谷城县人民医院
控制剖宫产率管理制度
1、严格手术审批制度。除急诊剖宫产手术外，所有择期剖宫产术必须经科主任批准，严禁开展择时、无指征剖宫产，提高产科质量，确保母婴安全与健康。
2、正确掌握剖宫产手术指征，剖宫产手术需由中级职称以上的产科医师组织相关专业医师召开术前讨论会，并形成书面形式备案。
3、严格执行高危孕妇分级管理制度，及时做好高危孕妇的转诊工作。高危孕妇剖宫产手术必须有儿科医师在场。产科医生实行24小时值班制，成立由业务院长、内科、外科、妇产科、儿科、麻醉科等相关人员组成的产科抢救小组和新生儿抢救小组。
4、规范产科病历，剖宫产手术应有术前小结、手术、麻醉知情同意书及患者授权书、输血治疗同意书，术后有手术情况知情书、麻醉记录、手术记录等。
5、严格遵守手术室管理制度，包括手术器械、物品消毒灭菌管理、消毒隔离、查对清点制度等。
6、产科、孕妇学校负责向孕产妇及家属宣传自然分娩的好处及剖宫产的危害。孕妇住院分娩时，产科人员应加强孕产妇的健康教育和心理护理，大力宣传自然分娩，消除孕妇的紧张心理，减少由精神因素造成的难产。
7、妇产科负责对相关专业技术人员的培训，把自然分娩的适应范围和剖宫产手术的临床手术指征等纳入培训的重要内容，进一步提高妇产科工作人员的业务素质和技术水平，熟练掌握剖宫产适应症、禁忌症和操作技术，熟练处理剖宫产术中的异常情况，如胎儿娩出困难、术中大出血、羊
水栓塞、子宫切口撕裂等。提高产科水平和质量，科学控制和降低剖宫产率。
降低剖宫产率措施及效果
为进一步加强妇幼保健工作，控制和降低剖宫产率，我院采取了以下措施：
1、加强产前查体的力度，早期发现妊娠合并症并积极采取应有的治疗措施，及时纠正胎位不正。
2、加强孕期指导，合理指导孕期饮食，避免巨大儿产生。
3、加强产前检查及产前健康教育，主动向孕妇及其家属进行自然分娩知识宣传，消除产妇的恐惧、紧张情绪。
4、在科室内张贴自然分娩好处和剖宫产风险的宣传材料，努力营造降低剖宫产的氛围。
5、加强各类业务技术知识培训，定期进行科内知识讲座，加强了业务素质和技术水平，提高了接产水平。
6、严格掌握剖宫产指征，对难产、胎儿宫内窘迫的诊断要准确，除绝对的剖宫产指征外，均给予阴道试产的机会。
7、细心观察产程，及时纠正有可能导致剖宫产的因素。
8、产妇入院后，医务人员热情接待，加强医患沟通，让产妇对医务人员有信任感、依赖感，建立和谐的医患关系。
9、提高医务人员的政治素质，树立科学分娩的意识。坚持惠民利民，为母子两代谋利益。
通过以上措施，我院的剖宫产率由第一季度的54%，降为半年统计的49%，七月份降为48%。虽然离卫生局的要求还有一定差距，但我们相信只要采取科学合理的措施并持之以恒，我院的剖宫产率将能达到规定的标准。
母乳代用品管理办法
为促进母乳喂养，保护母亲和婴儿身心健康，根据《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例、《中华人民共和国广告法》等法律法规，参照《国际母乳代用品销售守则》
和世界卫生大会相关决议，结合我国实际情况，制定本办法。
第一条
第二条
第三条
第四条
第五条在中华人民共和国境内从事母乳代用品的生产、销售、广告、宣传、应用等相关活动，应当遵守本办法。 本办法所称母乳代用品，系指以6个月以内婴儿为对象，通过市场销售或者以其他形式提供的，部分或者全部代替母乳的乳制品、饮料和其他食品。 县级以上卫生行政、工商行政管理、质量监督、广播电视、新闻出版等部门依据本办法在各自职责范围内对母乳代用品的生产、销售、广告、宣传和应用等活动实施监督管理。 国家鼓励和支持母乳喂养宣传教育和公益活动，为母乳喂养提供必要的条件。 在突发事件应对、公益捐赠等活动中，应保护和支持母乳喂养，合理评估对母乳代用品的需求，科学管理、储存、分发和使用。 生产者、销售者不得实施下列行为： （一）促销母乳代用
品，包括减价销售、赠送产品、礼品、样品，以及产品展示、
积分回馈、发放产品宣传资料等； （二）以低于市场价向
医疗卫生及有关机构销售母乳代用品； （三）以推销母乳
代用品为目的，向医疗卫生及有关机构提供设备、资金和宣
传资料等，以及资助培训、会议等； （四）以推销母乳代
第六条
第七条
第八条
第九条
第十条 用品为目的，与孕产妇、婴儿母亲及其家庭成员保持任何形式的联系，包括电话、短信、信函、邮件、上门推销等。 母乳代用品的标识、标签应符合《食品标签通用标准》、《食品标识管理规定》等相关标准和规定，并符合以下要求： （一）用醒目的文字注明“提倡母乳喂养”或者其他说明母乳喂养优越性的忠告语。 （二）不得印有婴儿图片，不得使用“人乳化”、“母乳化”或者类似的表述； （三）不得虚构、夸大产品的作用。 禁止设计、制作、代理、发布或者变相发布母乳代用品广告。 食品广告中不得含有明示或者暗示代替母乳、营养成分接近母乳等类似表述；不得使用妇女哺乳形象；不得使用12个月以内婴儿的名义、声音和形象；不得出现母乳代用品的包装、图片和形象。 禁止以推销产品为目的，利用广播、电影、电视、报纸、期刊、图书、音像制品、通讯、网络等任何媒介向公众进行母乳代用品的宣传，包括播放、刊登有关母乳代用品的报道、文章和图片等。 县级以上地方人民政府卫生行政部门组织编制母乳喂养宣传材料和资料。宣传材料和资料不得含企业名称、标志以及其他与企业及其产品有关的内容。 医疗卫生及有关机构及其人员应积极宣传母乳喂养，为孕产
妇、婴儿母亲及其家庭成员提供母乳喂养指导和帮助。 婴
儿或者母亲有使用母乳代用品医学指征的, 医疗卫生及有关
第十一条
第十二条
第十三条
第十四条
第十五条
第十六条 机构应在病历等专业文书中记录，并进行针对性的喂养指导。 医疗卫生及有关机构及其人员不得有以下行为： （一）向孕产妇、婴儿母亲及其家庭成员宣传、展示、推销或者代售母乳代用品； （二）接受以推销产品为目的的馈赠和各种形式的赞助；（三）在本机构内，开展或者允许他人开展有关母乳代用品的宣传活动； （四）将孕产妇、婴儿母亲及其家庭成员和婴幼儿的个人信息提供给母乳代用品生产者和销售者。 新闻媒体应积极宣传倡导母乳喂养，并对违反本办法的行为进行舆论监督。 乳制品及食品行业协会应当加强行业自律，引导母乳代用品的生产者、销售者依法生产、销售，推动行业诚信建设，倡导、宣传和支持母乳喂养。 消费者组织等社会团体和其他组织应积极配合本办法的实施，加强社会监督。 任何单位和个人有权举报违反本办法的行为，卫生行政、工商行政管理、质量监督、广播电视、新闻出版等部门应当依法处理。 县级以上卫生行政、工商行政管理、质量监督、广播电视、新闻出版等部门应组织对本办法的实施情况进行监督检查，并建立健全母乳代用品生产、销售、广告、宣传和应用等方面的违规信息通报制度。 生产销售者违反本办法第六条、第七条、第八条、第九条、
第十条规定的，由有关监督管理部门根据相关法律法规规定
予以处罚。法律法规没有规定的，给予警告，责令限期改正，
并处以一千元以上三万元以下的罚款。构成 犯罪的，依
法追究刑事责任。
第十七条 医疗卫生及有关机构违反本办法第十三条规定的，由县级以
上卫生行政部门给予警告，责令限期改正，并处以一千元以
上三万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 医
