病例简介
女性，73 岁，「言语不清伴左侧肢体活动不灵活 1 小时」为主诉入院。
患者于 2017 年 3 月 19 日 18:50 无明显诱因出现言语不清，同时伴左侧肢体活动不灵活，表现为吐字不清，家人不能完全理解，左侧肢体完全不能活动。
患者上述症状持续存在。19:50 于急诊就诊查，头 CT: 腔隙性脑梗塞、脑白质疏松、脑萎缩，于 21:13 开始给予患者 rt-PA 静脉溶栓治疗，按 0.6 mg/kg 给予患者溶栓治疗。
患者溶栓过程中舌面有少量出血，但很快出血停止，未影响溶栓继续治疗。患者于溶栓过程中 21:42 分心率 122 次/分，予西地兰注射液 0.2 静推。
患者于 22:25 左右静脉溶栓结束，22:45 左右患者进入病房。DNT：83 分钟。 患者既往心房纤颤病史、高血压病史。
溶栓前后患者查体比较
溶栓前查体
（阳性体征）
溶栓后即刻查体
（阳性体征）
言语不清
双眼右侧凝视
左侧鼻唇沟浅，示齿口角右偏
左侧肢体肌力 0 级，左侧病理征阳性
NIHSS 评分 14 分，mRS 评分 4 分，ADL 30 分，GCS 15 分
言语欠清
左侧鼻唇沟浅，示齿口角右偏
左侧肢体肌力 3 级，左侧病理征阳性
NIHSS 评分 6 分，mRS 评分 4 分，ADL 30 分，GCS 15 分
初步诊断：
1.右侧脑栓塞 2.高血压病 3 级（极高危）3.心律失常 心房纤颤
患者溶栓后第二天（2017 年 03 月 20 日）07 时 10 分自诉头痛，同时伴呕吐，查体见下表。
溶栓后出血查体
（阳性体征）
溶栓后即刻查体
（阳性体征）
言语不清
双眼右侧凝视
左侧鼻唇沟浅，示齿口角右偏
左侧肢体肌力 2 级，左侧病理征阳性
NIHSS 评分 10 分，mRS 评分 4 分，ADL 30 分，GCS 15 分
言语欠清
左侧鼻唇沟浅，示齿口角右偏
左侧肢体肌力 3 级，左侧病理征阳性
NIHSS 评分 6 分，mRS 评分 4 分，ADL 30 分，GCS 15 分
复查头 CT 提示左额叶及左侧小脑出血（图 1～2）。
图 1～2 3 月 20 号复查头 CT：左额叶及左侧小脑见条片状高密度影，周围见低密度水肿带。右侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心可见点片状低密度影。双侧脑室周边脑白质密度减低。脑室系统略扩张，脑沟裂稍增宽，中线未见明显移位
立即给于患者输注滤白冷沉淀、甘油果糖氯化钠注射液止血、降颅压治疗。溶栓后第三天，患者神经功能缺损程度基本恢复到出血前水平（NIHSS评分 10 分，mRS评分 4 分，ADL 30 分，GCS 15 分）。
住院第 24 天，患者出血基本吸收，完善头 SWI 检查现实双侧小脑半球、双侧额、颞、枕、顶叶多发微出血灶（图 3～6）。
图 3～6 颅脑 SWI 功能成像：左侧小脑见条片状低信号影，双侧小脑半球、双侧额、颞、枕、顶叶见多发点状低信号沉积。双侧颞枕顶叶见条状低信号沉积
出院前查体：言语清。左侧鼻唇沟略浅，示齿口角略右偏。左侧肢体肌力 5 级，左侧病理征阳性。NIHSS 评分 1 分。
病例讨论
脑出血是脑梗塞后静脉溶栓的严重并发症。
根据欧洲急性卒中协作研究（ECASS）的分类标准，基于 CT 表现，将梗塞后出血转化分为：
出血性脑梗塞（Hemorrhagic Infarction，HI）
HI-1 型：沿梗死边缘的小点状出血的
HI-2 型：梗死区内片状出血，无占位效应
脑实质出血（Parenchymal Hematoma，PH）
PH-1 型：有血肿形成，占位效应轻，小于梗死面积的 30%
PH-2 型：血肿超过梗死面积的 30%，有明显占位效应以及远离梗死区的出血 1
rPH 型：在远离原发梗塞灶以外的孤立性或多灶性脑出血 2
在 SITS-ISTR 研究中，发生 rPH 的患者数量占所有脑实质出血的 1/3，另外一个多中心研究中 rPH 发生率为 3.4%。
2014 年 Mazya 等研究表明静脉溶栓后 rPH 与 PH 的病因、发生机制和危险因素有所不同 3。
这篇文章的结论阐述了溶栓后 rPH 与 PH 有不同的发生机制，rPH 与既往的血管病理因素（如既往卒中病史、可能的脑叶淀粉样病变）强烈相关；而梗死部位局灶出血和大血管阻塞有关。
2016 年 Luis 等更加深入讨论了 rPH 的危险因素 4。
该文章认为：
溶栓后发生 rPH 患者与没有发生 PH 或 rPH 的患者在传统的危险因素（既往的治疗、DNT、卒中开始的 NIHSS 评分、影像学的关键征象、实验室化验）比较上均无差异。
