瘢痕妊娠（CSP ）及植入性前置胎盘的超声诊断与风险防范
--戴晴（北京协和医院超声科）
CSP ：经阴道超声与腹部超声
1. 经阴道超声分辨率高，能清楚显示瘢部位的细微结构、孕囊周边血流信号、测量瘢痕处肌层厚度，以及妊娠囊或包块与膀胱的关系，对CSP 的诊断准确率较高
2. 经腹超声频率分辨率不如经阴道超声，但穿透力好，能观察更大的范围
（因此，对于较大孕周疑诊CSP 者，超声医师应同时加做经腹部超声以更准确地了解妊娠囊与子宫前壁瘢痕处的位置关系）
CSP 的两种不同形式
1. 外生型：妊娠囊种植在剖宫产切口瘢痕处，向肌层内生长，随着孕周增大，向膀胱方向突出、肌层菲薄，早中孕期即可能导致子宫破裂
2. 内生型：妊娠囊种植在剖宫产切口瘢痕处，向子宫腔生长，形成低置/前置胎盘，可能发展为活产，但明显增加难以控制的大出血及子宫破裂的危险
CSP 的临床分型与超生表现
外生型：妊娠囊完全位于瘢痕处，可不与宫腔想通，妊娠囊增大后向膀胱方向凸出 内生型：早早孕时妊娠囊只位于瘢痕处，妊娠囊与宫腔相通，随着孕周增大，妊娠囊向宫腔内生长，宫腔下段可见妊娠囊
CSP 超生表现可归纳为三种类型
1. 瘢痕处孕囊型（外生型及早期内生型）：妊娠囊位于子宫下段剖宫处切口瘢痕处
妊娠囊呈圆形或三角形，部分妊娠囊内可见胎芽和/或胎心搏动、卵黄囊，外生型胎囊较大时明显向膀胱方向凸出；瘢痕处妊娠囊与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚至缺失；CDFI ：瘢痕处见滋养层的低阻血流
2. 瘢痕处及宫腔下段孕囊型（内生型）：妊娠囊部分位于瘢痕处，随着孕周增大向宫腔方向生长，部分或大部分位于子宫下段宫腔、甚至或到达宫底宫腔，个别伸至宫颈管内
妊娠囊常变形、拉长，下段形成锐角，也可部分向膀胱方向凸出；瘢痕处妊娠囊与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚至缺失；CDFI ：瘢痕处见滋养层的低阻血流；此型CSP 易被超声漏、误诊
3. 包块型（胚胎残留/血肿或胚胎发育不良）：瘢痕处见不均囊实性或实性包块，
包块处与膀胱间子宫肌层常变薄（甚至菲薄或肌层缺失）；CDFI ：包块周边血信号较丰富，低阻血流为主，但内部多无血流信号；多由于前两种CSP 误诊为宫内早孕，清宫不全或不全流产后胚胎残留、妊娠物继续生长、并伴出血形成的瘢痕处血肿样包块；【包块CSP 三种情况：1. 临床和/或超声误诊为宫内早孕，予口服药物流产或
常规人工流产，但术中漏刮或药物流产未达到预期效果；2. 术前正确诊断为CSP ，临床行清宫术或子宫动脉栓塞UAE 后行清宫术，因孕囊位于下段且深入肌层，手术无法彻底吸出孕囊，或孕囊吸出后局部肌层收缩不良、局部出血而形成血肿；3. 少数为CSP 生长发育过程中发生自然流产，或胚胎发育不良而形成包块型CSP 】
；
胚胎种植部位（即将来胎盘的位置）：在超声纵切图像上表现为胎囊一侧的高回声环，凸向内膜腔，其代表母体的蜕膜反应及母亲—胎儿循环的开始
CSP 根据妊娠囊与膀胱间肌层间厚度，将内生型进一步分为：
I型：妊娠囊与膀胱间肌层变薄，肌层厚度>3mm
II型：妊娠囊与膀胱间肌层变薄，肌层厚度
CSP 与动静脉瘘：一部分CSP 病例在妊娠囊周围见较多的动静脉瘘，超生表现为周边血流极其丰富、高速低阻
