[摘要]由于脊柱退变是脊柱外科的常见病与多发病，老年患者较多，对高危人群采取有效的预防措施是必要的。 [关键词]脊柱手术；谵妄综合征；诊断；治疗；预防 我院自2009年10月至2011年4月共行脊柱手术167例，其中11例患者术后发生谵妄综合征，分析其原因，总结其诊断、预防、治疗，现报告如下。 1临床资料 本组11例，男性9例，女性2例，年龄58~78岁，平均66岁。颈椎骨折、脱位伴不全性颈脊髓损伤2例，颈椎病3例，胸椎骨折、脱位伴脊髓损伤1例，腰椎退变性疾病5例。伴糖尿病2例，伴高血压4例，伴老年性肺气肿1例。全部患者因具有脊柱手术指针，采用气管插管全麻10例，采用腰麻1例；其中行颈椎前路椎体次全切，钛网支撑植骨融合钛板内固定术4例；颈椎后路vertex内固定、植骨融合术1例；胸椎前路椎体次全切，钛网支撑植骨融合，钛板内固定术1例；腰椎间盘髓核摘除、椎弓根螺钉内固定、椎间植骨融合术4例；单纯腰椎间盘髓核摘除术1例。 2方法 7例患者于术前麻醉后安置尿管，并于术后第一天拔除尿管，3例患者（颈椎骨折、脱位伴颈脊髓损伤2例，胸椎骨折、脱位伴脊髓损伤1例）因合并瘫痪症状，受伤时已安置尿管导尿，并于术后留置导尿。术后为防止出现腹胀、便秘，禁止患者进食牛奶，含糖及油腻饮食；除2例颈椎前路手术患者因喉部不适感于术后第3天才开始进食流质饮食外，其余患者均于术后第1天进食流质饮食。除3例合并瘫痪症状的患者，4例腰椎手术的患者术后卧床4周，4周后戴支具起床活动；1例单纯椎间盘髓核摘除术患者术后卧床3周，3周后起床活动；3例颈椎手术患者术后卧床3天，3天后戴颈围起床活动。按CAM（Confusion Assessment Method）标准诊断，术后24小时内发生谵妄综合征1例，24~48小时发生3例，48~72小时发生5例，72小时后发生2例。出现症状后，请精神科会诊并排除其他精神疾病及颅内出血性疾病后给予以给氧、补充能量、促进脑细胞代谢的药物、氟哌啶醇5mgimbid至症状消失。 3结果 本组经药物、呼吸机支持等治疗后均能在数小时至5d内症状消失，精神评估正常，均无后遗症，完全遗忘或部分遗忘当时发生的事情。治疗后4~7天（平均6天），患者谵妄症状消失，睡眠良好，对提问能准确回答后停药。出院后随访3~6月，无一例患者再次出现谵妄症状。 4讨论 4.1谵妄综合征临床表现及诊断： 谵妄综合征的临床表现包括：倦怠，兴奋，对声光刺激的过激反应，睡眠障碍，噩梦，注意力集中困难，抑郁，焦虑等。患者不能将其注意力集中于某一事物，如不能回答出日期和依次数数。波动的精神状态是谵妄综合征的关键症状，患者可能在症状消失后再次出现精神紊乱。在病程中，患者还可能出现植物神经功能紊乱的症状，如：出汗，心动过速，高血压，震颤，瞳孔散大，高热，此种症状也可能是由感染引起。脊柱外科术后的患者若出现上述症状，更需首先排除感染的可能。对于谵妄综合征，目前存在多种诊断标准，它们均包含：急性起病，呈波动过程的注意力和认知障碍。临床上常用CAM诊断谵妄综合征，它包括：急性起病，病情波动；注意力缺失；思维紊乱；意识改变。 4.2脊柱外科手术后并发谵妄综合征的病因： 谵妄综合征通常在术后数小时或数天内发生，它的病理生理学机制比较复杂，多数学者认为与大脑新陈代谢紊乱有关，且多种神经递质、细胞因子、慢性炎症因子的复合、复杂的相互作用均包括其中，涉及的解剖学区域包括前额叶皮层，丘脑，顶叶后部皮层和基底神经节。