厦门市职工生育保险待遇申领表
参保单位 厦门市土地开发总公司
姓名
□
区属单位
□ 市属单位
（区属单位在职人员请到相应区社保中心办理，注意咨询避免误跑）
保险号
联系电话
参保人
张帆
姓名
35020419XXXX120124
身份证号码
1XX50078901
联系电话
代理人
李航
35020419XXXX124321 胎儿数
1XX63078901 分娩日期 个 年 月 日
■ 顺产（含怀孕 7 个月以上早产、引产）
待 遇 申 领
□ 难产（含剖宫产）
分
□ 多胞胎 计划生育服务证号码 计划生育服务证发证机关 厦门市思明区厦港街道计生办
出具医学证明医疗机构
签发日期
2012 年 1 月 1 日 签发日期 2014 年 1 月 1 日
娩
[**************]1
生育医学证明号码
N35008128
厦门市妇幼保健院 手术医疗机构名称
类 流产
□ 不足 4 个月流产（引产）或宫外孕 或宫 别 外孕 □ 4（含 4 个月）—7 个月流产 计划 □ 放环 生育 手术 □ 绝育手术 □ 取环 □ 复通手术
手术日期 年 月 日
手术医疗机构名称
手术日期 年 月 日
本人生育保险有效缴费月数累计 已达 12 个月， 现按相关规定申领生育 保险待遇
申领人（代理人）签字： 年 填写说明： 月 日
用人单位（盖章）
（本市户籍失业人员由居委会盖章，到区社保办理；在 职人员和外来离职人员由用人单位盖章）
年
月 日
1、 本表一式一份，规格为 A4 纸，请上网下载填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打 “√”或涂黑。下载网址为：http://www.xmhrss.gov.cn→业务办理→生育保险→表格下载； 2、 单位市区属问题请咨询本单位人事或电话咨询 12333；市属单位职工和外地户籍失业人员到市社保办理； 3、 申领流程、须备材料，请上网下载查询《 〈厦门市职工生育保险〉生育保险待遇申领须知》 ，网址同上； 4、 生育前（不含生育或手术当月）累计有效缴费月数应≥12 个月方可申领生育保险待遇。生育前累计缴费月数请 电话咨询 12333 或上网 www.xm12333.com 查询； 5、 生育保险待遇申领期为生育次月 15 日起六个月内。
厦门市职工生育保险待遇申领表
参保单位 厦门市土地开发总公司
姓名
□
区属单位
□ 市属单位
（区属单位在职人员请到相应区社保中心办理，注意咨询避免误跑）
保险号
联系电话
参保人
张帆
姓名
35020419XXXX120124
身份证号码
1XX50078901
联系电话
代理人
李航
35020419XXXX124321 胎儿数
1XX63078901 分娩日期 个 年 月 日
■ 顺产（含怀孕 7 个月以上早产、引产）
待 遇 申 领
□ 难产（含剖宫产）
分
□ 多胞胎 计划生育服务证号码 计划生育服务证发证机关 厦门市思明区厦港街道计生办
出具医学证明医疗机构
签发日期
2012 年 1 月 1 日 签发日期 2014 年 1 月 1 日
娩
[**************]1
生育医学证明号码
N35008128
厦门市妇幼保健院 手术医疗机构名称
类 流产
□ 不足 4 个月流产（引产）或宫外孕 或宫 别 外孕 □ 4（含 4 个月）—7 个月流产 计划 □ 放环 生育 手术 □ 绝育手术 □ 取环 □ 复通手术
手术日期 年 月 日
手术医疗机构名称
手术日期 年 月 日
本人生育保险有效缴费月数累计 已达 12 个月， 现按相关规定申领生育 保险待遇
申领人（代理人）签字： 年 填写说明： 月 日
用人单位（盖章）
（本市户籍失业人员由居委会盖章，到区社保办理；在 职人员和外来离职人员由用人单位盖章）
年
月 日
1、 本表一式一份，规格为 A4 纸，请上网下载填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打 “√”或涂黑。下载网址为：http://www.xmhrss.gov.cn→业务办理→生育保险→表格下载； 2、 单位市区属问题请咨询本单位人事或电话咨询 12333；市属单位职工和外地户籍失业人员到市社保办理； 3、 申领流程、须备材料，请上网下载查询《 〈厦门市职工生育保险〉生育保险待遇申领须知》 ，网址同上； 4、 生育前（不含生育或手术当月）累计有效缴费月数应≥12 个月方可申领生育保险待遇。生育前累计缴费月数请 电话咨询 12333 或上网 www.xm12333.com 查询； 5、 生育保险待遇申领期为生育次月 15 日起六个月内。