专论
医学与哲学２０１５年２月第３６卷第２A 期总第５１８期
人文医学知识结构认知的调查研究
倡
②△
陈永祥① 刘 虹①
摘要：对医务人员的调查显示，医务人员人文医学知识结构存在不同程度的缺陷，学历教育阶段人文医学教学效果在医学实践中的表现不理想；规范化培训中人文医学内容阙如或者很少，人文医学继续教育开展不足；人文医学知识实际掌握情况不佳，知识结构形式单一且与实践脱节，存在多种建构障碍。通过人文医学知识结构建构模块的设计，提高人文医学知识的迁移力，根据不同的学习阶段，开展与临床实践紧密结合的人文医学知识的教育教学活动，帮助医务人员建构适宜的人文医学知识结构，提升其沟通能力和人文关怀能力。关键词：人文医学知识结构，知识结构理论，人文医学，医学人文中图分类号：R －０５ 文献标识码：A 文章编号：１００２－０７７２（２０１５）０２－００２０－０４
Investigation on the Cognition of the Knowledge Structure of Humanistic Medicine C H EN
Yon g ‐xian g ，L IU Hon g ．School o f H ealth Polic y &M ana g ement ，N an j ing Medical Universit y ，N an j ing ２１００２９，China Abstract ：The investigation on medical workers showed that there were different degrees of defects in medical workers ’knowledge structure of humanistic medicine ．The education at school had no effect on medical workers ’behaviors in clinical practice ．Medical humanistic education was deficient in standardized training ．And the humanistic medical continuing education was insufficient ．The mastering situation of the knowledge of humanistic medicine was poor ，and the construction of knowledge was single and far away from clinical practice ．There were a variety of construction obstacles ．Therefore ，this article addressed that it is necessary to improve the migration of knowledge of humanistic medicine through the design of the construction modules settings ．According to the different learning stage ，it needed to carry out the teaching activities closely connected with clinical practice ，and to help medical workers improve their capacities of communication and humanistic concerns ．
Key Words ：knowledge structure of humanistic medicine ，knowledge structure theory ，humanistic medicine ，medical humanities
美国心理学家杰罗姆・S ・布鲁纳说：“任何学习
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行为的首要任务，在于它将来能为我们服务。”人文医学知识结构，是决定医务人员医学人文素质和人文关怀能力的内在机制，对于提高医疗质量和服务水平，铸造医学、医院、医务人员的人文形象，改善医患关系具有重要意义。相当一部分医务人员缺乏合理的人文医学知识结构，导致能力结构和行为结构发生偏倚，医患关系紧张和医德医风滑坡只是其外在表征。1 知识结构与人文医学知识结构１．１ 布鲁纳的知识结构理论
知识结构是指不同学科、不同知识单元、不同知识元素之间相互关联的构架。布鲁纳的知识结构理论对人文医学知识结构研究有指导意义的内容有以下几个方面：（１）丰富的学科内容可以通过知识的结构化进行
倡基金项目：江苏省社科研究文化精品课题“江苏省医患沟通管理模式研究”，项目编号：１３WS －０６３
①南京医科大学医政学院 江苏南京 ２１００２９
②南京医科大学人文医学协同创新中心 江苏南京 ２１００２９△通讯作者，E ‐mail ：８７０２０３９８２＠qq ．com
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精简；结构化的知识是深入浅出的科学命题的系列，其
简约的内容适应学习者的发展阶段，具有在实践中有效运用的迁移力。（２）学习知识的目的不是单纯获得知识体系的结论，而在于运用知识。只有在实践中运用过的知识才能够真正被掌握。（３）任何学科的教学目的，主要是要使学生掌握这一学科的基本结构。在知识结构的建构过程中，教育者们要避免注入式教学方法，注重学习者的想法，通过“螺旋型”的课程安排，从学科最基础知识开始，层层推进。（４）知识结构的建构有三种方式：行为建构即通过实践把握对象；图像建构即通过主体获得的印象把握对象；语言建构即通过语言形式或数