务人员违反十三条规定的，由县级以上卫生行政部门给予警
告，责令限期改正；情节严重的，依照相关法律法规进行处
罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十八条 县级以上卫生行政、工商行政管理、质量监督、广播电视、
新闻出版等部门未依照本办法的规定履行监督管理职责的，
由上级行政部门责令改正，通报批评；有关工作人员滥用职
权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪
的，依法追究刑事责任。
第十九条 本办法所称医疗卫生及有关机构，指医疗卫生机构以及提供
母婴保健、护理、咨询、研究等服务的机构。 本办法所称
应用，指医疗卫生及有关机构对母乳代用品产品、样品和捐
赠品的使用和研究等。
第二十一条 本办法即日起施行。1995年6月13日由卫生部、国内
贸易部、广播电影电视部、新闻出版署、国家工商行政
管理局、中国轻工总会发布的《母乳代用品销售管理办
法》同时废止。
医疗机构新生儿安全管理制度 一、产科应当安排至少1名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现
场。分娩室应当配备新生儿复苏抢救的设备和药品。
二、产科医护人员应当接受定期培训，具备新生儿疾病早期症状的识别能力。
三、新生儿病房（室）应当严格按照护理级别落实巡视要求，无陪护病房实行全天巡视。
四、产科实行母婴同室，加强母婴同室陪护和探视管理。
住院期间，产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。
因医疗或护理工作需要，婴儿须与其母亲分离时，医护人员必须和
产妇或家属做好婴儿的交接工作，严防意外。
五、严格执行母乳喂养有关规定。
六、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带，如有损坏、丢失，应当及时 补办，并认真核对，确认无误。
七、新生儿出入病房（室）时，工作人员应当对接送人员和出入时间进行登记，并对接收人身份进行有效识别。
八、规范新生儿出入院交接流程。新生儿出入院应当由医护人员对其陪护家属身份进行验证后，由医护人员和家属签字确认，并记录新生儿出入院时间。
九、新生儿病房（室）应当加强医院感染管理，降低医院感染发生风险。
十、新生儿病房（室）应当制定消防应急预案，定期开展安全隐患排查和应急演练。
十一、对于无监护人的新生儿，要按照有关规定报告公安和民政等部门妥善安置，并记录安置结果。
十二、对于死胎和死婴，医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认，并加强管理；严禁按医疗废物处理死胎、死婴。
对于有传染性疾病的死胎、死婴，经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后，产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相关手续。医疗机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。
违反《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人，依法承担相应法律责任。
[1]
产科医疗质量管理
目 录
一、 产科医疗质量监督员职责
二、 医疗质量管理制度
三、 医疗质量管理方案
四、 产科医师医疗工作质量核标准
五、 医疗质量经济管理方案
六、 月医疗质量自查记录及整改措施
七、 季度医疗质量管理总结
八、 医师医疗工作质量检查及奖惩兑现
九、 医疗缺点、差错事故登记表
十、 产科医疗缺陷评定标准
十一、 产科医疗缺陷登记表
产科医疗质量监督员职责
1、产科医疗质量监督员负责产科各项医疗质量安全管理的监督工作。
监督执行产科医疗质量管理方案，协助产科医疗质量管
理小组实施医疗质量管理。
2、重点对病历书写、交接班记录、上级医师查房和疑难危重与死亡病
历讨论等进行监督，采取有效措施，查漏补缺、查误纠
正，杜绝丙级病案。发现医疗隐患及时报告医疗质量管
理小组并协助检查解决。
3、定期组织产科人员进行医疗质量相关核心制度（如病历书写基本规
范等）的学习，不断加强医疗安全意识。
4、监督检查产科合理用药情况。
5、督促产科医护人员严格执行各种产科规章制度
科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量
的第一责任人，科室质控小组职责如下：
1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和 其他相关
人员3—5人组成。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊 疗常规、
药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
4、参加医院质量管理小组和医务科的会议，反映问题。收 集与本科室有关的问题，提出整改措施。
质控员职责
1、各科室质控员在科室科主任的领导下，协助管理本科的医疗质量
工作。
2、重点负责督查和监控本科医疗文书质量及各项质量指标的落实。 医疗文书考核参照《病历书写基本规范》、《湖北省卫生厅住院病历质量评分标准》、《急诊病历评分标准》、《处方考核评分标准》。
3、每周有运行病历及各项质量指标监控检查记录，临床科室每份出院病历有考核评分记录，要求无丙级病历，乙级病历不出科。
4、协助科主任、护士长督促核心制度的落实，完成《科室管理手册》中相应工作。
5、质控员应服从医疗管理委员会安排。
产科医疗质量管理制度
为了提高产科医疗质量管理水平，落实院科两级质量管理制度，维护患者利益，保障医疗安全，促进质量持续改进，特制订本制度，实行计
分制管理。
一、职责分工
1、 主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调，领导科室质量管理小组及负责科室业务规划
与发展。
2、 副主任负责协调处理科室的行政管理及教学工作。
3、 护士长全面负责护理技术、护理质量、护理安全的管理，协助科室新技术、新业务的开发应用及科室行政管理。 副护士长负责
产房工作。
4、科室医疗质量管理小组由 全面负责， 负责组织医疗技术、医疗安全方面的检查督促。 负责妇产科医疗文书的书写及质量检查， 负责麻醉科医疗文件书写， 负责护理安全、护理文件的书写及质量检查。 负责科室质量管理小组与医院质量管理小组的联络。 质控小组每周二不定期检查全科各种医疗文件、技术操作及其他各项诊疗活动中执行技术规范的情况，并有作出违规记录及处罚。
二、劳动纪律 1、严格劳动纪律，不准迟到、早退，按时交接班。迟到或早退超过30分钟以旷工论处，30分钟以内每次扣1.5分。 2、不准自行换岗、串岗、脱岗，临时换岗必须经过科主任、护士长同意。 3、
凡医院、科室召开的各种会议、政治学习、业务学习、社会活动等均应按时参加，每缺席一次扣2分。 4、 三年以下的住院医师实行24小时负责制，除白天正常班次外，每晚7:00——10:00必须在病房，特殊情况向科
