第二节 各种导管的家庭护理
为了保持机体的生理功能，很多肿瘤患者在化疗间歇期需要携带导管出院。因此，做好导管的家庭护理对有效保持导管功能、提高患者生活质量、确保下一阶段的治疗具有十分重要的作用。
一、携带气管套管患者的家庭护理
在肿瘤治疗中，气管切开术普遍应用于喉癌患者行全喉切除术、声带肿瘤患者行半喉切除术，少部分应用于甲状腺癌局部侵犯气管而影响呼吸的患者。长期或终生携带气管套管不仅给患者的生活造成极大不便，而且使其承受躯体和心理等多方面的痛苦。由于化疗患者在医院里接受治疗的时间很短暂，更多时间需要患者回到家庭中去实施气管套管的护理。因此，医务人员要对携带气管套管的患者进行出院前的技术指导和健康教育，以使患者和家属掌握正确的气管套管家庭护理方法，对提高生活质量和确保生命安全具有十分重要的意义。气管套管的家庭护理要点是保持气管套管清洁、通畅、不脱管。
(一) 家庭环境要求
室内定时开窗通风，勤于整理和打扫，保持空气清新，且清洁、无灰尘飞扬、无异味，并维持适宜的温度（20℃左右）和湿度（70%左右，空气干燥时使用加湿器增加室内湿度），使患者感觉舒适、呼吸顺畅，并保持其呼吸道分泌物稀薄易于咳出。
(二) 心理护理
多数患者在出院时不能正视造瘘口导致的外在形象改变和语言功能的丧失，出现不同程度的压抑、忧郁、悲伤等心理障碍。此时，
患者需要得到家属、朋友及周围人群的理解、支持、关心和鼓励，从而唤起其对生活的信心，能正确面对现实。家属进行气管套管护理时应避免流露出嫌弃情绪，以免让患者产生自卑和愧疚心理，应不厌其烦地为患者提供优质的家庭护理，并使患者以良好的心态逐步接受造瘘口的自我护理。亦可鼓励患者参加无喉协会或无喉康复俱乐部等组织的活动，多与同病种患者交流，增加生活乐趣，给予精神上的寄托。
(三) 日常生活护理
1．建立轻松、和谐的交流环境。患者因携带气管套管不能正常发音，可随身携带纸、笔或写字板，采用书写、手势等形式与家人及朋友进行交流，避免因交流障碍出现急躁情绪而拔出套管；鼓励患者学习使用人工喉发音或食管发音技术，逐渐建立与他人交流的自信；家人及朋友应充分理解，与患者交流时需给予足够的耐心和时间，防止患者出现自卑心理。
2．患者宜穿低领、开胸的柔软棉质上衣，避免高领、硬质衣物使头颈部活动受限或堵塞呼吸道，引起呼吸不畅或误吸。
3．休息时以半卧位为主，颈下略垫高，以减轻气管套管下端对气道黏膜造成压迫而损伤气管内壁，此体位还可防止胃内容物返流引起吸入性肺炎。
4．冬季外出时，遇风较大时可在气管套管前方佩戴围巾，以防冷空气进入套管而刺激气管造成咳嗽等不良反应。
5．加强口腔卫生；戒烟酒；注意劳逸结合；调节饮食，增进营养，保持大便通畅。
(四) 保持造瘘口的清洁卫生
无论带气管套管与否，都应注意保持造瘘口的清洁卫生，及时清除附着于造瘘口的痰痂，防止阻塞而引起呼吸困难。每日用生理盐水或者0.5%的活力碘清洁、消毒造瘘口及周围皮肤，并更换套管纱布垫1～2次，保持造瘘口局部皮肤清洁干燥，预防切口感染。患者咳嗽咳痰时，家属需协助清理分泌物，及时更换被污染的套管纱布垫。
(五) 气管套管的自我护理
1．保持气管套管通畅，定期消毒
定时清洗和消毒内套管，一般每日2～4次，分泌物多时可酌情增加清洗次数。清洗、消毒前应先用刷子仔细消除附着在内套管壁的痰块及其它分泌物，避免形成硬痂堵塞管腔；硅胶套管用含氯消毒液浸泡消毒30分钟，金属套管则可采用煮沸30分钟的方式进行消毒；宜备两只同型号的内套管交替使用，避免消毒时内套管脱离时间过久，分泌物附着于外套管而出现内套管放入困难。
2．时刻警惕异物进入套管内
可使用湿纱布直接遮盖套管口或制成围兜式挂于套管处，防止尘土等异物进入气管引起窒息，亦可避免痰液四处飞溅。进食时应掌握正确的方法，宜取坐位或者半坐卧位，头部稍向前倾，吞咽前先做深呼吸，在屏气的同时将食物吞下，切忌躺卧进食、进食过急或进食时谈笑以及进食过硬、过大的食物，避免引起呛咳、误吸及窒息。不能进行游泳和盆浴等。
3．保证套管在位、预防脱管
1) 固定气管套管时注意不要打活结，以免系带自行松散导致脱管；系带打结时应松紧适宜，一般以皮肤和系带之间能放入一指为宜，过紧会影响颈部血液循环，过松容易导致套管脱出。
2) 经常检查套管系带的松紧度，尤其是颈部水肿的患者，应根据水肿消退的程度及时调整系带松紧度。调整时，应由两人操作，一人固定气管套管的位置，一人调整长度。并定期更换系带，确保牢固无折断。
3) 进行消毒等操作需取下内套管时，一手应固定住外套管，另一只手旋开活瓣顺着套管弧度将内套管轻轻取出，防止用力过猛将外套管一并拉出。
4) 日常活动需弯腰时，可用一只手固定套管，再进行低头活动，以免套管松脱滑出。
5) 清洗消毒内套管后及时将其套入，可由患者面对镜子顺着弯度轻轻插入，确保内套管的位置正确。
6) 不能自行长时间拔除气管套管，以防造瘘口的疤痕收缩引起狭窄，除非永久性瘘口已形成、经医生确认可以不必再携带气管套管时。
(六) 加强病情的自我观察
家属应注意观察患者的呼吸及其他病情变化，重视患者主诉，当出现以下情况时均应立即查找原因，不能迅速解除症状时，应紧急到医院进行及时的诊治和处理：
1．呼吸困难：患者若出现呼吸不畅、憋气、面色暗紫等症状，家属可立即取出内套管，若呼吸困难得以缓解则为内套管堵塞，应迅速清洗消毒后重新放入或更换另一内套管；若呼吸困难未能缓解，即排除内套管堵塞，可滴入生理盐水进行冲洗吸出痰液。还应注意查看套管有无移位等情况，予以及时纠正。经过前面的方法呼吸困难仍得不到缓解时，应立即送往医院就诊，以迅速改善患者呼吸。
2．出血：常见的原因是气管切口过低致套管下端过分向前弯曲，或长期带管、频繁变换体位，造成套管尖端与局部气管发生摩擦而出现局部坏死或磨损无名动脉。患者常表现为胸骨柄处疼痛感、痰中带血、套管纱布垫处有渗血、造瘘口及套管内渗血等症状。当患者出现咯血或套管内涌出大量鲜血则为危险征兆，应立即送至医院作紧急处理。
3．造瘘口皮肤溃烂：多为套管和分泌物持续刺激所致，可表现为局部红肿、渗液、经久不愈。使用生理盐水棉球仔细清洗造瘘口周围皮肤，涂以0.5%活力碘，并更换套管纱布垫以保持局部清洁干燥，每日至少2次。若造瘘口处出现伤口裂开、糜烂发臭，应立即到医院就诊。
4．脱管：即内外套管自造瘘口滑出气管外，患者可迅速出现缺氧症状，表现为情绪紧张、烦躁、呼吸浅快、大汗淋漓，或突然发出类似哭声的声音, 以棉丝放在套管口不见有气息。一旦确定或怀疑为脱管，应立即剪断固定带，使患者取去枕平卧位，对已有窦道形成者可将气管套管顺气管弯度重新插入，而窦道不明显时可用中弯血管钳
尝试打开气道，并迅速准备将患者送往医院。
(七) 正确、有效的咳嗽排痰
1．鼓励患者多饮水，增加活动度（卧床患者加强翻身），可促进排痰。
2．指导患者行有效咳嗽，即在深呼吸（腹式呼吸为宜）的吸气末屏气片刻，然后进行短促有力的咳嗽，可将气道深处的痰液排出。
