核技术应用项目 环境影响登记表
项目名称填表人项目联系人联系电话填报单位全名称
填报单位公章 年日国家环境保护总局监制
— 3 —
填 表 说 明
1. 本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2. 凡生产、销售、使用III 类射线装置，类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
— 4 —
销售、使用V
一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图
— 5 —
三、放射源
注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。
四、射线装置
— 6 —
五、废弃物
注：1. 常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为
3
mg/m, 年排放总量用kg 。
2. 含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或
3
Bq/m) ，
年排放总量分别用Bq 和kg 。
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）
— 7 —
七、审批
— 8 —
核技术应用项目 环境影响登记表
项目名称填表人项目联系人联系电话填报单位全名称
填报单位公章 年日国家环境保护总局监制
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填 表 说 明
1. 本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2. 凡生产、销售、使用III 类射线装置，类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
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销售、使用V
一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图
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三、放射源
注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。
四、射线装置
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五、废弃物
注：1. 常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为
3
mg/m, 年排放总量用kg 。
2. 含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或
3
Bq/m) ，
年排放总量分别用Bq 和kg 。
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）
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七、审批
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