糖尿病病历书写范文
住院病历书写范本 ╳ ╳ ╳ 医院 入院记录(表格式) 姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx 姓名 xxx 出 生 地 xx市x县xx村人 性别 男 现 住 址 xx市xx县xx村人 年龄 65 工作单位 xx市xx县xx村 婚姻 已婚 入院时间 2005 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分 民族 汉族 记录时间 2005 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分 职业 农民 病史叙述者 患者本人 与患者的关系 主诉:腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天
篇一: 一.主要工作完成情况 (一).严抓医疗护理质量,保障医疗安全 医疗护理质量是医院生存和发展的根本问题,狠抓医疗护理质量管理.全面提高医疗护理服务质量是医务科的首要任务.一年中,医务科建立健全医院.科室.个人三级质量控制网络,调整和充实质控和业务管理机构,加大了对医护质量的指导.监督和改进力度;重新制定或修订了35项医疗工作制度,形成医疗工作制度汇编,让每一位医务人员都熟知医疗工作制度所提出的要求;并建立由医务科.护理部.药剂科.感染科.办公室等相关科室主要负责人组成的行政查房领导小组,对
医疗质量简报 众所周知,医务人员平时工作都很繁忙.琐碎,但是,这些,都不是阻碍大家学习的理由和绊脚石. <医疗质量简报>一般分为医疗动态.查出问题.整改分析三大版块. 医务科组织医疗质控组成员按照最新<医疗文书书写规范>的要求对当月归档病历进行统一检查,并对检查结果进行整理,从书写格式,到病历内容进行系统严格的检查,并将检查中发现的问题和缺陷及时在院周会上进行通报. 质量较高的病历:内容详实完整,整份病历无一处涂改,病程记录及时认真,签字及时到位.这是一个医生,乃至一个医 ...
病历书写制度 病人的临床原始资料是非常重要的,书写病历时使用的墨水应该是永久性的.利于保存的,记录要完整.清楚,字迹不要潦草,不要涂抹病历. 病历必须精确的反映出初诊时病人的情况,以及医生的检查.诊断.治疗方案.治疗建议.治疗的经过以及术后的医嘱.不要漏诊.误诊.牙位书写正确.设计金额明确.欠付款记录明确. 一.病人的一般性资料 病人的病历包括以下一般资料,这些资料应该准确无误,并定期复查补充: 1.姓名.性别.年龄.出生日期: 2.地址(包括家庭地址和单位地址): 3.家庭电话和单位电话: 4
门诊病历和处方的书写规范 (门诊病历封面内容按要求需要全部填写) 1. 西医门诊病历的书写 门诊初诊病历 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 主诉:即本次就诊的主要症状.体征及持续时间,要求能导出第一诊断. 现病史:即反映本次疾病起始.演变.诊疗过程及效果. 既往史:包括与本次诊断相关的既往史.个人史.过敏史及家族史. 查体.辅助检查. 诊断(IMP). 处理(Rx). 医师签全名并盖章. 整洁有序.字迹清楚.不能涂改. 门诊复诊病历 与门诊初诊病历的不同点有:(1)
各专科病历的书写要点(一) 专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查,并加以重点描述. 呼吸内科病历 1．现病史 (1)起病的时间及缓急. (2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽.咳痰的关系,持续的时间. (3)咳痰:性质.24小时数量.粘稠度.颜色及气味. (4)咯血:量和颜色,持续时间. (5)呼吸困难:性质.程度及出现的时间. (6)胸痛:部位.性质,与呼吸.咳嗽和体位的关系. (7)有无畏寒.发热.食欲不振和
院前急救病历书写基本规范 <院前急救病历书写基本规范>制订必须符合卫生部<病历书写基本规范>的要求. 院前急救病历是集病案实录,救治承载,告知签字,法律凭证,统计归类.特殊情况记载等于一身的实时记录. 第一章 基本要求 第一条 院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字.符号.图表等资料的记录. 第二条 院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊.查体.辅助检查.初步诊断.现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的 ...
