病历示范病案书写规范产科病历

病历示范病案书写规范产科病历

第二十九节 产科病历 一、产科病历书写要求

产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项： （一）病史

1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产症状、开始时间及性状。 3.早孕反应与胎动开始日期。

4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。 6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。

8.妊娠及分娩史 逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。

（二）体格检查 注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。 1.腹部检查 腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

2.骨盆测量 髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。

3.直肠指诊 估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。 （三）检验 转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。

（四）入院诊断 按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。

（五）记录填写 按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。 二、产科病历示范

有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。 产 科 入 院 记 录 住院号 130301

姓名 王玉花 年龄 28岁 床号 21 孕41+5周 一胎0产

入院日期 1991年5月1日 入急诊室时间 1991年5月1日6：00时 入休养室时间 1991年5月1日6：30时

入院方式 急诊 末次月经 1991年7月12日 预产期 1991年4月19日 胎膜 未破（破膜日期、时间 羊水量 ml 颜色） 一周内腹泻史 无 肝炎史 无 盆浴史 无 性交史 无 主诉 停经41+5周。头痛、头晕2天，加重1小时

现病史 患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg) ,下肢水肿+，尿蛋白++，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。 过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。 生育史 0-0-0-0 计划生育 无 体格检查

一般状况 营养中等 贫血 中度 浮肿 + 其他 无特殊 体温 36.7℃ 脉搏90/min 呼吸 18/min 血压 22.6/14.6kPa 基础血压 16/9.3kPa(120/70) 五官 无异常

胸部 心界扩大，心率90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺 双侧肺呼吸音清晰，未 闻及干、湿罗音。

腹部 肝 肋下未触及，无叩击痛脾 肋下未触及，无叩压痛 形状 膨隆 宫缩间隔 持续 性质

胎位 LOA 胎心位置

胎心次数 140/min 胎动 6/h 腹围 101cm

子宫底 32cm 胎重估计 3500±g

骨盆测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm 直肠指诊 先露头 位置-2 胎膜情况 未破 羊水情况 子宫口扩张情况 未开 子宫颈容受情况 部分消失（30%） 膝反射 存在 诊断 1.孕41+5周，一胎0产。胎方位LOA，待产 2.妊娠高血压综合征，重度

处理意见、家属谈话 1.按先兆子痫常规护理；2.吸氧，数胎动，25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;3.眼科会诊；4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高，先兆子痫随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。 接入院者 李 坚 检查医师 古 辛 入院记录

王玉花，女，28，岁，已婚，工苏无锡人，汉族，上海第三织布厂挡车工，现住本市重庆中路9弄15号。因停经41+5周，头痛、头晕2天。加重1小时，于1991年5月1日急诊入院。当日记录，本人陈述。 患者末次月经1990年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa(120/70mmHg)，停经28周后产前检查，发现血压高，最高达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，平时波动于16～18.7/10.7～12.0kPa(120～140/80～90mmHg)，下肢水肿+，经用降压利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第七次检查血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素有经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月后反应自然消失，停经4月左右有胎动感，停经5月时感冒，发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。

平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于上海，7岁上学，1981年当织布工人，曾到过京、宁、渝、无锡等地，无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。月经史：13（7/28～30）

经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。末次月经1990年7月12日，预产期1991年4月19日。27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。父64岁，有高血压史10余年，最高达26.7/17.3kPa(200/130mmHg)。一兄一妹身体均健康。否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查 体温36.7℃,脉搏90/ min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa,身高162cm，体重75kg，发育正常，营养良好，神志清楚，体检合作，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，心界正常，心率90/min，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在，病理反射未引出。

产科情况 宫底高32cm，腹围101cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规则。全腹无压痛。先露头，部分入盆，胎位LOA