3．可由家属进行背部叩击协助排痰，具体方法为：手指并拢成杯状，迅速而规律地叩击背部，叩击的方向为从背部两侧向中间及从肺底部（约背部肋骨下缘）向上叩击，每次叩击10～15分钟为宜，叩击时注意手腕部放松，力度适中，以患者无不适为度，同时嘱患者作深呼吸和咳嗽动作。
4．有条件者可备雾化器，每日行雾化吸入以稀释痰液，防止痰痂堵塞气道。
(八) 定时进行人工气道的湿化
1．家属应该在医生的指导下根据患者的具体情况掌握正确的气道湿化方法，以确保安全有效。
2．一般采用湿纱布覆盖、持续滴注、间断滴注、人工鼻等气道湿化方法，可根据患者的状况和家庭条件酌情予以选择。
3．0.45%氯化钠、无菌蒸馏水等溶液滴入气道后更接近生理湿化，可作为气道湿化液的首选。
4．湿化液的温度应保持在32～37℃为宜；每天的湿化量以250～500ml 为宜，具体应根据室温、空气湿度以及患者的体温、出
入液量、痰液的黏稠度和性质等因素进行调整，以痰液稀薄、容易咳出为原则。
(九) 积极预防和控制感染
气管造瘘后外界空气可直接进入气管而污染气管粘膜，易造成感染，应加强感染的预防和控制。患者需根据气温的变化及时增减衣物，积极预防感冒以防发生肺炎；尽量少去公共场所及人群密集的地方，防止交叉感染。患者若出现体温升高、咳嗽增加、痰量增加、痰液颜色改变或出现污垢时，需及时就诊，在医生的指导下使用抗感染、祛痰、止血及其他对症处理。
(十) 坚持进行发音训练
功能性气管食管瘘发音重建术（Blom-Singr ）能为众多携带气管套管的无喉患者的语言康复提供一个有效的、简洁的、可靠的、无误咽的发音方法，效果良好，但需与喉癌切除术同期完成，或二期手术完成而增加患者痛苦，目前并未完全普及，很多患者仍需坚持进行发音训练，从不能说话的痛苦中解脱出来，重新回到社会的工作和交流之中。
1．电子人工喉发音：电子喉（见图12-2-1）是利用电池震动喉头的空气来作为发声的源动力，形似电动剃须刀或小手电筒，发出的声音为金属音，价格一般较为昂贵。使用电子喉时需用手把持，首先找准最佳传音点（一般选取头颈处肌肉最薄，皮肤下最接近食管道上口处) ，使发音板贴平、贴紧皮肤，患者讲话时用拇指按动电子候按钮开关，同时作口型变动发出你所想讲的字，尽量张大口型，以发出较
大的音量。初学时先学单字，例如：“啊、喔、咿、1、2、3”等，讲一字按一下，讲好一句立即放松开关，一定要让开关与讲话同步操作。发音时，只要正确掌握上述方法，心情不要紧张，肌肉自然放松，呼吸自然、平常，无需使食道气上冲，练习1～2个小时就可学会讲话。
图12-2-1 人工电子喉
2．食管发音：是自然、方便、符合生理要求的语言康复方法，需要经过专业语言教师的训练指导后进行长时间的练习才能实现。大致分为四个阶段，每个阶段都必须反复练习、不断巩固，才能提高食管语的清晰度，增加连贯性，正确表达意愿，提高患者的交流质量。
1) 第一阶段：发出食管音阶段。分为两个过程：①进气过程：患者取正坐位或站立位，全身肌肉放松，自然张口，软腭向后上方提起，舌根下陷，同时作提肩、收腹的动作，快速经口、鼻吸气，增加胸腔的真空效应，进一步降低食管内的压力，从而冲开咽食段，使空气进入并储存在食管内。②排气过程：空气进入食管后，立即做收胸、
收腹的动作，同时软腭和舌根复位，食管内气体就会由下向上缓缓排出，冲击“新声门”，使其震动，发出打嗝音，即食管音。
2) 第二阶段：食管音基本功练习阶段。一旦发出食管音，必须练习提高食管音的长度、速度和响度。要求持续发音2秒以上，每秒发音2～3次，音调高、且能变化。
3) 第三阶段：食管音与语言配合阶段。利用已发出的食管音与共鸣腔及口形进行配合协调训练，从数字“1、2„„”或单字“啊”“喂”等开始循序渐进地进行练习，不可操之过急。
4) 第四阶段：食管语言完成阶段。先从汉语拼音着手练习，先元音再辅音，然后是词组、短语、日常用语等逐一训练。
二、留置鼻饲管患者的家庭护理
对存在意识障碍或吞咽障碍而不能由口进食的患者，经鼻腔插入至胃内的鼻饲管是供给营养和热能的重要途径，以满足机体代谢和营养需要，维持水、电解质及酸碱平衡，达到促进康复和维持生命的目的。部分肿瘤患者在接受化学治疗后病情稳定, 但吞咽功能尚未恢复, 出院后需在家继续行鼻饲，由家庭成员进行鼻饲和导管的护理，以确保鼻饲管的功能正常，维持患者生命和营养，为下一周期治疗做好准备。
（一）心理护理
肿瘤及其治疗可引起患者躯体痛苦、形象改变，导致患者出现悲观、抑郁、自卑心理，家属应经常鼓励患者克服暂时的不适，提示鼻
饲的重要性与必要性，解除患者顾虑，使其勇敢面对现实。
（二）常规护理
1．尽量选择不过敏材质的粘胶，经护理人员指导后正确、牢固地固定鼻饲管；鼻部皮肤出现不适时应更换粘胶并变换粘贴部位。
2．进行鼻饲操作前应先洗手, 所用餐具需保持清洁，所需纱布及注射器应每日更换一次。
3．长期鼻饲者，可选用复方薄荷滴鼻剂、石蜡油或复方甘油滴鼻，每日2次，以减轻鼻饲管对黏膜的刺激和摩擦，防止鼻黏膜充血水肿或干燥糜烂。
4．加强口腔卫生，保持口腔的清洁和湿润，预防口臭、口垢、溃疡及感染等并发症发生，并注意观察口腔内情况，发现异常及时与医生取得联系。
5．经常检查固定鼻饲管的粘胶有无松动或松散，尽量减少用力咳嗽、咳痰，必须咳嗽时需用手固定，防止导管脱出。
6．在医务人员的指导下逐步训练吞咽和摄食功能，最终实现自主进食。
（三）鼻饲的护理
1．鼻饲方法的选择：确认鼻饲管功能正常、患者无消化道出血等不适，可根据家庭经济条件选择合适的鼻饲方法。
1) 灌注法：用注射器抽吸鼻饲液100～200ml 注入鼻饲管内，如此反复。注射器用后及时清洗、晾干后备用。此鼻饲法虽程序多、灌注速度不易控制，但操作简单且经济，易被患者和家属接受。
2) 滴注法：将鼻饲液倒入250～500ml 灭菌空液体瓶，插入输液器，按输液法排气、连接鼻饲管、调节滴速即可。
3) 鼻饲泵法：将鼻饲液倒入鼻饲泵管(袋) 中，泵管接好三通并与鼻饲管连接，按输液的方法连接好鼻饲泵，设定鼻饲液总量及每小时输入量，按开始键开始泵入；泵完后用温开水冲洗鼻饲泵管(袋) 及鼻饲管。适用于经济条件好、需要长期鼻饲、且已掌握鼻饲泵操作方法的患者。
2．鼻饲膳食或药物的准备：根据患者病情和需求以及经济情况准备适宜的鼻饲膳食或药物。
1) 一般采用自行加工的鼻饲膳食，不仅经济，且制备方便、灵活，包括混合奶（牛奶、豆浆、熟鸡蛋、浓米汤、肉汤等）、匀浆饮食（米粥、面条、馒头、鱼虾、瘦肉、猪肝等）、混合饮食（鸡汤中加入蔬菜汁、用鱼汤冲调的米粉等）等；经济条件允许者可选择整蛋白制剂直接冲调注入。
2) 鼻饲液应根据患者的消化能力由少至多、由稀至稠，以营养丰富、清淡、易消化为原则，避免注入粗、硬、有渣、过热、过于粘稠的食物。
3) 鼻饲液宜现配现用，配置好的鼻饲液在常温下放置不超过4h ，以免变质。果汁与奶液应避免同时注入，以防产生凝块。