和未发生 rPH 或 PH 患者比较，发生 rPH 的患者患有房颤的比率更高，脑叶微出血和皮层铁质沉积的概率更大。同时多变量分析发现，无症状脑梗死和脑叶微出血是溶栓后发生 rPH 的独立危险因素。并认为溶栓后发生 rPH 的患者早期的神经功能恶化、3 个月后致残率和死亡率更高。
2016 年的一篇关于静脉溶栓后颅内出血与脑微出血关系的荟萃分析发现：脑微出血是静脉溶栓后颅内出血的独立危险因素。并且大于 10 个脑微出血点的患者静脉溶栓后颅内出血的风险更高 5。
但此结论尚不能用来做为临床实际工作中排除和纳入患者静脉溶栓的标准，目前只适用于一些提高患者静脉溶栓安全性的试验研究。
编辑 | 陈珂楠
投稿及合作 | [email protected]
题图来源| shutterstock
参考文献：
1. Fiorelli M, Bastianello S, von Kummer R, del Zoppo GJ, Larrue V,Lesaffre E, et al. Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct: relationships with early clinical deterioration and 3-month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS I) cohort. Stroke. 1999;30:2280–2284.
2. Trouillas P, von Kummer R. Classification and pathogenesis of cerebral hemorrhages after thrombolysis in ischemic stroke. Stroke. 2006;37:556–561.
3.Mazya MV, Ahmed N, Ford GA, Hobohm C, Mikulik R, Nunes AP, Wahlgren N; Scientific Committee of SITS International. Remote or Extraischemic Intracerebral Hemorrhage—An Uncommon Complication of Stroke Thrombolysis Results From the Safe Implementation of Treatments in Stroke- International Stroke Thrombolysis Register Stroke. 2014 Jun;45(6):1657-63. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.004923. Epub 2014 May 1.
4.Prats-Sánchez L, Camps-Renom P, Sotoca-Fernández J, Delgado-Mederos R, Martínez-Domeño A, Marín R, Almendrote M, Dorado L, Gomis M, Codas J, Llull L, Gómez González A, Roquer J, Purroy F, Gómez-Choco M, Cánovas D, Cocho D, Garces M, Abilleira S, Martí-Fàbregas J; Catalan Stroke Code and Reperfusion Consortium (Cat-SCR). Remote Intracerebral Hemorrhage After Intravenous Thrombolysis Results From a Multicenter Study Stroke. 2016 Aug;47(8):2003-9. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.013952. Epub 2016 Jul 12.
5. Risk of Symptomatic Intracerebral Hemorrhage After Intravenous Thrombolysis in Patients With Acute Ischemic Stroke and High Cerebral Microbleed Burden: A Meta-analysis. Tsivgoulis G et al. 2016 Jun 1;73(6):675-83. doi: 10.1001/jamaneurol.2016.0292.