，胎心

140/min，强而规则。估计胎儿体重3600g左右。直肠指诊：宫颈部分消失

宫口未开，先露头-2，骨盆外测量26cm，28cm，21cm，9cm。耻骨弓＞90°。 检验 血像无特殊。尿蛋白++。粪黄软，镜检无异常。

最后诊断 同右 洪文博

初步诊断

1.妊娠41+5周，一胎0产，LOA待产 2. 妊娠高血压综合征，重度 洪文博/古念辛

入院病历

姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯 民族

王玉花 女 28岁 已婚 江苏省无锡市 汉

工作单位职别 住址 入院日期 病史采集日期 病史记录日期 病情陈述者

上海市第三织布厂档车工 上海市重讲法中路9弄15号 1991-5-1 1991-5-1 1991-5-1 本人

主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

现病史 患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。 系统回顾

五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。 中毒及药物等过敏史：无

个人史 生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

7

月经史 13

28～30

经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。

婚产史 27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。

家族史 父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。 体格检查

一般情况 体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。 头部

头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。

眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如， 结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良 好。

耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。

鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。 口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌 苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿 大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。

颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏 动，甲状腺不肿大。

胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩 张血管。双乳对称，未见异常。

肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩 擦感。

叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦 音。

腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。 触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。 叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 产科情况

腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA

；胎心

140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。

直肠指诊 宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。

骨盆外测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。 检验及其他检查

血像：红细胞计数4×1012/L（400万），血红蛋白125g/L，白细胞计数9.6×109/L(9600),中性76%，淋巴20%，嗜酸2%，单核2%。尿：蛋白++

，糖小结

患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA

，胎心

140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。

，镜检无特殊。粪黄软，镜检无异常。

最后诊断 同右

洪文博/古念辛

初步诊断

1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产 2. 妊娠高血压综合征，重度 古念辛/方建华

病程记录 1991-5-1 9：00

患者因妊娠41+5周，血压高13周，头痛、头晕2天，加重1小时入院。入院检查血压22.7/14.7kPa,下肢水肿+，胎位LOA

，胎心

140/min，音强、规则，有不规则宫缩，直肠指诊先露头2，宫颈部分消失，

宫口未开。血红蛋白125g/L，尿蛋白++。 入院后处理

1.按先兆子痫常规护理，吸氧，数胎动；

2.降压、利尿、镇静 25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3ml，肌注，立即； 3.即邀眼科会诊，检查眼底；

4.明晨抽血测定肝、肾功能、血细胞比容；

5.找家属谈话交代病情，讲明妊娠高血压综合征（先兆子痫）。随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊娠高血压综合征，胎盘易老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前应积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化，有情况及时处理。 古念辛/方建华

1991-5-3 患者入院第二天，经治疗后，头痛、头晕明显减轻，下肢水肿减退，血压今天波动于18.10～19.5/12.8～14.1kPa(136～146/90～106mmHg)。今晨空腹抽血检测肝、肾功能，已留12小时尿查E/C比值。眼科会诊意见：眼底检查双眼视盘颜色正常，边界清楚，动静脉比例未见异常改变，网膜无出血、渗血。复查尿蛋白+，继续降压、利尿等处理。 待产记录 产程记录 分娩记录（见附表） 古念辛/方建华 待 产 记 录

姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301

产程记录

姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301

孕妇妊娠42+1周，第一胎，妊娠高血压综合征，重度。已过期15天，5月3日查12小时尿E/C比值15.3。今下午9：30自觉胎动明显，即行胎儿监护一次，基线率低，偶有早期减速，胎儿反应较差，有缺氧现象。产妇尚未临产，不=为抢救胎儿，即准备在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术结束分娩，并将手术有一事实上危险性及胎儿有无先天畸形，临床上难以肯定等事项，向家属及产妇讲明，家属及产妇表示理解，并同间剖宫产术。

