皮肤科病历
一.皮肤科病历书写要求 皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写,并应注意下列各项: (一) 病史 1．主诉 应记述病损的部位.性质.自觉症状与病期. 2．现病史 应详询以下各点:①可能的病因或诱因,如饮食.接触史.药物史.感染史等.②初发病损的类型.形态.部位.③病损发生的次序,进展速度和演变情况.④局部和全身的自觉症状与程度.⑤病情与季节 .气候.饮食.环境.职业.精神状态等有何关系.⑥治疗经过与疗效,有无不良反应. 3．过去史 曾患过何种皮肤病,有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史
各专科病历的书写要点(一) 专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查,并加以重点描述. 呼吸内科病历 1．现病史 (1)起病的时间及缓急. (2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽.咳痰的关系,持续的时间. (3)咳痰:性质.24小时数量.粘稠度.颜色及气味. (4)咯血:量和颜色,持续时间. (5)呼吸困难:性质.程度及出现的时间. (6)胸痛:部位.性质,与呼吸.咳嗽和体位的关系. (7)有无畏寒.发热.食欲不振和
重点部门病人交接和识别流程 急诊病人与各临床科室交接流程 1.病人来急诊科,分诊护士根据病情把病人安排在各科室,医生经过检查.诊断需入院的患者,分诊护士指导工人或护理人员帮助患者办理入院手续. 2.办齐入院手续后,根据病情使用推车或轮椅,由护理员携带入院证.急诊病历.护送病人登记本把病人护送到相关科室. 3.急诊护士在护送途中,应严密观察病情变化,使用适当的安全措施. 4.到相关科室后把入院证交于办公护士,协助病人到病床与病房护士做好交接并在护送病人登记本上签字. 急诊病人与ICU(手术室) 交
针灸推拿康复科科医疗安全风险及 防范梳理台账 一. 常见医疗风险梳理: 1. 与医疗费用有关 患 2. 与病情交代有关隐患 3. 与用药有关的隐患 4. 与院感有关的隐患 5. 与治疗效果有关的隐患 6. 与传染病有关的隐患 7. 与医护人员安全有关的隐患 8. 与输血相关的隐患 9. 于我科主要操作常见并发症相关的隐患 10. 与护理工作相关的隐患 二. 防范措施:加强对下列重点病人的关注与沟通:1 .低收入阶层的患者. 2 .孤寡老人或虽有子女,但家庭不睦者. 3 .自费患者. 4 .在与医
今天是皮肤科最后一天,感谢涛哥慈悲的放我一天假!难得休息一天,做个阶段小结吧: 到今天为止,我 已经转了3个科:肿瘤科.下肢骨科.皮肤科,收获颇多,起码对得起这几个月的忙碌. 第一个肿瘤科的时候,俺什么都不会,连化验单都不会贴,老师把一堆病历放我面前,让我连看了几天.别看只是坐那看,也不是个轻松的活啊,对于我这从没实习过的人,病历书写是个完全陌生的玩意,大病例.首程.查房记录.主任查房记录.出院小结.病历讨论记录......厚厚的一本本病历,让我学会了格式.内容,于是老师开始放手,查完房后只用吩
2015-2016皮肤科年终个人总结 光阴似箭,时间如梭.转眼间上班已经一年多了,回首过去的一年,内心不禁万千.在 各位领导的帮助带领下,以及和同事的共同奋斗,和经过了自己的积极努力,我顺利地做好 自己的工作,这也算经历了一段不平凡的考验和磨砺.非常感谢公司给我这个成长的平台, 令我在工作中不断的学习,不断的进步,慢慢的提升自身的素质与才能.以下就是我今年的 工作总结. 一.工作态度.思想工作.我热衷于本职工作,严以律己,遵守各项厂规制度,严格要求 自己,摆正工作位置,时刻保持"谦虚. ...
