重点部位医院感染管理标准操作规程（SOP ）
（一）导管相关血流感染的预防与控制
1、人员管理
⑴接触穿刺部位、放置血管内装置及更换敷料前后，必须进行手消毒。
⑵执行中心静（动）脉导管、血液透析导管等血管内置管，需戴帽子、口罩；穿无菌手术衣（或无菌隔离衣）及无菌手套。置管时应严格遵守无菌操作要求。
⑶置管部位，覆盖无菌洞巾，并以大的无菌治疗巾铺设无菌区域。
2、留置针的手术流程
⑴操作者修剪指甲，洗手，戴无菌手套。插管过程中手套意外破损应立即更换。
⑵进行周围静脉导管穿刺时，先清洁局部皮肤，再使用碘伏等皮肤消毒剂呈环状方式由内往外消毒2遍，停留2min ，并且待消毒剂完全干燥，才能执行穿刺。
⑶消毒后避免以手再碰触穿刺部位。
⑷穿刺或更换敷料前，皮肤无使用有机溶剂。
⑸增加穿刺部位的选择：成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉尽量避免使用颈静脉和股静脉。
⑹记录操作者、导管放置日期、部位和辅料更换时间。
3、导管相关感染的监控
⑴监测特殊置管的感染率和感染趋势。
⑵每日观察穿刺部位是否有红肿热痛等情况。
⑶疑似血管内置管所致的血行感染时，应立即拔出输液系统，于穿刺部位先用0.5％碘伏消毒，待干燥后再拔除导管以无菌剪刀剪下前端5cm ，将此导管用半定量方法做细菌培养；若穿刺部位有脓性分泌物亦须送细菌培养。
⑷若怀疑输液污染造成血行感染时，应立即拔除输液系统，并保留输液瓶及附件，必要时送检。
4、输液管路护理
⑴更换输液管路装置时采取无菌技术操作。
⑵若有连接延长管，于更换血管内装置时同时更换。
5、输液及管路更换时间
⑴静脉注射留置管路应每2-3天更换一次，包括导管穿刺部位、接头和活塞。
⑵普通输液管需每天更换。
⑶间歇性的静脉套管或全静脉营养管路，每3天更换。
⑷血液制品、输血或脂肪制品的输液管路每24h 更换。
⑸血液制品应于4h 内输注完毕，以防细菌孳生。
⑹含脂质的全静脉输液应于24h 内输注完毕。
⑺药物脂肪乳剂应于12h 内输注完毕。
6、敷料更换
⑴穿刺部位应以无菌、透明的专用贴膜或无菌敷料覆盖穿刺部位，以利观察情况。 ⑵若病患易流汗或穿刺部位有出血情形，应使用纱布敷料。
⑶敷料更换时间：纱布应每天更换，专用贴膜可至3-7天更换。
⑷当敷料潮湿、松脱、污染、更换装置或检视穿刺部位后，应立即更换无菌敷料。
⑸更换血管内装置及敷料时，遵守无菌技术，进行严格手卫生、并戴手套，但不能以手套代替洗手。
⑹病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不宜把导管浸入水中。
⑺对无菌操作缺陷的紧急置管，应在48h 内更换导管，选择另一穿刺点。
（二）留置导尿管所致尿路感染的预防与控制（SOP ）
1、插管前准备与插管时的措施
（1）尽量避免不必要的留置导尿。
（2）仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿不得使用。
（3）根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型，通常成年男性选16F ，女性选14F 。
（4）规范手卫生和戴手套的程序。
（5）常规的消毒方法：用碘伏消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，程序如下：
①男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮和冠状沟。
②女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用。
③插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。
④对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。
2、插管后的预防措施
（1）保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口；如要留取尿标本，可以集尿袋采集，但此标本不宜用于普通细菌和真菌学检查。
（2）导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管。
（3）疑似导尿管阻塞时应更换导管，不得冲洗。
（4）保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后还需消毒。
（5）患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。
（6）不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。
（7）悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。
（8）长期留置导尿管病人，定期更换导尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）。
（9）疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗时，应先更换导尿管，并送检。
（10）每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导管。
（三）手术部位感染的预防与控制（SOP ）
1、手术前患者准备
（1）积极治疗或纠正引起感染的疾病或危险因素，如纠正低氧血症、低蛋白血症，控制病人血糖等，提高机体抵抗力。
（2）缩短择期手术的术前住院日，应尽量少于3天。
（3）如无禁忌症，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。
（4）清洁手术区域皮肤，对手术切口区域可能影响手术操作的毛发，如较长的汗毛、阴毛、腋毛等予剪除或脱毛。不常规采用剃毛方法以减少表皮损伤，即使采用剃毛，应尽可能在短时间内进行，以减少轻微损伤避免细菌繁殖。
（5）需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。
2、手术工作人员的术前准备
（1）参与手术者术前应规范外科洗手，正确戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套。
（2）患有皮肤感染的工作人员在未治愈前应避免手术操作。
3、手术中的预防控制措施
（1）有预防用药指征者，应切皮前30min 或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3h 或超过所用药物半衰期的2倍以上或失血量>1500ml，术中应追加一剂。
（2）正确消毒手术部位的皮肤，铺无菌巾。
（3）手术中应使用灭菌合格的手术器械、器具及用品，严格执行无菌操作，熟练手术操作，
正确放置引流管，避免出现缝合死腔。
（4）注意术中保暖，尽量采取加温措施，保持病人正常体温。