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。在人文医学知识结构形成的量形式把握对象
过程中，行为建构是通过具体实践的经验总结形成的；图像建构是通过形象事件的处置（如医患纠纷的案例）获得印象而形成的；语言建构是通过学历教育和继续医学教育抽象理论形成的。三种方式各有特点，行为建构实践性强但往往理论性不够；图像建构生动直观但局限于就事论事；语言建构理论性强但容易与实践脱节。人文医学知识结构理想的建构模式是三种方式在不同的
Medicine and Philosophy ，Feb 2015，Vol ．36，No ．2A ，Total No ．518
人文医学知识结构认知的调查研究———陈永祥等
医学与哲学２０１５年２月第３６卷第２A 期总第５１８期
学习阶段有所侧重而又有机统一。１．２ 人文医学知识结构
人文医学知识结构是指人文医学不同学科之间、人文医学与医学实践之间相互关联的构架。布鲁纳认为，所谓掌握知识结构，“就是学习事物是怎样相互关联
［１］２８的”。掌握人文医学知识结构，就是通过学习人文医学不同学科之间、与实践之间的相互关联，发挥人文医学整体的、综合的认知功能。人文医学知识结构中，医学哲学、卫生法学、医学伦理学、医患沟通学等人文医学知识按照一定的方式和关系有机组合，具有通用、全面、有效、动态等特征。人文医学与医学实践的关联表７８人（９．１％）；学历在中专及以下的２１人（２．５％），大
专１１２人（１３．１％），本科５０７人（５９．３％），硕士１９２人（２２．４％），博士及以上２３人（２．７％）；工龄在６年以下的２８８人（３３．７％），６年～１０年１０２人（１１．９％），１１年～１５年８８人（１０．３％），１６年～２０年１２７人（１４．９％），２１年及以上２５０人（２９．２％）；初级职称的２６８人（３１．４％），中级２６９人（３１．５％），副高１７２人（２０．１％），正高７３人（８．５％），无职称的７３人（８．５％）；南京地区１００人（１１．７％），苏南地区２３３人（２７．３％），苏中地区２５５人（２９．８％），苏北地区２６７人（３１．２％）。
采用EpiData ３．１对问卷的数据进行录入，采用现在于人文医学存在的价值是为解决医学实践相关问题提供理论依据、决策方法和认知思路。人文医学知识结构决定医学认识主体的认知方式、精神特征、行为方式、职业态度；满足对医学本质的认识、指导医学实践和适应医患沟通的需要。可以说，人文医学知识结构决定着医学主体的人文医学知识水平和实践能力。
人文医学知识结构的研究致力于知识构架的建构，而不仅仅是研究某一门知识静态的教学和传输；致力于知识结构在实践中的有效运用而不仅仅是理论层面的掌握；致力于贯穿医学主体从学历教育到临床规范化培训和继续医学教育动态的、整体的、连贯的过程，而不仅仅是某一门具体课程的静态的、局部的、分段的教学。建构人文医学知识结构能够使医务工作者的知识体系更加合理，使医学生能够更好地掌握人文医学知识，使医务工作者能够通过规范化培训、继续医学教育等形式高效合理地吸纳所需的人文医学知识，提升医学人文素质，增进医患沟通的能力。2 人文医学知识结构调查２．１ 研究对象与内容
课题组选取南京、苏南（苏、锡、常）、苏中（镇、扬、泰、通）、苏北地区多家医疗机构（含三级、二级、一级医院和社区卫生服务中心等）中临床、护理、医疗卫生专业技术人员（以下简称“医技”）、行政及其他岗位在职人员。研究主要内容包括：（１）人口学资料；（２）医学人文知识的掌握程度；（３）医学人文知识传输的现状；（４）医学人文知识结构的现状。２．２ 调查方法、数据处理及质量控制
自行设计调查问卷，采取随机抽样方法，对上述岗位的在职人员进行面对面的调查。共发放问卷８６７份，有效问卷８５５份，问卷有效率为９８．６％。８５５名被调查者中，男性４３６（５１．０％），女性４１９（４９．０％）；临床医生４５８人（５３．６％），医技６７人（７．８％），行政人员１６８人（１９．７％），护理人员１４４人（１６．８％），其他１８人（２．１％）；大多数来自综合医院，共７５７人（８８．５％）；年龄在３０岁以下的２６４人（３０．９％），３０岁～３９岁２６１人（３０．５％），４０岁～４９岁２５２人（２９．５％），５０岁及以上
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SPSS 分析。１６P ．＜００统计软件建立数据库．０５为差异有统计学意义，进行统计学描述及χ２。质量控制：（１）研究对象的筛选由专人负责，严格采用统一标准；（２）开展预调查，了解调查表设计的内容及可行性，并进行必要的修改，完善后开始正式调查；（３）由经过培训后的固定人员负责操作，实行自查、互查制度，负责人定期随机抽检５％的调查表进行复核调查，复核一致率达到９５％以上；（４）调查表数据双人双轨录入计算机，进行逻辑检查，更正和编码后，进行统计学分析。3 人文医学知识结构的现状分析
医患沟通学掌握情况的自我评价普遍较高。调查显示，在医学实践中是否能够有效运用“医学哲学”、“医学伦理学”、“卫生法学”、“医患沟通学”等选项中，７２．３％的被调查者认为能够有效运用“医患沟通学”，７．２％的被调查者对题述各项人文医学知识表示都不是很了解。
职称是调查人文医学知识运用状况的影响因素。研究显示，正高级职称最能够有效运用的是“卫生法学”，而初级和中级职称选择的是“医患沟通学”，这表明不同职称的医务工作者因工作主要内容有所区别，通过行为建构形成了适宜的人文医学知识结构，正高级职称面对临床工作的风险和高要求，人文医学知识结构中更了解卫生法学知识；初中级职称面对患者的时间较多，这就要求人文医学知识结构中的医患沟通学内容占较大比例。