剖宫产指征：1.胎儿窘迫；2.过期妊娠；3.妊娠高血压综合征，重度。 古念辛/方建明 分娩记录

姓名 王玉花 床号 21 住院号 168711

产程开始 /年/月/日/时/分 胎膜破裂 1991年5月4日9时（自破 手术破√加速产程 宫口开全 /年/月/日/时/分 第一产程 /时/分 引产

胎儿娩出 1991年5月4日9时10分 第二产程 /时/分 分娩方式 自产 手术产√ 胎盘娩出 1991年5月4日9时20分 第三产程 /时10分 总产程/时/分 胎盘娩出方式 母面 儿面√ 自然 人工剥离√ 胎盘完整√ 不完整 形态正常√ 异常 面积 20×18×2cm 重量500g

胎膜 完整√不完整 脐带长70cm绕颈一圈 羊水量 少√清 草绿√ 黄绿 粘稠√ 会阴撕裂 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 切开（正中 左侧 右侧） 缝合内外 线 针 阴道撕裂 宫颈撕裂 产后出血（娩出前包括切开出血20ml） 第三产程失血130ml 产后2h失血100ml 总计250ml 出血原因

产后子宫收缩剂 麦角新碱0.2mg 肌注√ 静注，缩宫素20U肌注√静注√ 其他药物 产后血压 17.3/10.7kPa（130/80mmHg） 产后2小时观察

离产房时小便 已解 未解√ 新生儿 男 女√ 体重3900g 滴眼药0.25%氯霉素

Apgar评分 1 min 10 5min 10

急救处理

异常产 早产 过期产√ 双胎 死胎 死产 新生儿死亡 畸形 诊断 1.孕42+1周 一胎一产 胎位LOA 自产 手术产√

2.胎儿窘迫 3.过期妊娠 4.妊高征，重度 5.脐带过长 6.脐带绕颈1周 手术指征 胎儿窘迫 手术名称 子宫下段剖宫产术 特殊记录

接生者 古念辛 方建华 记录者 古念辛 剖宫产手术记录

手术日期 1991年5月4日 开始9：00 结束10：00

术前诊断 1.妊娠42+1周，1胎0产，LOA，待产；2.胎儿窘迫 3.过期妊娠； 4.妊娠高血压综合征，重度

术后诊断 1.妊娠42+1周，一胎一产、难产；2.3.4.同术前； 5.脐带过长； 6.脐带绕颈1周 手术名称 子宫下段剖宫产术

手 术 者 古念辛 助手 方建华 洗手护士 莫小芳 麻醉方式 持续硬膜外 麻 醉 者 张珍珍

手术经过 体位 取仰平卧位 1.皮肤消毒 碘酊，75%乙醇

2.腹部切口和止血 脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11cm，切开皮肤、皮下脂肪组织，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹膜入腹腔。手术发现：子宫下段长6cm（子宫右旋位）。

3.子宫壁切开和取胎过程 弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2cm处，与相应部位正中切开子宫肌层2～3cm，刺破羊膜，羊水1度混浊量少，粘稠，吸出羊水，钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2cm处，胎头呈LOA位脐带绕颈1周。手取胎头顺利，继之胎身、下肢娩出。清理婴儿口、鼻腔分泌物后，即啼哭；断脐后，按常规处理。

4.胎盘排出过程和处理 宫壁注射缩宫素20U，手取胎盘顺利。盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。胎盘20×18×2cm，重500g,脐带长70cm，胎盘母面有多数钙化点。

5.切口情况和缝合情况 子宫下段切口用I号肠线连续缝合2次，见切口处无活动性出血，再用0号肠线连续褥式缝合子宫浆膜层。无活动性出血。常规检查双侧卵巢、输卵管，外观均正常。检点敷料、器械数量正确无误。

6.腹壁缝合过程 4号丝线连续缝合腹膜。细肠线间断缝合腹直肌3针。4号丝线间断缝合腹直肌前鞘，细丝线间断缝合皮下脂肪组织，细丝线间断缝合皮肤。

7.手术出血 瓶血50ml，胎盘后血100ml，阴道排血20ml，其他失血估计30ml,共约200ml. 8．新生儿 性别女，体重3.9kg，Apgar评分：1min10分，5min10分。 古念辛