（5）手术野冲洗应使用温（37℃）的无菌生理盐水。
（6）手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，必要时应戴双层手套。
（7）需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。
（8）减少手术室内空气尘埃粒子和细菌浓度，如控制手术室内人员数量，保持手术室出入门关闭状态，减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。
（9）手术间实施连台手术，必须对手术间工作区域及接触患者及其血液、体液的设施，仪器设备，物体表面，手术台面，灯，地面等进行清洁消毒处理。
（10）特殊感染病人（如气性坏疽等）手术安置在隔离手术间执行，医务人员应严格执行隔离预防技术的规定，手术后彻底消毒清洁手术间。
4、手术后的预防控制措施
（1）严格执行手卫生规范。
（2）换药时应严格执行无菌操作，遵循”先清洁切口，再污染切口，最后感染切口“的次序。
（3）手术后选用吸附能力较好的敷料覆盖切口，及时更换渗湿敷料。
（4）保持各类引流管引流通畅，避免引流管周围皮肤受压。
（5）密切观察切口变化，可疑感染时应及时采样送检。
5、合理使用抗菌药物
（1）外科手术预防用药的基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。
（2）清洁手术，仅在下列情况时可考虑预防用药：
①手术范围大、时间长、污染机会增加。
②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。
③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。 ④高龄或免疫缺陷者等高危人群。
（3）清洁-污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，此类手术需预防用抗菌药物。
（4）污染手术：由于胃肠道、尿路胆管体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术，此类手术需预防用抗菌药物。
术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防性应用范畴。
6、外科预防用抗菌药物的选择及给药方法:
(1)预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。
(2)预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。
(3)选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便且价格相对较低的品种。
(4)给药方法
①接受清洁手术者，在术前0.5-2h 内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3h ，或失血量大（>1500ml),可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h ，总的预防用药时间不超过24h ，手术时间较短（
②接受清洁-污染手术者的手术的预防用药时间亦为24h ，必要时延长至48h 。
③污染手术可依据患者情况酌量延长。
④对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。
重点部位医院感染管理标准操作规程（SOP ）
（一）导管相关血流感染的预防与控制
1、人员管理
⑴接触穿刺部位、放置血管内装置及更换敷料前后，必须进行手消毒。
⑵执行中心静（动）脉导管、血液透析导管等血管内置管，需戴帽子、口罩；穿无菌手术衣（或无菌隔离衣）及无菌手套。置管时应严格遵守无菌操作要求。
⑶置管部位，覆盖无菌洞巾，并以大的无菌治疗巾铺设无菌区域。
2、留置针的手术流程
⑴操作者修剪指甲，洗手，戴无菌手套。插管过程中手套意外破损应立即更换。
⑵进行周围静脉导管穿刺时，先清洁局部皮肤，再使用碘伏等皮肤消毒剂呈环状方式由内往外消毒2遍，停留2min ，并且待消毒剂完全干燥，才能执行穿刺。
⑶消毒后避免以手再碰触穿刺部位。
⑷穿刺或更换敷料前，皮肤无使用有机溶剂。
⑸增加穿刺部位的选择：成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉尽量避免使用颈静脉和股静脉。
⑹记录操作者、导管放置日期、部位和辅料更换时间。
3、导管相关感染的监控
⑴监测特殊置管的感染率和感染趋势。
⑵每日观察穿刺部位是否有红肿热痛等情况。
⑶疑似血管内置管所致的血行感染时，应立即拔出输液系统，于穿刺部位先用0.5％碘伏消毒，待干燥后再拔除导管以无菌剪刀剪下前端5cm ，将此导管用半定量方法做细菌培养；若穿刺部位有脓性分泌物亦须送细菌培养。
⑷若怀疑输液污染造成血行感染时，应立即拔除输液系统，并保留输液瓶及附件，必要时送检。
4、输液管路护理
⑴更换输液管路装置时采取无菌技术操作。
⑵若有连接延长管，于更换血管内装置时同时更换。
5、输液及管路更换时间
⑴静脉注射留置管路应每2-3天更换一次，包括导管穿刺部位、接头和活塞。
⑵普通输液管需每天更换。
⑶间歇性的静脉套管或全静脉营养管路，每3天更换。
⑷血液制品、输血或脂肪制品的输液管路每24h 更换。
⑸血液制品应于4h 内输注完毕，以防细菌孳生。
⑹含脂质的全静脉输液应于24h 内输注完毕。
⑺药物脂肪乳剂应于12h 内输注完毕。
6、敷料更换
⑴穿刺部位应以无菌、透明的专用贴膜或无菌敷料覆盖穿刺部位，以利观察情况。 ⑵若病患易流汗或穿刺部位有出血情形，应使用纱布敷料。
⑶敷料更换时间：纱布应每天更换，专用贴膜可至3-7天更换。
⑷当敷料潮湿、松脱、污染、更换装置或检视穿刺部位后，应立即更换无菌敷料。
⑸更换血管内装置及敷料时，遵守无菌技术，进行严格手卫生、并戴手套，但不能以手套代替洗手。
⑹病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不宜把导管浸入水中。
⑺对无菌操作缺陷的紧急置管，应在48h 内更换导管，选择另一穿刺点。
（二）留置导尿管所致尿路感染的预防与控制（SOP ）
1、插管前准备与插管时的措施
（1）尽量避免不必要的留置导尿。
（2）仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿不得使用。
（3）根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型，通常成年男性选16F ，女性选14F 。
（4）规范手卫生和戴手套的程序。
（5）常规的消毒方法：用碘伏消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，程序如下：
①男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮和冠状沟。