其中，大脑中胆碱能通路的状态可能是重要的因素，任何对胆碱能通路水平产生影响的因素都可能是触发谵妄综合征的原因，比如：低氧，抗胆碱能药物，低血糖。文献复习表明，患者血清中抗胆碱能活性水平与谵妄的严重程度呈正相关。脊柱手术患者术后并发谵妄综合征的原因可能为以下几点：年龄，年龄越大，发生率越高。患者术前、术后禁食时间较长（>20h），特别是气管插管全麻行颈椎前路手术的患者，因术后出现咽部不适，吞咽困难，术后患者进食时间可能更迟，导致低血糖，本组中2例患者行颈前路手术前、后共自行禁食时间达48小时，发生谵妄综合征可能与此有关。脊柱外科手术相对来说时间较长，故术前通常需安置尿管，特别是脊柱创伤伴有瘫痪症状，大小便功能障碍的患者，在入院时多已安置尿管，并且尿管保留时间较长；脊柱创伤的患者手术前、后均被要求严格卧床，特别是颈椎骨折、脱位伴颈脊髓损伤的患者，入院后即行颅骨牵引颈部制动，术后也需佩戴颈圈限制颈部活动，这些也可能是术后易发生谵妄综合征的危险因素。 4.3预防及治疗： 由于脊柱退变是脊柱外科的常见病与多发病，老年患者较多，对高危人群采取有效的预防措施是必要的，具体包括：术前的沟通与教育，加强与患者交流，减少患者家属的恐惧感；对禁食时间过长的患者及时给予静脉能量支持；对血氧饱和度低于正常值的患者给予呼吸支持，预防肺部感染；术后良好镇痛等；同时可使用一些辅助药物，改善患者感觉紊乱，改善睡眠，术后早期活动等可预防本症。 参考文献： [1]史成梅，卢永江，王东信.老年病人的术后谵妄.中外医疗，2009，19，174-175. [2]Inoyue,S.K.Delirium in older persons.N Engl J Med, 2006,354, 354 :1157-1165.
[摘要]由于脊柱退变是脊柱外科的常见病与多发病，老年患者较多，对高危人群采取有效的预防措施是必要的。 [关键词]脊柱手术；谵妄综合征；诊断；治疗；预防 我院自2009年10月至2011年4月共行脊柱手术167例，其中11例患者术后发生谵妄综合征，分析其原因，总结其诊断、预防、治疗，现报告如下。 1临床资料 本组11例，男性9例，女性2例，年龄58~78岁，平均66岁。颈椎骨折、脱位伴不全性颈脊髓损伤2例，颈椎病3例，胸椎骨折、脱位伴脊髓损伤1例，腰椎退变性疾病5例。伴糖尿病2例，伴高血压4例，伴老年性肺气肿1例。全部患者因具有脊柱手术指针，采用气管插管全麻10例，采用腰麻1例；其中行颈椎前路椎体次全切，钛网支撑植骨融合钛板内固定术4例；颈椎后路vertex内固定、植骨融合术1例；胸椎前路椎体次全切，钛网支撑植骨融合，钛板内固定术1例；腰椎间盘髓核摘除、椎弓根螺钉内固定、椎间植骨融合术4例；单纯腰椎间盘髓核摘除术1例。 2方法 7例患者于术前麻醉后安置尿管，并于术后第一天拔除尿管，3例患者（颈椎骨折、脱位伴颈脊髓损伤2例，胸椎骨折、脱位伴脊髓损伤1例）因合并瘫痪症状，受伤时已安置尿管导尿，并于术后留置导尿。术后为防止出现腹胀、便秘，禁止患者进食牛奶，含糖及油腻饮食；除2例颈椎前路手术患者因喉部不适感于术后第3天才开始进食流质饮食外，其余患者均于术后第1天进食流质饮食。除3例合并瘫痪症状的患者，4例腰椎手术的患者术后卧床4周，4周后戴支具起床活动；1例单纯椎间盘髓核摘除术患者术后卧床3周，3周后起床活动；3例颈椎手术患者术后卧床3天，3天后戴颈围起床活动。