1991-5-4 术后病程记录

孕妇因妊娠42+1周，胎儿窘迫、妊娠高血压综合征、过期妊娠，于今晨9：00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见宫下段长6cm，子宫右旋位，羊水1度混浊，量少，胎儿呈LOA，脐带绕颈1周。胎儿娩出顺利，哭声响，评10分。手术顺利，出血共计200ml，术中补液1000ml，保留导尿管通畅，尿色清，约200ml。术后禁食，一级护理，维生素K3、安络血、青霉素、抗感染等处理。注意创口、阴道流血及持续保留导尿管等情况。 古念辛/方建华

1991-5-5 剖宫产术后第1天，一般情况尚好，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，体温37.5℃,产妇今上午已虚恭，自觉腹部切口疼痛外，余无不适。腹部切口无渗血，无红肿。今日补液计1500ml+维生素C1g ,液体输完后停保留导尿管。下午已进流食，继续肌注青霉素抗感染。 古念辛/方建华

1991-5-7 术后第3天，体温正常，一般情况好。腹部切口无感染，无压痛。宫底脐下2指。恶露不多，色暗红，无异味。奶汁不多。今已改半流食，进食好。大、小便正常。 古念辛/方建华

1991-5-11 术后第7天，今日上午腹部切口拆线，切口愈合佳（Ⅱ甲）。患者体温正常，宫缩好，恶露不多，已停用抗生素，准备明日出院。 古念辛/方建华 1991-5-12 出院记录

孕妇系妊娠高血压综合征，重度，于199-5-1入院，经降压、镇静、吸氧等对症处理，好转不明显。因胎儿窘迫，过期妊娠，行子宫下段剖宫产术，顺利娩出一女婴，体重3900g。产后经用青霉素抗感染，体温

正常，子宫复旧良好，恶露正常，腹部切口无感染，愈合等级Ⅱ甲。血压16/10.7kPa。1991-5-12出院，共住院11天。

诊断 1.妊娠42+1周，第一胎一产，胎位LOA，难产；2.胎儿窘迫；3.妊娠高血压综合征，重度。 嘱咐 1.益母草膏125g×2瓶，9g，3/日；2.产后42天复查；3.注意避孕。 古念辛 产后记录

姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301

产后检查记录

病情记录：

切口部位 腹部√会阴 切口拆线8针 拆线日期

1991-5-11 愈合情况 Ⅱ甲 医师签名 古念辛 新生儿出生记录

母床号 21 住院号 130301

母姓名 王玉花 年龄28 父 姓名 曾廷青 地址 上海市重庆中路9弄15号 电话3284598 传呼 母并发症 妊娠高血压综合征预产期 1991年4月19日 孕周 42+1周 出生日期 1991年5月4日 总产程

婴儿性别 女 胎次 1 产次 1 胎方位 LOA 分娩情形 剖宫产 体重3900g 身长51cm 皮肤 红润 产瘤 无 头血肿 无 脐带 气门芯结扎 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 畸 形 无

其他 无异常 羊水 混 胎粪 早破时间 胎盘正常 急救处理

吸管吸出口咽粘液10ml 气管插管0次 加压给氧0min 吸氧0min 用药 急救医师

母右拇指印 婴儿足印 Apgar评分

接生者 古念辛/方建华 护理者 吴巧珍 送婴者 吴巧珍

送婴时间 1991-5-1 9：20 接婴者 王青萍 新生儿入室检查记录

入室时间 1991-5-4 9：25 检查时间 1991-5-4 10：10

体检 皮肤 红润 哭声 响亮 眼耳鼻 正常 口腔 正常 心脏 正常 肺 双侧呼吸音清晰 腹部 微隆 脐带无渗血 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 活动 好 张力正常 拥抱反 射 分腿试验 头围 其他 新生儿诊断 足月新生儿 病程记录 检查医师 古念辛 （吴益珍） 刘小琴 校对