主任请假。
三、医疗管理 用药，尽量减少病人医疗负担。实行贵重药品、自费药品告知制度。违反者一次扣2分，出现纠纷赔付时由责任人承担。
四、医德医风 1、加强医德、医风建设，改善服务态度，提高服务质量。接待患者及家属要和蔼、亲切，不准推诿病人。如遇错收病人，应主动与其他科室协调好后方可转诊。违者扣2分。 2、不准收受病人的红包、礼物，违反者扣5分；索要红包、礼物引起投诉的，按医院的有关规定处罚。拒收红包者，按拒收额度和医院规定给予经济奖励。收到表扬信、点名表扬奖5分。 3、加强“反商业贿赂法”的学习，巩固对医药购销中的不正之风治理的成果。拒绝医药代表进科室，不准与医药代表非法接触。
4、对病人提出的问题要及时给予解答，提倡文明用语。因医务人员态度问
题引起的纠纷，经查实问题在医务人员者，当事人扣2分。
五、奖励制度 1、科室鼓励搞科研，写论文。发表论文奖标准为：国家级奖500 元，省部级奖200元。 2、年终无扣分者，予以科内表扬并给予一定的物质奖励。 3、全年扣分≥20分者，予以科内批评并扣发奖金200元；扣分≥50分者，予以科内批评并扣发奖金500元。 4、年终评优一票否决条件： ①有违法行为受到治安处罚或刑事处罚者； ②有重大医疗纠纷或严重影响医院及科室声誉者； ③违反医疗常规造成病人受损伤者； ④有丙级病历者； ⑤收受红包及药品回扣受到投诉者； ⑥不能完成和承担规定的医疗任务职责者； ⑦年扣分达50分以上者。
产科医疗质量管理方案
一、医疗文件质量管理： 包括病历、交接班记录、疑难和危重病历讨论、死亡病例讨论等。重点管理运行病历，检查是否按时完成、是否
按要求书写病程记录、医嘱有无涂改等，要求甲级病案率≥90%。
二、医疗查房质量管理： 严格执行三级医师查房制度，入院三天有主治医师以上人员查房，疑难、危重病例有科主任或副主任医师以上人
员查房，查房者修改并签名其所查房的记录内容。
三、合理使用药物的管理： 检查有无药物配伍不当问题，有否滥用抗生素，治疗用药与所诊断疾病是否相悖，抗生素抗生谱与临床检出或
分析的致病因子是否相符等。
四、护理部“三查、十对“的管理： 摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、住院号、姓名、性别、年龄、
药名、剂量、浓度、时间、用法
2014年第一季度医疗质量管理总结
一、劳动纪律：科室同志都能自觉遵守劳动纪律，无迟到、早 退、旷工等现象发生。
二、业务学习：每月组织一次科内业务学习，有登记，有签到。
三、医疗文书：抽查12份病历检查无乙级和丙级病历，甲级病 案率达100%。医生交接班本完善、及时、具体。
四、疑难危重病历讨论有登记，内容详细、具体，按月完成。
五、病区管理：患者对管床医生知晓度为95%，病区环境整洁， 摆放有序。医护人员仪表端庄、规范、热情。
六、护理方面：护理工作按章进行，上交质控记录及时，质控 本完整。护理工作差错、缺点、分析有登记。护理病历认真完成，无刮、摖、
涂、改等现象，分级护理落实到位，急救药品处于功能状态。基础护理、专科护理落实良好，业务学习和技术教育有计划、有材料、有学习考核内容。
不足之处： 一、医疗文书：一般项目填写不全，病案首页有空项，如：身份证号码、质控医生等有空项。归档顺序不统一。上级医师查房不够完善，签字不及时，主诉不够精炼。辅助检查存在没有分析的现象。小的有创操作无记录，如：诊断性刮宫术、人工破膜等。
二、用血管理：存在无主任签字、无主任审批等现象。
三、围手术期管理：门诊小手术，尤其是外科手术无登记，手术通知单不详细，有内科合并症无注明。
四、麻醉药品管理：有代签名、背杠、处方拿药未签字的现象。 五、护理方面：标本送检不规范，送检人未签字。床头卡填写不全，护理病历有缺项、漏项，手术室氧气湿化瓶未填写更换卡，母乳喂养宣传力度不够。 整改措施： 一、科主任加强科室管理，组织学习十三项医疗核心制度，提高医疗质量与安全意识。 二、进一步完善与提高病历文书质量。 三、年轻医生加强业务学习，提高自身素质。 四、多与患者沟通，改善医患关系。
五、门诊加强首诊医生负责制和门诊病历书写制度的学习。
六、加强麻醉药品、麻醉处方、计划生育药品及用血制度的管理。做到合理用药，围手术期管理认真落实到位。 产科 2014.3.25
产科医疗质量经济管理方案
一、医疗文件检查：发现书写不合要求，一处扣当月奖金5元。
二、医疗查房检查：发现住院三天无主治医师以上人员查房记录，
扣 管床者和其上级医师当月奖金10元。
三、合理用药检查：发现抗生素使用不合理，一处扣当月奖金5
元。
四、护理部医护质量检查：未行“三查十对”，发现一次扣当时责任
人当月奖金20元。
五、其他医疗质量检查问题：由医疗质量管理小组讨论酌情处理。
六、对检查未发现医疗质量问题者，给予当月奖励20元。
七、医疗质量检查情况于次日早晨全科交接班会上通报，督促改正
问题。
医疗质量责任追究细则
第一条 为进一步加强医疗质量管理，建立健全临床、医技工作管理的
约束机制，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故，全面提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平，增强我院在本地区的竞争力，结合医务工作特点，制定本细则。
第二条 第二条 本细则适用于在我院工作的所有临床人员。
第三条 第三条 本细则由医务科组织实施，报院考核办按月、按周或
当日进行奖惩兑现。
第四条 第四条 医务科有责任对全院临床医技科室医疗质量进行定期
和不定期抽查，检查形式为：（1）定期组织全院医疗质量管理委员会专家进行全面医疗质量检查；（2）配合院领导业务查房；
（3）各种临时性不定期抽查。
第五条 第五条 医院医疗质量管理委员会成员有责任在医务科组织下
对医院临床、医技各科进行医疗质量管理、监督、检查、评价、
仲裁及提出奖惩意见，凡不服从调遣，无正当理由推诿工作（正当理由由分管院长签字认可）或工作不负责，医务科有权根据有关规定进行处罚。
第六条 第六条 医疗质量评价采取记分制，每分折合10元，尽量兑现
个人。不能确定个人的则兑现科室。科室负责人对科室工作负有连带责任。凡科内扣罚，科室主任承担15%，副主任承担5%，科室无副主任的科主任承担20%。
第七条 第七条 通过医疗质量检查组及由医务科组织的临时性抽查，
实际扣分在10分以下，并且考评在前三名的科室，经医务科认可酌情奖20—30分。其中，30%奖科室主任，有副主任或专科主任的科室，每位奖10%，其余由科室自行处理。
第八条 第八条 各科室应成立科级质量管理组织，并认真开展质量管
理活动。无质管组织的扣50分，无质检扣20分，一项不完善扣1分。
第九条 第九条 科室医疗质量管理违规处罚 1、拒绝医疗质量考核一
次扣20分。 2、值班医师未按规定的排班顺序值班，导致当班空岗，未造成严重后果的，一次扣2分；造成严重后果者，视情节轻重，给予5—10分扣罚，并按院其他有关规定处罚。值班医生当班期间不履行岗位职责的，视情节轻重给予5—10
分扣罚。 3、值班医生未床头交接班或无交接班记录，每次扣2分；记录不完整，敷衍了事，每次扣1分。手术结束后，病人回病房前应有手术医生陪护，若无手术医生陪护，每次扣主刀医生5分。手术结束后，应按规定及时书写手术记录和医嘱，