②女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用。
③插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。
④对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。
2、插管后的预防措施
（1）保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口；如要留取尿标本，可以集尿袋采集，但此标本不宜用于普通细菌和真菌学检查。
（2）导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管。
（3）疑似导尿管阻塞时应更换导管，不得冲洗。
（4）保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后还需消毒。
（5）患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。
（6）不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。
（7）悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。
（8）长期留置导尿管病人，定期更换导尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）。
（9）疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗时，应先更换导尿管，并送检。
（10）每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导管。
（三）手术部位感染的预防与控制（SOP ）
1、手术前患者准备
（1）积极治疗或纠正引起感染的疾病或危险因素，如纠正低氧血症、低蛋白血症，控制病人血糖等，提高机体抵抗力。
（2）缩短择期手术的术前住院日，应尽量少于3天。
（3）如无禁忌症，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。
（4）清洁手术区域皮肤，对手术切口区域可能影响手术操作的毛发，如较长的汗毛、阴毛、腋毛等予剪除或脱毛。不常规采用剃毛方法以减少表皮损伤，即使采用剃毛，应尽可能在短时间内进行，以减少轻微损伤避免细菌繁殖。
（5）需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。
2、手术工作人员的术前准备
（1）参与手术者术前应规范外科洗手，正确戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套。
（2）患有皮肤感染的工作人员在未治愈前应避免手术操作。
3、手术中的预防控制措施
（1）有预防用药指征者，应切皮前30min 或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3h 或超过所用药物半衰期的2倍以上或失血量>1500ml，术中应追加一剂。
（2）正确消毒手术部位的皮肤，铺无菌巾。
（3）手术中应使用灭菌合格的手术器械、器具及用品，严格执行无菌操作，熟练手术操作，
正确放置引流管，避免出现缝合死腔。
（4）注意术中保暖，尽量采取加温措施，保持病人正常体温。
（5）手术野冲洗应使用温（37℃）的无菌生理盐水。
（6）手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，必要时应戴双层手套。
（7）需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。
（8）减少手术室内空气尘埃粒子和细菌浓度，如控制手术室内人员数量，保持手术室出入门关闭状态，减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。
（9）手术间实施连台手术，必须对手术间工作区域及接触患者及其血液、体液的设施，仪器设备，物体表面，手术台面，灯，地面等进行清洁消毒处理。
（10）特殊感染病人（如气性坏疽等）手术安置在隔离手术间执行，医务人员应严格执行隔离预防技术的规定，手术后彻底消毒清洁手术间。
4、手术后的预防控制措施
（1）严格执行手卫生规范。
（2）换药时应严格执行无菌操作，遵循”先清洁切口，再污染切口，最后感染切口“的次序。
（3）手术后选用吸附能力较好的敷料覆盖切口，及时更换渗湿敷料。
（4）保持各类引流管引流通畅，避免引流管周围皮肤受压。
（5）密切观察切口变化，可疑感染时应及时采样送检。
5、合理使用抗菌药物
（1）外科手术预防用药的基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。
（2）清洁手术，仅在下列情况时可考虑预防用药：
①手术范围大、时间长、污染机会增加。
②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。
③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。 ④高龄或免疫缺陷者等高危人群。
（3）清洁-污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，此类手术需预防用抗菌药物。
（4）污染手术：由于胃肠道、尿路胆管体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术，此类手术需预防用抗菌药物。
术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防性应用范畴。
6、外科预防用抗菌药物的选择及给药方法:
(1)预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。
(2)预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。
(3)选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便且价格相对较低的品种。
(4)给药方法
①接受清洁手术者，在术前0.5-2h 内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3h ，或失血量大（>1500ml),可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h ，总的预防用药时间不超过24h ，手术时间较短（
②接受清洁-污染手术者的手术的预防用药时间亦为24h ，必要时延长至48h 。
③污染手术可依据患者情况酌量延长。
④对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。