电子病历书写范文
门诊病历和处方的书写规范 (门诊病历封面内容按要求需要全部填写) 1. 西医门诊病历的书写 门诊初诊病历 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 主诉:即本次就诊的主要症状.体征及持续时间,要求能导出第一诊断. 现病史:即反映本次疾病起始.演变.诊疗过程及效果. 既往史:包括与本次诊断相关的既往史.个人史.过敏史及家族史. 查体.辅助检查. 诊断(IMP). 处理(Rx). 医师签全名并盖章. 整洁有序.字迹清楚.不能涂改. 门诊复诊病历 与门诊初诊病历的不同点有:(1)
放射科医生述职报告范文 20xx 年即将过去,在这一年里,我在院领导的关怀教育下.在科主任的指导关心下.在同事们的帮助支持下,我很快适应并进入了医生这个新的角色,很好的完成了这一年的任务.在这个过程中,我在政治.工作.学习等方面均取得了很大提高. 一.政治思想方面: 来到医院的一年多来,医院组织了许多集体政治思想教育活动,我坚持每次大会到位并做学习笔记,在科里,以毛主任为代表的党员们个个以身作则,不仅在工作中给我指导,还在生活中给我帮助,以党员模范带头作用激励我向党组织靠拢,在放射科党支部的鼓励
姓名:罗珊 性别:女 出生日期:1975年10月25日 家庭地址:******* 过敏史:未发现 时间:2009年11月25日 主诉:停经38天 现病史:lmp:09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验(+) 既往史:体健 月经史:14 4-5/28-30 量中等 痛经(+) 末次月经:09.10.16 婚育史:1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史:无特殊 体健:外阴:已婚式 阴道:畅,分泌物量中,乳白 宫颈:颈光,轻度糜烂,宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体:前位,质中,举痛(-) 双
关于下发<电子病历网络质控管理规范>的通知 各临床科室: 为全面推进"数字化医院"的建设,加强医疗质量和医疗安全的可控性,本院在原有信息系统及电子病历应用平台的基础上,应用电子病历网络质量控制软件, 于2012年3月份初步开展电子病历网络环节质控工作.<电子病历网络质控管理规范>根据<病历书写基本规范>(卫医政发[2010]11号).<电子病历基本规范(试行)>(卫医政发[2010]24号).<浙江省医疗机构管理与诊疗技术 ...
医院电子病历系统 建设方案与计划 第一章 总则 第一条 目的 为促进我院电子病历的应用与发展,规范电子病历使用行为,维护电子病历实施各方当事人的合法权益,根据卫生行政主管部门<医疗机构管理条例>.<医疗事故处理条例>.<医疗机构病历管理规定>.<病历书写基本规范>及配套文件结合实际情况制定制度. 第二条 适用范围与实施步骤 本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动. 第三条 主管部门及其职责 信息科是本院电子病历的主管部门. ...
住院电子病历质控制度 一.住院电子病历质控方法及过程 医院将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中,按照质量管理工作计划,认真组织实施. 医院设置专(兼)职电子病历质控人员,质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题,通过软件信息窗口反馈给主管医生,要求主管医生及时改正:同时,质控人员将缺陷信息登记备案.对一些共性问题或违反原则的问题,专职质控人员每星期以"病历质量管理持续改进目标责任书"的形式及时呈报给医务科,由医务科将缺陷信息反馈给相应科室,并督促科室整改.如此循环往复,不 ...
电子病历功能规范: 按照<广东省病历书写规范>及结合医院需要设计病历格式,实现不同病历之间的数据共享. 1． 病历书写支持 1) 一般文字输入.排版功能.支持中英文字输入.分段.首行缩进等文字编辑功能. 2) 支持病历模板调用功能. 3) 支持表格式病历. 4) 特殊符号的输入功能.如摄氏度符号等特殊字符的快速输入功能. 5) 文本在同一病人病历间的拷贝. 6) 检验.检查结果的调入. 7) 电子病历的痕迹显示功能,可选择是否显示病历的修改痕迹. 2． 病历安全保密控制 1) 屏蔽外 ...
电子病历应用管理规范(试行) 第一章 总则 第一条 为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据<中华人民共和国执业医师法>.<中华人民共和国电子签名法>.<医疗机构管理条例>等法律法规,制定本规范. 第二条 实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立.记录.修改.使用.保存和管理等适用本规范. 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用信息系统生成的文字.符号.图表.图形 ...
2016住院病历书写范文 第1篇:住院病历书写范文 住院病历 姓名:XXX.性别:男年龄:xx岁民族:xx.出生地:xxxxx. 婚况:未婚职业:xxxxx.单位:xxxxxx.邮政编码:xxxxxxx. 常住地址:...... 入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后 主诉:反复发热.咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药
红安县人民医院 电子病历使用管理制度(草案) 为促进我院电子住院病历合理应用与完善,规范电子住院病历使用行为,维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益,根据<医疗机构管理条例>.<医疗事故处理条例>.<病历书写规范>.<电子病历基本规范(试行)>.<电子病历系统功能规范(试行)>.<临床护理文书规范(专科篇)>.<医院信息系统基本功能规范>等相关法规.制度的要求,结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定,请各科严 ...
