南京市城镇职工基本医疗保险
参保人员门诊慢性病准入申请表
参保单位（盖章）：
办理流程、就诊流程、补助标准、定点变更请见本表背面。
一、办理流程：
1、领表——患有本表所列慢性病的参保人员，向用人单位(灵活就业人员向所在区社会保险所)提出申请，领取并填写本表（一式两份）。
2、认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。
3、送件——用人单位(区社会保险所)经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》，到市医保中心办理审核准入手续。送件同时附下列材料之一：①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件复印件；③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。
4、定点——门诊慢性病人员定点医院可选三家，即：中医（中西医结合）、社区和非社区医疗机构各一家；定点药店可选一家。专科疾病在专科医院直接就诊无需定点。
二、就诊流程：
1、就诊：①患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)
②挂“门慢”号③就诊⑤刷卡（交费）取药。
2、购药：①患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到本人所选定的定点医疗机构②挂“门慢”号③就诊⑥持外配处方到本人选定的定点药店刷卡（交费）购药。
三、补助标准
四、定点变更：
1、门诊慢性病人员在市医保中心办理病种准入后，若需变更定点医疗机构或定点药店的，可持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构，申请办理定点变更。市医保中心原则上不受理门诊慢性病定点医疗机构和定点药店变更。
2、门诊慢性病人员定点变更一个月后，原则上方可进行第二次变更。
南京市城镇职工基本医疗保险
参保人员门诊慢性病准入申请表
参保单位（盖章）：
办理流程、就诊流程、补助标准、定点变更请见本表背面。
一、办理流程：
1、领表——患有本表所列慢性病的参保人员，向用人单位(灵活就业人员向所在区社会保险所)提出申请，领取并填写本表（一式两份）。
2、认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。
3、送件——用人单位(区社会保险所)经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》，到市医保中心办理审核准入手续。送件同时附下列材料之一：①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件复印件；③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。
4、定点——门诊慢性病人员定点医院可选三家，即：中医（中西医结合）、社区和非社区医疗机构各一家；定点药店可选一家。专科疾病在专科医院直接就诊无需定点。
二、就诊流程：
1、就诊：①患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)
②挂“门慢”号③就诊⑤刷卡（交费）取药。
2、购药：①患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到本人所选定的定点医疗机构②挂“门慢”号③就诊⑥持外配处方到本人选定的定点药店刷卡（交费）购药。
三、补助标准
四、定点变更：
1、门诊慢性病人员在市医保中心办理病种准入后，若需变更定点医疗机构或定点药店的，可持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构，申请办理定点变更。市医保中心原则上不受理门诊慢性病定点医疗机构和定点药店变更。
2、门诊慢性病人员定点变更一个月后，原则上方可进行第二次变更。