人文医学知识结构与工作岗位差异相关。护理岗位被调查者的医患沟通学选择正确率最高，为５１．４％。护理工作者医患沟通知识掌握情况明显优于其他岗位。印象建构和行为建构共同影响了护理人员以医患沟通学为主的人文医学知识结构。
医学人文教育教学效果已被实践证明不佳。不同学历的研究对象选择的差异具有统计学意义，具有博士学历的医务人员选择正确率最低，为１３．０％。被调查者的年龄、工作年限与其人文医学知识的掌握程度成正相关，如有关医学伦理学的问题，５０岁以上的研究对象的选择正确率最高，为７４．４％，说明目前的人文医学知
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人文医学知识结构认知的调查研究———陈永祥等医学与哲学２０１５年２月第３６卷第２A 期总第５１８期
识结构建构的主要途径是行为建构，学历教育阶段的医学人文课程对建构人文医学知识结构的作用不够明显。５０岁以上的研究对象对人文医学知识问题的选择正确率都是最高的，经验积累是人文医学知识结构形成的主要途径，提示学历教育在通过语言建构形成人文医学知识结构方面的绩效令人担忧。
医院管理工作者对人文医学知识掌握的情况较好。有关医患沟通学和医学伦理学实际掌握情况，全职管理岗位人员选择正确率最高，较之其他职位，其在日常工作中接触患者和讨论相关伦理学案例的机会较多，印象建构对其人文医学知识结构建构产生了较大作用。不许多医务工作者无法有效运用某些人文医学知识
正是人文医学知识结构化不足的后果。我国医学教育重技术、轻人文的情况仍比较严重，突出表现是教育内容人文课程的比重过小，专业教育、特别是临床教学阶段更是缺少人文训练，其后果是毕业的学生缺乏敬畏生命、尊重生命的情感；缺乏毕生献身于人类健康事业的敬业精神；缺乏作为医师必备的人文修养和人文基［２］
础。低年龄、低工作年限的高学历医务工作者在人文医学知识的掌握程度上表现不佳，反映了人文医学知识在受教育者眼中只是零散孤立的知识符码，不具有迁移力，与之有联系的还有建构方式过多依赖语言建构而忽同岗位的研究对象对于能否有效运用人文医学知识的选择具有统计学差异，临床岗位的被调查者对人文医学知识的掌握程度明显不如行政管理岗位的被调查者，常采用的印象建构（案例分析）产生了一定效果。
被调查者对人文医学知识掌握的自我评价与实际掌握情况不对称，部分被调查者认为已掌握了相关知识，但相关问题选择的正确率并不高，说明未能真正理解这些知识或知识未能实现向实践的迁移。
人文医学知识结构的建构形式在不同级别的医疗机构之间存在差异（P ＝０．０００）。三级医疗机构调查对象选择“在实习和入职培训中安排相应的人文知识教育”的比例最高，为５４．０％。
医务工作者的学历、职称、岗位、职位会影响其学习人文医学知识的积极性。不同岗位的调查对象在对加强人文医学知识学习动力的最有效措施选择的差异具有统计学意义（P ＝０．０１１）。行政岗位选择最多的选项为“纳入日常及年度考核”，比例为３９．３％，临床、医技、护理岗位最主要的是“纳入继续教育项目管理，授予一定学分”，比例分别为３６．６％、４３．３％和３４．５％。4 人文医学知识结构的问题分析４．１ 人文医学知识结构化不足
人文医学知识结构化是指在建构人文医学知识结构时，将各门人文医学的理论加以精简，形成具有迁移力的人文医学科学范畴和命题系列，在学历教育阶段、规范化培训阶段、继续教育阶段有针对性地安排知识传输和能力培养。人文医学知识结构化的特征是：第一，结构化的人文医学知识不再是某个理论体系中的单元或符码，而是具有认知功能和建构功能的知识结构，这种知识结构的价值在于能够分析和处理临床实践中的相关问题。第二，人文医学的各门知识不再是零散的、独立的、静态的部分，而是认识主体人文医学知识结构中的有机整体的一部分。第三，人文知识的传输要层层推进，根据不同阶段，安排不同的内容。知识内容选择贯彻基础理论够用即可，以直接转化为实践能力的知识为重点的原则；建构方式选择要重在行为建构即通过实践把握对象，有机结合图像建构和语言建构。
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视行为建构。４．２ 人文医学知识缺乏迁移力
在课堂教学方面，不少教师采用灌输或说教的教学方式，阻碍了医学生人文知识学习的积极性和能力培养［３］
。在学校教育阶段，人文医学知识结构的建构过分强调具体课程的静态知识体系，知识结构的三种建构方式运用不足或效果不佳，实践建构方式严重缺乏，图像建构和语言建构没有形成与实践紧密联系的科学命题系统。临床医师规范化培训阶段，对人文医学知识没有明确要求和培训项目，临床工作阶段，缺乏建构适宜的人文医学知识结构的途径，已有的理论形态的知识，很难实现向实践能力迁移，人文医学的理论与实践脱节的倾向比较明显。４．３ 人文医学知识结构的建构缺乏整体规划
目前的学校教育阶段与医学实践阶段在人文医学知识结构的建构方面是各自为政、相互脱节的，缺乏一以贯之的整体规划。在学校教育阶段，人文医学课程平行独立地开设，突出了教学目标的实现，忽略了受教育者人文医学知识结构和能力的综合形成，更没有考虑如何延伸至临床实践。在医学实践阶段，人文医学知识结构的建构受到的重视不够，无法运用学校学到的理论知识，新的知识来源和质量都成为问题。同时，目前的住院医生规范化培训的内容过于注重住院医师的临床技能，缺乏对人文医学知识的培训和考核。４．４ 人文医学知识结构的建构存在障碍
人文医学知识建构障碍主要表现为在校时期学习的相关知识在实践中的“失能状态”、医院管理部门对人文医学知识结构的“失重状态”，以及不同职位的医务人员接收人文医学知识过程中的“失衡状态”。