病历示范病案书写规范产科病历

第二十九节 产科病历 一、产科病历书写要求

产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项： （一）病史

1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产症状、开始时间及性状。 3.早孕反应与胎动开始日期。

4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。 6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。

8.妊娠及分娩史 逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。

（二）体格检查 注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。 1.腹部检查 腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

2.骨盆测量 髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。

3.直肠指诊 估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。 （三）检验 转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。

（四）入院诊断 按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。

（五）记录填写 按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。 二、产科病历示范

有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。 产 科 入 院 记 录 住院号 130301

姓名 王玉花 年龄 28岁 床号 21 孕41+5周 一胎0产

入院日期 1991年5月1日 入急诊室时间 1991年5月1日6：00时 入休养室时间 1991年5月1日6：30时

入院方式 急诊 末次月经 1991年7月12日 预产期 1991年4月19日 胎膜 未破（破膜日期、时间 羊水量 ml 颜色） 一周内腹泻史 无 肝炎史 无 盆浴史 无 性交史 无 主诉 停经41+5周。头痛、头晕2天，加重1小时

现病史 患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg) ,下肢水肿+，尿蛋白++，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。 过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。 生育史 0-0-0-0 计划生育 无 体格检查

一般状况 营养中等 贫血 中度 浮肿 + 其他 无特殊 体温 36.7℃ 脉搏90/min 呼吸 18/min 血压 22.6/14.6kPa 基础血压 16/9.3kPa(120/70) 五官 无异常

胸部 心界扩大，心率90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺 双侧肺呼吸音清晰，未 闻及干、湿罗音。

腹部 肝 肋下未触及，无叩击痛脾 肋下未触及，无叩压痛 形状 膨隆 宫缩间隔 持续 性质

胎位 LOA 胎心位置

胎心次数 140/min 胎动 6/h 腹围 101cm

子宫底 32cm 胎重估计 3500±g

骨盆测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm 直肠指诊 先露头 位置-2 胎膜情况 未破 羊水情况 子宫口扩张情况 未开 子宫颈容受情况 部分消失（30%） 膝反射 存在 诊断 1.孕41+5周，一胎0产。胎方位LOA，待产 2.妊娠高血压综合征，重度

处理意见、家属谈话 1.按先兆子痫常规护理；2.吸氧，数胎动，25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;3.眼科会诊；4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高，先兆子痫随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。 接入院者 李 坚 检查医师 古 辛 入院记录

王玉花，女，28，岁，已婚，工苏无锡人，汉族，上海第三织布厂挡车工，现住本市重庆中路9弄15号。因停经41+5周，头痛、头晕2天。加重1小时，于1991年5月1日急诊入院。当日记录，本人陈述。 患者末次月经1990年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa(120/70mmHg)，停经28周后产前检查，发现血压高，最高达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，平时波动于16～18.7/10.7～12.0kPa(120～140/80～90mmHg)，下肢水肿+，经用降压利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第七次检查血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素有经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月后反应自然消失，停经4月左右有胎动感，停经5月时感冒，发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。

平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于上海，7岁上学，1981年当织布工人，曾到过京、宁、渝、无锡等地，无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。月经史：13（7/28～30）

经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。末次月经1990年7月12日，预产期1991年4月19日。27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。父64岁，有高血压史10余年，最高达26.7/17.3kPa(200/130mmHg)。一兄一妹身体均健康。否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查 体温36.7℃,脉搏90/ min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa,身高162cm，体重75kg，发育正常，营养良好，神志清楚，体检合作，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，心界正常，心率90/min，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在，病理反射未引出。

产科情况 宫底高32cm，腹围101cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规则。全腹无压痛。先露头，部分入盆，胎位LOA

