第一题、男，35 岁，1 天前饮酒后出现上腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐及腹胀，大小便正常。查体：上腹偏左腹肌紧张，明显压痛，腹部平片膈下未见游离气体。
最可能的诊断是
A. 消化性溃疡穿孔
B. 肠梗阻
C. 急性阑尾炎
D. 胆石症
E. 急性胰腺炎
第二题、男性，41 岁，上腹疼痛 7 小时。伴发热，体温 38.5℃，频繁呕吐。查体发现上腹部肌紧张，压痛，无移动性浊音。血白细胞 15 × 109 /L，X 线检查：膈下未见游离气体。
1. 为明确诊断，急需检查的项目是
A. 血淀粉酶
B. 血常规
C. 血清脂肪酶
D. 尿淀粉酶
E. 尿常规
2. 最可能的诊断是
A. 急性心肌梗死
B. 急性胰腺炎
C. 胆石症
D. 胃溃疡穿孔
E. 肠梗阻
3. 治疗的基本措施是
A. 急诊手术
B. 禁食和胃肠减压
C. 腹腔穿刺引流
D. 腹腔镜切除胆囊
E. 应用大量广谱抗生素
4. 如果病人治疗期间出现上腹部包块，首先考虑的诊断是
A. 腹膜转移癌
B. 粘连肠梗阻
C. 胰腺假性囊肿
D. 胰腺癌
E. 结肠癌
题目解析
第一题
暴食暴饮是急性胰腺炎发病的常见原因，患者饮酒 1 天后出现上腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐及腹胀，查体发现上腹偏左腹肌紧张，明显压痛，腹部平片膈下未见游离气体。根据发病情况和体征，基本可以排除前 4 项，最可能的诊断是急性胰腺炎。
第二题
中年男性，上腹疼痛 7 小时。伴发热，伴体温升高，频繁呕吐。查体发现上腹部肌紧张，压痛，无移动性浊音。血白细胞 15 × 109 /L，X 线检查：膈下未见游离气体。根据发病情况和体征，基本可以排除前 4 项，最可能的诊断是急性胰腺炎。第 2 小题选 B。
因为诊断首先考虑「急性胰腺炎」，所以首选的检查为血淀粉酶。第1 小题选 A。
急性胰腺炎最基础的治疗措施是禁食和胃肠减压，由于胰腺炎是化学性炎症，抗生素并非必要；仅合并感染时，需选用 1～2 种抗生素。第 3 小题选 B。
急性重症胰腺炎时，外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔，可很快引起弥漫性腹膜炎。如渗液局限在网膜内未及时处理，日久可形成胰腺假性囊肿。第 4 小题选 C。
急性胰腺炎
一、概述
急性胰腺炎是胆道结石、饮酒等原因引起的胰酶在胰腺内激活的自我消化过程。表现为急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶增高等特点。
轻者胰腺水肿为主，自限性预后好；重者胰腺出血、坏死，常继发感染、腹膜炎和休克，病情凶险死亡率高。
二、病因
1. 胆道疾病
结石为最常见原因，壶腹部嵌顿、狭窄、痉挛、功能失调、感染等使胰酶反流入胰管。
2. 酗酒、暴饮暴食
乙醇致括约肌痉挛、胰液分泌增加、形成蛋白栓，使胰管压力升高、梗阻。
3. 胰管阻塞
胰腺分裂症，胰管结石、肿瘤或胰管狭窄，胰管小分支和胰腺泡破裂。
4. 内分泌、代谢障碍
高钙血症、高脂血症、糖尿病昏迷、尿毒症、妊娠。
5. 手术和创伤
腹部伤、手术、ERCP。
6. 药物
利尿剂、糖皮质激素、磺胺、四环素，多在最初的 2 月内。
7. 感染
病毒感染、败血症等。
8. 特发性胰腺炎
原因不明。
三、自身消化机制
肠激酶激活胰蛋白酶原后发生瀑布式连锁反应。
胰腺导管通透性增加，胰酶渗入胰腺组织。磷脂酶 A2 分解磷脂，脂肪酶使脂肪坏死；激肽释放酶激活激肽酶原，使血管舒张、通透性增加，休克、水肿。弹性蛋白酶溶解血管弹性纤维。炎症介质导致胰腺血液循环障碍；坏死产物、消化酶可循环致全身，引起多器官损伤。
四、病理
1. 水肿型
水肿、充血、炎症，点状脂肪坏死，肉眼无坏死出血。
2. 坏死型
大范围脂肪坏死、钙皂斑、出血、凝固坏死。
3. 全身病理变化
多浆膜腔积液、肺水肿、透明膜、脂肪栓塞、DIC 等。
五、临床表现
1. 症状
持续性腹痛，刀割样，阵发加剧，恶心呕吐、腹胀，低血压及休克、发热、低钾低钙血症、血糖升高、酸中毒。
2. 体征
轻者上腹压痛、肠鸣音减弱。重者压痛、反跳痛肌紧张、肠梗阻、Grey-Turner、Cullen 征.
