2013 年街道企业安全生产基本情况调查表
企业名称： （公章） 法定代表人（签名） ：
企业基本情况
企业全称 注册地址 注册资本金 厂房面积 企业产品： 万元 2012 年销售额 平米 从业人数 万元 人 法定代表人 联系电话 资产总额 其中临时工 万元 人
安全生产相关情况
安全生产负责人 安全管理人员人数 设备名称 压力容器 冲压设备 特种设备 起重机械 电梯 厂内专用机动车辆 工种 人数
其中持证人数
电话
培训时间 培训时间
数量
登记与检验
日常保养维护
特种作 业人员 情 况
起重工
电工
焊工
安全生产规章制度建立情况 公司各级安全生产责任书签订情况 街道安委会安全生产责任书签订情况 职工接受“三级”安全生产教育比例 安全生产自查情况（凭检查记录） 安全生产例会 应急预案制订情况
其他危险源、危险部位及安全生产隐患情况
□健全 □已签订 □已签订 □100%
□比较健全 □未全部签订 □未签订 □80%以上
□不健全 □未签订
□50%以上
□50%以下
□每日一次 □每周一次 □已制订
□每周一次 □每月一次 □正在制订
□每月一次 □每季度一次 □未制订
填表人：
填表时间：
年
月
日
2013 年街道企业安全生产基本情况调查表
企业名称： （公章） 法定代表人（签名） ：
企业基本情况
企业全称 注册地址 注册资本金 厂房面积 企业产品： 万元 2012 年销售额 平米 从业人数 万元 人 法定代表人 联系电话 资产总额 其中临时工 万元 人
安全生产相关情况
安全生产负责人 安全管理人员人数 设备名称 压力容器 冲压设备 特种设备 起重机械 电梯 厂内专用机动车辆 工种 人数
其中持证人数
电话
培训时间 培训时间
数量
登记与检验
日常保养维护
特种作 业人员 情 况
起重工
电工
焊工
安全生产规章制度建立情况 公司各级安全生产责任书签订情况 街道安委会安全生产责任书签订情况 职工接受“三级”安全生产教育比例 安全生产自查情况（凭检查记录） 安全生产例会 应急预案制订情况
其他危险源、危险部位及安全生产隐患情况
□健全 □已签订 □已签订 □100%
□比较健全 □未全部签订 □未签订 □80%以上
□不健全 □未签订
□50%以上
□50%以下
□每日一次 □每周一次 □已制订
□每周一次 □每月一次 □正在制订
□每月一次 □每季度一次 □未制订
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