交待有关注意事项，不及时书写有关医疗文书扣2分。 4、值班医生应按规定巡视病人，并在病历上及时书写有关记录。值班医师不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，发现一次扣1分。 5、麻醉医师对手术病人术前不检查或术后不随访，一例扣2分。 6、违规出具病情证明，扣5分。造成不良后果另行处理。 7、违规开药或检查，遭到患者投诉，经查明属实，发现一次扣5分。
8、不按规定履行医疗请示报告制度，未造成不良后果扣2分；造成不良后果者，按医院有关制度严肃处理。 9、遗失、损坏病历或私自外借、复印、报道病案，未造成不良后果扣5分；造成不良后果者，视情节轻重扣10—20分。 10、科室内疑难病人、疗效不佳的病人，不及时组织会诊和讨论，扣5分。有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，又不请相关科室会诊，1次扣主管医生5分；被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，一次扣5分。 12、未执行专病专治：有明显专科特征而在非专科室治疗，不及时转科，扣罚所有收入。 13、门诊医生未按专收的原则收治病人，一例扣2分，造成不良后果的扣5—10分或按医院有关规定严肃处理。危重病人理应收住院而在门急诊留观时间超过24小时，一例扣5分。
第十条 第十条 医技及手术室质量 1、医技科室私自外借处方、报告
单等医疗文书资料，按每份扣罚1分。 2、穿刺涂片、特殊样本特检等通知检验科，相关人员未及时（5分钟内）到场者一次
扣1分；大于10分钟，每分钟扣1分。 3、各种化验、特检报告单无故不按时送达，一次每份扣1分。 4、各种化验、特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，X 光片质量差（以国内通行标准为标准）造成病人再取标本或重复检查，由责任人承担费用并扣罚5分。第十一条 环节病历质量扣罚标准 1、整份病历书写字迹难以辨认，扣5分；住院志未按时完成（24小时），延迟一天扣1分。 2、住院记录、医嘱中出现错字、别字、中英不规范混写等，一份病历累计每五处扣1分。
3、上级医师审签不及时（非执业医师书写医疗文书应24小时内审签），延迟签名每处每天扣1分；签名不规范（辨认不清、无日期、无修改次数、顺序错误等），二处扣1分。 4、病程记录完成不及时，延迟一天扣1分。 5、第一诊断依据不充分，扣1分。 6、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分。 7、上级医师未及时查房，延迟1天扣1分；无查房，按规定每少一次扣2分。 8、上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾，一处扣1分，由书写者和上级医师共同承担。 9、上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能放映上级医师应有的专业技术水平，每发现一次扣1
分，由书写者和上级医师共同承担。 10、医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等，未在病程中及时反映或记录与事实明显不符及明显错误，一处扣1分。 11、重要检查、诊断、治疗措施
未做到又无充分理由，一处扣1分。 12、医疗文书及知情同意书应该有患者及家属签字，未落实一处扣1分；不完善扣0.5分。 13、医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱或医嘱重整（药物品种、剂型、剂量、用法）错误扣1分。 14、医嘱重划线、取消、签名不规范或中英文混写，每2处扣1分。 15、疑难病例讨论、交接班记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、术后上级医生查房、死亡讨论记录、输血同意书、术前小结、术前讨论、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、重大手术审批单、会诊单、知情同意书等未及时完成，延迟1天扣1分，迟三天按缺页（项）处理，扣10分；填写不规范（空项、错填等）每2处扣1分。 16、病例中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣5分。 17、模仿上级医生或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程记录明显不符一处扣1分。 18、医生开具的申请单、化验单不合格，一张扣1分，化验单、特检报告单不及时归类粘贴，每张扣0.5分。 19、出科病历不按规定时间（限一周）送达病案室，每超过一天扣2分；每月末，科室质控人员（科室正副主任，住院老总）对本科出科病历不及时进行质控和签字，每份每天扣1分。 20、其它不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重扣1—10分。 21、出现乙级、丙级病历按《**县妇幼保健院医疗文书管理规定》执行。
第十二条 门急诊病历质量扣罚标准 1、无正当理由不书写门诊病历，扣2分。 2、门急诊患者一般资料漏项、错项，每一处扣0.2分。 3、
过敏史未填写扣0.5分。 4、应由患方填写的内容由医护代填又无正当理由，扣0.5分。 5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣1分。 6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每处扣0.5分。 7、门急诊病历医师未签名或辨认不清，扣0.5分。 8、请会诊无记录，扣0.5分。 9、中英混写每一处扣0.5分。 10、危重留观病人无交接班记录，值班医生对危重病人不熟悉或病情变化未及时记载，重要辅查结果不及时在病历上反应，一处扣2分。 11、其它不符合规范之处，比照住院病历扣罚。
第十三条 出科病历、门急诊处方、各种申请单、报告单考核，由医教科会同院病案管理委员会按《谷城县人民医院医疗文书管理规定》执行。 第十四条 业务学习 1、应参加而无故不参加医院学术活动，每发现一次，予以全院通报批评并扣2分。应参加而无故不参加“三基”训练考试，每发现一次扣5分。 2、考试作弊，予以全院通报并扣1分。 3、“三基”训练考试成绩不及格，除予补考外，每次扣1分；补考仍不及格，必须再次补考并处全院通报和加扣2分。 4、科室无业务学习计划，扣5分。未按计划执行，每欠一次扣2分。 第十五条 除上述情况外，违反诊疗操作规程，未造成不良后果的酌情扣3—5分；造成不良后果的按医院相关制度严肃处理。 第十六条 凡因上述情况造成严重后果，引起医疗事故争议甚至医疗事故的，按《谷城县人民医院医疗事故预防与处理办法》执行。 第十七条 住院病历与门诊病历的考核标准以《医疗机构病历书写规范》和《湖北省住院病历书写质控考核评分标准》的有关规定为准。 第十八条 既往有关制度与本细则相冲突者，以本细则为准；本细则未涉及的内容以原有规定或其他职能管理措