六、并发症
1. 多器官功能衰竭
急性呼吸窘迫，肾衰、心衰、心律失常、消化道出血、胰性脑病、脓毒血症、真菌感染、高血糖、慢性胰腺炎。
2. 局部并发症
胰腺脓肿多在起病 2～3 周发生，胰腺囊肿多在 3～4 周。
七、辅助检查
血清淀粉酶超过正常值 3 倍可确诊，升高程度与病情程度无关。重症可正常或低于正常。6～12 小时开始升高，24 小时达高峰，48 小时开始下降，持续 3～5 天。
尿淀粉酶 12 小时才开始升高。
血脂肪酶 24 小时候才开始升高，就诊晚的患者可选择。
血糖大于 10 mmol/L，血钙低于 1.5 mmol/L 预示预后不良。
CT 有助于轻重的鉴别。
八、诊断及鉴别
淀粉酶及 CT 对于诊断非常重要，加上临床症状可诊断，必要时可诊断性穿刺。
消化道穿孔：膈下游离气体。
胆囊炎：右上腹疼痛，放射至右肩，Muephy 征。
心肌梗死：冠心病史，心电图、心肌酶异常。
肠梗阻：阵发疼痛，肠型，气液平。
九、内科治疗
禁食，胃肠减压，抗生素，抑酸，抑制胰腺分泌（生长抑素）、抑制胰酶活性（抑肽酶），EST。
十、外科治疗
坏死组织清楚加引流。三造口：胃造口、空肠造口、胆管引流。
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第一题、男，35 岁，1 天前饮酒后出现上腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐及腹胀，大小便正常。查体：上腹偏左腹肌紧张，明显压痛，腹部平片膈下未见游离气体。
最可能的诊断是
A. 消化性溃疡穿孔
B. 肠梗阻
C. 急性阑尾炎
D. 胆石症
E. 急性胰腺炎
第二题、男性，41 岁，上腹疼痛 7 小时。伴发热，体温 38.5℃，频繁呕吐。查体发现上腹部肌紧张，压痛，无移动性浊音。血白细胞 15 × 109 /L，X 线检查：膈下未见游离气体。
1. 为明确诊断，急需检查的项目是
A. 血淀粉酶
B. 血常规
C. 血清脂肪酶
D. 尿淀粉酶
E. 尿常规
2. 最可能的诊断是
A. 急性心肌梗死
B. 急性胰腺炎
C. 胆石症
D. 胃溃疡穿孔
E. 肠梗阻
3. 治疗的基本措施是
A. 急诊手术
B. 禁食和胃肠减压
C. 腹腔穿刺引流
D. 腹腔镜切除胆囊
E. 应用大量广谱抗生素
4. 如果病人治疗期间出现上腹部包块，首先考虑的诊断是
A. 腹膜转移癌
B. 粘连肠梗阻
C. 胰腺假性囊肿
D. 胰腺癌
E. 结肠癌
题目解析
第一题
暴食暴饮是急性胰腺炎发病的常见原因，患者饮酒 1 天后出现上腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐及腹胀，查体发现上腹偏左腹肌紧张，明显压痛，腹部平片膈下未见游离气体。根据发病情况和体征，基本可以排除前 4 项，最可能的诊断是急性胰腺炎。
第二题
中年男性，上腹疼痛 7 小时。伴发热，伴体温升高，频繁呕吐。查体发现上腹部肌紧张，压痛，无移动性浊音。血白细胞 15 × 109 /L，X 线检查：膈下未见游离气体。根据发病情况和体征，基本可以排除前 4 项，最可能的诊断是急性胰腺炎。第 2 小题选 B。
因为诊断首先考虑「急性胰腺炎」，所以首选的检查为血淀粉酶。第1 小题选 A。
急性胰腺炎最基础的治疗措施是禁食和胃肠减压，由于胰腺炎是化学性炎症，抗生素并非必要；仅合并感染时，需选用 1～2 种抗生素。第 3 小题选 B。