住院病历 姓 名: 性 别: 年 龄: 婚 姻: 职 业: 单位或住址: 籍 贯: 民 族: 入院日期: 记录日期: 病史陈述者: 可靠程度: 主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间. 现病史: 既往史:否认高血压.冠心病史,否认肝炎.结核病史及其密切接触史,无手术史.外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行. 系统回顾: 呼吸系统:无咳嗽.咳痰,无咳血.胸痛.呼吸困难,无发热.盗汗史. 循环系统:无心慌.气短.紫绀,无心前区疼痛,无下肢水肿及高血压史. 消化系统:无食欲
妇产科规陪计划 妇产科学是研究女性特有的生理.病理和人类繁衍规律的专业学科, 包括妇 科.产科.计划生育和辅助生殖等亚专业.通过妇产科住院医师规范化培训, 以期能够独立完成妇产科常见疾病的诊断.治疗.预防及随访, 对妇产科少见或疑难病症的诊断与治疗.急症和危重病症的急救与抢救具备初步认识和经验, 胜任妇产科临床医师的基本工作. 一.培训目标 能够掌握正确的临床工作方法, 具有良好的职业道德和人际沟通能力, 准确采集病史.规范体格检查.正确书写病历, 掌握妇产科常见疾病的诊疗常规和临床 路径:熟悉
放射科医生述职报告范文 20xx 年即将过去,在这一年里,我在院领导的关怀教育下.在科主任的指导关心下.在同事们的帮助支持下,我很快适应并进入了医生这个新的角色,很好的完成了这一年的任务.在这个过程中,我在政治.工作.学习等方面均取得了很大提高. 一.政治思想方面: 来到医院的一年多来,医院组织了许多集体政治思想教育活动,我坚持每次大会到位并做学习笔记,在科里,以毛主任为代表的党员们个个以身作则,不仅在工作中给我指导,还在生活中给我帮助,以党员模范带头作用激励我向党组织靠拢,在放射科党支部的鼓励
急性牙髓炎的病历病历书写: 急性牙髓炎的病历病历书写:姓名:某某 性别: 年龄: 职业: 初诊 时间(日期)主诉:左上后牙剧烈疼痛4天现病史:患者3天前自觉左 上后牙自发性,阵发性剧烈疼痛,遇冷热刺激疼痛加重,并放射 到 同侧头,面部,昨天夜间疼痛剧烈,不能睡眠,今来就诊 既往史:2 个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛,无其他不适,否认系统疾病史,否 认药物过敏史.检查:⊥6远中邻面深龋,探(++),露髓,叩(-),松动 无,冷(+++).刺激去除后疼痛持续较长时间,牙龈无红肿,X线片根 尖周影无明显
冕宁漫水湾友松医院 医疗核心制度督导检查与整改措施 根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神医疗核心制度,为进一步加强医疗质量.规范医疗行为.防范医疗风险,建立和完善医疗质量.医疗安全长效机制,我院开展医疗安全自查活动,总结如下: 科室总体医疗核心制度的执行情况较好,能够高度重视医疗质量与医疗安全,注重基础管理和环节管理.实施手术安全核查制度到位:有明确转科.转院流程,需转诊病人多能先联系后转诊,对涉及到多科病人能实行首诊负责制: 实行三级医师查房,对疑难病例.死亡病例.手术病例
xx年年7月18日，我和我的同学们离开了母校，来到了我将在此度过1年的实习医院----北京航天中心医院，因为是在故乡北京，所以感觉既熟悉又亲切。 怀着激动又憧憬的心情，我们驾车一大早就到了医院，学校的老师和护理部的几位老师站在医院门口代表全院在迎接我们，从他们亲切的问候和热切的举动中，我们感觉回到家了。像是投入了母亲的怀抱，由于行李很多，又拾掇了好长时间，劳累了一天的我们也感觉又饿又疲惫，但因为航天中心医院给我们的第一印象是亲切的，让远离母校的我们心里有了安慰。我们也暗下决心，一定要在这好好的实
医疗案例 2010年2月16日,武汉市居民王某因排黑便.头昏.心悸二日到武汉市某三甲医院就诊,诊断为上消化道出血,入住该院消化内科.患者既往有高血压.冠心病.陈旧性心肌梗死.心脏室壁瘤.心功能IV级.糖尿病等疾病.入院后予以流质饮食.质子泵抑制剂.倍他乐克等药物治疗,未予以输血治疗.2月18日11时左右王某突感心前区不适,随后意识丧失,经抢救无效,医生于12时左右宣告临床死亡. 王某死亡后,其亲属认为医院没有及时输血是造成王某死亡的主要原因,要求医院予以赔偿,医院同意予以免除其医保自费部分,由于