，胎心

140/min，强而规则。估计胎儿体重3600g左右。直肠指诊：宫颈部分消失

宫口未开，先露头-2，骨盆外测量26cm，28cm，21cm，9cm。耻骨弓＞90°。 检验 血像无特殊。尿蛋白++。粪黄软，镜检无异常。

最后诊断 同右 洪文博

初步诊断

1.妊娠41+5周，一胎0产，LOA待产 2. 妊娠高血压综合征，重度 洪文博/古念辛

入院病历

姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯 民族

王玉花 女 28岁 已婚 江苏省无锡市 汉

工作单位职别 住址 入院日期 病史采集日期 病史记录日期 病情陈述者

上海市第三织布厂档车工 上海市重讲法中路9弄15号 1991-5-1 1991-5-1 1991-5-1 本人

主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

现病史 患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。 系统回顾

五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。 中毒及药物等过敏史：无

个人史 生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

7

月经史 13

28～30

经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。

婚产史 27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。

家族史 父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。 体格检查

一般情况 体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。 头部

头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。

眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如， 结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良 好。

耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。

鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。 口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌 苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿 大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。

颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏 动，甲状腺不肿大。

胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩 张血管。双乳对称，未见异常。

肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩 擦感。

叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦 音。

腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。 触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。 叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 产科情况

腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA

；胎心

140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。

直肠指诊 宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。

骨盆外测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。 检验及其他检查

血像：红细胞计数4×1012/L（400万），血红蛋白125g/L，白细胞计数9.6×109/L(9600),中性76%，淋巴20%，嗜酸2%，单核2%。尿：蛋白++

，糖小结

患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA

，胎心

140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。

，镜检无特殊。粪黄软，镜检无异常。

最后诊断 同右

洪文博/古念辛

初步诊断

1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产 2. 妊娠高血压综合征，重度 古念辛/方建华

病程记录 1991-5-1 9：00

患者因妊娠41+5周，血压高13周，头痛、头晕2天，加重1小时入院。入院检查血压22.7/14.7kPa,下肢水肿+，胎位LOA

，胎心

140/min，音强、规则，有不规则宫缩，直肠指诊先露头2，宫颈部分消失，

宫口未开。血红蛋白125g/L，尿蛋白++。 入院后处理

1.按先兆子痫常规护理，吸氧，数胎动；

2.降压、利尿、镇静 25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3ml，肌注，立即； 3.即邀眼科会诊，检查眼底；

4.明晨抽血测定肝、肾功能、血细胞比容；

5.找家属谈话交代病情，讲明妊娠高血压综合征（先兆子痫）。随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊娠高血压综合征，胎盘易老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前应积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化，有情况及时处理。 古念辛/方建华

1991-5-3 患者入院第二天，经治疗后，头痛、头晕明显减轻，下肢水肿减退，血压今天波动于18.10～19.5/12.8～14.1kPa(136～146/90～106mmHg)。今晨空腹抽血检测肝、肾功能，已留12小时尿查E/C比值。眼科会诊意见：眼底检查双眼视盘颜色正常，边界清楚，动静脉比例未见异常改变，网膜无出血、渗血。复查尿蛋白+，继续降压、利尿等处理。 待产记录 产程记录 分娩记录（见附表） 古念辛/方建华 待 产 记 录

姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301

产程记录

姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301

孕妇妊娠42+1周，第一胎，妊娠高血压综合征，重度。已过期15天，5月3日查12小时尿E/C比值15.3。今下午9：30自觉胎动明显，即行胎儿监护一次，基线率低，偶有早期减速，胎儿反应较差，有缺氧现象。产妇尚未临产，不=为抢救胎儿，即准备在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术结束分娩，并将手术有一事实上危险性及胎儿有无先天畸形，临床上难以肯定等事项，向家属及产妇讲明，家属及产妇表示理解，并同间剖宫产术。