按CAM（Confusion Assessment Method）标准诊断，术后24小时内发生谵妄综合征1例，24~48小时发生3例，48~72小时发生5例，72小时后发生2例。出现症状后，请精神科会诊并排除其他精神疾病及颅内出血性疾病后给予以给氧、补充能量、促进脑细胞代谢的药物、氟哌啶醇5mgimbid至症状消失。 3结果 本组经药物、呼吸机支持等治疗后均能在数小时至5d内症状消失，精神评估正常，均无后遗症，完全遗忘或部分遗忘当时发生的事情。治疗后4~7天（平均6天），患者谵妄症状消失，睡眠良好，对提问能准确回答后停药。出院后随访3~6月，无一例患者再次出现谵妄症状。 4讨论 4.1谵妄综合征临床表现及诊断： 谵妄综合征的临床表现包括：倦怠，兴奋，对声光刺激的过激反应，睡眠障碍，噩梦，注意力集中困难，抑郁，焦虑等。患者不能将其注意力集中于某一事物，如不能回答出日期和依次数数。波动的精神状态是谵妄综合征的关键症状，患者可能在症状消失后再次出现精神紊乱。在病程中，患者还可能出现植物神经功能紊乱的症状，如：出汗，心动过速，高血压，震颤，瞳孔散大，高热，此种症状也可能是由感染引起。脊柱外科术后的患者若出现上述症状，更需首先排除感染的可能。对于谵妄综合征，目前存在多种诊断标准，它们均包含：急性起病，呈波动过程的注意力和认知障碍。临床上常用CAM诊断谵妄综合征，它包括：急性起病，病情波动；注意力缺失；思维紊乱；意识改变。 4.2脊柱外科手术后并发谵妄综合征的病因： 谵妄综合征通常在术后数小时或数天内发生，它的病理生理学机制比较复杂，多数学者认为与大脑新陈代谢紊乱有关，且多种神经递质、细胞因子、慢性炎症因子的复合、复杂的相互作用均包括其中，涉及的解剖学区域包括前额叶皮层，丘脑，顶叶后部皮层和基底神经节。其中，大脑中胆碱能通路的状态可能是重要的因素，任何对胆碱能通路水平产生影响的因素都可能是触发谵妄综合征的原因，比如：低氧，抗胆碱能药物，低血糖。文献复习表明，患者血清中抗胆碱能活性水平与谵妄的严重程度呈正相关。脊柱手术患者术后并发谵妄综合征的原因可能为以下几点：年龄，年龄越大，发生率越高。患者术前、术后禁食时间较长（>20h），特别是气管插管全麻行颈椎前路手术的患者，因术后出现咽部不适，吞咽困难，术后患者进食时间可能更迟，导致低血糖，本组中2例患者行颈前路手术前、后共自行禁食时间达48小时，发生谵妄综合征可能与此有关。脊柱外科手术相对来说时间较长，故术前通常需安置尿管，特别是脊柱创伤伴有瘫痪症状，大小便功能障碍的患者，在入院时多已安置尿管，并且尿管保留时间较长；脊柱创伤的患者手术前、后均被要求严格卧床，特别是颈椎骨折、脱位伴颈脊髓损伤的患者，入院后即行颅骨牵引颈部制动，术后也需佩戴颈圈限制颈部活动，这些也可能是术后易发生谵妄综合征的危险因素。 4.3预防及治疗： 由于脊柱退变是脊柱外科的常见病与多发病，老年患者较多，对高危人群采取有效的预防措施是必要的，具体包括：术前的沟通与教育，加强与患者交流，减少患者家属的恐惧感；对禁食时间过长的患者及时给予静脉能量支持；对血氧饱和度低于正常值的患者给予呼吸支持，预防肺部感染；术后良好镇痛等；同时可使用一些辅助药物，改善患者感觉紊乱，改善睡眠，术后早期活动等可预防本症。 参考文献： [1]史成梅，卢永江，王东信.老年病人的术后谵妄.中外医疗，2009，19，174-175. [2]Inoyue,S.K.Delirium in older persons.N Engl J Med, 2006,354, 354 :1157-1165.