CSP 超声诊断标准：
1. 宫腔及宫颈管空虚
2. 剖宫产瘢痕处见妊娠囊，妊娠囊内可见胚芽、胎心和/或卵黄囊（孕7-8周前妊
娠囊局限于瘢痕或疤痕憩室内，呈圆形或三角形，随着孕周增大，妊娠囊自瘢痕处向子宫外凸出和/或向宫腔生长）
3. 瘢痕处妊娠囊与膀胱间肌层菲薄，甚至缺失
4. 瘢痕处妊娠囊周围见丰富的血流信号
CSP 与宫颈妊娠鉴别要点：
病史：CSP 均有剖宫产病史，而宫颈妊娠可有可无
病灶部位：CSP 位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低，位于子宫颈管内
超声：CSP 为瘢痕处见孕囊或囊实性包块，而宫颈妊娠是宫颈管异常膨大，内见孕囊，宫颈内口紧闭、外口松
包块型CSP 与滋养细胞疾病鉴别要点：
病史与血B-hCG 值；CDFI ：滋养细胞疾病病灶内部丰富的低阻血流信号，而CSP 包块内部多无血流信号，而表现为包块周边的低阻血流
CSP 与胎盘植入的关系：
胎盘附着异常有一个连续的或说整体过程，开始于CSP ，进展为早期的胎盘粘连并最终发展为胎盘植入（即植入性前置胎盘），尽管每个病例可能有不同的临床表现，但病理表现相同
1. 发病机制：正常情况下，孕卵植入子宫内膜后子宫内膜发生蜕膜化，蜕膜中发展成为胎盘部位的蜕膜成为底蜕膜，该处有许多绒毛外滋养细胞及纤维蛋白样物质，底蜕膜是一道屏障，防止胎盘绒毛侵入子宫肌层；胎盘植入可能与底蜕膜发育不良或缺陷有关，导致绒毛直接种植于子宫肌层
2. 分类：
1）胎盘粘连：约占75%，胎盘绒毛与肌层间缺乏子宫底蜕膜，胎盘绒毛直接与子宫肌层粘连
2）胎盘植入：约占18%，胎盘绒毛侵入子宫肌层内
3）胎盘穿透：约占7%，胎盘绒毛侵入子宫肌层至浆膜层并穿透达周围脏器如膀胱、输尿管等
3. 发生率与剖宫产次数相关：0次剖宫产-3.3%，1次剖宫产-24%
2次剖宫产-47%，三次剖宫产-67%
4.临床诊断：胎儿娩出后胎盘易于娩出，没有出血等并发症，认为胎盘正常；如胎盘不能娩出则考虑胎盘植入，胎盘穿透子宫浆膜层达周围脏器时诊断胎盘穿透
病理诊断：确诊需要子宫切除术后，从病理切片上观察到胎盘绒毛伸入肌层内、两者缺乏蜕膜层
植入性前置胎盘：
既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入（主要见于胎盘位于前壁伴前置者，少数胎盘位于后壁、覆盖过宫颈内口达前壁瘢痕处）
（临床可疑胎盘植入，超声没有阳性发现时；或胎盘后壁、肥胖的孕妇，MRI 均能较好发挥作用）
【正常情况下子宫浆膜-膀胱线是一条较光滑的薄线，有少许不规则血流信号；胎盘后间隙是由子宫底蜕膜层血管扩张形成，胎盘植入时此无回声区带部分或完全消失；胎盘正常附着时血管扩张仅限于子宫螺旋小动脉，超生表现为正常血管形态，而胎盘植入时，肌层内小动脉直接向胎盘绒毛间隙开放，而高脉压的血流使弓形动脉及宫旁血管明显扩张，从而产生超声上可观察到的胎盘内多发腔隙状结构，CDFI 内可见漩涡状血流】
中、晚孕期胎盘植入超生表现：