失能状态主要表现在刚进入医院工作的初级职称的医务工作者发现在校期间通过语言建构获得的人文医学知识并不能有效地运用于实际工作，他们认为“在校人文教育与临床实践相脱节”是人文医学知识结构建构障碍的最主要原因。
失重状态被行政岗位的人员着重提及，三级医院的医务工作者有３９．４％认为“医学人文教育的投入不多”
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造成了目前人文医学知识建构过程中的困难，二级和一级医院则认为主要原因是“医院缺乏对人文知识的系统传输”，比例分别为４４．０％和４０．０％。这表明低等级的医院没有充分认识到院内的人文医学知识学习对人文医学知识结构建构的重要性。
失衡状态是指医院的管理工作者与其他医务人员的人文医学知识结构方面已经形成的差异，其原因是接受人文医学知识继续教育的机会存在着极大差异。例如，护理岗位选择“医院缺乏对人文知识的系统传输”的比例在所有岗位中是最高的，非管理职位有２９．０％的研究对象选择“医院缺乏对人文知识的系统传输”。这说明医务阶教材中明确基础教材应当完成的教学任务和学生应
达到的水平，从教材角度保障人文医学知识的迁移力。同时，在日常教学中运用案例分析、情景模拟等多种手段，注重医学教育和临床实践的结合与衔接；在实习期间，与教学医院合作开展医学人文知识课程，制定相应的学习考核指标，以便更好地完成理论与实际的结合；在工作阶段丰富本单位的人文医学知识结构建构的途径，确保行为建构、图像建构和语言建构三种方式的贯穿和交替进行。５．３ 开展人文医学螺旋型教学方式的改革
借鉴布鲁纳“螺旋型教学方式”理论，人文医学教学人员缺乏建构适宜的人文医学知识结构的途径。5 建构人文医学知识结构的对策
医务人员人文医学知识结构存在不同程度的缺陷，学历教育阶段人文医学教育教学效果在医学实践中的表现不理想；规范化培训中人文医学内容阙如或者很少，人文医学继续教育开展不足。人文医学知识实际掌握情况不佳，人文医学知识建构形式单一且与实践脱节，存在着多种建构障碍。为改变这一状况，笔者提出的总体思路是，通过建构模块的设计，将大学一年级至临床医生规范化培训和继续医学教育作为一个整体考虑，从提高人文医学知识的迁移力入手，根据不同的学习阶段，开展与临床实践紧密结合的人文医学知识的教育教学活动。帮助医务人员建构适宜的人文医学知识结构，提升其医患沟通能力和人文关怀能力。５．１ 推进人文医学知识的结构化
在医学人文学科和人文医学知识教育体系的建设中，注重人文医学知识的结构化，在教学过程中注意深入浅出和知识迁移，降低学习障碍；除了必需的人文医学知识外，明确学习者的切实需求，针对不同的专业制定适宜的人文医学知识的学习内容，将人文医学知识进行模块化的分割，选择合适的学习模块使得人文医学知识的学习效率最大化。在实习阶段将人文教育的内容与实习实践紧密结合，有效利用医院特有的人文教育环境资源，安排一些应用性、综合性的医学人文教育内容［４］
。医院结合实际，选择丰富多样的人文医学知识教育形式。将人文医学知识的考核加入评价体系中，考虑岗位、职位的差异，提供多样的医学教育形式，让除管理人员之外的医务工作者得到更多的学习机会，使他们可以以基础知识为根基，丰富人文医学知识模块的设定，使自身各个模块的知识不断发展，最终上升到有效运用人文医学知识和建构合理的人文医学知识结构。５．２ 加强人文医学知识的迁移能力
对人文医学知识的有关课程和教材制定相应的规范，确保教学和培训的标准化。考察教材之间的结合和转承，确保基础的教材内容在进阶教材中进行强调，进
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要积极推进“螺旋型教学方式”改革。在学校教育阶段，要着重体现人文医学知识的结构化理念，用深入浅出的科学命题的系列替代对理论体系完整性的追求，建立以人文医学知识迁移性为标志的教学评估体系，认真探索理论学习与相关实践的比例，在临床见习中要安排人文医学的相关内容，以寻求对人文医学知识的逐渐清晰与成熟的理解，以初步掌握与运用为主要目的［１］６４－６６。例如，内科学的临床见习中，要对内科医生应具有的人文关怀、卫生法学、医学伦理学、医患沟通等知识的迁移提出要求，让见习者直观且深刻地认识到该阶段需要掌握的人文医学知识并初步形成能力。医学人文教育并非局限于某一阶段，而应当贯穿于整个培养过程
甚至职业生涯。医学人文课程设置应当体现关联性［５］
。住院医师规范化培训阶段，人文医学知识和技能要列入重要考核，培训结束能够形成较合理的人文医学知识结构。在医师执业的各阶段，对医学实践中出现的问题，针对性地开展人文医学教育。教育者在施教过程中根据本阶段学习者的实际表现和欠缺，不断修正下阶段的教学安排和考核要求，螺旋式地建构人文医学知识结构，最终实现人文医学知识向医学实践迁移的根本目标。
参考文献
［１］ 布鲁纳．教育过程［M ］．邵瑞珍，译．北京：文化教育出版社，１９８２．［２］ 杜治政．当代医学人文理念与实践论纲［J ］．医学与哲学：人文社会
医学版，２００９，３０（１）：２－７．
［３］ 张新庆．医学人文教育的缺失与回归［J ］．基础医学与临床，２０１２，３２
（１１）：１２５２－１２５５．
［４］ 许志杰，谭丽娟，刘慧玲．论医学生临床实习阶段人文教育的内容
与方法［J ］．中国医学伦理学，２０１１，２４（４）：４７９－４８０．
［５］ 孙 鹏，陈俊国，柏 杨，等．优化医学人文课程体系 提高医学生
人文素质［J ］．中华医学教育杂志，２０１２，３２（６）：８５６－８５７．作者简介：陈永祥（１９９１－），男，江苏南京人，本科生，研究方向：医学法学。
通讯作者：刘虹（１９５７－），男，江苏南京人，副教授，研究方向：医学哲学、人文医学。
