2014年xxx 医院感染横断面调查个案登记表
一、一般情况：
病人编号_____科室___________床号 ______ 病历号_________姓名：_________性别：男 女
年龄：______ （岁 月 天）诊断______________________________________________.
手术： 是（ ）否（ ） 切口类型：Ⅰ类（ ） Ⅱ类（ ） Ⅲ类（ ）Ⅳ类（ ）
二、感染情况（包括医院感染与社区感染）
感染 ： 存在（ ） 不存在（ ） 感染分类 ： 医院感染（ ） 社区感染（ ）
1、 医院感染部位： 病原体：
（1）___________ （1）___________、___________、___________
（2）___________ (2)____________、___________ 、__________
手术后肺炎： 存在（ ） 不存在（ ） （仅限调查时段内）
2、 社区感染部位： 病原体：
（1）_________ （1）___________、_____________、___________
(2)___________ (2)____________、______________、___________
三、细菌耐药情况
细菌培养： 做（ ） 未做（ ）
金黄色葡萄球菌 苯唑西林（耐药）（敏感）（未做）； 头孢西丁（耐药）（敏感）（未做）
凝固酶阴性葡萄球菌 苯唑西林（耐药）（敏感）（未做）； 头孢西丁（耐药）（敏感）（未做）
粪肠球菌 苄西林氨（耐药）（敏感）（未做）； 万古霉素（耐药）（敏感）（未做）
屎肠球菌 氨苄西林（耐药）（敏感）（未做）； 万古霉素（耐药）（敏感）（未做）
肺炎链球菌 青霉素 （耐药）（敏感）（未做）
大肠埃希菌 头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）； 亚胺培南（耐药）（敏感）（未做）
左氧氟沙星（耐药）（敏感）（未做）
肺炎克雷伯菌 头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）； 亚胺培南（耐药）（敏感）（未做）
左氧氟沙星（耐药）（敏感）（未做）
铜绿假单胞菌 环丙沙星（耐药）（敏感）（未做）； 哌拉西林/他唑巴坦（耐药）（敏感）（未做）； 亚胺培南（耐药）（敏感）（未做）； 头孢他啶（耐药）（敏感）(未做) ;
头孢吡肟（耐药）（敏感）（未做）； 阿米卡星（耐药）（敏感）（未做）
鲍曼不动杆菌 亚胺培南（耐药）（敏感）（未做）； 头孢哌酮/舒巴坦（耐药）（敏感）（未做）
四、医院感染危险因素（无论有无医院感染均应填写）
1、侵袭性操作：（1）泌尿道插管 有 (泌尿道感染前48小时内有泌尿道插管 ：是 否） 无
（2）动静脉插管 有（血流感染前48小时内有动静脉插管：是 否） 无
（3）使用呼吸机 有（肺部感染前48小时内有气管切开：是 否）无
（4）气管插管 有（肺部感染前48小时内有气管插管：是 否） 无
（5）气管切开 有（肺部感染前48小时内有气管切开：是 否） 无
2、易感因素： （1）血液透析 是 否 （2）使用激素 是 否
（3）免疫抑制剂 是 否 （4）应用化疗 是 否
（5）应用放疗 是 否
五、抗菌药物使用情况（仅限调查日抗菌药物的使用情况）
抗菌药物使用： 是 （ ） 否 （ ）
目 的 ： 治疗药物（ ） 预防用药（ ） 治疗+预防（ ）
联 用 ： 一联（ ） 二联（ ） 三联（ ） 四联及以上（ ）
治疗用药前已送细菌培养及药敏试验： 是（ ） 否（ ）
调查者___________调查日期______年 ______月_____日
2014年xxx 医院感染横断面调查个案登记表
一、一般情况：
病人编号_____科室___________床号 ______ 病历号_________姓名：_________性别：男 女
年龄：______ （岁 月 天）诊断______________________________________________.
手术： 是（ ）否（ ） 切口类型：Ⅰ类（ ） Ⅱ类（ ） Ⅲ类（ ）Ⅳ类（ ）
二、感染情况（包括医院感染与社区感染）
感染 ： 存在（ ） 不存在（ ） 感染分类 ： 医院感染（ ） 社区感染（ ）
1、 医院感染部位： 病原体：
（1）___________ （1）___________、___________、___________
（2）___________ (2)____________、___________ 、__________
手术后肺炎： 存在（ ） 不存在（ ） （仅限调查时段内）
2、 社区感染部位： 病原体：
（1）_________ （1）___________、_____________、___________
(2)___________ (2)____________、______________、___________
三、细菌耐药情况
细菌培养： 做（ ） 未做（ ）
金黄色葡萄球菌 苯唑西林（耐药）（敏感）（未做）； 头孢西丁（耐药）（敏感）（未做）
凝固酶阴性葡萄球菌 苯唑西林（耐药）（敏感）（未做）； 头孢西丁（耐药）（敏感）（未做）
粪肠球菌 苄西林氨（耐药）（敏感）（未做）； 万古霉素（耐药）（敏感）（未做）
屎肠球菌 氨苄西林（耐药）（敏感）（未做）； 万古霉素（耐药）（敏感）（未做）
肺炎链球菌 青霉素 （耐药）（敏感）（未做）
大肠埃希菌 头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）； 亚胺培南（耐药）（敏感）（未做）
左氧氟沙星（耐药）（敏感）（未做）
肺炎克雷伯菌 头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）； 亚胺培南（耐药）（敏感）（未做）
左氧氟沙星（耐药）（敏感）（未做）
铜绿假单胞菌 环丙沙星（耐药）（敏感）（未做）； 哌拉西林/他唑巴坦（耐药）（敏感）（未做）； 亚胺培南（耐药）（敏感）（未做）； 头孢他啶（耐药）（敏感）(未做) ;
头孢吡肟（耐药）（敏感）（未做）； 阿米卡星（耐药）（敏感）（未做）
鲍曼不动杆菌 亚胺培南（耐药）（敏感）（未做）； 头孢哌酮/舒巴坦（耐药）（敏感）（未做）
四、医院感染危险因素（无论有无医院感染均应填写）
1、侵袭性操作：（1）泌尿道插管 有 (泌尿道感染前48小时内有泌尿道插管 ：是 否） 无
（2）动静脉插管 有（血流感染前48小时内有动静脉插管：是 否） 无
（3）使用呼吸机 有（肺部感染前48小时内有气管切开：是 否）无
（4）气管插管 有（肺部感染前48小时内有气管插管：是 否） 无
（5）气管切开 有（肺部感染前48小时内有气管切开：是 否） 无
2、易感因素： （1）血液透析 是 否 （2）使用激素 是 否
（3）免疫抑制剂 是 否 （4）应用化疗 是 否
（5）应用放疗 是 否
五、抗菌药物使用情况（仅限调查日抗菌药物的使用情况）
抗菌药物使用： 是 （ ） 否 （ ）
目 的 ： 治疗药物（ ） 预防用药（ ） 治疗+预防（ ）
联 用 ： 一联（ ） 二联（ ） 三联（ ） 四联及以上（ ）
治疗用药前已送细菌培养及药敏试验： 是（ ） 否（ ）
调查者___________调查日期______年 ______月_____日