1. 胎盘内多发腔隙形成（该征象对胎盘植入诊断敏感性高，达80~90%，且阳性率低，特别是中孕期出现时该征象与其他特征相比敏感性最高）：或称“瑞士奶酪征”、“虫蚀征”，是胎盘植入最重要的超生表现；其发生机制是胎盘植入肌层时肌层内小动脉直接向胎盘绒毛间隙开放，绒毛间隙长期暴露于高脉压血流中，引起胎盘隙状结构，CDFI 某内可见紊乱的漩涡状血流信号；特别是4个或4个以上这样的扩张血管腔隙，与胎盘植入的相关性几乎100%
2.胎盘与肌层或组织的界限不清
3. 胎盘后方子宫肌层明显变薄、厚度
4.胎盘与肌层间、胎盘后方肌层内血流丰富、膀胱壁血流丰富
5.胎盘后间隙消失，胎盘后间隙可能由子宫底蜕膜层的血管扩张形成
6.子宫浆膜层-膀胱线的异常表现：包括子宫浆膜-膀胱线中断、增厚、不规则，血流信号增加，静脉曲张，胎盘凸向膀胱后壁等，这一征象诊断胎盘穿透有较高的敏感度与特异度
有高危因素孕妇早孕期超声的重要性：
有剖宫产史的孕妇，早孕期最好行阴道超声以明确胎囊及胎盘位置
如果诊断为CSP ，患者应该被劝告终止妊娠，或患者迫切希望继续妊娠时、应充分告知其流产、早产、大出血、子宫切除失去生育功能等高风险，特别是自宫破裂、大出血、休克甚至死亡的危险，由患者自己决定是否继续妊娠
对有高危因素特别是剖宫产史者，于孕11-13+6周NT 检查、孕20-24周超声筛查时，仔细检查胎盘情况，防范此产科严重并发症的风险
【建议中孕期的超声报告模版上，除了必须标明胎盘位置外，建议加上胎盘距宫颈内口的距离，尤其是有剖宫产史产妇】
前置胎盘处置：
早孕CSP 的处理：及时终止妊娠，防止严重并发症发生、保留患者生育功能； 妊娠晚期若反复多次阴道出血，应抓紧时间促进胎肺成熟，妊娠34-35周左右终止妊娠；
凶险性明确诊断后必须要多科合作，联合妇产科、麻醉科、血管科、外科等制定诊疗计划；研究显示终止妊娠最佳时期应在孕34周；
瘢痕妊娠（CSP ）及植入性前置胎盘的超声诊断与风险防范
--戴晴（北京协和医院超声科）
CSP ：经阴道超声与腹部超声
1. 经阴道超声分辨率高，能清楚显示瘢部位的细微结构、孕囊周边血流信号、测量瘢痕处肌层厚度，以及妊娠囊或包块与膀胱的关系，对CSP 的诊断准确率较高
2. 经腹超声频率分辨率不如经阴道超声，但穿透力好，能观察更大的范围
（因此，对于较大孕周疑诊CSP 者，超声医师应同时加做经腹部超声以更准确地了解妊娠囊与子宫前壁瘢痕处的位置关系）
CSP 的两种不同形式
1. 外生型：妊娠囊种植在剖宫产切口瘢痕处，向肌层内生长，随着孕周增大，向膀胱方向突出、肌层菲薄，早中孕期即可能导致子宫破裂
2. 内生型：妊娠囊种植在剖宫产切口瘢痕处，向子宫腔生长，形成低置/前置胎盘，可能发展为活产，但明显增加难以控制的大出血及子宫破裂的危险
CSP 的临床分型与超生表现
外生型：妊娠囊完全位于瘢痕处，可不与宫腔想通，妊娠囊增大后向膀胱方向凸出 内生型：早早孕时妊娠囊只位于瘢痕处，妊娠囊与宫腔相通，随着孕周增大，妊娠囊向宫腔内生长，宫腔下段可见妊娠囊
CSP 超生表现可归纳为三种类型
1. 瘢痕处孕囊型（外生型及早期内生型）：妊娠囊位于子宫下段剖宫处切口瘢痕处
妊娠囊呈圆形或三角形，部分妊娠囊内可见胎芽和/或胎心搏动、卵黄囊，外生型胎囊较大时明显向膀胱方向凸出；瘢痕处妊娠囊与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚至缺失；CDFI ：瘢痕处见滋养层的低阻血流