病历书写规范及体格检查要点试卷 一.选择题(每题1分,共40分) [A型题] 1．病程记录的书写下列哪项不正确() A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查房及会诊意见D．每天均应记录l次E．临床操作及治疗措施 2．病历书写不正确的是() A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病历中C．接收(转入)记录由接受科室医师书写D．转科(转出)记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写 3．下列问诊内容正确的是() A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛
目录 西医部分 第一章 总则 第一节 基本概念... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 第二节 病历书写的原则及基本要求... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 第三节 新
护理质量持续改进方案 一.根据医院的总体规划,结合本部门的特点及工作重点制年度工作计划.月 工作计划及周工作计划. 二.根据工作计划制定具体考核办法. 三.按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作,重点检查实施及落实情况. 四.由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查. 五.将检查结果及时汇总.反馈给相关科室及人员. 六.针对检查发现的问题及时制定整改措施,并将此措施告之全体护理人员. 七.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考,并作为护士长管 理考核重点. 八.护士长对临床开
第三章 护理不良事件管理制度 一.护理不良事件及安全隐患报告管理制度. (一)按照医院要求,科室主动上报不良事件及安全隐患,促进从中学习和吸取教训. (二)一般情况下,护理不良事件或安全隐患在24小时内电话报告护理部,48小时内上交书面报告,特殊情况上报见各个报告制度的具体要求. (三)发生护理不良事件和安全隐患,科室需要填写相应的报告表,一式两份,一份交护理部,一分科室存档. (四)科室设立"护理不良事件和安全隐患报告"文件夹,保存科室存档资料,要求整齐规范. (五)每月登 ...
消化内科病历书写注意点 一. 病史采集(主要消化内科常见症状) 1． 饮食情况:有无易饥.厌食.有无食后饱胀.嗳气.反酸,是否伴有体重减轻,进食与腹痛.腹胀.呕吐的关系如何. 2． 吞咽困难:发病缓急,发生及持续时间,对流汁和固体食物咽下的反应,进行性加重或间断性发生,自觉咽下困难的部位,是否伴有食道部位(胸骨后)疼痛. 3． 腹痛:急性或慢性,发生多久,部位.性质.程度,有无节律性.周期性.放射痛,阵发性或持续性痛,缓解因素,是否伴有嗳气.反酸,疼痛与排便,体位.体温,黄疸和情绪的关系,腹痛部
第十九节 烧伤外科病历 -----------烧伤外科病历书写要求 (一)病史 同普通外科病历,但须注意下列各项: 1．询问烧伤的时间.原因.经过.受伤时环境.衣着.灭方方法,有无其他外伤及中毒,确定有无休克.吸入性损伤,了解转送工具与路途.时间等,电烧伤患者注意询问电压.电流接触部位,现场抢救情况及当时有无昏迷等. 2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理,包括输液.用药.创面处理.全身情况与尿量等. 3．对意外事件,自杀或被杀经过详情与病情有关者,应如实记载,不加主观评论与揣测. (二
康复医学科病历的书写要点 1. 基本要求 同一般病历. 2. 主 诉 写明患者就诊时最突出的症状.功能障碍及其出现时间. 3. 现病史 应围绕主诉.叙述致残的原因.经过.演变.治疗过程及当前症状.包括: (1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位.时间. (2)功能障碍的内容.性质及程度. (3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响. (4)以往诊治的情况,是否接受过康复医疗. 4. 过去史 重点记录与现在病情发展有关的病史,并注意病人对以往疾病压力的反应. 5. 系统回顾 为了减少
妇产医院手术室工作流程 一.手术前一日准备工作 1.由次日配合该台手术的巡回或器械护士于术前一日携带"术前访视单"与病人及家属见面,查对并确认病人. 2.了解病人基本情况,比如:姓名.床号.性别.手术名称.手术部位.手术方式.传染性疾病检查结果.皮试结果等,与病人沟通做好心理护理. 3.病人于手术前一日晚沐浴后换上病员服等待次日手术室专人到病房迎接. 二.手术当日接病人入手术室 1.手术当日由手术室护士查对手术通知单.手术安排表.病人,确认无误后通知病房护士做好术前准备.由手 ...