西部医学2009年8月第21卷第8期 MedJWestChina,August2009,V01．21,No．8 电子病案应用中存在的问题及对策 朱爱霞 (南京大学医学院附属鼓楼医院,江苏南京210008) [摘要]本文分析了目前医院电子病案应用中存在的问题,如电子病案资料的真实性:和安全性.病案复制问题.病 案书写者的真实性.书写的时效性.法律效力等进行商讨,并对医院电子病案系统的进一步发展提出对策． [关键词]电子病案, 同题: 对策 [文献标识码]C [文章编号]1672-3511(2009
病历书写规范与病历管理制度 填空题 1.卫生部<医疗机构病历管理规定>自2009年____月______日(9月1日)起施行,卫生部<病历书写基本规范>(2010年版)自2010年____月______日(3月1日)起施行,卫生部<电子病历书写基本规范>自2010年4月1日起施行. 2.根据卫生部<医疗机构病历管理规定>,为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料______._______._________(客观)(真实)(完整),严禁任何人___ ...
护理电子病历管理制度 护理电子病历书写必须遵守卫生部颁发的<病历书写基本规范>和<电子病历基本规范>的规定. 一.护理电子病历使用安全 1.护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码. 2.护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历 录入. 3.录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录,护理记 录系统可自动签名,护理文书录入需单击右键点击"签名",书写完毕即时提交,方便保存和避免误删. 4.体温单满一星期打印.电子病历满页打印,必须审核 ...
2010年上半年医务科在院委会的正确领导下，以病人为中心、以全面提高医疗质量为主题、以建立和医患关系为目标，严抓医疗规范化和核心制度的落实，从源头防控医疗隐患，创新思维、转变观念，使科室的各项工作高效有序的进行。现将2010年医务科上半年工作总结如下： 一、 医疗质量管理 不断提高医疗质量是促进医院发展的动力，严格医疗质量管理，全面提升医疗服务质量是医务科的重要任务，2010年医务科始终以《山东省综合医院评价标准及实施细则》和“两好一满意”为标准，根据年初既定计划着重从核心制度落实、病案
摘 要:天津市第三中心医院住院电子病历实施完毕,现阶段将要进行门诊电子病历上线工作.笔者比较了住院和门诊的不同,阐述了即将上线的门诊电子病历需要具备的几个功能,预测上线初期会发生的问题,并提出解决方案. 关键词:门诊:电子病历:信息系统 1 现状 天津市第三中心医院是天津市一家三级甲等综合性医院,日门诊量平均4 000人次,每日出诊医生约120人.2013年10月,该院住院电子病历全部上线完毕.截至2015年1月,该院门诊已实现电子处方.检查(验)申请单.计费单,医技费用生成.取消功能,诊断录入
病历书写规范 一.目的:加强病历质量管理,规范病历书写行为,保证病历资料的客观.真实.准确.完整.规范和及时,提高医疗质量,确保医疗安全. 二.适用范围:本规程是临床医护人员在书写及管理病历和职能科室行政人员在管理病历时须遵守的有关管理规定和流程. 三.规定 (一)每一位到医院进行评估或治疗的病人均需建立病历.门诊和住院病人的病历要有一个独立编号,并能将门诊和住院病历以有效的方法连在一起,以便于查找同一病人的相关医疗信息.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字.符号.图表.影像.切片等资料的
枟中国病案枠2012年第13卷第1期・31 ・ 电子化临床路径管理系统在病历内涵质量控制中的作用 276400 临沂市 临沂市沂水中心医院 田 伟 窦忠东 张光征 万克林 摘要 目的探讨电子化临床路径管理系统对病历的内涵质量控制的影响.方法总结.分析本院嵌入电子病历系统而开发的电子化临床路径管理系统的特点.优势和效果.结果电子化临床路径管理系统对变异的追踪.分析.讨论.记录,成为临床医师书写病历的重要参照,引导他们提高病历的内涵质量.结论电子化临床路径管理系统在质控病历内涵质量方面具有独特优势,
XX主管护师年终总结范文?XX主管护师年终总结范文怎么写?XX主管护师年终总结范文范文哪里有?第一范文网了XX主管护师年终总结范文供大家参考: 我科遵循医院管理年活动所倡导的以"病人为中心,以提高医疗服务质量"为主题的服务宗旨,认真执行本年度护理工作计划,按山东省医院护理服务质量评价标准的基本要求及标准考核细则,完善各项护理规章制度,改进服务流程,改善住院环境,加强护理质量控制,保持护理质量持续改进.现将XX年上半年我科护理工作总结 一.落实护理人才培养计划,提高护理人员业务 ...
众阳电子病历质控系统 操 作 手 册 V1.9.1 本手册最终解释权归山东众阳软件有限公司 目 录 1 简介 ......................................................................................................................................... 3 1.1 编写目的 ..............................................
电子病历安全管理探讨 苏韶生 张淑娟 杜宜 余元龙 牛瑛 ①中山大学附属中山医院, 528403,广东省中山市 ①①①①① 关键词 电子病历 信息安全 电子签名 摘 要 分析了当前电子病历的安全需求,并对各类安全风险进行了分析,以中山市人民医院为案例,探讨电子病历的安全管理,重点介绍电子签名认证在电子病历中的应用. 1 引言 电子病历 (Electronic mcdical Record,EMR),美国国立医学研究所将其定义为:EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录,该系统提供用户访问完整准确