2. 瘢痕处及宫腔下段孕囊型（内生型）：妊娠囊部分位于瘢痕处，随着孕周增大向宫腔方向生长，部分或大部分位于子宫下段宫腔、甚至或到达宫底宫腔，个别伸至宫颈管内
妊娠囊常变形、拉长，下段形成锐角，也可部分向膀胱方向凸出；瘢痕处妊娠囊与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚至缺失；CDFI ：瘢痕处见滋养层的低阻血流；此型CSP 易被超声漏、误诊
3. 包块型（胚胎残留/血肿或胚胎发育不良）：瘢痕处见不均囊实性或实性包块，
包块处与膀胱间子宫肌层常变薄（甚至菲薄或肌层缺失）；CDFI ：包块周边血信号较丰富，低阻血流为主，但内部多无血流信号；多由于前两种CSP 误诊为宫内早孕，清宫不全或不全流产后胚胎残留、妊娠物继续生长、并伴出血形成的瘢痕处血肿样包块；【包块CSP 三种情况：1. 临床和/或超声误诊为宫内早孕，予口服药物流产或
常规人工流产，但术中漏刮或药物流产未达到预期效果；2. 术前正确诊断为CSP ，临床行清宫术或子宫动脉栓塞UAE 后行清宫术，因孕囊位于下段且深入肌层，手术无法彻底吸出孕囊，或孕囊吸出后局部肌层收缩不良、局部出血而形成血肿；3. 少数为CSP 生长发育过程中发生自然流产，或胚胎发育不良而形成包块型CSP 】
；
胚胎种植部位（即将来胎盘的位置）：在超声纵切图像上表现为胎囊一侧的高回声环，凸向内膜腔，其代表母体的蜕膜反应及母亲—胎儿循环的开始
CSP 根据妊娠囊与膀胱间肌层间厚度，将内生型进一步分为：
I型：妊娠囊与膀胱间肌层变薄，肌层厚度>3mm
II型：妊娠囊与膀胱间肌层变薄，肌层厚度
CSP 与动静脉瘘：一部分CSP 病例在妊娠囊周围见较多的动静脉瘘，超生表现为周边血流极其丰富、高速低阻
CSP 超声诊断标准：
1. 宫腔及宫颈管空虚
2. 剖宫产瘢痕处见妊娠囊，妊娠囊内可见胚芽、胎心和/或卵黄囊（孕7-8周前妊
娠囊局限于瘢痕或疤痕憩室内，呈圆形或三角形，随着孕周增大，妊娠囊自瘢痕处向子宫外凸出和/或向宫腔生长）
3. 瘢痕处妊娠囊与膀胱间肌层菲薄，甚至缺失
4. 瘢痕处妊娠囊周围见丰富的血流信号
CSP 与宫颈妊娠鉴别要点：
病史：CSP 均有剖宫产病史，而宫颈妊娠可有可无
病灶部位：CSP 位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低，位于子宫颈管内
超声：CSP 为瘢痕处见孕囊或囊实性包块，而宫颈妊娠是宫颈管异常膨大，内见孕囊，宫颈内口紧闭、外口松
包块型CSP 与滋养细胞疾病鉴别要点：
病史与血B-hCG 值；CDFI ：滋养细胞疾病病灶内部丰富的低阻血流信号，而CSP 包块内部多无血流信号，而表现为包块周边的低阻血流
CSP 与胎盘植入的关系：
胎盘附着异常有一个连续的或说整体过程，开始于CSP ，进展为早期的胎盘粘连并最终发展为胎盘植入（即植入性前置胎盘），尽管每个病例可能有不同的临床表现，但病理表现相同
1. 发病机制：正常情况下，孕卵植入子宫内膜后子宫内膜发生蜕膜化，蜕膜中发展成为胎盘部位的蜕膜成为底蜕膜，该处有许多绒毛外滋养细胞及纤维蛋白样物质，底蜕膜是一道屏障，防止胎盘绒毛侵入子宫肌层；胎盘植入可能与底蜕膜发育不良或缺陷有关，导致绒毛直接种植于子宫肌层
2. 分类：
1）胎盘粘连：约占75%，胎盘绒毛与肌层间缺乏子宫底蜕膜，胎盘绒毛直接与子宫肌层粘连