简要病史:患者女性,18岁,咯血,伴低热2个月. 请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上. 标准答案: 请核对您的答案,并根据以下内容给自已打分: (一)现病史的采集:共10分 1.发病诱因:受凉.季节关系等等.(1分) 2.咯血的特点:咯血发生的急骤抑或缓慢,咯血量的多少,咯血的颜色及性状.(2分) 3.发热的特点,体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4.伴随症状,如咳嗽.咯痰.胸痛.盗汗.呼吸困难.心悸.血尿等.(2分) 5.发病以来
[辐射与健康] 9例放射病病例分析 莫素芳 中图分类号:R818文献标识码:B文章编号:1004-714x(2001)04一()228-02 [摘要] 照射荨致酮职业性放射病.结论放射防护和放射工作人员健康管理工作不仅要关注医用诊断x射线工作者,更要 重视心导管术和介入治疗中的射线防护问题,骨科医生也应列入放射工作人员管理. 目的报道9例放射病发病情况.方法调查其职业史.病史,分析症状.结果9例病人均乒因过量 [关键词]过量照射:职业性:放射病:病例分析放射工作人员,尤其是早年从事放射工作的,往
陈XX 1007182 武汉同济来福康医院入院记录(一) 门诊号 科室:肝胆 床号:25床 医保号: 住院号:1007182 姓名:陈XX 性别:男 年龄:67岁 婚姻:已 籍贯:贵州省 民族:汉 职业:工人 工作单位:武汉炼钢厂 家庭住址:武汉炼钢厂 联系电话:[1**********] 入院日期: 2007.12.21 病史采集时间:2007.12.21 病史陈诉者:患者本人 病史可靠程度:可靠 抬送或步行入院:扶入病房 主诉: 右上腹疼痛2+月,加重伴黄疸10天 现病史:入院前2+月患者不
病历示范病案书写规范产科病历 第二十九节 产科病历 一.产科病历书写要求 产妇入院后,应及时正确逐项填写产科入院记录表格.如有异常情况,则应按一般病历的要求书写病历或入院记录,一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务,其主要内容包括下列各项: (一)病史 1.孕次.产次.末次月经开始日期.预产期. 2.临产症状.开始时间及性状. 3.早孕反应与胎动开始日期. 4.孕早期有无病毒感染如流感.风疹.肝炎等,有无长期服用镇静药.激素.避孕药,有无接触大量放射线或其他有害物质,有无烟酒嗜好. 5.孕期有无
护理文书书写规范(2014年) 一.总则 1.达到客观.真实.准确.及时.完整. 2.文字工整.字迹清楚.表述准确.语句通顺.签全名. 3.一份病历用同一种蓝黑墨水书写. 4.无资质护士,不得单独执行医嘱及书写护理病历.交班报告. 5.医嘱单谁执行谁签名. 6.电子病历不允许手写修改. 7.住院患者首次护理评估单在入院4小时内完成. 8.护理记录单随时动态记录病情变化及护理措施. 9.护理记录单翻页时,增加项目应续填,以便观察.各种管道开始使用. 停止有记录.每班均有观察记录.(留置针.氧管每班
住院病历 姓 名: 性 别: 年 龄: 婚 姻: 职 业: 单位或住址: 籍 贯: 民 族: 入院日期: 记录日期: 病史陈述者: 可靠程度: 主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间. 现病史: 既往史:否认高血压.冠心病史,否认肝炎.结核病史及其密切接触史,无手术史.外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行. 系统回顾: 呼吸系统:无咳嗽.咳痰,无咳血.胸痛.呼吸困难,无发热.盗汗史. 循环系统:无心慌.气短.紫绀,无心前区疼痛,无下肢水肿及高血压史. 消化系统:无食欲