急性重症胰腺炎时，外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔，可很快引起弥漫性腹膜炎。如渗液局限在网膜内未及时处理，日久可形成胰腺假性囊肿。第 4 小题选 C。
急性胰腺炎
一、概述
急性胰腺炎是胆道结石、饮酒等原因引起的胰酶在胰腺内激活的自我消化过程。表现为急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶增高等特点。
轻者胰腺水肿为主，自限性预后好；重者胰腺出血、坏死，常继发感染、腹膜炎和休克，病情凶险死亡率高。
二、病因
1. 胆道疾病
结石为最常见原因，壶腹部嵌顿、狭窄、痉挛、功能失调、感染等使胰酶反流入胰管。
2. 酗酒、暴饮暴食
乙醇致括约肌痉挛、胰液分泌增加、形成蛋白栓，使胰管压力升高、梗阻。
3. 胰管阻塞
胰腺分裂症，胰管结石、肿瘤或胰管狭窄，胰管小分支和胰腺泡破裂。
4. 内分泌、代谢障碍
高钙血症、高脂血症、糖尿病昏迷、尿毒症、妊娠。
5. 手术和创伤
腹部伤、手术、ERCP。
6. 药物
利尿剂、糖皮质激素、磺胺、四环素，多在最初的 2 月内。
7. 感染
病毒感染、败血症等。
8. 特发性胰腺炎
原因不明。
三、自身消化机制
肠激酶激活胰蛋白酶原后发生瀑布式连锁反应。
胰腺导管通透性增加，胰酶渗入胰腺组织。磷脂酶 A2 分解磷脂，脂肪酶使脂肪坏死；激肽释放酶激活激肽酶原，使血管舒张、通透性增加，休克、水肿。弹性蛋白酶溶解血管弹性纤维。炎症介质导致胰腺血液循环障碍；坏死产物、消化酶可循环致全身，引起多器官损伤。
四、病理
1. 水肿型
水肿、充血、炎症，点状脂肪坏死，肉眼无坏死出血。
2. 坏死型
大范围脂肪坏死、钙皂斑、出血、凝固坏死。
3. 全身病理变化
多浆膜腔积液、肺水肿、透明膜、脂肪栓塞、DIC 等。
五、临床表现
1. 症状
持续性腹痛，刀割样，阵发加剧，恶心呕吐、腹胀，低血压及休克、发热、低钾低钙血症、血糖升高、酸中毒。
2. 体征
轻者上腹压痛、肠鸣音减弱。重者压痛、反跳痛肌紧张、肠梗阻、Grey-Turner、Cullen 征.
六、并发症
1. 多器官功能衰竭
急性呼吸窘迫，肾衰、心衰、心律失常、消化道出血、胰性脑病、脓毒血症、真菌感染、高血糖、慢性胰腺炎。
2. 局部并发症
胰腺脓肿多在起病 2～3 周发生，胰腺囊肿多在 3～4 周。
七、辅助检查
血清淀粉酶超过正常值 3 倍可确诊，升高程度与病情程度无关。重症可正常或低于正常。6～12 小时开始升高，24 小时达高峰，48 小时开始下降，持续 3～5 天。
尿淀粉酶 12 小时才开始升高。
血脂肪酶 24 小时候才开始升高，就诊晚的患者可选择。
血糖大于 10 mmol/L，血钙低于 1.5 mmol/L 预示预后不良。
CT 有助于轻重的鉴别。
八、诊断及鉴别
淀粉酶及 CT 对于诊断非常重要，加上临床症状可诊断，必要时可诊断性穿刺。
消化道穿孔：膈下游离气体。
胆囊炎：右上腹疼痛，放射至右肩，Muephy 征。
心肌梗死：冠心病史，心电图、心肌酶异常。
肠梗阻：阵发疼痛，肠型，气液平。
九、内科治疗
禁食，胃肠减压，抗生素，抑酸，抑制胰腺分泌（生长抑素）、抑制胰酶活性（抑肽酶），EST。
十、外科治疗
坏死组织清楚加引流。三造口：胃造口、空肠造口、胆管引流。
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