2）胎盘植入：约占18%，胎盘绒毛侵入子宫肌层内
3）胎盘穿透：约占7%，胎盘绒毛侵入子宫肌层至浆膜层并穿透达周围脏器如膀胱、输尿管等
3. 发生率与剖宫产次数相关：0次剖宫产-3.3%，1次剖宫产-24%
2次剖宫产-47%，三次剖宫产-67%
4.临床诊断：胎儿娩出后胎盘易于娩出，没有出血等并发症，认为胎盘正常；如胎盘不能娩出则考虑胎盘植入，胎盘穿透子宫浆膜层达周围脏器时诊断胎盘穿透
病理诊断：确诊需要子宫切除术后，从病理切片上观察到胎盘绒毛伸入肌层内、两者缺乏蜕膜层
植入性前置胎盘：
既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入（主要见于胎盘位于前壁伴前置者，少数胎盘位于后壁、覆盖过宫颈内口达前壁瘢痕处）
（临床可疑胎盘植入，超声没有阳性发现时；或胎盘后壁、肥胖的孕妇，MRI 均能较好发挥作用）
【正常情况下子宫浆膜-膀胱线是一条较光滑的薄线，有少许不规则血流信号；胎盘后间隙是由子宫底蜕膜层血管扩张形成，胎盘植入时此无回声区带部分或完全消失；胎盘正常附着时血管扩张仅限于子宫螺旋小动脉，超生表现为正常血管形态，而胎盘植入时，肌层内小动脉直接向胎盘绒毛间隙开放，而高脉压的血流使弓形动脉及宫旁血管明显扩张，从而产生超声上可观察到的胎盘内多发腔隙状结构，CDFI 内可见漩涡状血流】
中、晚孕期胎盘植入超生表现：
1. 胎盘内多发腔隙形成（该征象对胎盘植入诊断敏感性高，达80~90%，且阳性率低，特别是中孕期出现时该征象与其他特征相比敏感性最高）：或称“瑞士奶酪征”、“虫蚀征”，是胎盘植入最重要的超生表现；其发生机制是胎盘植入肌层时肌层内小动脉直接向胎盘绒毛间隙开放，绒毛间隙长期暴露于高脉压血流中，引起胎盘隙状结构，CDFI 某内可见紊乱的漩涡状血流信号；特别是4个或4个以上这样的扩张血管腔隙，与胎盘植入的相关性几乎100%
2.胎盘与肌层或组织的界限不清
3. 胎盘后方子宫肌层明显变薄、厚度
4.胎盘与肌层间、胎盘后方肌层内血流丰富、膀胱壁血流丰富
5.胎盘后间隙消失，胎盘后间隙可能由子宫底蜕膜层的血管扩张形成
6.子宫浆膜层-膀胱线的异常表现：包括子宫浆膜-膀胱线中断、增厚、不规则，血流信号增加，静脉曲张，胎盘凸向膀胱后壁等，这一征象诊断胎盘穿透有较高的敏感度与特异度
有高危因素孕妇早孕期超声的重要性：
有剖宫产史的孕妇，早孕期最好行阴道超声以明确胎囊及胎盘位置
如果诊断为CSP ，患者应该被劝告终止妊娠，或患者迫切希望继续妊娠时、应充分告知其流产、早产、大出血、子宫切除失去生育功能等高风险，特别是自宫破裂、大出血、休克甚至死亡的危险，由患者自己决定是否继续妊娠
对有高危因素特别是剖宫产史者，于孕11-13+6周NT 检查、孕20-24周超声筛查时，仔细检查胎盘情况，防范此产科严重并发症的风险
【建议中孕期的超声报告模版上，除了必须标明胎盘位置外，建议加上胎盘距宫颈内口的距离，尤其是有剖宫产史产妇】
前置胎盘处置：
早孕CSP 的处理：及时终止妊娠，防止严重并发症发生、保留患者生育功能； 妊娠晚期若反复多次阴道出血，应抓紧时间促进胎肺成熟，妊娠34-35周左右终止妊娠；
凶险性明确诊断后必须要多科合作，联合妇产科、麻醉科、血管科、外科等制定诊疗计划；研究显示终止妊娠最佳时期应在孕34周；