医学生
神经内科病历书写和要求 文字表述：神经内科病历
１．现病史
（１）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。 （２）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（３）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（４）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（５）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（６）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（７）视力障碍：有无复视、视力减退等。
２．过去史
有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
３．个人史
嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
４．家族史
要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
５．体格检查
应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。 ６．神经系统专科检查
（１）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（２）颅神经检查。
（３）运动：步态、肌力（０～５级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Ｒｏｍｂｅｒｇ）征］、不自主运动。
（４）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（５）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射［霍夫曼（Ｈｏｆｆｍａｎｎ）征、奥本汉姆（Ｏｐｐｅｎｈｅｉｍ）征、巴彬斯基（Ｂａｂｉｎｓｋｉ）征、戈登（Ｇｏｒｄｏｎ）征、卡达克（Ｃｈａｄｄｏｃｋ）征］。
（６）括约肌功能。
（７）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
（８）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Ｋｅｒｎｉｇ）征、布鲁辛斯基（Ｂｒｕｄｚｉｎｓｋｉ）征。＃＃如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点）
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１．现病史
（１）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。 （２）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（３）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（４）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（５）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（６）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（７）视力障碍：有无复视、视力减退等。
２．过去史
有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
３．个人史
嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
４．家族史
要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
５．体格检查
应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。 ６．神经系统专科检查
（１）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（２）颅神经检查。
（３）运动：步态、肌力（０～５级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Ｒｏｍｂｅｒｇ）征］、不自主运动。
（４）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（５）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射［霍夫曼（Ｈｏｆｆｍａｎｎ）征、奥本汉姆（Ｏｐｐｅｎｈｅｉｍ）征、巴彬斯基（Ｂａｂｉｎｓｋｉ）征、戈登（Ｇｏｒｄｏｎ）征、卡达克（Ｃｈａｄｄｏｃｋ）征］。
（６）括约肌功能。
（７）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
（８）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Ｋｅｒｎｉｇ）征、布鲁辛斯基（Ｂｒｕｄｚｉｎｓｋｉ）征。＃＃如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点）
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