收稿日期：２０１４－１０－１５修回日期：２０１４－１２－２８
（责任编辑：邹明明）
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摘要：对医务人员的调查显示，医务人员人文医学知识结构存在不同程度的缺陷，学历教育阶段人文医学教学效果在医学实践中的表现不理想；规范化培训中人文医学内容阙如或者很少，人文医学继续教育开展不足；人文医学知识实际掌握情况不佳，知识结构形式单一且与实践脱节，存在多种建构障碍。通过人文医学知识结构建构模块的设计，提高人文医学知识的迁移力，根据不同的学习阶段，开展与临床实践紧密结合的人文医学知识的教育教学活动，帮助医务人员建构适宜的人文医学知识结构，提升其沟通能力和人文关怀能力。关键词：人文医学知识结构，知识结构理论，人文医学，医学人文中图分类号：R －０５ 文献标识码：A 文章编号：１００２－０７７２（２０１５）０２－００２０－０４
Investigation on the Cognition of the Knowledge Structure of Humanistic Medicine C H EN
Yon g ‐xian g ，L IU Hon g ．School o f H ealth Polic y &M ana g ement ，N an j ing Medical Universit y ，N an j ing ２１００２９，China Abstract ：The investigation on medical workers showed that there were different degrees of defects in medical workers ’knowledge structure of humanistic medicine ．The education at school had no effect on medical workers ’behaviors in clinical practice ．Medical humanistic education was deficient in standardized training ．And the humanistic medical continuing education was insufficient ．The mastering situation of the knowledge of humanistic medicine was poor ，and the construction of knowledge was single and far away from clinical practice ．There were a variety of construction obstacles ．Therefore ，this article addressed that it is necessary to improve the migration of knowledge of humanistic medicine through the design of the construction modules settings ．According to the different learning stage ，it needed to carry out the teaching activities closely connected with clinical practice ，and to help medical workers improve their capacities of communication and humanistic concerns ．
Key Words ：knowledge structure of humanistic medicine ，knowledge structure theory ，humanistic medicine ，medical humanities
美国心理学家杰罗姆・S ・布鲁纳说：“任何学习
［１］１６
行为的首要任务，在于它将来能为我们服务。”人文医学知识结构，是决定医务人员医学人文素质和人文关怀能力的内在机制，对于提高医疗质量和服务水平，铸造医学、医院、医务人员的人文形象，改善医患关系具有重要意义。相当一部分医务人员缺乏合理的人文医学知识结构，导致能力结构和行为结构发生偏倚，医患关系紧张和医德医风滑坡只是其外在表征。1 知识结构与人文医学知识结构１．１ 布鲁纳的知识结构理论
知识结构是指不同学科、不同知识单元、不同知识元素之间相互关联的构架。布鲁纳的知识结构理论对人文医学知识结构研究有指导意义的内容有以下几个方面：（１）丰富的学科内容可以通过知识的结构化进行
倡基金项目：江苏省社科研究文化精品课题“江苏省医患沟通管理模式研究”，项目编号：１３WS －０６３
①南京医科大学医政学院 江苏南京 ２１００２９
②南京医科大学人文医学协同创新中心 江苏南京 ２１００２９△通讯作者，E ‐mail ：８７０２０３９８２＠qq ．com
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精简；结构化的知识是深入浅出的科学命题的系列，其
简约的内容适应学习者的发展阶段，具有在实践中有效运用的迁移力。（２）学习知识的目的不是单纯获得知识体系的结论，而在于运用知识。只有在实践中运用过的知识才能够真正被掌握。（３）任何学科的教学目的，主要是要使学生掌握这一学科的基本结构。在知识结构的建构过程中，教育者们要避免注入式教学方法，注重学习者的想法，通过“螺旋型”的课程安排，从学科最基础知识开始，层层推进。（４）知识结构的建构有三种方式：行为建构即通过实践把握对象；图像建构即通过主体获得的印象把握对象；语言建构即通过语言形式或数