施为准。
责 任 追 究 制 度
为落实《医疗事故处理条例》，规范我院诊疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本制度。 一、医务人员在诊疗过程中严格遵守医德规范，恪守职业道德。 二、严格遵守诊疗护理常规，要具备高度工作责任心。 三、严格按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》中的规定来规范执业行为。 四、各科室要及时完成病人的诊疗，做到合理检查，合理用药。 五、严格按卫生部新的《病历书写规范》要求，及时、规范的完成病历书写并归档。 六、尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权，在实施手术、特殊检查、特殊治疗时履行告知义务。 七、严格按卫生部《医疗机构病历管理规定》做好病历保存工作。 八、严格按要求认真做好消毒工作，减少院内感染发生。 九、做好一次性用品的使用、购进管理及消毒、毁形回收工作。 十、按照新《药品管理法》要求，做好药品、药械的进购、验收及管理工作。 十一、各科室要做好大型、精密仪器的保养和维护工作。 十二、医务人员如违反诊疗、护理常规及岗位责任制，玩忽职守，造成医疗差错事故和大型仪器损坏的，按照《医疗事故处理条例》及《医院奖罚制度》的有关规定追究当事人责任。
产科医疗缺陷评定标准
一、 一级医疗缺陷： 1、 错开毒剧药品的床号、剂量及用途，未执行或执行后及时发现 未造成后果的。 2、 对有潜在性危险的药品的药物开错医嘱、治疗单或处方已执行。 3、 院内急会诊接通知后10分钟内未去会诊。 4、 进行各种穿刺、封闭治疗时做错部位。 5、 接诊时未能详细询问病史和仔细体检或臆造症状、体征造成误 诊、误治。
6、 手术、检查或治疗中，纱布、棉球或器械等遗留患者伤口内（不 包括遗留在颅内、胸腔、腹腔和盆腔内而再次手术者）。 7、 由于工作不慎，造成病人化学性灼烧或电灼烧Ⅱ度及以上，面 积大于3平方厘米；若颜面部损伤愈合后无疤痕形成或色素沉着。 8、 对危、重、急患者，首诊医师片面强调分科界限，使病人辗转 于科与科之间，延误治疗。
9、 各种技术性操作(包括 )准备不妥或违反操作规程造 成漏作、重作。 10、 错开治疗饮食，加剧病情经及时处理未造成后果的。
11、 急危重病人入院后，已明确诊断，未及时进行处理。 12、 因责任心不强、检查不细或技术不熟练至阳性手术探查的术式 选择不当、术野暴露不良、操作不当。 13、 闭合性骨折，在复位时因注意不够、用力不当等操作失误，造 成开放性骨折。 14、 使用某些具有一定毒副作用的药品，应定期检查而未检查，如 长期使用激素、庆大霉素、氯霉素，超过规定时间（5—７天）不查小便及血象。 15、 各种技术操作（含手术、麻醉、输血）前，未按规定进行前谈 话或谈话有重大遗漏。 16、 手术通知单开错床号或接错病人，已将病人推进手术室。 17、 未按规定作相应的术前检查，而草率手术；门诊手术不书写门 诊病历、不写手术记录。 18、 夜间病人病情变化，值班医生未看病人即下医嘱，值班医生处 理病人后未作病程记录。 19、 术前准备失误（如损伤皮肤等）、麻醉器械药品准备不当，延长 手术时间或被迫停止手术。 20、 遗失病理标本、标本未及时送检、送错病理标本或其他特检标 本，影响了对病员及时诊断和治疗。 21、 应送检的病理标本丢失、错送或保存不当而损坏变样。 22、 麻醉过程中不认真执行操作规程，致病员出现严重并发症。 23、 麻醉过程中，没有密切
观察病情或擅离职守，病员发生坠床或 其他类似意外。 24、 麻醉后病人误咽填塞物，咬断并吞下导管或其他异物。 25、 全麻插管不当，动作粗暴，造成病人牙齿脱落、组织损伤或严 重呼吸道并发症。
26、 硬膜外麻醉术后忘记拔管，已将病人送回病房。 27、 麻醉穿刺过程中发生断针，拔管时发生折管，尚未给病人造成 重大损害。 28、 全麻和危重病人手术后无麻醉科人员护送回病房或手术后未向 病房护士、值班人员交待手术麻醉的经过及术后注意事项。 29、 贵重器械设备保管、使用不当造成设备部分丢失损坏。 30、 因工作责任心不强，接错病人至手术室或弄错手术间。 31、 上止血带时间超过常规。 32、 吸引器接反并已使用。 33、 消毒或执行无菌操作不严。 34、 未执行操作规程或未认真观察产程，延误治疗，给产妇或产儿 造成一定程度损伤。 35、 产前、术前对病情估计不足，术中与有困难未及时请示上级医 师，给产妇或产儿造成一定损伤。 36、 胎盘缠留或羊膜缠留超过５平方厘米，无其他并发症。 37、 会阴Ⅱ度撕裂。 38、 缝合会阴裂伤时缝针穿透直肠或缝合后非患者原因伤口又裂 开。 39、 新生儿登记，写错姓名、性别或出生时间。 40、 新生儿生理缺陷漏记入记录单。 41、 新生儿出院时错抱给家属。 42、 阅错医嘱，将治疗种类、方法、部位、剂量、药物、电极或其 他物理因子用错，给病人带来痛苦或不良反应。 43、 对上级医师查房的指示、医嘱不执行或执行错误。 44、 根据病情或化验检查，临床上明显低钾、低钠、低钙未能及时 补充，使病情受到影响超过４小时。 二、 二级医疗缺陷： １、 接受常规会诊单４小时内未去会诊或将会诊单丢失。 ２、 在诊疗中错开医嘱、漏开医嘱或开处方时写错床号、药名、剂 量、用
法等，并已执行，使病人受到较小影响者。 ３、 在检查和治疗中，方法和部位发生错误，需再次检查治疗。 ４、 化验检查漏项，或丢失Ｘ线照片、心电图等检查记录，影响诊 断治疗。 ５、 有潜在危险药物如氯化钠写为氯化钾，未执行，已被他人发现。 ６、 医生开写处方及各种文件书写不签全名。 ７、 由于不慎，给病人造成化学灼伤或电灼伤Ⅱ度以内，面积为３ 平方厘米以下，若颜面部损伤愈合后无疤痕形成或色素沉着。 ８、 开错化验单或特检单，使病人再次抽静脉血或再次曝光。 ９、 由于放置病员不慎，误伤病人。 １０、 一般情况下，平诊手术前未检查病人或确定麻醉方式，全 麻、危重病人２４小时内无术后随访，一般病人麻醉后三天内无随访。 １１、 输液外渗在皮肤下，范围超过１０平方厘米
２、 输血漏至血管皮肤下，范围超过５平方厘米。。
谷城县人民医院
控制剖宫产率管理制度
1、严格手术审批制度。除急诊剖宫产手术外，所有择期剖宫产术必须经科主任批准，严禁开展择时、无指征剖宫产，提高产科质量，确保母婴安全与健康。
2、正确掌握剖宫产手术指征，剖宫产手术需由中级职称以上的产科医师组织相关专业医师召开术前讨论会，并形成书面形式备案。
3、严格执行高危孕妇分级管理制度，及时做好高危孕妇的转诊工作。高危孕妇剖宫产手术必须有儿科医师在场。产科医生实行24小时值班制，成立由业务院长、内科、外科、妇产科、儿科、麻醉科等相关人员组成的产科抢救小组和新生儿抢救小组。
4、规范产科病历，剖宫产手术应有术前小结、手术、麻醉知情同意书及患者授权书、输血治疗同意书，术后有手术情况知情书、麻醉记录、手术记录等。
5、严格遵守手术室管理制度，包括手术器械、物品消毒灭菌管理、消毒隔离、查对清点制度等。