4) 鼻饲液的温度以接近正常体温为宜，一般为38～40℃，可用前臂掌侧皮肤测试，以不感觉烫为宜。
5) 遵照医嘱按时、按量准备药物。药物应研碎溶解后注入，禁止
和鼻饲液混同注入，以免影响药物的疗效。
3．鼻饲前的准备
1) 鼻饲前患者可坐在轮椅或凳子上，卧床患者应将床头抬高30～40°、头偏向一侧，无法坐卧者可取右侧卧位。
2) 鼻饲前应检查鼻饲管是否在胃内或有无盘曲于口腔，以及时发现因剧烈咳嗽或呕吐反射造成鼻饲管移位。可通过以下方法来确认鼻饲管无移位：观察鼻外导管的长度或体内导管的刻度无变化；用注射器连接鼻饲管回抽可见胃液；将鼻饲管末端置于小水杯中，无气泡逸出。一般首选回抽胃液的方法检查鼻饲管是否在胃内，较简单、直接，同时可查看导管有无堵塞、胃液有无异常情况。
4．鼻饲时的护理
1) 判断鼻饲管在胃内后，缓慢注入少量温开水（20～50ml ），患者无不适即可注入鼻饲药物或饮食。
2) 鼻饲液灌注的速度应缓慢，每分钟20～30ml 为宜；也不宜过量灌注，每次200～300ml 为宜，间隔时间不少于2h ，以免引起消化不良。同时注意观察患者反应，倾听其主诉，出现不适时暂停灌注。并记录鼻饲内容及量。
3) 灌注时应排尽注射器内空气，且在分离注射器和导管进行鼻饲液的抽吸时需将鼻饲管尾端反折，避免空气进入胃内造成腹胀。
4) 鼻饲完用拇、食指由远而近捻转鼻饲管，反复进行，然后再注入适量温开水冲洗管道，避免管内残留物造成管腔堵塞。
5) 鼻饲完将管端用盖帽固定妥当，且用纱布包好扎紧，防止
盖帽脱落、管内污染而增加感染机会。
6) 鼻饲后让患者保持原卧位30～60min ，不宜立即变换体位，避免引起呕吐、返流和误吸。
5．鼻饲管的定期更换：留置时间过长可导致鼻饲管与粘膜粘连造成损伤或感染，也可因鼻饲管压迫导致局部粘膜缺血坏死；而频繁更换鼻饲管给患者带来痛苦的同时也增加了感染的机会。因此，应根据鼻饲管的材质、导管功能及患者状况酌情更换。
1) 硅胶管容易打折、管壁厚、内径小，易发生堵塞，一般放置3～4周为宜；聚氯乙烯管柔软性差，长期放置对咽部和食道造成刺激，一般放置1周应予更换；聚氨酯管柔软、耐胃酸腐蚀，一般可放置6～8周。
2) 留置导管侧鼻腔出现脓性分泌物过多或鼻粘膜红肿、疼痛较明显时，应考虑更换鼻饲管，鼻腔内可在医生指导下正确使用黏膜保护剂和抗生素。
3)
4) 发生堵管、脱管等导管功能缺失时应考虑拔除导管。 需更换鼻饲管时应于头晚轻柔拔出，于次日到医院门诊从另一侧鼻腔重新插入（鼻饲管置入为侵入性医疗操作，家属不宜擅自进行插管）。
（四）鼻饲相关并发症的防治
1．食物返流及误吸：一般发生在患者意识不清、灌注过快过多或鼻饲管移位时。鼻饲前，先用注射器吸净口鼻腔的痰液，避免鼻饲过程中因患者咳嗽引起返流和误吸；每次灌注前务必抽吸胃液, 验证
鼻饲管在胃内，且及时发现胃潴留，避免胃内容过多导致的返流；鼻饲时应视患者病情抬高床头，借重力和坡度作用可防止返流；根据患者的消化能力选择合适的鼻饲膳食，避免过多、过快灌注；灌注过程中随时观察患者的反应，若患者出现呕吐、呛咳不止、脸色变化等疑似误吸发生时，应立即停止灌注，将患者头偏向一侧，翻身叩背，使患者能咳出吸入液，或用注射器接吸痰管吸出误吸液，必要时及时与医生取得联系。
2．感染：肿瘤患者化疗后机体抵抗力明显下降，极易发生感染，应加强鼻饲家庭护理的细节。鼻饲前后均须用温开水冲洗鼻饲管，避免食物残留在鼻饲管内发酵或变质，引起患者发生肠道感染；长期卧床患者易发生坠积性肺炎，食物误吸后易发生吸入性肺炎。应协助患者定时翻身、适当活动、体位排痰，进行鼻饲时掌握正确的方法避免误吸发生，且注意食物和餐具的清洁与卫生，每日 1～ 2次煮沸消毒餐具, 避免灌注过期的鼻饲液。感染发生时应在医生的指导下使用抗炎药物及其他对症治疗。
3．便秘：由于化疗患者肠蠕动减弱，加上鼻饲饮食纤维素少，致使粪便在肠内滞留过久，水分被过多吸收，造成粪便干结、坚硬和排便不畅。可酌情给予缓泻剂或开塞露通便，同时调整鼻饲饮食的配方，增加含纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入；每日保证充足的水分鼻饲，至少1500ml/日，并适当增加活动，行腹部按摩，可促进肠蠕动，以利于大便排出。
4．腹泻：患者出现腹泻后，家属应注意观察并记录粪便的性质、
颜色及次数，及时告知医生，必要时到医院就诊，予以止泻等对症治疗；减少鼻饲饮食量及脂肪的摄入，保持饮食温度接近体温，且加强饮食卫生，必要时暂停鼻饲饮食；此外，还应保持肛门周围皮肤清洁干燥，用温水洗净后可涂擦氧化锌软膏，防止肛周皮肤溃烂发炎。
5．胃液潴留：鼻饲前先从鼻饲管内抽吸胃液，如果每次超过100ml ，则提示为胃液潴留，是由于灌注量过大、胃肠蠕动减慢或排空延迟所致，可影响正常消化，应适当延长鼻饲间隔时间或暂停鼻饲，待症状好转后再行鼻饲；症状持续或加重时需到医院就诊，在医生指导下服用吗丁啉等胃肠动力药，或行胃肠减压，促进胃排空。
6．消化道出血：由于化疗药物对胃肠粘膜的刺激或其他原因导致胃肠血管痉挛、黏膜坏死，患者可出现鼻饲管内抽出咖啡色或血性液体，排出柏油样大便，严重者可出现头昏、眩晕、乏力等症状，应立即到医院就诊，积极接受治疗。
7．其他：口腔感染、皮肤完整性受损、鼻及食管溃疡等。应指导家属重视患者的基础护理, 如口腔护理、翻身、拍背、擦洗等有效预防措施。
三、留置膀胱造瘘管患者的家庭护理
膀胱造瘘是因患者的尿道梗阻后在耻骨上膀胱区皮肤作一造瘘口，放置导管（一般为双腔气囊导尿管）于膀胱内将尿液引流至体外的方法，用于暂时性或永久性尿道改道，以解决排尿困难。肿瘤患者往往需长期留置膀胱造瘘管，因此，指导患者及家属在化疗间歇期进行妥善细致的导管护理是有效预防感染等并发症、确保导管功能、保
证生活质量的关键。
（一）心理护理
由于膀胱造瘘术改变了原有的排尿途径，患者会认为形象受损、尊严丧失，心理上变得很悲观且敏感，产生明显自卑感、孤独感，影响其日常生活和社交活动。家属应多陪伴患者，加强与患者交流，及时了解并尽力满足其需求，鼓励患者从事喜好的活动；使患者充分认识留置膀胱造瘘管的必要性和重要性，能主动参与造瘘管的护理，尽快适应生活习惯的改变；协助患者将尿袋妥善放置于外衣内面，佩戴尿袋罩，保持清洁无异味，维护其自尊；时常鼓励患者勇于面对现实，及早消除心理阴影，亦可加强与外界的沟通和交流，参加有益于健康的社交活动，重新燃起对生活的热爱，建立战胜疾病的信心。
（二）积极预防感染
尿路感染是永久性膀胱造瘘患者最易发生的并发症，在家庭护理中患者和家属应严格执行导管护理程序，积极预防尿路感染。
1. 家属应勤于打扫和整理房间，保持室内清洁；经常开窗通风，保持室内空气清新；协助患者保持良好的个人卫生，每日清洗会阴部，保持衣物、被褥的清洁，有污染及时更换。