［１］３６－６０
。在人文医学知识结构形成的量形式把握对象
过程中，行为建构是通过具体实践的经验总结形成的；图像建构是通过形象事件的处置（如医患纠纷的案例）获得印象而形成的；语言建构是通过学历教育和继续医学教育抽象理论形成的。三种方式各有特点，行为建构实践性强但往往理论性不够；图像建构生动直观但局限于就事论事；语言建构理论性强但容易与实践脱节。人文医学知识结构理想的建构模式是三种方式在不同的
Medicine and Philosophy ，Feb 2015，Vol ．36，No ．2A ，Total No ．518
人文医学知识结构认知的调查研究———陈永祥等
医学与哲学２０１５年２月第３６卷第２A 期总第５１８期
学习阶段有所侧重而又有机统一。１．２ 人文医学知识结构
人文医学知识结构是指人文医学不同学科之间、人文医学与医学实践之间相互关联的构架。布鲁纳认为，所谓掌握知识结构，“就是学习事物是怎样相互关联
［１］２８的”。掌握人文医学知识结构，就是通过学习人文医学不同学科之间、与实践之间的相互关联，发挥人文医学整体的、综合的认知功能。人文医学知识结构中，医学哲学、卫生法学、医学伦理学、医患沟通学等人文医学知识按照一定的方式和关系有机组合，具有通用、全面、有效、动态等特征。人文医学与医学实践的关联表７８人（９．１％）；学历在中专及以下的２１人（２．５％），大
专１１２人（１３．１％），本科５０７人（５９．３％），硕士１９２人（２２．４％），博士及以上２３人（２．７％）；工龄在６年以下的２８８人（３３．７％），６年～１０年１０２人（１１．９％），１１年～１５年８８人（１０．３％），１６年～２０年１２７人（１４．９％），２１年及以上２５０人（２９．２％）；初级职称的２６８人（３１．４％），中级２６９人（３１．５％），副高１７２人（２０．１％），正高７３人（８．５％），无职称的７３人（８．５％）；南京地区１００人（１１．７％），苏南地区２３３人（２７．３％），苏中地区２５５人（２９．８％），苏北地区２６７人（３１．２％）。
采用EpiData ３．１对问卷的数据进行录入，采用现在于人文医学存在的价值是为解决医学实践相关问题提供理论依据、决策方法和认知思路。人文医学知识结构决定医学认识主体的认知方式、精神特征、行为方式、职业态度；满足对医学本质的认识、指导医学实践和适应医患沟通的需要。可以说，人文医学知识结构决定着医学主体的人文医学知识水平和实践能力。
人文医学知识结构的研究致力于知识构架的建构，而不仅仅是研究某一门知识静态的教学和传输；致力于知识结构在实践中的有效运用而不仅仅是理论层面的掌握；致力于贯穿医学主体从学历教育到临床规范化培训和继续医学教育动态的、整体的、连贯的过程，而不仅仅是某一门具体课程的静态的、局部的、分段的教学。建构人文医学知识结构能够使医务工作者的知识体系更加合理，使医学生能够更好地掌握人文医学知识，使医务工作者能够通过规范化培训、继续医学教育等形式高效合理地吸纳所需的人文医学知识，提升医学人文素质，增进医患沟通的能力。2 人文医学知识结构调查２．１ 研究对象与内容
课题组选取南京、苏南（苏、锡、常）、苏中（镇、扬、泰、通）、苏北地区多家医疗机构（含三级、二级、一级医院和社区卫生服务中心等）中临床、护理、医疗卫生专业技术人员（以下简称“医技”）、行政及其他岗位在职人员。研究主要内容包括：（１）人口学资料；（２）医学人文知识的掌握程度；（３）医学人文知识传输的现状；（４）医学人文知识结构的现状。２．２ 调查方法、数据处理及质量控制
自行设计调查问卷，采取随机抽样方法，对上述岗位的在职人员进行面对面的调查。共发放问卷８６７份，有效问卷８５５份，问卷有效率为９８．６％。８５５名被调查者中，男性４３６（５１．０％），女性４１９（４９．０％）；临床医生４５８人（５３．６％），医技６７人（７．８％），行政人员１６８人（１９．７％），护理人员１４４人（１６．８％），其他１８人（２．１％）；大多数来自综合医院，共７５７人（８８．５％）；年龄在３０岁以下的２６４人（３０．９％），３０岁～３９岁２６１人（３０．５％），４０岁～４９岁２５２人（２９．５％），５０岁及以上
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SPSS 分析。１６P ．＜００统计软件建立数据库．０５为差异有统计学意义，进行统计学描述及χ２。质量控制：（１）研究对象的筛选由专人负责，严格采用统一标准；（２）开展预调查，了解调查表设计的内容及可行性，并进行必要的修改，完善后开始正式调查；（３）由经过培训后的固定人员负责操作，实行自查、互查制度，负责人定期随机抽检５％的调查表进行复核调查，复核一致率达到９５％以上；（４）调查表数据双人双轨录入计算机，进行逻辑检查，更正和编码后，进行统计学分析。3 人文医学知识结构的现状分析
医患沟通学掌握情况的自我评价普遍较高。调查显示，在医学实践中是否能够有效运用“医学哲学”、“医学伦理学”、“卫生法学”、“医患沟通学”等选项中，７２．３％的被调查者认为能够有效运用“医患沟通学”，７．２％的被调查者对题述各项人文医学知识表示都不是很了解。
职称是调查人文医学知识运用状况的影响因素。研究显示，正高级职称最能够有效运用的是“卫生法学”，而初级和中级职称选择的是“医患沟通学”，这表明不同职称的医务工作者因工作主要内容有所区别，通过行为建构形成了适宜的人文医学知识结构，正高级职称面对临床工作的风险和高要求，人文医学知识结构中更了解卫生法学知识；初中级职称面对患者的时间较多，这就要求人文医学知识结构中的医患沟通学内容占较大比例。