6、产科、孕妇学校负责向孕产妇及家属宣传自然分娩的好处及剖宫产的危害。孕妇住院分娩时，产科人员应加强孕产妇的健康教育和心理护理，大力宣传自然分娩，消除孕妇的紧张心理，减少由精神因素造成的难产。
7、妇产科负责对相关专业技术人员的培训，把自然分娩的适应范围和剖宫产手术的临床手术指征等纳入培训的重要内容，进一步提高妇产科工作人员的业务素质和技术水平，熟练掌握剖宫产适应症、禁忌症和操作技术，熟练处理剖宫产术中的异常情况，如胎儿娩出困难、术中大出血、羊
水栓塞、子宫切口撕裂等。提高产科水平和质量，科学控制和降低剖宫产率。
降低剖宫产率措施及效果
为进一步加强妇幼保健工作，控制和降低剖宫产率，我院采取了以下措施：
1、加强产前查体的力度，早期发现妊娠合并症并积极采取应有的治疗措施，及时纠正胎位不正。
2、加强孕期指导，合理指导孕期饮食，避免巨大儿产生。
3、加强产前检查及产前健康教育，主动向孕妇及其家属进行自然分娩知识宣传，消除产妇的恐惧、紧张情绪。
4、在科室内张贴自然分娩好处和剖宫产风险的宣传材料，努力营造降低剖宫产的氛围。
5、加强各类业务技术知识培训，定期进行科内知识讲座，加强了业务素质和技术水平，提高了接产水平。
6、严格掌握剖宫产指征，对难产、胎儿宫内窘迫的诊断要准确，除绝对的剖宫产指征外，均给予阴道试产的机会。
7、细心观察产程，及时纠正有可能导致剖宫产的因素。
8、产妇入院后，医务人员热情接待，加强医患沟通，让产妇对医务人员有信任感、依赖感，建立和谐的医患关系。
9、提高医务人员的政治素质，树立科学分娩的意识。坚持惠民利民，为母子两代谋利益。
通过以上措施，我院的剖宫产率由第一季度的54%，降为半年统计的49%，七月份降为48%。虽然离卫生局的要求还有一定差距，但我们相信只要采取科学合理的措施并持之以恒，我院的剖宫产率将能达到规定的标准。
母乳代用品管理办法
为促进母乳喂养，保护母亲和婴儿身心健康，根据《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例、《中华人民共和国广告法》等法律法规，参照《国际母乳代用品销售守则》
和世界卫生大会相关决议，结合我国实际情况，制定本办法。
第一条
第二条
第三条
第四条
第五条在中华人民共和国境内从事母乳代用品的生产、销售、广告、宣传、应用等相关活动，应当遵守本办法。 本办法所称母乳代用品，系指以6个月以内婴儿为对象，通过市场销售或者以其他形式提供的，部分或者全部代替母乳的乳制品、饮料和其他食品。 县级以上卫生行政、工商行政管理、质量监督、广播电视、新闻出版等部门依据本办法在各自职责范围内对母乳代用品的生产、销售、广告、宣传和应用等活动实施监督管理。 国家鼓励和支持母乳喂养宣传教育和公益活动，为母乳喂养提供必要的条件。 在突发事件应对、公益捐赠等活动中，应保护和支持母乳喂养，合理评估对母乳代用品的需求，科学管理、储存、分发和使用。 生产者、销售者不得实施下列行为： （一）促销母乳代用
品，包括减价销售、赠送产品、礼品、样品，以及产品展示、
积分回馈、发放产品宣传资料等； （二）以低于市场价向
医疗卫生及有关机构销售母乳代用品； （三）以推销母乳
代用品为目的，向医疗卫生及有关机构提供设备、资金和宣
传资料等，以及资助培训、会议等； （四）以推销母乳代
第六条
第七条
第八条
第九条
第十条 用品为目的，与孕产妇、婴儿母亲及其家庭成员保持任何形式的联系，包括电话、短信、信函、邮件、上门推销等。 母乳代用品的标识、标签应符合《食品标签通用标准》、《食品标识管理规定》等相关标准和规定，并符合以下要求： （一）用醒目的文字注明“提倡母乳喂养”或者其他说明母乳喂养优越性的忠告语。 （二）不得印有婴儿图片，不得使用“人乳化”、“母乳化”或者类似的表述； （三）不得虚构、夸大产品的作用。 禁止设计、制作、代理、发布或者变相发布母乳代用品广告。 食品广告中不得含有明示或者暗示代替母乳、营养成分接近母乳等类似表述；不得使用妇女哺乳形象；不得使用12个月以内婴儿的名义、声音和形象；不得出现母乳代用品的包装、图片和形象。 禁止以推销产品为目的，利用广播、电影、电视、报纸、期刊、图书、音像制品、通讯、网络等任何媒介向公众进行母乳代用品的宣传，包括播放、刊登有关母乳代用品的报道、文章和图片等。 县级以上地方人民政府卫生行政部门组织编制母乳喂养宣传材料和资料。宣传材料和资料不得含企业名称、标志以及其他与企业及其产品有关的内容。 医疗卫生及有关机构及其人员应积极宣传母乳喂养，为孕产
妇、婴儿母亲及其家庭成员提供母乳喂养指导和帮助。 婴
儿或者母亲有使用母乳代用品医学指征的, 医疗卫生及有关
第十一条
第十二条
第十三条
第十四条
第十五条
第十六条 机构应在病历等专业文书中记录，并进行针对性的喂养指导。 医疗卫生及有关机构及其人员不得有以下行为： （一）向孕产妇、婴儿母亲及其家庭成员宣传、展示、推销或者代售母乳代用品； （二）接受以推销产品为目的的馈赠和各种形式的赞助；（三）在本机构内，开展或者允许他人开展有关母乳代用品的宣传活动； （四）将孕产妇、婴儿母亲及其家庭成员和婴幼儿的个人信息提供给母乳代用品生产者和销售者。 新闻媒体应积极宣传倡导母乳喂养，并对违反本办法的行为进行舆论监督。 乳制品及食品行业协会应当加强行业自律，引导母乳代用品的生产者、销售者依法生产、销售，推动行业诚信建设，倡导、宣传和支持母乳喂养。 消费者组织等社会团体和其他组织应积极配合本办法的实施，加强社会监督。 任何单位和个人有权举报违反本办法的行为，卫生行政、工商行政管理、质量监督、广播电视、新闻出版等部门应当依法处理。 县级以上卫生行政、工商行政管理、质量监督、广播电视、新闻出版等部门应组织对本办法的实施情况进行监督检查，并建立健全母乳代用品生产、销售、广告、宣传和应用等方面的违规信息通报制度。 生产销售者违反本办法第六条、第七条、第八条、第九条、
第十条规定的，由有关监督管理部门根据相关法律法规规定
予以处罚。法律法规没有规定的，给予警告，责令限期改正，
并处以一千元以上三万元以下的罚款。构成 犯罪的，依
法追究刑事责任。
第十七条 医疗卫生及有关机构违反本办法第十三条规定的，由县级以
上卫生行政部门给予警告，责令限期改正，并处以一千元以
上三万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 医
务人员违反十三条规定的，由县级以上卫生行政部门给予警
告，责令限期改正；情节严重的，依照相关法律法规进行处
罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十八条 县级以上卫生行政、工商行政管理、质量监督、广播电视、
新闻出版等部门未依照本办法的规定履行监督管理职责的，
由上级行政部门责令改正，通报批评；有关工作人员滥用职
权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪
的，依法追究刑事责任。
第十九条 本办法所称医疗卫生及有关机构，指医疗卫生机构以及提供
母婴保健、护理、咨询、研究等服务的机构。 本办法所称
应用，指医疗卫生及有关机构对母乳代用品产品、样品和捐
赠品的使用和研究等。
第二十一条 本办法即日起施行。1995年6月13日由卫生部、国内
贸易部、广播电影电视部、新闻出版署、国家工商行政