2. 家属应重视患者的营养，病情允许的情况下增加有氧锻炼，以提高患者的机体抵抗力。不滥用抗生素、保健品等，避免对肾脏功能造成损伤，亦可能导致二重感染。
3. 注意保持造瘘口局部的清洁和干燥，定期刮除体毛。每日消毒造瘘口及周围皮肤（若窦道已形成，无出血、肉芽时可每周消毒），
及时清除分泌物，并覆盖以无菌敷料，发生漏尿、浸湿后及时消毒、更换敷料。消毒时以造瘘口为中心，自内向外螺旋式擦拭，范围直径达15cm ，同时自造瘘口向远端消毒造瘘管10cm 。
4. 注意观察患者的病情。每日查看造瘘口有无红肿、粘连，分泌物的量、颜色、气味，尿液的颜色、性状、引流量等，并遵照医嘱定期进行尿液检验，及早发现感染征象。若出现发热、局部红肿及渗液多、尿色深黄或混浊、尿液带血、管道内絮状物、尿道灼热感，则提示可能出现尿路感染，应及时联系医务人员做相应处理。
5. 在医生的指导下定期更换引流袋，一般每天更换（防回流尿袋每周更换1～2次）。更换时，造瘘管连接口应用消毒液棉球由内向外螺旋式消毒3遍，待干后连接引流袋，确保造瘘管与引流袋衔接紧密。外出时可另备引流袋和消毒用物，以防引流袋污染或破损后需要及时更换。
6. 患者翻身或活动需移动引流袋时必须反折造瘘管；造瘘管和引流袋的位置切忌高于膀胱区；及时倾倒引流袋内的尿液，避免储存量过多。这些措施均可防止尿液返流至膀胱而造成逆行感染。
7. 夹闭造瘘管后感觉膀胱膨胀时应及时开放造瘘管引流尿液（入睡时可持续开放），避免憋尿后导致尿液漏出污染造瘘口。漏尿严重时，应到医院进行置管负压吸引。
8. 督促患者多饮水，促进排尿，以稀释尿液、冲洗泌尿道、预防感染。
（三）谨防造瘘管脱出
防止造瘘管滑脱是膀胱造瘘患者家庭护理的关键，是维持排尿功能的重要措施。
1. 将造瘘管和引流袋放置于妥善位置，尤其在患者翻身、睡眠以及进行造瘘管护理时，以防导管松脱、牵拉而发生脱管。造瘘管应自然盘曲、妥善摆放于腹壁上，必要时另行粘胶固定。也可用小绳或别针将造瘘管固定在裤腰上，将尿袋妥善放置于裤袋或专用的尿袋罩中。
2. 日常活动中，患者应注意避免遭受重力撞击及进行剧烈活动而导致造瘘管气囊破裂，造成管道滑出体外。
3. 如不慎发生脱管，应立即检查脱出导管的球囊是否完好，检查尿道有无渗血损伤，同时与医护人员取得联系，获得专业指导。并在24h 内到医院重新插入造瘘管，以防造瘘口堵塞，造成插管困难。
（四）及时预防和处理造瘘管堵塞
造成造瘘管堵塞的原因很多，如膀胱内壁黏膜细胞的脱落、尿液浓缩沉淀、尿液结晶、尿道内结石、血凝块以及导管扭曲等因素均可导致堵管。
1. 注意观察尿液引流是否通畅、有无漏尿、尿量与摄入量有无较大差距，并经常捏挤造瘘管，及时排查有无管道堵塞。若尿液引流不畅，应首先查看管道有无折叠、扭曲或受压等情况，排除后可用无菌注射器向管腔内注入无菌生理盐水50ml/次，并抽吸，一般即可通畅。如堵塞不能解决，应及时到医院处理。
2. 病情许可，应鼓励患者每日饮水至少2000ml ，达到生理性膀
胱冲洗的作用，以清除泌尿道沉淀物，防止尿垢和结石的产生，维持引流通畅。
3. 根据医嘱或造瘘管材质定期更换双腔气囊导尿管，防止尿碱沉积形成结石而堵塞管道。一般4～6周更换造瘘管一次，可至社区卫生服务中心或正规医院进行，不宜自行在家中更换。
4. 酌情增加患者的活动量和度，对于长期卧床患者应定时予以翻身，预防泌尿系结石和尿液沉淀。
5. 减少动物蛋白及含草酸多的食物如菠菜、巧克力、豆腐等的摄入，不宜长期饮用浓茶，以免增加尿钙排出和尿酸水平，增加尿路结石的发生率。
（五）预防膀胱挛缩
持续性引流尿液可使膀胱长期处于空虚状态，引起逼尿肌废用性萎缩，最终形成膀胱挛缩。因此，留置膀胱造瘘管的患者及其家属需掌握适时夹管、间歇引流尿液的方法，根据患者膀胱的充盈程度每间隔2～4小时放尿引流一次。定时放尿可训练膀胱排尿、储尿和自律功能，避免发生膀胱肌无力及挛缩。对于终身带管、已有膀胱萎缩的患者，则无需夹管，以免引起漏尿。
（六）预防和处理造瘘口周围皮肤炎
长期留置造瘘管会对周围组织产生炎性刺激、体位频繁变动增加管道与周围组织之间的摩擦以及造瘘口分泌物的物理性刺激，可引起周围组织不同程度的损伤导致炎性反应。应注意保护造瘘口周围皮肤的清洁与干燥，如出现潮红、湿疹时可以外涂氧化锌软膏。
四、携带静脉导管的家庭护理
中心静脉导管尤其是经外周静脉静脉置入中心静脉导管（PICC ）在临床上的广泛应用，极大减轻了患者反复穿刺的痛苦、避免了化疗药物对外周静脉的损伤，提高了患者的生活质量。化疗间歇期患者须携带PICC 出院，这就对静脉导管的家庭护理提出了高的要求，患者及家属均应高度重视，掌握必要的护理技能，确保PICC 的功能完好，便于下一化疗周期的顺利进行。所以，注意以下家庭护理措施十分重要。
1. 带管期间可以从事一般性日常工作和家务劳动、体育锻炼等。但须避免置管侧肢体提过重的物品，或做引力向上及托举哑铃等持重锻炼。
2. 注意保持穿刺部位清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。避免游泳、盆浴、泡澡等浸泡PICC 敷贴区而打湿贴膜的活动，沐浴时可用保鲜膜包裹严实。贴膜如有卷曲、松动或潮湿，应及时到医院请护士处理。
3. 治疗间歇期每7天应到医院进行导管冲洗、换贴膜、肝素帽或正压接头等维护，并按要求戴好口罩，避免增加感染的几率。患者及家属切勿在家自行维护，特殊情况可在护士指导下进行操作。
4. 日常注意观察：穿刺点周围有无发红、肿胀、疼痛，有无渗血，渗液，脓性分泌物；导管外露部分的长度是否有变化；肝素帽有无松动、脱落；导管体外部分有无打折，破损等，如有异常应及时到医院检查、处理。
5. 勿情绪激动、大声哭闹，如因剧烈咳嗽或呕吐后等原因出现导
管回血，应及时到医院检查导管是否通畅，并规范冲管。
6. 避免重力撞击或玩弄导管，以免造成导管损伤或拉出体外。若不慎将导管部分带出，切不可自行将脱出的导管重新送入体内，应妥善固定后按压穿刺点立即到医院处理。若肝素帽不慎脱落，或导管体外部分破损、漏液，应立即将穿刺点与破损部位之间的导管反折并夹闭，用胶布妥善固定后到医院处理。日常生活中，可用适宜的弹力袜罩住导管，以避免以上现象发生。
7. 皮肤过敏需使用通透性更高的贴膜（纱布）时，应按照医务人员的要求缩短更换贴膜的间隔时间，提前到医院进行维护。
8. 在外地时应到专科门诊进行专业维护，行PICC 冲管应使用10ml 及以上注射器，进行CT 或MRI 检查时，提醒医生不要通过PICC 高压推注造影剂，防止暴力冲管、压强过大而导致导管爆裂。
9. PICC 留置时间一般为半年至一年，治疗结束后即使未到使用期限也不建议继续留置导管。需拔管时应到正规医院找专业护士予以拔除。
10. 务必仔细阅读并随身携带《PICC 维护手册》，每次进行PICC 维护前应出示该手册，以提供置管相关信息。