人文医学知识结构与工作岗位差异相关。护理岗位被调查者的医患沟通学选择正确率最高，为５１．４％。护理工作者医患沟通知识掌握情况明显优于其他岗位。印象建构和行为建构共同影响了护理人员以医患沟通学为主的人文医学知识结构。
医学人文教育教学效果已被实践证明不佳。不同学历的研究对象选择的差异具有统计学意义，具有博士学历的医务人员选择正确率最低，为１３．０％。被调查者的年龄、工作年限与其人文医学知识的掌握程度成正相关，如有关医学伦理学的问题，５０岁以上的研究对象的选择正确率最高，为７４．４％，说明目前的人文医学知
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识结构建构的主要途径是行为建构，学历教育阶段的医学人文课程对建构人文医学知识结构的作用不够明显。５０岁以上的研究对象对人文医学知识问题的选择正确率都是最高的，经验积累是人文医学知识结构形成的主要途径，提示学历教育在通过语言建构形成人文医学知识结构方面的绩效令人担忧。
医院管理工作者对人文医学知识掌握的情况较好。有关医患沟通学和医学伦理学实际掌握情况，全职管理岗位人员选择正确率最高，较之其他职位，其在日常工作中接触患者和讨论相关伦理学案例的机会较多，印象建构对其人文医学知识结构建构产生了较大作用。不许多医务工作者无法有效运用某些人文医学知识
正是人文医学知识结构化不足的后果。我国医学教育重技术、轻人文的情况仍比较严重，突出表现是教育内容人文课程的比重过小，专业教育、特别是临床教学阶段更是缺少人文训练，其后果是毕业的学生缺乏敬畏生命、尊重生命的情感；缺乏毕生献身于人类健康事业的敬业精神；缺乏作为医师必备的人文修养和人文基［２］
础。低年龄、低工作年限的高学历医务工作者在人文医学知识的掌握程度上表现不佳，反映了人文医学知识在受教育者眼中只是零散孤立的知识符码，不具有迁移力，与之有联系的还有建构方式过多依赖语言建构而忽同岗位的研究对象对于能否有效运用人文医学知识的选择具有统计学差异，临床岗位的被调查者对人文医学知识的掌握程度明显不如行政管理岗位的被调查者，常采用的印象建构（案例分析）产生了一定效果。
被调查者对人文医学知识掌握的自我评价与实际掌握情况不对称，部分被调查者认为已掌握了相关知识，但相关问题选择的正确率并不高，说明未能真正理解这些知识或知识未能实现向实践的迁移。
人文医学知识结构的建构形式在不同级别的医疗机构之间存在差异（P ＝０．０００）。三级医疗机构调查对象选择“在实习和入职培训中安排相应的人文知识教育”的比例最高，为５４．０％。
医务工作者的学历、职称、岗位、职位会影响其学习人文医学知识的积极性。不同岗位的调查对象在对加强人文医学知识学习动力的最有效措施选择的差异具有统计学意义（P ＝０．０１１）。行政岗位选择最多的选项为“纳入日常及年度考核”，比例为３９．３％，临床、医技、护理岗位最主要的是“纳入继续教育项目管理，授予一定学分”，比例分别为３６．６％、４３．３％和３４．５％。4 人文医学知识结构的问题分析４．１ 人文医学知识结构化不足
人文医学知识结构化是指在建构人文医学知识结构时，将各门人文医学的理论加以精简，形成具有迁移力的人文医学科学范畴和命题系列，在学历教育阶段、规范化培训阶段、继续教育阶段有针对性地安排知识传输和能力培养。人文医学知识结构化的特征是：第一，结构化的人文医学知识不再是某个理论体系中的单元或符码，而是具有认知功能和建构功能的知识结构，这种知识结构的价值在于能够分析和处理临床实践中的相关问题。第二，人文医学的各门知识不再是零散的、独立的、静态的部分，而是认识主体人文医学知识结构中的有机整体的一部分。第三，人文知识的传输要层层推进，根据不同阶段，安排不同的内容。知识内容选择贯彻基础理论够用即可，以直接转化为实践能力的知识为重点的原则；建构方式选择要重在行为建构即通过实践把握对象，有机结合图像建构和语言建构。
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视行为建构。４．２ 人文医学知识缺乏迁移力
在课堂教学方面，不少教师采用灌输或说教的教学方式，阻碍了医学生人文知识学习的积极性和能力培养［３］
。在学校教育阶段，人文医学知识结构的建构过分强调具体课程的静态知识体系，知识结构的三种建构方式运用不足或效果不佳，实践建构方式严重缺乏，图像建构和语言建构没有形成与实践紧密联系的科学命题系统。临床医师规范化培训阶段，对人文医学知识没有明确要求和培训项目，临床工作阶段，缺乏建构适宜的人文医学知识结构的途径，已有的理论形态的知识，很难实现向实践能力迁移，人文医学的理论与实践脱节的倾向比较明显。４．３ 人文医学知识结构的建构缺乏整体规划
目前的学校教育阶段与医学实践阶段在人文医学知识结构的建构方面是各自为政、相互脱节的，缺乏一以贯之的整体规划。在学校教育阶段，人文医学课程平行独立地开设，突出了教学目标的实现，忽略了受教育者人文医学知识结构和能力的综合形成，更没有考虑如何延伸至临床实践。在医学实践阶段，人文医学知识结构的建构受到的重视不够，无法运用学校学到的理论知识，新的知识来源和质量都成为问题。同时，目前的住院医生规范化培训的内容过于注重住院医师的临床技能，缺乏对人文医学知识的培训和考核。４．４ 人文医学知识结构的建构存在障碍
人文医学知识建构障碍主要表现为在校时期学习的相关知识在实践中的“失能状态”、医院管理部门对人文医学知识结构的“失重状态”，以及不同职位的医务人员接收人文医学知识过程中的“失衡状态”。
失能状态主要表现在刚进入医院工作的初级职称的医务工作者发现在校期间通过语言建构获得的人文医学知识并不能有效地运用于实际工作，他们认为“在校人文教育与临床实践相脱节”是人文医学知识结构建构障碍的最主要原因。
