XXXXX医院危重病监护中心检查治疗知情同意书
姓名： 性别：年龄：住院号：1、患者诊断初步考虑双侧胸腔穿刺引流术，以协助诊断、治疗。
2、该手术需在局麻下进行，术中、术后可能出现：
1) 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2) 麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3) 穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4) 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5) 穿刺失败；
6) 术中、术后出血、渗液、渗血；
7) 胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；
8) 气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9) 肺水肿；
10) 损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官（肝脏、脾脏）可能；
3、如果出现以上并发症，我院医务人员将尽力采取相应措施抢救病人，如输血、气管、插管等，使并发症对病人的损害降到最低。
我理解医生的解释，经慎重考虑，□同意、□不同意进行以上检查及治疗。
患者： 日期：
家属/监护人： 日期：
家属与病人的关系：
家属身份证号码：
主管医生： 日期：
XXXXX医院危重病监护中心检查治疗知情同意书
姓名： 性别：年龄：住院号：1、患者诊断初步考虑双侧胸腔穿刺引流术，以协助诊断、治疗。
2、该手术需在局麻下进行，术中、术后可能出现：
1) 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2) 麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3) 穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4) 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5) 穿刺失败；
6) 术中、术后出血、渗液、渗血；
7) 胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；
8) 气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9) 肺水肿；
10) 损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官（肝脏、脾脏）可能；
3、如果出现以上并发症，我院医务人员将尽力采取相应措施抢救病人，如输血、气管、插管等，使并发症对病人的损害降到最低。
我理解医生的解释，经慎重考虑，□同意、□不同意进行以上检查及治疗。
患者： 日期：
家属/监护人： 日期：
家属与病人的关系：
家属身份证号码：
主管医生： 日期：