第二节 各种导管的家庭护理
为了保持机体的生理功能，很多肿瘤患者在化疗间歇期需要携带导管出院。因此，做好导管的家庭护理对有效保持导管功能、提高患者生活质量、确保下一阶段的治疗具有十分重要的作用。
一、携带气管套管患者的家庭护理
在肿瘤治疗中，气管切开术普遍应用于喉癌患者行全喉切除术、声带肿瘤患者行半喉切除术，少部分应用于甲状腺癌局部侵犯气管而影响呼吸的患者。长期或终生携带气管套管不仅给患者的生活造成极大不便，而且使其承受躯体和心理等多方面的痛苦。由于化疗患者在医院里接受治疗的时间很短暂，更多时间需要患者回到家庭中去实施气管套管的护理。因此，医务人员要对携带气管套管的患者进行出院前的技术指导和健康教育，以使患者和家属掌握正确的气管套管家庭护理方法，对提高生活质量和确保生命安全具有十分重要的意义。气管套管的家庭护理要点是保持气管套管清洁、通畅、不脱管。
(一) 家庭环境要求
室内定时开窗通风，勤于整理和打扫，保持空气清新，且清洁、无灰尘飞扬、无异味，并维持适宜的温度（20℃左右）和湿度（70%左右，空气干燥时使用加湿器增加室内湿度），使患者感觉舒适、呼吸顺畅，并保持其呼吸道分泌物稀薄易于咳出。
(二) 心理护理
多数患者在出院时不能正视造瘘口导致的外在形象改变和语言功能的丧失，出现不同程度的压抑、忧郁、悲伤等心理障碍。此时，
患者需要得到家属、朋友及周围人群的理解、支持、关心和鼓励，从而唤起其对生活的信心，能正确面对现实。家属进行气管套管护理时应避免流露出嫌弃情绪，以免让患者产生自卑和愧疚心理，应不厌其烦地为患者提供优质的家庭护理，并使患者以良好的心态逐步接受造瘘口的自我护理。亦可鼓励患者参加无喉协会或无喉康复俱乐部等组织的活动，多与同病种患者交流，增加生活乐趣，给予精神上的寄托。
(三) 日常生活护理
1．建立轻松、和谐的交流环境。患者因携带气管套管不能正常发音，可随身携带纸、笔或写字板，采用书写、手势等形式与家人及朋友进行交流，避免因交流障碍出现急躁情绪而拔出套管；鼓励患者学习使用人工喉发音或食管发音技术，逐渐建立与他人交流的自信；家人及朋友应充分理解，与患者交流时需给予足够的耐心和时间，防止患者出现自卑心理。
2．患者宜穿低领、开胸的柔软棉质上衣，避免高领、硬质衣物使头颈部活动受限或堵塞呼吸道，引起呼吸不畅或误吸。
3．休息时以半卧位为主，颈下略垫高，以减轻气管套管下端对气道黏膜造成压迫而损伤气管内壁，此体位还可防止胃内容物返流引起吸入性肺炎。
4．冬季外出时，遇风较大时可在气管套管前方佩戴围巾，以防冷空气进入套管而刺激气管造成咳嗽等不良反应。
5．加强口腔卫生；戒烟酒；注意劳逸结合；调节饮食，增进营养，保持大便通畅。
(四) 保持造瘘口的清洁卫生
无论带气管套管与否，都应注意保持造瘘口的清洁卫生，及时清除附着于造瘘口的痰痂，防止阻塞而引起呼吸困难。每日用生理盐水或者0.5%的活力碘清洁、消毒造瘘口及周围皮肤，并更换套管纱布垫1～2次，保持造瘘口局部皮肤清洁干燥，预防切口感染。患者咳嗽咳痰时，家属需协助清理分泌物，及时更换被污染的套管纱布垫。
(五) 气管套管的自我护理
1．保持气管套管通畅，定期消毒
定时清洗和消毒内套管，一般每日2～4次，分泌物多时可酌情增加清洗次数。清洗、消毒前应先用刷子仔细消除附着在内套管壁的痰块及其它分泌物，避免形成硬痂堵塞管腔；硅胶套管用含氯消毒液浸泡消毒30分钟，金属套管则可采用煮沸30分钟的方式进行消毒；宜备两只同型号的内套管交替使用，避免消毒时内套管脱离时间过久，分泌物附着于外套管而出现内套管放入困难。
2．时刻警惕异物进入套管内
可使用湿纱布直接遮盖套管口或制成围兜式挂于套管处，防止尘土等异物进入气管引起窒息，亦可避免痰液四处飞溅。进食时应掌握正确的方法，宜取坐位或者半坐卧位，头部稍向前倾，吞咽前先做深呼吸，在屏气的同时将食物吞下，切忌躺卧进食、进食过急或进食时谈笑以及进食过硬、过大的食物，避免引起呛咳、误吸及窒息。不能进行游泳和盆浴等。
3．保证套管在位、预防脱管
1) 固定气管套管时注意不要打活结，以免系带自行松散导致脱管；系带打结时应松紧适宜，一般以皮肤和系带之间能放入一指为宜，过紧会影响颈部血液循环，过松容易导致套管脱出。
2) 经常检查套管系带的松紧度，尤其是颈部水肿的患者，应根据水肿消退的程度及时调整系带松紧度。调整时，应由两人操作，一人固定气管套管的位置，一人调整长度。并定期更换系带，确保牢固无折断。
3) 进行消毒等操作需取下内套管时，一手应固定住外套管，另一只手旋开活瓣顺着套管弧度将内套管轻轻取出，防止用力过猛将外套管一并拉出。
4) 日常活动需弯腰时，可用一只手固定套管，再进行低头活动，以免套管松脱滑出。
5) 清洗消毒内套管后及时将其套入，可由患者面对镜子顺着弯度轻轻插入，确保内套管的位置正确。
6) 不能自行长时间拔除气管套管，以防造瘘口的疤痕收缩引起狭窄，除非永久性瘘口已形成、经医生确认可以不必再携带气管套管时。
(六) 加强病情的自我观察
家属应注意观察患者的呼吸及其他病情变化，重视患者主诉，当出现以下情况时均应立即查找原因，不能迅速解除症状时，应紧急到医院进行及时的诊治和处理：
1．呼吸困难：患者若出现呼吸不畅、憋气、面色暗紫等症状，家属可立即取出内套管，若呼吸困难得以缓解则为内套管堵塞，应迅速清洗消毒后重新放入或更换另一内套管；若呼吸困难未能缓解，即排除内套管堵塞，可滴入生理盐水进行冲洗吸出痰液。还应注意查看套管有无移位等情况，予以及时纠正。经过前面的方法呼吸困难仍得不到缓解时，应立即送往医院就诊，以迅速改善患者呼吸。
2．出血：常见的原因是气管切口过低致套管下端过分向前弯曲，或长期带管、频繁变换体位，造成套管尖端与局部气管发生摩擦而出现局部坏死或磨损无名动脉。患者常表现为胸骨柄处疼痛感、痰中带血、套管纱布垫处有渗血、造瘘口及套管内渗血等症状。当患者出现咯血或套管内涌出大量鲜血则为危险征兆，应立即送至医院作紧急处理。
3．造瘘口皮肤溃烂：多为套管和分泌物持续刺激所致，可表现为局部红肿、渗液、经久不愈。使用生理盐水棉球仔细清洗造瘘口周围皮肤，涂以0.5%活力碘，并更换套管纱布垫以保持局部清洁干燥，每日至少2次。若造瘘口处出现伤口裂开、糜烂发臭，应立即到医院就诊。
4．脱管：即内外套管自造瘘口滑出气管外，患者可迅速出现缺氧症状，表现为情绪紧张、烦躁、呼吸浅快、大汗淋漓，或突然发出类似哭声的声音, 以棉丝放在套管口不见有气息。一旦确定或怀疑为脱管，应立即剪断固定带，使患者取去枕平卧位，对已有窦道形成者可将气管套管顺气管弯度重新插入，而窦道不明显时可用中弯血管钳
尝试打开气道，并迅速准备将患者送往医院。
(七) 正确、有效的咳嗽排痰
1．鼓励患者多饮水，增加活动度（卧床患者加强翻身），可促进排痰。
2．指导患者行有效咳嗽，即在深呼吸（腹式呼吸为宜）的吸气末屏气片刻，然后进行短促有力的咳嗽，可将气道深处的痰液排出。