失重状态被行政岗位的人员着重提及，三级医院的医务工作者有３９．４％认为“医学人文教育的投入不多”
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造成了目前人文医学知识建构过程中的困难，二级和一级医院则认为主要原因是“医院缺乏对人文知识的系统传输”，比例分别为４４．０％和４０．０％。这表明低等级的医院没有充分认识到院内的人文医学知识学习对人文医学知识结构建构的重要性。
失衡状态是指医院的管理工作者与其他医务人员的人文医学知识结构方面已经形成的差异，其原因是接受人文医学知识继续教育的机会存在着极大差异。例如，护理岗位选择“医院缺乏对人文知识的系统传输”的比例在所有岗位中是最高的，非管理职位有２９．０％的研究对象选择“医院缺乏对人文知识的系统传输”。这说明医务阶教材中明确基础教材应当完成的教学任务和学生应
达到的水平，从教材角度保障人文医学知识的迁移力。同时，在日常教学中运用案例分析、情景模拟等多种手段，注重医学教育和临床实践的结合与衔接；在实习期间，与教学医院合作开展医学人文知识课程，制定相应的学习考核指标，以便更好地完成理论与实际的结合；在工作阶段丰富本单位的人文医学知识结构建构的途径，确保行为建构、图像建构和语言建构三种方式的贯穿和交替进行。５．３ 开展人文医学螺旋型教学方式的改革
借鉴布鲁纳“螺旋型教学方式”理论，人文医学教学人员缺乏建构适宜的人文医学知识结构的途径。5 建构人文医学知识结构的对策
医务人员人文医学知识结构存在不同程度的缺陷，学历教育阶段人文医学教育教学效果在医学实践中的表现不理想；规范化培训中人文医学内容阙如或者很少，人文医学继续教育开展不足。人文医学知识实际掌握情况不佳，人文医学知识建构形式单一且与实践脱节，存在着多种建构障碍。为改变这一状况，笔者提出的总体思路是，通过建构模块的设计，将大学一年级至临床医生规范化培训和继续医学教育作为一个整体考虑，从提高人文医学知识的迁移力入手，根据不同的学习阶段，开展与临床实践紧密结合的人文医学知识的教育教学活动。帮助医务人员建构适宜的人文医学知识结构，提升其医患沟通能力和人文关怀能力。５．１ 推进人文医学知识的结构化
在医学人文学科和人文医学知识教育体系的建设中，注重人文医学知识的结构化，在教学过程中注意深入浅出和知识迁移，降低学习障碍；除了必需的人文医学知识外，明确学习者的切实需求，针对不同的专业制定适宜的人文医学知识的学习内容，将人文医学知识进行模块化的分割，选择合适的学习模块使得人文医学知识的学习效率最大化。在实习阶段将人文教育的内容与实习实践紧密结合，有效利用医院特有的人文教育环境资源，安排一些应用性、综合性的医学人文教育内容［４］
。医院结合实际，选择丰富多样的人文医学知识教育形式。将人文医学知识的考核加入评价体系中，考虑岗位、职位的差异，提供多样的医学教育形式，让除管理人员之外的医务工作者得到更多的学习机会，使他们可以以基础知识为根基，丰富人文医学知识模块的设定，使自身各个模块的知识不断发展，最终上升到有效运用人文医学知识和建构合理的人文医学知识结构。５．２ 加强人文医学知识的迁移能力
对人文医学知识的有关课程和教材制定相应的规范，确保教学和培训的标准化。考察教材之间的结合和转承，确保基础的教材内容在进阶教材中进行强调，进
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要积极推进“螺旋型教学方式”改革。在学校教育阶段，要着重体现人文医学知识的结构化理念，用深入浅出的科学命题的系列替代对理论体系完整性的追求，建立以人文医学知识迁移性为标志的教学评估体系，认真探索理论学习与相关实践的比例，在临床见习中要安排人文医学的相关内容，以寻求对人文医学知识的逐渐清晰与成熟的理解，以初步掌握与运用为主要目的［１］６４－６６。例如，内科学的临床见习中，要对内科医生应具有的人文关怀、卫生法学、医学伦理学、医患沟通等知识的迁移提出要求，让见习者直观且深刻地认识到该阶段需要掌握的人文医学知识并初步形成能力。医学人文教育并非局限于某一阶段，而应当贯穿于整个培养过程
甚至职业生涯。医学人文课程设置应当体现关联性［５］
。住院医师规范化培训阶段，人文医学知识和技能要列入重要考核，培训结束能够形成较合理的人文医学知识结构。在医师执业的各阶段，对医学实践中出现的问题，针对性地开展人文医学教育。教育者在施教过程中根据本阶段学习者的实际表现和欠缺，不断修正下阶段的教学安排和考核要求，螺旋式地建构人文医学知识结构，最终实现人文医学知识向医学实践迁移的根本目标。
参考文献
［１］ 布鲁纳．教育过程［M ］．邵瑞珍，译．北京：文化教育出版社，１９８２．［２］ 杜治政．当代医学人文理念与实践论纲［J ］．医学与哲学：人文社会
医学版，２００９，３０（１）：２－７．
［３］ 张新庆．医学人文教育的缺失与回归［J ］．基础医学与临床，２０１２，３２
（１１）：１２５２－１２５５．
［４］ 许志杰，谭丽娟，刘慧玲．论医学生临床实习阶段人文教育的内容
与方法［J ］．中国医学伦理学，２０１１，２４（４）：４７９－４８０．
［５］ 孙 鹏，陈俊国，柏 杨，等．优化医学人文课程体系 提高医学生
人文素质［J ］．中华医学教育杂志，２０１２，３２（６）：８５６－８５７．作者简介：陈永祥（１９９１－），男，江苏南京人，本科生，研究方向：医学法学。
通讯作者：刘虹（１９５７－），男，江苏南京人，副教授，研究方向：医学哲学、人文医学。
收稿日期：２０１４－１０－１５修回日期：２０１４－１２－２８
（责任编辑：邹明明）
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