病例简介
女性，73 岁，「言语不清伴左侧肢体活动不灵活 1 小时」为主诉入院。
患者于 2017 年 3 月 19 日 18:50 无明显诱因出现言语不清，同时伴左侧肢体活动不灵活，表现为吐字不清，家人不能完全理解，左侧肢体完全不能活动。
患者上述症状持续存在。19:50 于急诊就诊查，头 CT: 腔隙性脑梗塞、脑白质疏松、脑萎缩，于 21:13 开始给予患者 rt-PA 静脉溶栓治疗，按 0.6 mg/kg 给予患者溶栓治疗。
患者溶栓过程中舌面有少量出血，但很快出血停止，未影响溶栓继续治疗。患者于溶栓过程中 21:42 分心率 122 次/分，予西地兰注射液 0.2 静推。
患者于 22:25 左右静脉溶栓结束，22:45 左右患者进入病房。DNT：83 分钟。 患者既往心房纤颤病史、高血压病史。
溶栓前后患者查体比较
溶栓前查体
（阳性体征）
溶栓后即刻查体
（阳性体征）
言语不清
双眼右侧凝视
左侧鼻唇沟浅，示齿口角右偏
左侧肢体肌力 0 级，左侧病理征阳性
NIHSS 评分 14 分，mRS 评分 4 分，ADL 30 分，GCS 15 分
言语欠清
左侧鼻唇沟浅，示齿口角右偏
左侧肢体肌力 3 级，左侧病理征阳性
NIHSS 评分 6 分，mRS 评分 4 分，ADL 30 分，GCS 15 分
初步诊断：
1.右侧脑栓塞 2.高血压病 3 级（极高危）3.心律失常 心房纤颤
患者溶栓后第二天（2017 年 03 月 20 日）07 时 10 分自诉头痛，同时伴呕吐，查体见下表。
溶栓后出血查体
（阳性体征）
溶栓后即刻查体
（阳性体征）
言语不清
双眼右侧凝视
左侧鼻唇沟浅，示齿口角右偏
左侧肢体肌力 2 级，左侧病理征阳性
NIHSS 评分 10 分，mRS 评分 4 分，ADL 30 分，GCS 15 分
言语欠清
左侧鼻唇沟浅，示齿口角右偏
左侧肢体肌力 3 级，左侧病理征阳性
NIHSS 评分 6 分，mRS 评分 4 分，ADL 30 分，GCS 15 分
复查头 CT 提示左额叶及左侧小脑出血（图 1～2）。
图 1～2 3 月 20 号复查头 CT：左额叶及左侧小脑见条片状高密度影，周围见低密度水肿带。右侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心可见点片状低密度影。双侧脑室周边脑白质密度减低。脑室系统略扩张，脑沟裂稍增宽，中线未见明显移位
立即给于患者输注滤白冷沉淀、甘油果糖氯化钠注射液止血、降颅压治疗。溶栓后第三天，患者神经功能缺损程度基本恢复到出血前水平（NIHSS评分 10 分，mRS评分 4 分，ADL 30 分，GCS 15 分）。
住院第 24 天，患者出血基本吸收，完善头 SWI 检查现实双侧小脑半球、双侧额、颞、枕、顶叶多发微出血灶（图 3～6）。
图 3～6 颅脑 SWI 功能成像：左侧小脑见条片状低信号影，双侧小脑半球、双侧额、颞、枕、顶叶见多发点状低信号沉积。双侧颞枕顶叶见条状低信号沉积
出院前查体：言语清。左侧鼻唇沟略浅，示齿口角略右偏。左侧肢体肌力 5 级，左侧病理征阳性。NIHSS 评分 1 分。
病例讨论
脑出血是脑梗塞后静脉溶栓的严重并发症。
根据欧洲急性卒中协作研究（ECASS）的分类标准，基于 CT 表现，将梗塞后出血转化分为：
出血性脑梗塞（Hemorrhagic Infarction，HI）
HI-1 型：沿梗死边缘的小点状出血的
HI-2 型：梗死区内片状出血，无占位效应
脑实质出血（Parenchymal Hematoma，PH）
PH-1 型：有血肿形成，占位效应轻，小于梗死面积的 30%
PH-2 型：血肿超过梗死面积的 30%，有明显占位效应以及远离梗死区的出血 1
rPH 型：在远离原发梗塞灶以外的孤立性或多灶性脑出血 2
在 SITS-ISTR 研究中，发生 rPH 的患者数量占所有脑实质出血的 1/3，另外一个多中心研究中 rPH 发生率为 3.4%。
2014 年 Mazya 等研究表明静脉溶栓后 rPH 与 PH 的病因、发生机制和危险因素有所不同 3。
这篇文章的结论阐述了溶栓后 rPH 与 PH 有不同的发生机制，rPH 与既往的血管病理因素（如既往卒中病史、可能的脑叶淀粉样病变）强烈相关；而梗死部位局灶出血和大血管阻塞有关。
2016 年 Luis 等更加深入讨论了 rPH 的危险因素 4。
该文章认为：
溶栓后发生 rPH 患者与没有发生 PH 或 rPH 的患者在传统的危险因素（既往的治疗、DNT、卒中开始的 NIHSS 评分、影像学的关键征象、实验室化验）比较上均无差异。