3．可由家属进行背部叩击协助排痰，具体方法为：手指并拢成杯状，迅速而规律地叩击背部，叩击的方向为从背部两侧向中间及从肺底部（约背部肋骨下缘）向上叩击，每次叩击10～15分钟为宜，叩击时注意手腕部放松，力度适中，以患者无不适为度，同时嘱患者作深呼吸和咳嗽动作。
4．有条件者可备雾化器，每日行雾化吸入以稀释痰液，防止痰痂堵塞气道。
(八) 定时进行人工气道的湿化
1．家属应该在医生的指导下根据患者的具体情况掌握正确的气道湿化方法，以确保安全有效。
2．一般采用湿纱布覆盖、持续滴注、间断滴注、人工鼻等气道湿化方法，可根据患者的状况和家庭条件酌情予以选择。
3．0.45%氯化钠、无菌蒸馏水等溶液滴入气道后更接近生理湿化，可作为气道湿化液的首选。
4．湿化液的温度应保持在32～37℃为宜；每天的湿化量以250～500ml 为宜，具体应根据室温、空气湿度以及患者的体温、出
入液量、痰液的黏稠度和性质等因素进行调整，以痰液稀薄、容易咳出为原则。
(九) 积极预防和控制感染
气管造瘘后外界空气可直接进入气管而污染气管粘膜，易造成感染，应加强感染的预防和控制。患者需根据气温的变化及时增减衣物，积极预防感冒以防发生肺炎；尽量少去公共场所及人群密集的地方，防止交叉感染。患者若出现体温升高、咳嗽增加、痰量增加、痰液颜色改变或出现污垢时，需及时就诊，在医生的指导下使用抗感染、祛痰、止血及其他对症处理。
(十) 坚持进行发音训练
功能性气管食管瘘发音重建术（Blom-Singr ）能为众多携带气管套管的无喉患者的语言康复提供一个有效的、简洁的、可靠的、无误咽的发音方法，效果良好，但需与喉癌切除术同期完成，或二期手术完成而增加患者痛苦，目前并未完全普及，很多患者仍需坚持进行发音训练，从不能说话的痛苦中解脱出来，重新回到社会的工作和交流之中。
1．电子人工喉发音：电子喉（见图12-2-1）是利用电池震动喉头的空气来作为发声的源动力，形似电动剃须刀或小手电筒，发出的声音为金属音，价格一般较为昂贵。使用电子喉时需用手把持，首先找准最佳传音点（一般选取头颈处肌肉最薄，皮肤下最接近食管道上口处) ，使发音板贴平、贴紧皮肤，患者讲话时用拇指按动电子候按钮开关，同时作口型变动发出你所想讲的字，尽量张大口型，以发出较
大的音量。初学时先学单字，例如：“啊、喔、咿、1、2、3”等，讲一字按一下，讲好一句立即放松开关，一定要让开关与讲话同步操作。发音时，只要正确掌握上述方法，心情不要紧张，肌肉自然放松，呼吸自然、平常，无需使食道气上冲，练习1～2个小时就可学会讲话。
图12-2-1 人工电子喉
2．食管发音：是自然、方便、符合生理要求的语言康复方法，需要经过专业语言教师的训练指导后进行长时间的练习才能实现。大致分为四个阶段，每个阶段都必须反复练习、不断巩固，才能提高食管语的清晰度，增加连贯性，正确表达意愿，提高患者的交流质量。
1) 第一阶段：发出食管音阶段。分为两个过程：①进气过程：患者取正坐位或站立位，全身肌肉放松，自然张口，软腭向后上方提起，舌根下陷，同时作提肩、收腹的动作，快速经口、鼻吸气，增加胸腔的真空效应，进一步降低食管内的压力，从而冲开咽食段，使空气进入并储存在食管内。②排气过程：空气进入食管后，立即做收胸、
收腹的动作，同时软腭和舌根复位，食管内气体就会由下向上缓缓排出，冲击“新声门”，使其震动，发出打嗝音，即食管音。
2) 第二阶段：食管音基本功练习阶段。一旦发出食管音，必须练习提高食管音的长度、速度和响度。要求持续发音2秒以上，每秒发音2～3次，音调高、且能变化。
3) 第三阶段：食管音与语言配合阶段。利用已发出的食管音与共鸣腔及口形进行配合协调训练，从数字“1、2„„”或单字“啊”“喂”等开始循序渐进地进行练习，不可操之过急。
4) 第四阶段：食管语言完成阶段。先从汉语拼音着手练习，先元音再辅音，然后是词组、短语、日常用语等逐一训练。
二、留置鼻饲管患者的家庭护理
对存在意识障碍或吞咽障碍而不能由口进食的患者，经鼻腔插入至胃内的鼻饲管是供给营养和热能的重要途径，以满足机体代谢和营养需要，维持水、电解质及酸碱平衡，达到促进康复和维持生命的目的。部分肿瘤患者在接受化学治疗后病情稳定, 但吞咽功能尚未恢复, 出院后需在家继续行鼻饲，由家庭成员进行鼻饲和导管的护理，以确保鼻饲管的功能正常，维持患者生命和营养，为下一周期治疗做好准备。
（一）心理护理
肿瘤及其治疗可引起患者躯体痛苦、形象改变，导致患者出现悲观、抑郁、自卑心理，家属应经常鼓励患者克服暂时的不适，提示鼻
饲的重要性与必要性，解除患者顾虑，使其勇敢面对现实。
（二）常规护理
1．尽量选择不过敏材质的粘胶，经护理人员指导后正确、牢固地固定鼻饲管；鼻部皮肤出现不适时应更换粘胶并变换粘贴部位。
2．进行鼻饲操作前应先洗手, 所用餐具需保持清洁，所需纱布及注射器应每日更换一次。
3．长期鼻饲者，可选用复方薄荷滴鼻剂、石蜡油或复方甘油滴鼻，每日2次，以减轻鼻饲管对黏膜的刺激和摩擦，防止鼻黏膜充血水肿或干燥糜烂。
4．加强口腔卫生，保持口腔的清洁和湿润，预防口臭、口垢、溃疡及感染等并发症发生，并注意观察口腔内情况，发现异常及时与医生取得联系。
5．经常检查固定鼻饲管的粘胶有无松动或松散，尽量减少用力咳嗽、咳痰，必须咳嗽时需用手固定，防止导管脱出。
6．在医务人员的指导下逐步训练吞咽和摄食功能，最终实现自主进食。
（三）鼻饲的护理
1．鼻饲方法的选择：确认鼻饲管功能正常、患者无消化道出血等不适，可根据家庭经济条件选择合适的鼻饲方法。
1) 灌注法：用注射器抽吸鼻饲液100～200ml 注入鼻饲管内，如此反复。注射器用后及时清洗、晾干后备用。此鼻饲法虽程序多、灌注速度不易控制，但操作简单且经济，易被患者和家属接受。
2) 滴注法：将鼻饲液倒入250～500ml 灭菌空液体瓶，插入输液器，按输液法排气、连接鼻饲管、调节滴速即可。
3) 鼻饲泵法：将鼻饲液倒入鼻饲泵管(袋) 中，泵管接好三通并与鼻饲管连接，按输液的方法连接好鼻饲泵，设定鼻饲液总量及每小时输入量，按开始键开始泵入；泵完后用温开水冲洗鼻饲泵管(袋) 及鼻饲管。适用于经济条件好、需要长期鼻饲、且已掌握鼻饲泵操作方法的患者。
2．鼻饲膳食或药物的准备：根据患者病情和需求以及经济情况准备适宜的鼻饲膳食或药物。
1) 一般采用自行加工的鼻饲膳食，不仅经济，且制备方便、灵活，包括混合奶（牛奶、豆浆、熟鸡蛋、浓米汤、肉汤等）、匀浆饮食（米粥、面条、馒头、鱼虾、瘦肉、猪肝等）、混合饮食（鸡汤中加入蔬菜汁、用鱼汤冲调的米粉等）等；经济条件允许者可选择整蛋白制剂直接冲调注入。
2) 鼻饲液应根据患者的消化能力由少至多、由稀至稠，以营养丰富、清淡、易消化为原则，避免注入粗、硬、有渣、过热、过于粘稠的食物。
3) 鼻饲液宜现配现用，配置好的鼻饲液在常温下放置不超过4h ，以免变质。果汁与奶液应避免同时注入，以防产生凝块。