剖宫产指征：1.胎儿窘迫；2.过期妊娠；3.妊娠高血压综合征，重度。 古念辛/方建明 分娩记录

姓名 王玉花 床号 21 住院号 168711

产程开始 /年/月/日/时/分 胎膜破裂 1991年5月4日9时（自破 手术破√加速产程 宫口开全 /年/月/日/时/分 第一产程 /时/分 引产

胎儿娩出 1991年5月4日9时10分 第二产程 /时/分 分娩方式 自产 手术产√ 胎盘娩出 1991年5月4日9时20分 第三产程 /时10分 总产程/时/分 胎盘娩出方式 母面 儿面√ 自然 人工剥离√ 胎盘完整√ 不完整 形态正常√ 异常 面积 20×18×2cm 重量500g

胎膜 完整√不完整 脐带长70cm绕颈一圈 羊水量 少√清 草绿√ 黄绿 粘稠√ 会阴撕裂 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 切开（正中 左侧 右侧） 缝合内外 线 针 阴道撕裂 宫颈撕裂 产后出血（娩出前包括切开出血20ml） 第三产程失血130ml 产后2h失血100ml 总计250ml 出血原因

产后子宫收缩剂 麦角新碱0.2mg 肌注√ 静注，缩宫素20U肌注√静注√ 其他药物 产后血压 17.3/10.7kPa（130/80mmHg） 产后2小时观察

离产房时小便 已解 未解√ 新生儿 男 女√ 体重3900g 滴眼药0.25%氯霉素

Apgar评分 1 min 10 5min 10

急救处理

异常产 早产 过期产√ 双胎 死胎 死产 新生儿死亡 畸形 诊断 1.孕42+1周 一胎一产 胎位LOA 自产 手术产√

2.胎儿窘迫 3.过期妊娠 4.妊高征，重度 5.脐带过长 6.脐带绕颈1周 手术指征 胎儿窘迫 手术名称 子宫下段剖宫产术 特殊记录

接生者 古念辛 方建华 记录者 古念辛 剖宫产手术记录

手术日期 1991年5月4日 开始9：00 结束10：00

术前诊断 1.妊娠42+1周，1胎0产，LOA，待产；2.胎儿窘迫 3.过期妊娠； 4.妊娠高血压综合征，重度

术后诊断 1.妊娠42+1周，一胎一产、难产；2.3.4.同术前； 5.脐带过长； 6.脐带绕颈1周 手术名称 子宫下段剖宫产术

手 术 者 古念辛 助手 方建华 洗手护士 莫小芳 麻醉方式 持续硬膜外 麻 醉 者 张珍珍

手术经过 体位 取仰平卧位 1.皮肤消毒 碘酊，75%乙醇

2.腹部切口和止血 脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11cm，切开皮肤、皮下脂肪组织，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹膜入腹腔。手术发现：子宫下段长6cm（子宫右旋位）。

3.子宫壁切开和取胎过程 弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2cm处，与相应部位正中切开子宫肌层2～3cm，刺破羊膜，羊水1度混浊量少，粘稠，吸出羊水，钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2cm处，胎头呈LOA位脐带绕颈1周。手取胎头顺利，继之胎身、下肢娩出。清理婴儿口、鼻腔分泌物后，即啼哭；断脐后，按常规处理。

4.胎盘排出过程和处理 宫壁注射缩宫素20U，手取胎盘顺利。盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。胎盘20×18×2cm，重500g,脐带长70cm，胎盘母面有多数钙化点。

5.切口情况和缝合情况 子宫下段切口用I号肠线连续缝合2次，见切口处无活动性出血，再用0号肠线连续褥式缝合子宫浆膜层。无活动性出血。常规检查双侧卵巢、输卵管，外观均正常。检点敷料、器械数量正确无误。

6.腹壁缝合过程 4号丝线连续缝合腹膜。细肠线间断缝合腹直肌3针。4号丝线间断缝合腹直肌前鞘，细丝线间断缝合皮下脂肪组织，细丝线间断缝合皮肤。

7.手术出血 瓶血50ml，胎盘后血100ml，阴道排血20ml，其他失血估计30ml,共约200ml. 8．新生儿 性别女，体重3.9kg，Apgar评分：1min10分，5min10分。 古念辛

