疼痛(超过6个月):与骨折、组织损伤、关节炎等有关 预期结果标准:能处理疼痛、说出疼痛的改善
护理措施:
1、 分散注意力
2、 放松病人心情:深呼吸、打哈欠、握紧拳头
3、 皮肤刺激:冷热疗法
4、 必要用止痛药
沟通障碍:与紊乱的不现实的思维、语言功能障碍、大脑前叶缺
血受损、中枢神经系统抑制、心理障碍等有关
预期结果标准:能通过不同的方法接受信息,沟通能力改善 护理措施:
1、 利用能促进听力和理解的因素
2、 提供不同的交流方法
3、 提供一个不受催促的环境
4、 利用一些技巧来增加理解
5、 当病人讲话时,以和谐的方式表示理解
6、 教给改进语言的技巧
腹泻:与胃肠道疾病、肠蠕动增加、感染、药物副作用、食物等
有关
预期结果标准:自述腹泻减轻
护理措施:
1、 避免摄入牛奶、脂肪、高纤维食物,增加米饭、饼干等
2、 增加进食,以维持正常的尿比重
3、 鼓励摄入高钾钠的液体
4、 防止饮入过热或过冷的液体
5、 注意饮食卫生
有感染的危险:与防卫功能受损、循环功能受损、微生物入侵、
免疫功能下降等有关
预期结果标准:住院期间无医源性感染
护理措施:
1、 严格无菌操作技术,仔细洗手
2、 保护免疫缺陷个体避免感染
3、 降低个体对感染的易感性:高热量、高蛋白摄入,合理使
用抗生素
4、 及时上报传染性疾病
有误吸的危险:与意识水平下降、咳嗽和呕吐反射抑制、胃肠内
压力增加、胃肠排空延迟、吞咽受损或咽喉反射减弱、气管食管瘘有关
预期结果标准:没有误吸
护理措施:
1、 保持床头抬高;用纸擦去嘴边分泌物
2、 对气管切开、气管内插管的病人:维持气管插管上的气囊
充气,必要时吸痰
3、 有胃管的病人:确保胃管插入后在位;喂食中和喂食后1
个小时将床头抬高30°-40°;每次喂食不超过200毫升,间隔2小时。
行动障碍:与躯体移动障碍一样
预期结果标准:能安全移动,增加行走的距离
护理措施:
1、 选择适当的、安全的辅助用具
2、 穿合适、结实的鞋子
3、 避免造成危险的情况:湿地板
4、 循序渐进的活动
借助轮椅活动障碍:与同上
预期结果标准:安全使用、转移轮椅
护理措施:
1、 教会病人移动轮椅的技巧
2、 确定正确使用轮椅有关的因素:力量、知识、心理活动
3、 与理疗专家讨论是否需要加强锻炼
轮椅转移能力障碍:同上
预期结果标准:能从轮椅上安全转移到它地
护理措施:
1、 制定一个循序渐进的锻炼计划
2、 必要时使用辅助设施
3、 保护病人,防止受伤
吞咽能力受损:与气管食管肿瘤水肿、气管插管引起的机械梗阻、
食道炎、唾液减少、吞咽困难、咀嚼困难有关
预期结果标准:吞咽能力有所改善
护理措施:
1、 降低呛入食物的可能性:使病人处于正确的体位,让病人
注意力在食物上;从少量食物开始,循序渐进;由软食到普食
2、 避免或减少厚的食物切片
3、 让病人集中精力吞咽,不要播放电视或收音机
4、 确定前一口已经吞咽,后慢慢进食
5、 向语言治疗师咨询
6、 教会家属在病人吞咽梗阻时的紧急措施
清理呼吸道无效:与感染、咳嗽反射抑制等有关
预期结果标准:没有误吸,能有效咳嗽、肺部气体交换增加 护理措施:
1、 教会病人有效咳嗽、有效呼吸
2、 维持足够的体液
3、 吸入的空气维持一定的湿度
4、 必要时吸痰
进食自理缺陷:与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关 预期结果标准:能自主进食或借助器具,增加进食的兴趣 护理措施:
1、 了解病人喜欢及不喜欢的食物
2、 建立合适的就餐环境
3、 保证食物的温度适当
4、 疼痛的病人,给与止痛措施
5、 必要时使用合适的器具
6、 鼓励病人,增加信心
沐浴∕卫生自理缺陷:与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷
等有关
预期结果标准:有良好水平进行沐浴活动
护理措施:
1、 确保卫生间室内安全(防滑垫、抓扶把手)
2、 保持室内温度温暖,器具容易拿到
3、 提供适当的设备
4、 家属在旁监督安全
穿衣∕修饰自理缺陷:与与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺
陷等有关
预期结果标准:能自我穿衣或能借助器具穿衣
护理措施:
1、 选择合适的、宽松的衣裤
2、 制定计划,让患者有足够的时间穿、脱衣。
3、 把病人的衣服按需要穿的顺序放好
4、 必要时提供辅助器具
有自我伤害的危险:与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素
等有关
预期结果标准:承认自我伤害的想法,承诺控制自我行为 护理措施:
1、 帮助病人认识到希望和选择的存在
2、 按要求辅导病人,指出其感觉和环境误区,帮助更新旧的
思维、感觉、行为模式
3、 鼓励写日记,记录诱发因素、想法、感觉
4、 避免过分的刺激
5、 各部门关注病人
有自虐的危险:与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有
关
预期结果标准:承认自我伤害的想法,承诺控制自我行为 护理措施:
6、 帮助病人认识到希望和选择的存在
7、 按要求辅导病人,指出其感觉和环境误区,帮助更新旧的
思维、感觉、行为模式
8、 鼓励写日记,记录诱发因素、想法、感觉
9、 避免过分的刺激
10、 各部门关注病人
有自残的危险:与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有
关
预期结果标准:承认自我伤害的想法,承诺控制自我行为 护理措施:
11、 帮助病人认识到希望和选择的存在
12、 按要求辅导病人,指出其感觉和环境误区,帮助更新旧的
思维、感觉、行为模式
13、 鼓励写日记,记录诱发因素、想法、感觉
14、 避免过分的刺激
15、 各部门关注病人
有自杀的危险:与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有
关
预期结果标准:不再伤害自我
护理措施:
1、 处理掉周围一切危险物品,如刀、针等
2、 口服给药时,服药到口
3、 工作人员陪同在旁,严密观察
4、 做好心理护理,帮助其分析生活压力及应对机制
5、 探访者不要携带限制物品
排尿形态异常:与尿道异常、感染、脊髓损伤、药物治疗、前列
腺手术
预期结果标准:排尿节制
护理措施:
1、 评估原因,若是因感染、结石、药物作用,请泌尿专家
2、 保持会阴部清洁、干燥
3、 若有尿失禁,评估类型,给与相应的措施
尿潴留:与尿道狭窄、前列腺肥大、脊髓损伤、感染、药物等有
关
预期结果标准:有意识的排尿
护理措施:
1、 听流水声、提拉阴毛等方法诱导排尿
2、 必要时留置导尿
床上活动障碍
知识缺乏