4) 鼻饲液的温度以接近正常体温为宜，一般为38～40℃，可用前臂掌侧皮肤测试，以不感觉烫为宜。
5) 遵照医嘱按时、按量准备药物。药物应研碎溶解后注入，禁止
和鼻饲液混同注入，以免影响药物的疗效。
3．鼻饲前的准备
1) 鼻饲前患者可坐在轮椅或凳子上，卧床患者应将床头抬高30～40°、头偏向一侧，无法坐卧者可取右侧卧位。
2) 鼻饲前应检查鼻饲管是否在胃内或有无盘曲于口腔，以及时发现因剧烈咳嗽或呕吐反射造成鼻饲管移位。可通过以下方法来确认鼻饲管无移位：观察鼻外导管的长度或体内导管的刻度无变化；用注射器连接鼻饲管回抽可见胃液；将鼻饲管末端置于小水杯中，无气泡逸出。一般首选回抽胃液的方法检查鼻饲管是否在胃内，较简单、直接，同时可查看导管有无堵塞、胃液有无异常情况。
4．鼻饲时的护理
1) 判断鼻饲管在胃内后，缓慢注入少量温开水（20～50ml ），患者无不适即可注入鼻饲药物或饮食。
2) 鼻饲液灌注的速度应缓慢，每分钟20～30ml 为宜；也不宜过量灌注，每次200～300ml 为宜，间隔时间不少于2h ，以免引起消化不良。同时注意观察患者反应，倾听其主诉，出现不适时暂停灌注。并记录鼻饲内容及量。
3) 灌注时应排尽注射器内空气，且在分离注射器和导管进行鼻饲液的抽吸时需将鼻饲管尾端反折，避免空气进入胃内造成腹胀。
4) 鼻饲完用拇、食指由远而近捻转鼻饲管，反复进行，然后再注入适量温开水冲洗管道，避免管内残留物造成管腔堵塞。
5) 鼻饲完将管端用盖帽固定妥当，且用纱布包好扎紧，防止
盖帽脱落、管内污染而增加感染机会。
6) 鼻饲后让患者保持原卧位30～60min ，不宜立即变换体位，避免引起呕吐、返流和误吸。
5．鼻饲管的定期更换：留置时间过长可导致鼻饲管与粘膜粘连造成损伤或感染，也可因鼻饲管压迫导致局部粘膜缺血坏死；而频繁更换鼻饲管给患者带来痛苦的同时也增加了感染的机会。因此，应根据鼻饲管的材质、导管功能及患者状况酌情更换。
1) 硅胶管容易打折、管壁厚、内径小，易发生堵塞，一般放置3～4周为宜；聚氯乙烯管柔软性差，长期放置对咽部和食道造成刺激，一般放置1周应予更换；聚氨酯管柔软、耐胃酸腐蚀，一般可放置6～8周。
2) 留置导管侧鼻腔出现脓性分泌物过多或鼻粘膜红肿、疼痛较明显时，应考虑更换鼻饲管，鼻腔内可在医生指导下正确使用黏膜保护剂和抗生素。
3)
4) 发生堵管、脱管等导管功能缺失时应考虑拔除导管。 需更换鼻饲管时应于头晚轻柔拔出，于次日到医院门诊从另一侧鼻腔重新插入（鼻饲管置入为侵入性医疗操作，家属不宜擅自进行插管）。
（四）鼻饲相关并发症的防治
1．食物返流及误吸：一般发生在患者意识不清、灌注过快过多或鼻饲管移位时。鼻饲前，先用注射器吸净口鼻腔的痰液，避免鼻饲过程中因患者咳嗽引起返流和误吸；每次灌注前务必抽吸胃液, 验证
鼻饲管在胃内，且及时发现胃潴留，避免胃内容过多导致的返流；鼻饲时应视患者病情抬高床头，借重力和坡度作用可防止返流；根据患者的消化能力选择合适的鼻饲膳食，避免过多、过快灌注；灌注过程中随时观察患者的反应，若患者出现呕吐、呛咳不止、脸色变化等疑似误吸发生时，应立即停止灌注，将患者头偏向一侧，翻身叩背，使患者能咳出吸入液，或用注射器接吸痰管吸出误吸液，必要时及时与医生取得联系。
2．感染：肿瘤患者化疗后机体抵抗力明显下降，极易发生感染，应加强鼻饲家庭护理的细节。鼻饲前后均须用温开水冲洗鼻饲管，避免食物残留在鼻饲管内发酵或变质，引起患者发生肠道感染；长期卧床患者易发生坠积性肺炎，食物误吸后易发生吸入性肺炎。应协助患者定时翻身、适当活动、体位排痰，进行鼻饲时掌握正确的方法避免误吸发生，且注意食物和餐具的清洁与卫生，每日 1～ 2次煮沸消毒餐具, 避免灌注过期的鼻饲液。感染发生时应在医生的指导下使用抗炎药物及其他对症治疗。
3．便秘：由于化疗患者肠蠕动减弱，加上鼻饲饮食纤维素少，致使粪便在肠内滞留过久，水分被过多吸收，造成粪便干结、坚硬和排便不畅。可酌情给予缓泻剂或开塞露通便，同时调整鼻饲饮食的配方，增加含纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入；每日保证充足的水分鼻饲，至少1500ml/日，并适当增加活动，行腹部按摩，可促进肠蠕动，以利于大便排出。
4．腹泻：患者出现腹泻后，家属应注意观察并记录粪便的性质、
颜色及次数，及时告知医生，必要时到医院就诊，予以止泻等对症治疗；减少鼻饲饮食量及脂肪的摄入，保持饮食温度接近体温，且加强饮食卫生，必要时暂停鼻饲饮食；此外，还应保持肛门周围皮肤清洁干燥，用温水洗净后可涂擦氧化锌软膏，防止肛周皮肤溃烂发炎。
5．胃液潴留：鼻饲前先从鼻饲管内抽吸胃液，如果每次超过100ml ，则提示为胃液潴留，是由于灌注量过大、胃肠蠕动减慢或排空延迟所致，可影响正常消化，应适当延长鼻饲间隔时间或暂停鼻饲，待症状好转后再行鼻饲；症状持续或加重时需到医院就诊，在医生指导下服用吗丁啉等胃肠动力药，或行胃肠减压，促进胃排空。
6．消化道出血：由于化疗药物对胃肠粘膜的刺激或其他原因导致胃肠血管痉挛、黏膜坏死，患者可出现鼻饲管内抽出咖啡色或血性液体，排出柏油样大便，严重者可出现头昏、眩晕、乏力等症状，应立即到医院就诊，积极接受治疗。
7．其他：口腔感染、皮肤完整性受损、鼻及食管溃疡等。应指导家属重视患者的基础护理, 如口腔护理、翻身、拍背、擦洗等有效预防措施。
三、留置膀胱造瘘管患者的家庭护理
膀胱造瘘是因患者的尿道梗阻后在耻骨上膀胱区皮肤作一造瘘口，放置导管（一般为双腔气囊导尿管）于膀胱内将尿液引流至体外的方法，用于暂时性或永久性尿道改道，以解决排尿困难。肿瘤患者往往需长期留置膀胱造瘘管，因此，指导患者及家属在化疗间歇期进行妥善细致的导管护理是有效预防感染等并发症、确保导管功能、保
证生活质量的关键。
（一）心理护理
由于膀胱造瘘术改变了原有的排尿途径，患者会认为形象受损、尊严丧失，心理上变得很悲观且敏感，产生明显自卑感、孤独感，影响其日常生活和社交活动。家属应多陪伴患者，加强与患者交流，及时了解并尽力满足其需求，鼓励患者从事喜好的活动；使患者充分认识留置膀胱造瘘管的必要性和重要性，能主动参与造瘘管的护理，尽快适应生活习惯的改变；协助患者将尿袋妥善放置于外衣内面，佩戴尿袋罩，保持清洁无异味，维护其自尊；时常鼓励患者勇于面对现实，及早消除心理阴影，亦可加强与外界的沟通和交流，参加有益于健康的社交活动，重新燃起对生活的热爱，建立战胜疾病的信心。
（二）积极预防感染
尿路感染是永久性膀胱造瘘患者最易发生的并发症，在家庭护理中患者和家属应严格执行导管护理程序，积极预防尿路感染。
1. 家属应勤于打扫和整理房间，保持室内清洁；经常开窗通风，保持室内空气清新；协助患者保持良好的个人卫生，每日清洗会阴部，保持衣物、被褥的清洁，有污染及时更换。
