入 院 记 录
神经康复科住院病历（第 次）
现病史：
既往史：
个人史及社会史： 婚育史：
家族史： 职业史： 心理史：
体 格 检 查
T ： ℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg
一般状况：体型（正力型√、无力型、超力型），发育（正常√、畸形），营养（良好、
中等√、不良），体重 82 Kg
神志（清晰√、模糊、昏迷）言语（流利√、不清、失语），体位（主动 √、被动、强迫），查体（合作√、不合作）
皮肤结膜：正常 ，异常 淋 巴 结：正常 ，异常 头及器官：正常 ，异常
头颅：正常 ，异常 眼：正常 ，异常 耳：正常 ，异常
鼻：正常 ，异常 口腔：正常 ，异常 颈：正常 √ ，异常 胸部：正常 √ ，异常 肺脏：正常 √ ，异常 心脏：正常 √ ，异常 腹部：正常 √ ，异常 肛门，直肠：正常 ，异常 未查 外生殖器：正常 ，异常 未查 脊柱：正常 √ ，异常 骨盆：正常 √ ，异常 四肢：正常 √ ，异常 神经系统：正常 √ ，异常
简易精神状态检查量表（MMSE ）
神经系统检查表
三、反射，病理反射，感觉，共济失调
肌痉挛评定（改良Ashworth 法）
注：0级：无肌张力增加。
Ⅰ级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松。
Ⅰ+级：肌张力稍增高，在关节活动范围50﹪之内出现突然卡住，然后在关节活动范围50﹪之后均呈现最小阻力。
Ⅱ级：肌张力增加较明显，关节活动范围的大部分肌张力明显增加，但受累部分仍能较容易的被动活动。
Ⅲ级：肌张力严重增高，被动活动困难。
Ⅳ级：挛缩，受累部分被动屈伸时呈挛缩状态而不能动。 肌 围 度 评 定
简化Fugl —Meyer 运动功能评分法
注：各项最高分2分：上肢33项，共66分；下肢17项，共34分。上下肢合计100分
Fug l —Meyer 平衡功能评定
注：1. 无支撑坐位时双足应着地；
2. 检查健侧伸展防护反应时，术者要从患侧向健侧轻推患者至接近失衡点，观察有无反应，同理，检查患侧，要从健侧轻推。
脑损伤后并发症以及手功能、下肢步行能力分级评定
注：手功能分级 五个动作包括：（1）患手固定纸张，健手使用剪刀；（2）患手拿钱包，健手使用钱包；（3）用患手悬空撑伞10s 以上；（4）用患手剪指甲；（5）用患手系纽扣。 废用手：五个动作均不能完成。 辅助手C ：五个动作能完成1个 辅助手B ：五个动作能完成2个 辅助手A ：五个动作能完成3个 使用手B ：五个动作能完成4个 使用手A ：五个动作均能完成
注：Holden 功能步行分级（functional amlulation classification ，FAC ） 0级：病人不能行走或2人或更多的人帮助
1级：病人需1人持续有力的帮助转移重量和平衡。 2级：病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助
3级：病人需要1人口头管理或伴行而无身体上的接触
4级：病人在平面上可独立步行，但在台阶、斜面或不平的表面时需要帮助 5级：病人可独立地去任何地方。
注：并发症包括肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征、压疮、下肢静脉血栓、骨质疏松、体位性低血压、异位骨化、废用综合症等。
美国国立卫生研究院卒中量表
注：按表评分，记录结果。不要更改记分，记分所反映的是病人实际情况，而不是医生认为病人应该是什么情况。快速检查同时记录结果。除非必要的指点，不要训练病人（如反复要求病人作某种努力）。如部分项目未评定，应在表格中详细说明或参考量表的详细说明。
改良巴氏指数评定表
50～70：中度功能缺陷 75～95：轻度功能缺陷 100：ADL 自理
辅助检查
入院诊断：
1、 2、
3、 4、