1991-5-4 术后病程记录

孕妇因妊娠42+1周，胎儿窘迫、妊娠高血压综合征、过期妊娠，于今晨9：00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见宫下段长6cm，子宫右旋位，羊水1度混浊，量少，胎儿呈LOA，脐带绕颈1周。胎儿娩出顺利，哭声响，评10分。手术顺利，出血共计200ml，术中补液1000ml，保留导尿管通畅，尿色清，约200ml。术后禁食，一级护理，维生素K3、安络血、青霉素、抗感染等处理。注意创口、阴道流血及持续保留导尿管等情况。 古念辛/方建华

1991-5-5 剖宫产术后第1天，一般情况尚好，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，体温37.5℃,产妇今上午已虚恭，自觉腹部切口疼痛外，余无不适。腹部切口无渗血，无红肿。今日补液计1500ml+维生素C1g ,液体输完后停保留导尿管。下午已进流食，继续肌注青霉素抗感染。 古念辛/方建华

1991-5-7 术后第3天，体温正常，一般情况好。腹部切口无感染，无压痛。宫底脐下2指。恶露不多，色暗红，无异味。奶汁不多。今已改半流食，进食好。大、小便正常。 古念辛/方建华

1991-5-11 术后第7天，今日上午腹部切口拆线，切口愈合佳（Ⅱ甲）。患者体温正常，宫缩好，恶露不多，已停用抗生素，准备明日出院。 古念辛/方建华 1991-5-12 出院记录

孕妇系妊娠高血压综合征，重度，于199-5-1入院，经降压、镇静、吸氧等对症处理，好转不明显。因胎儿窘迫，过期妊娠，行子宫下段剖宫产术，顺利娩出一女婴，体重3900g。产后经用青霉素抗感染，体温

正常，子宫复旧良好，恶露正常，腹部切口无感染，愈合等级Ⅱ甲。血压16/10.7kPa。1991-5-12出院，共住院11天。

诊断 1.妊娠42+1周，第一胎一产，胎位LOA，难产；2.胎儿窘迫；3.妊娠高血压综合征，重度。 嘱咐 1.益母草膏125g×2瓶，9g，3/日；2.产后42天复查；3.注意避孕。 古念辛 产后记录

姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301

产后检查记录

病情记录：

切口部位 腹部√会阴 切口拆线8针 拆线日期

1991-5-11 愈合情况 Ⅱ甲 医师签名 古念辛 新生儿出生记录

母床号 21 住院号 130301

母姓名 王玉花 年龄28 父 姓名 曾廷青 地址 上海市重庆中路9弄15号 电话3284598 传呼 母并发症 妊娠高血压综合征预产期 1991年4月19日 孕周 42+1周 出生日期 1991年5月4日 总产程

婴儿性别 女 胎次 1 产次 1 胎方位 LOA 分娩情形 剖宫产 体重3900g 身长51cm 皮肤 红润 产瘤 无 头血肿 无 脐带 气门芯结扎 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 畸 形 无

其他 无异常 羊水 混 胎粪 早破时间 胎盘正常 急救处理

吸管吸出口咽粘液10ml 气管插管0次 加压给氧0min 吸氧0min 用药 急救医师

母右拇指印 婴儿足印 Apgar评分

接生者 古念辛/方建华 护理者 吴巧珍 送婴者 吴巧珍

送婴时间 1991-5-1 9：20 接婴者 王青萍 新生儿入室检查记录

入室时间 1991-5-4 9：25 检查时间 1991-5-4 10：10

体检 皮肤 红润 哭声 响亮 眼耳鼻 正常 口腔 正常 心脏 正常 肺 双侧呼吸音清晰 腹部 微隆 脐带无渗血 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 活动 好 张力正常 拥抱反 射 分腿试验 头围 其他 新生儿诊断 足月新生儿 病程记录 检查医师 古念辛 （吴益珍） 刘小琴 校对