2. 家属应重视患者的营养，病情允许的情况下增加有氧锻炼，以提高患者的机体抵抗力。不滥用抗生素、保健品等，避免对肾脏功能造成损伤，亦可能导致二重感染。
3. 注意保持造瘘口局部的清洁和干燥，定期刮除体毛。每日消毒造瘘口及周围皮肤（若窦道已形成，无出血、肉芽时可每周消毒），
及时清除分泌物，并覆盖以无菌敷料，发生漏尿、浸湿后及时消毒、更换敷料。消毒时以造瘘口为中心，自内向外螺旋式擦拭，范围直径达15cm ，同时自造瘘口向远端消毒造瘘管10cm 。
4. 注意观察患者的病情。每日查看造瘘口有无红肿、粘连，分泌物的量、颜色、气味，尿液的颜色、性状、引流量等，并遵照医嘱定期进行尿液检验，及早发现感染征象。若出现发热、局部红肿及渗液多、尿色深黄或混浊、尿液带血、管道内絮状物、尿道灼热感，则提示可能出现尿路感染，应及时联系医务人员做相应处理。
5. 在医生的指导下定期更换引流袋，一般每天更换（防回流尿袋每周更换1～2次）。更换时，造瘘管连接口应用消毒液棉球由内向外螺旋式消毒3遍，待干后连接引流袋，确保造瘘管与引流袋衔接紧密。外出时可另备引流袋和消毒用物，以防引流袋污染或破损后需要及时更换。
6. 患者翻身或活动需移动引流袋时必须反折造瘘管；造瘘管和引流袋的位置切忌高于膀胱区；及时倾倒引流袋内的尿液，避免储存量过多。这些措施均可防止尿液返流至膀胱而造成逆行感染。
7. 夹闭造瘘管后感觉膀胱膨胀时应及时开放造瘘管引流尿液（入睡时可持续开放），避免憋尿后导致尿液漏出污染造瘘口。漏尿严重时，应到医院进行置管负压吸引。
8. 督促患者多饮水，促进排尿，以稀释尿液、冲洗泌尿道、预防感染。
（三）谨防造瘘管脱出
防止造瘘管滑脱是膀胱造瘘患者家庭护理的关键，是维持排尿功能的重要措施。
1. 将造瘘管和引流袋放置于妥善位置，尤其在患者翻身、睡眠以及进行造瘘管护理时，以防导管松脱、牵拉而发生脱管。造瘘管应自然盘曲、妥善摆放于腹壁上，必要时另行粘胶固定。也可用小绳或别针将造瘘管固定在裤腰上，将尿袋妥善放置于裤袋或专用的尿袋罩中。
2. 日常活动中，患者应注意避免遭受重力撞击及进行剧烈活动而导致造瘘管气囊破裂，造成管道滑出体外。
3. 如不慎发生脱管，应立即检查脱出导管的球囊是否完好，检查尿道有无渗血损伤，同时与医护人员取得联系，获得专业指导。并在24h 内到医院重新插入造瘘管，以防造瘘口堵塞，造成插管困难。
（四）及时预防和处理造瘘管堵塞
造成造瘘管堵塞的原因很多，如膀胱内壁黏膜细胞的脱落、尿液浓缩沉淀、尿液结晶、尿道内结石、血凝块以及导管扭曲等因素均可导致堵管。
1. 注意观察尿液引流是否通畅、有无漏尿、尿量与摄入量有无较大差距，并经常捏挤造瘘管，及时排查有无管道堵塞。若尿液引流不畅，应首先查看管道有无折叠、扭曲或受压等情况，排除后可用无菌注射器向管腔内注入无菌生理盐水50ml/次，并抽吸，一般即可通畅。如堵塞不能解决，应及时到医院处理。
2. 病情许可，应鼓励患者每日饮水至少2000ml ，达到生理性膀
胱冲洗的作用，以清除泌尿道沉淀物，防止尿垢和结石的产生，维持引流通畅。
3. 根据医嘱或造瘘管材质定期更换双腔气囊导尿管，防止尿碱沉积形成结石而堵塞管道。一般4～6周更换造瘘管一次，可至社区卫生服务中心或正规医院进行，不宜自行在家中更换。
4. 酌情增加患者的活动量和度，对于长期卧床患者应定时予以翻身，预防泌尿系结石和尿液沉淀。
5. 减少动物蛋白及含草酸多的食物如菠菜、巧克力、豆腐等的摄入，不宜长期饮用浓茶，以免增加尿钙排出和尿酸水平，增加尿路结石的发生率。
（五）预防膀胱挛缩
持续性引流尿液可使膀胱长期处于空虚状态，引起逼尿肌废用性萎缩，最终形成膀胱挛缩。因此，留置膀胱造瘘管的患者及其家属需掌握适时夹管、间歇引流尿液的方法，根据患者膀胱的充盈程度每间隔2～4小时放尿引流一次。定时放尿可训练膀胱排尿、储尿和自律功能，避免发生膀胱肌无力及挛缩。对于终身带管、已有膀胱萎缩的患者，则无需夹管，以免引起漏尿。
（六）预防和处理造瘘口周围皮肤炎
长期留置造瘘管会对周围组织产生炎性刺激、体位频繁变动增加管道与周围组织之间的摩擦以及造瘘口分泌物的物理性刺激，可引起周围组织不同程度的损伤导致炎性反应。应注意保护造瘘口周围皮肤的清洁与干燥，如出现潮红、湿疹时可以外涂氧化锌软膏。
四、携带静脉导管的家庭护理
中心静脉导管尤其是经外周静脉静脉置入中心静脉导管（PICC ）在临床上的广泛应用，极大减轻了患者反复穿刺的痛苦、避免了化疗药物对外周静脉的损伤，提高了患者的生活质量。化疗间歇期患者须携带PICC 出院，这就对静脉导管的家庭护理提出了高的要求，患者及家属均应高度重视，掌握必要的护理技能，确保PICC 的功能完好，便于下一化疗周期的顺利进行。所以，注意以下家庭护理措施十分重要。
1. 带管期间可以从事一般性日常工作和家务劳动、体育锻炼等。但须避免置管侧肢体提过重的物品，或做引力向上及托举哑铃等持重锻炼。
2. 注意保持穿刺部位清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。避免游泳、盆浴、泡澡等浸泡PICC 敷贴区而打湿贴膜的活动，沐浴时可用保鲜膜包裹严实。贴膜如有卷曲、松动或潮湿，应及时到医院请护士处理。
3. 治疗间歇期每7天应到医院进行导管冲洗、换贴膜、肝素帽或正压接头等维护，并按要求戴好口罩，避免增加感染的几率。患者及家属切勿在家自行维护，特殊情况可在护士指导下进行操作。
4. 日常注意观察：穿刺点周围有无发红、肿胀、疼痛，有无渗血，渗液，脓性分泌物；导管外露部分的长度是否有变化；肝素帽有无松动、脱落；导管体外部分有无打折，破损等，如有异常应及时到医院检查、处理。
5. 勿情绪激动、大声哭闹，如因剧烈咳嗽或呕吐后等原因出现导
管回血，应及时到医院检查导管是否通畅，并规范冲管。
6. 避免重力撞击或玩弄导管，以免造成导管损伤或拉出体外。若不慎将导管部分带出，切不可自行将脱出的导管重新送入体内，应妥善固定后按压穿刺点立即到医院处理。若肝素帽不慎脱落，或导管体外部分破损、漏液，应立即将穿刺点与破损部位之间的导管反折并夹闭，用胶布妥善固定后到医院处理。日常生活中，可用适宜的弹力袜罩住导管，以避免以上现象发生。
7. 皮肤过敏需使用通透性更高的贴膜（纱布）时，应按照医务人员的要求缩短更换贴膜的间隔时间，提前到医院进行维护。
8. 在外地时应到专科门诊进行专业维护，行PICC 冲管应使用10ml 及以上注射器，进行CT 或MRI 检查时，提醒医生不要通过PICC 高压推注造影剂，防止暴力冲管、压强过大而导致导管爆裂。
9. PICC 留置时间一般为半年至一年，治疗结束后即使未到使用期限也不建议继续留置导管。需拔管时应到正规医院找专业护士予以拔除。
10. 务必仔细阅读并随身携带《PICC 维护手册》，每次进行PICC 维护前应出示该手册，以提供置管相关信息。