管理局、中国轻工总会发布的《母乳代用品销售管理办
法》同时废止。
医疗机构新生儿安全管理制度 一、产科应当安排至少1名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现
场。分娩室应当配备新生儿复苏抢救的设备和药品。
二、产科医护人员应当接受定期培训，具备新生儿疾病早期症状的识别能力。
三、新生儿病房（室）应当严格按照护理级别落实巡视要求，无陪护病房实行全天巡视。
四、产科实行母婴同室，加强母婴同室陪护和探视管理。
住院期间，产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。
因医疗或护理工作需要，婴儿须与其母亲分离时，医护人员必须和
产妇或家属做好婴儿的交接工作，严防意外。
五、严格执行母乳喂养有关规定。
六、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带，如有损坏、丢失，应当及时 补办，并认真核对，确认无误。
七、新生儿出入病房（室）时，工作人员应当对接送人员和出入时间进行登记，并对接收人身份进行有效识别。
八、规范新生儿出入院交接流程。新生儿出入院应当由医护人员对其陪护家属身份进行验证后，由医护人员和家属签字确认，并记录新生儿出入院时间。
九、新生儿病房（室）应当加强医院感染管理，降低医院感染发生风险。
十、新生儿病房（室）应当制定消防应急预案，定期开展安全隐患排查和应急演练。
十一、对于无监护人的新生儿，要按照有关规定报告公安和民政等部门妥善安置，并记录安置结果。
十二、对于死胎和死婴，医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认，并加强管理；严禁按医疗废物处理死胎、死婴。
对于有传染性疾病的死胎、死婴，经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后，产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相关手续。医疗机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。
违反《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人，依法承担相应法律责任。
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产科医疗质量管理
目 录
一、 产科医疗质量监督员职责
二、 医疗质量管理制度
三、 医疗质量管理方案
四、 产科医师医疗工作质量核标准
五、 医疗质量经济管理方案
六、 月医疗质量自查记录及整改措施
七、 季度医疗质量管理总结
八、 医师医疗工作质量检查及奖惩兑现
九、 医疗缺点、差错事故登记表
十、 产科医疗缺陷评定标准
十一、 产科医疗缺陷登记表
产科医疗质量监督员职责
1、产科医疗质量监督员负责产科各项医疗质量安全管理的监督工作。
监督执行产科医疗质量管理方案，协助产科医疗质量管
理小组实施医疗质量管理。
2、重点对病历书写、交接班记录、上级医师查房和疑难危重与死亡病
历讨论等进行监督，采取有效措施，查漏补缺、查误纠
正，杜绝丙级病案。发现医疗隐患及时报告医疗质量管
理小组并协助检查解决。
3、定期组织产科人员进行医疗质量相关核心制度（如病历书写基本规
范等）的学习，不断加强医疗安全意识。
4、监督检查产科合理用药情况。
5、督促产科医护人员严格执行各种产科规章制度
科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量
的第一责任人，科室质控小组职责如下：
1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和 其他相关
人员3—5人组成。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊 疗常规、
药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
4、参加医院质量管理小组和医务科的会议，反映问题。收 集与本科室有关的问题，提出整改措施。
质控员职责
1、各科室质控员在科室科主任的领导下，协助管理本科的医疗质量
工作。
2、重点负责督查和监控本科医疗文书质量及各项质量指标的落实。 医疗文书考核参照《病历书写基本规范》、《湖北省卫生厅住院病历质量评分标准》、《急诊病历评分标准》、《处方考核评分标准》。
3、每周有运行病历及各项质量指标监控检查记录，临床科室每份出院病历有考核评分记录，要求无丙级病历，乙级病历不出科。
4、协助科主任、护士长督促核心制度的落实，完成《科室管理手册》中相应工作。
5、质控员应服从医疗管理委员会安排。
产科医疗质量管理制度
为了提高产科医疗质量管理水平，落实院科两级质量管理制度，维护患者利益，保障医疗安全，促进质量持续改进，特制订本制度，实行计
分制管理。
一、职责分工
1、 主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调，领导科室质量管理小组及负责科室业务规划
与发展。
2、 副主任负责协调处理科室的行政管理及教学工作。
3、 护士长全面负责护理技术、护理质量、护理安全的管理，协助科室新技术、新业务的开发应用及科室行政管理。 副护士长负责
产房工作。
4、科室医疗质量管理小组由 全面负责， 负责组织医疗技术、医疗安全方面的检查督促。 负责妇产科医疗文书的书写及质量检查， 负责麻醉科医疗文件书写， 负责护理安全、护理文件的书写及质量检查。 负责科室质量管理小组与医院质量管理小组的联络。 质控小组每周二不定期检查全科各种医疗文件、技术操作及其他各项诊疗活动中执行技术规范的情况，并有作出违规记录及处罚。
二、劳动纪律 1、严格劳动纪律，不准迟到、早退，按时交接班。迟到或早退超过30分钟以旷工论处，30分钟以内每次扣1.5分。 2、不准自行换岗、串岗、脱岗，临时换岗必须经过科主任、护士长同意。 3、
凡医院、科室召开的各种会议、政治学习、业务学习、社会活动等均应按时参加，每缺席一次扣2分。 4、 三年以下的住院医师实行24小时负责制，除白天正常班次外，每晚7:00——10:00必须在病房，特殊情况向科
主任请假。
三、医疗管理 用药，尽量减少病人医疗负担。实行贵重药品、自费药品告知制度。违反者一次扣2分，出现纠纷赔付时由责任人承担。
四、医德医风 1、加强医德、医风建设，改善服务态度，提高服务质量。接待患者及家属要和蔼、亲切，不准推诿病人。如遇错收病人，应主动与其他科室协调好后方可转诊。违者扣2分。 2、不准收受病人的红包、礼物，违反者扣5分；索要红包、礼物引起投诉的，按医院的有关规定处罚。拒收红包者，按拒收额度和医院规定给予经济奖励。收到表扬信、点名表扬奖5分。 3、加强“反商业贿赂法”的学习，巩固对医药购销中的不正之风治理的成果。拒绝医药代表进科室，不准与医药代表非法接触。
4、对病人提出的问题要及时给予解答，提倡文明用语。因医务人员态度问
题引起的纠纷，经查实问题在医务人员者，当事人扣2分。