入 院 记 录
神经康复科住院病历（第 次）
现病史：
既往史：
个人史及社会史： 婚育史：
家族史： 职业史： 心理史：
体 格 检 查
T ： ℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg
一般状况：体型（正力型√、无力型、超力型），发育（正常√、畸形），营养（良好、
中等√、不良），体重 82 Kg
神志（清晰√、模糊、昏迷）言语（流利√、不清、失语），体位（主动 √、被动、强迫），查体（合作√、不合作）
皮肤结膜：正常 ，异常 淋 巴 结：正常 ，异常 头及器官：正常 ，异常
头颅：正常 ，异常 眼：正常 ，异常 耳：正常 ，异常
鼻：正常 ，异常 口腔：正常 ，异常 颈：正常 √ ，异常 胸部：正常 √ ，异常 肺脏：正常 √ ，异常 心脏：正常 √ ，异常 腹部：正常 √ ，异常 肛门，直肠：正常 ，异常 未查 外生殖器：正常 ，异常 未查 脊柱：正常 √ ，异常 骨盆：正常 √ ，异常 四肢：正常 √ ，异常 神经系统：正常 √ ，异常
简易精神状态检查量表（MMSE ）
神经系统检查表
三、反射，病理反射，感觉，共济失调
肌痉挛评定（改良Ashworth 法）
注：0级：无肌张力增加。
Ⅰ级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松。
Ⅰ+级：肌张力稍增高，在关节活动范围50﹪之内出现突然卡住，然后在关节活动范围50﹪之后均呈现最小阻力。
Ⅱ级：肌张力增加较明显，关节活动范围的大部分肌张力明显增加，但受累部分仍能较容易的被动活动。
Ⅲ级：肌张力严重增高，被动活动困难。
Ⅳ级：挛缩，受累部分被动屈伸时呈挛缩状态而不能动。 肌 围 度 评 定
简化Fugl —Meyer 运动功能评分法
注：各项最高分2分：上肢33项，共66分；下肢17项，共34分。上下肢合计100分
Fug l —Meyer 平衡功能评定
注：1. 无支撑坐位时双足应着地；
2. 检查健侧伸展防护反应时，术者要从患侧向健侧轻推患者至接近失衡点，观察有无反应，同理，检查患侧，要从健侧轻推。
脑损伤后并发症以及手功能、下肢步行能力分级评定
注：手功能分级 五个动作包括：（1）患手固定纸张，健手使用剪刀；（2）患手拿钱包，健手使用钱包；（3）用患手悬空撑伞10s 以上；（4）用患手剪指甲；（5）用患手系纽扣。 废用手：五个动作均不能完成。 辅助手C ：五个动作能完成1个 辅助手B ：五个动作能完成2个 辅助手A ：五个动作能完成3个 使用手B ：五个动作能完成4个 使用手A ：五个动作均能完成
注：Holden 功能步行分级（functional amlulation classification ，FAC ） 0级：病人不能行走或2人或更多的人帮助
1级：病人需1人持续有力的帮助转移重量和平衡。 2级：病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助
3级：病人需要1人口头管理或伴行而无身体上的接触
4级：病人在平面上可独立步行，但在台阶、斜面或不平的表面时需要帮助 5级：病人可独立地去任何地方。
注：并发症包括肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征、压疮、下肢静脉血栓、骨质疏松、体位性低血压、异位骨化、废用综合症等。
美国国立卫生研究院卒中量表
注：按表评分，记录结果。不要更改记分，记分所反映的是病人实际情况，而不是医生认为病人应该是什么情况。快速检查同时记录结果。除非必要的指点，不要训练病人（如反复要求病人作某种努力）。如部分项目未评定，应在表格中详细说明或参考量表的详细说明。
改良巴氏指数评定表
50～70：中度功能缺陷 75～95：轻度功能缺陷 100：ADL 自理
辅助检查
入院诊断：
1、 2、
3、 4、