三．产科病历入院记录的书写要求 (一) 主诉 指对本次妊娠的停经时间及患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间的记录.记录应简明扼要,一般不超过20个字,原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉:若有几个主要症状,须按发生的先后顺序排列. (二) 现病史 指对患者本次妊娠的发生.演变.诊疗等方面详细情况的记录,应当按时间顺序书写.现病史内容包括下列几方面: (1) 妊娠发生情况:末次月经情况.特殊妊娠方式.妊娠反应及其诊治.产前检查过程.胎动状况等. (2) 患者就诊的主要症状特点及其演变情况:要准确
姓名:罗珊 性别:女 出生日期:1975年10月25日 家庭地址:******* 过敏史:未发现 时间:2009年11月25日 主诉:停经38天 现病史:lmp:09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验(+) 既往史:体健 月经史:14 4-5/28-30 量中等 痛经(+) 末次月经:09.10.16 婚育史:1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史:无特殊 体健:外阴:已婚式 阴道:畅,分泌物量中,乳白 宫颈:颈光,轻度糜烂,宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体:前位,质中,举痛(-) 双
如何书写好病历是每个医院医生的职责,要真正写好就必须掌握书写病历的要点.病历质量好坏体现医生的学术和品德,体现医院的管理水平和医疗质量. 来源:医学考试辅导平台 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 性别: 工作单位: 年龄: 住址: 民族: 入院时间:(精确到分,格式:2014-07-24 10:30) 婚姻: 病历采写时间: 籍贯: 病史陈述者: 可靠程度: 联系电话: 主诉:20字左右,症状及持续时间. 现病史:本次就诊主要疾病的首次发作情况,包括它的诱因,性质,阵发性或持续性,程度,与进食或
医院某科年终总结二O一O年,医务科在院部的关心.支持和全体医务人员的共同努力下,紧紧围绕以医疗质量为核心的管理理念,紧抓制度落实.增强医务人员医疗安全防范意识.理顺科室间关系,在医疗质量管理.医疗安全管理方面取得了一定成绩,现将一年的工作情况总结如下: 一.医疗质量管理 1.按"三基三严"标准要求,严格执行三级医师查房制度,医嘱制度及病例讨论制度,病例能按规范要求书写,并在24小时内完成.病程记录准确,诊断符合99%,用药合理,并正确合理应用抗生素.无医疗事故和重大医疗过失发 ...
轮转医师考核手册 姓 毕 学 名 业 院 校 历 轮转起始时间 *****人民医院 *****人民医院 ***市 ***市人民医院轮转医师管理规定 各科室: 为进一步加强轮转医师的规范管理, 培养和训练青年医师分析与 解决实际问题的能力,培养青年医师良好的医德医风,结合住院医师 规范化培训的具体要求,特制订市**人民医院轮转医师管理规定. 一.轮转医师实行院.科两级负责制,科主任负责对轮转医师实 施管理和考核.出科考试质量与科主任挂钩. 二.本科毕业生实施临床轮转二年.硕士毕业生结合专业实施临
.中医外科病历书写要点 专科检查:包括病变的部位.形态.大小.活动情况.表面情况.质地.压痛.颜色及分泌物的性质等. [中医外科入院记录示例] 姓 名:苏琪兰 性 别:女 年 龄:29岁 民 族:汉 婚姻状况:已婚 出 生 地:徐闻县曲界镇 职 业:无 入院时间:2005年10月29日2时15分 病史陈述者:患者本人 记录时间:2005年10月29日5时2分 发病节气:霜降 主 诉:右下腹痛23天,再发加重1天. 现病史:该患者于10月6目无明显诱因下出现右下腹疼痛,10月8日在外院门诊诊治,予