和未发生 rPH 或 PH 患者比较，发生 rPH 的患者患有房颤的比率更高，脑叶微出血和皮层铁质沉积的概率更大。同时多变量分析发现，无症状脑梗死和脑叶微出血是溶栓后发生 rPH 的独立危险因素。并认为溶栓后发生 rPH 的患者早期的神经功能恶化、3 个月后致残率和死亡率更高。
2016 年的一篇关于静脉溶栓后颅内出血与脑微出血关系的荟萃分析发现：脑微出血是静脉溶栓后颅内出血的独立危险因素。并且大于 10 个脑微出血点的患者静脉溶栓后颅内出血的风险更高 5。
但此结论尚不能用来做为临床实际工作中排除和纳入患者静脉溶栓的标准，目前只适用于一些提高患者静脉溶栓安全性的试验研究。
编辑 | 陈珂楠
投稿及合作 | [email protected]
题图来源| shutterstock
参考文献：
1. Fiorelli M, Bastianello S, von Kummer R, del Zoppo GJ, Larrue V,Lesaffre E, et al. Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct: relationships with early clinical deterioration and 3-month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS I) cohort. Stroke. 1999;30:2280–2284.
2. Trouillas P, von Kummer R. Classification and pathogenesis of cerebral hemorrhages after thrombolysis in ischemic stroke. Stroke. 2006;37:556–561.
3.Mazya MV, Ahmed N, Ford GA, Hobohm C, Mikulik R, Nunes AP, Wahlgren N; Scientific Committee of SITS International. Remote or Extraischemic Intracerebral Hemorrhage—An Uncommon Complication of Stroke Thrombolysis Results From the Safe Implementation of Treatments in Stroke- International Stroke Thrombolysis Register Stroke. 2014 Jun;45(6):1657-63. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.004923. Epub 2014 May 1.
4.Prats-Sánchez L, Camps-Renom P, Sotoca-Fernández J, Delgado-Mederos R, Martínez-Domeño A, Marín R, Almendrote M, Dorado L, Gomis M, Codas J, Llull L, Gómez González A, Roquer J, Purroy F, Gómez-Choco M, Cánovas D, Cocho D, Garces M, Abilleira S, Martí-Fàbregas J; Catalan Stroke Code and Reperfusion Consortium (Cat-SCR). Remote Intracerebral Hemorrhage After Intravenous Thrombolysis Results From a Multicenter Study Stroke. 2016 Aug;47(8):2003-9. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.013952. Epub 2016 Jul 12.
5. Risk of Symptomatic Intracerebral Hemorrhage After Intravenous Thrombolysis in Patients With Acute Ischemic Stroke and High Cerebral Microbleed Burden: A Meta-analysis. Tsivgoulis G et al. 2016 Jun 1;73(6):675-83. doi: 10.1001/jamaneurol.2016.0292.