五、奖励制度 1、科室鼓励搞科研，写论文。发表论文奖标准为：国家级奖500 元，省部级奖200元。 2、年终无扣分者，予以科内表扬并给予一定的物质奖励。 3、全年扣分≥20分者，予以科内批评并扣发奖金200元；扣分≥50分者，予以科内批评并扣发奖金500元。 4、年终评优一票否决条件： ①有违法行为受到治安处罚或刑事处罚者； ②有重大医疗纠纷或严重影响医院及科室声誉者； ③违反医疗常规造成病人受损伤者； ④有丙级病历者； ⑤收受红包及药品回扣受到投诉者； ⑥不能完成和承担规定的医疗任务职责者； ⑦年扣分达50分以上者。
产科医疗质量管理方案
一、医疗文件质量管理： 包括病历、交接班记录、疑难和危重病历讨论、死亡病例讨论等。重点管理运行病历，检查是否按时完成、是否
按要求书写病程记录、医嘱有无涂改等，要求甲级病案率≥90%。
二、医疗查房质量管理： 严格执行三级医师查房制度，入院三天有主治医师以上人员查房，疑难、危重病例有科主任或副主任医师以上人
员查房，查房者修改并签名其所查房的记录内容。
三、合理使用药物的管理： 检查有无药物配伍不当问题，有否滥用抗生素，治疗用药与所诊断疾病是否相悖，抗生素抗生谱与临床检出或
分析的致病因子是否相符等。
四、护理部“三查、十对“的管理： 摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、住院号、姓名、性别、年龄、
药名、剂量、浓度、时间、用法
2014年第一季度医疗质量管理总结
一、劳动纪律：科室同志都能自觉遵守劳动纪律，无迟到、早 退、旷工等现象发生。
二、业务学习：每月组织一次科内业务学习，有登记，有签到。
三、医疗文书：抽查12份病历检查无乙级和丙级病历，甲级病 案率达100%。医生交接班本完善、及时、具体。
四、疑难危重病历讨论有登记，内容详细、具体，按月完成。
五、病区管理：患者对管床医生知晓度为95%，病区环境整洁， 摆放有序。医护人员仪表端庄、规范、热情。
六、护理方面：护理工作按章进行，上交质控记录及时，质控 本完整。护理工作差错、缺点、分析有登记。护理病历认真完成，无刮、摖、
涂、改等现象，分级护理落实到位，急救药品处于功能状态。基础护理、专科护理落实良好，业务学习和技术教育有计划、有材料、有学习考核内容。
不足之处： 一、医疗文书：一般项目填写不全，病案首页有空项，如：身份证号码、质控医生等有空项。归档顺序不统一。上级医师查房不够完善，签字不及时，主诉不够精炼。辅助检查存在没有分析的现象。小的有创操作无记录，如：诊断性刮宫术、人工破膜等。
二、用血管理：存在无主任签字、无主任审批等现象。
三、围手术期管理：门诊小手术，尤其是外科手术无登记，手术通知单不详细，有内科合并症无注明。
四、麻醉药品管理：有代签名、背杠、处方拿药未签字的现象。 五、护理方面：标本送检不规范，送检人未签字。床头卡填写不全，护理病历有缺项、漏项，手术室氧气湿化瓶未填写更换卡，母乳喂养宣传力度不够。 整改措施： 一、科主任加强科室管理，组织学习十三项医疗核心制度，提高医疗质量与安全意识。 二、进一步完善与提高病历文书质量。 三、年轻医生加强业务学习，提高自身素质。 四、多与患者沟通，改善医患关系。
五、门诊加强首诊医生负责制和门诊病历书写制度的学习。
六、加强麻醉药品、麻醉处方、计划生育药品及用血制度的管理。做到合理用药，围手术期管理认真落实到位。 产科 2014.3.25
产科医疗质量经济管理方案
一、医疗文件检查：发现书写不合要求，一处扣当月奖金5元。
二、医疗查房检查：发现住院三天无主治医师以上人员查房记录，
扣 管床者和其上级医师当月奖金10元。
三、合理用药检查：发现抗生素使用不合理，一处扣当月奖金5
元。
四、护理部医护质量检查：未行“三查十对”，发现一次扣当时责任
人当月奖金20元。
五、其他医疗质量检查问题：由医疗质量管理小组讨论酌情处理。
六、对检查未发现医疗质量问题者，给予当月奖励20元。
七、医疗质量检查情况于次日早晨全科交接班会上通报，督促改正
问题。
医疗质量责任追究细则
第一条 为进一步加强医疗质量管理，建立健全临床、医技工作管理的
约束机制，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故，全面提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平，增强我院在本地区的竞争力，结合医务工作特点，制定本细则。
第二条 第二条 本细则适用于在我院工作的所有临床人员。
第三条 第三条 本细则由医务科组织实施，报院考核办按月、按周或
当日进行奖惩兑现。
第四条 第四条 医务科有责任对全院临床医技科室医疗质量进行定期
和不定期抽查，检查形式为：（1）定期组织全院医疗质量管理委员会专家进行全面医疗质量检查；（2）配合院领导业务查房；
（3）各种临时性不定期抽查。
第五条 第五条 医院医疗质量管理委员会成员有责任在医务科组织下
对医院临床、医技各科进行医疗质量管理、监督、检查、评价、
仲裁及提出奖惩意见，凡不服从调遣，无正当理由推诿工作（正当理由由分管院长签字认可）或工作不负责，医务科有权根据有关规定进行处罚。
第六条 第六条 医疗质量评价采取记分制，每分折合10元，尽量兑现
个人。不能确定个人的则兑现科室。科室负责人对科室工作负有连带责任。凡科内扣罚，科室主任承担15%，副主任承担5%，科室无副主任的科主任承担20%。
第七条 第七条 通过医疗质量检查组及由医务科组织的临时性抽查，
实际扣分在10分以下，并且考评在前三名的科室，经医务科认可酌情奖20—30分。其中，30%奖科室主任，有副主任或专科主任的科室，每位奖10%，其余由科室自行处理。
第八条 第八条 各科室应成立科级质量管理组织，并认真开展质量管
理活动。无质管组织的扣50分，无质检扣20分，一项不完善扣1分。
第九条 第九条 科室医疗质量管理违规处罚 1、拒绝医疗质量考核一
次扣20分。 2、值班医师未按规定的排班顺序值班，导致当班空岗，未造成严重后果的，一次扣2分；造成严重后果者，视情节轻重，给予5—10分扣罚，并按院其他有关规定处罚。值班医生当班期间不履行岗位职责的，视情节轻重给予5—10
分扣罚。 3、值班医生未床头交接班或无交接班记录，每次扣2分；记录不完整，敷衍了事，每次扣1分。手术结束后，病人回病房前应有手术医生陪护，若无手术医生陪护，每次扣主刀医生5分。手术结束后，应按规定及时书写手术记录和医嘱，
交待有关注意事项，不及时书写有关医疗文书扣2分。 4、值班医生应按规定巡视病人，并在病历上及时书写有关记录。值班医师不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，发现一次扣1分。 5、麻醉医师对手术病人术前不检查或术后不随访，一例扣2分。 6、违规出具病情证明，扣5分。造成不良后果另行处理。 7、违规开药或检查，遭到患者投诉，经查明属实，发现一次扣5分。
8、不按规定履行医疗请示报告制度，未造成不良后果扣2分；造成不良后果者，按医院有关制度严肃处理。 9、遗失、损坏病历或私自外借、复印、报道病案，未造成不良后果扣5分；造成不良后果者，视情节轻重扣10—20分。 10、科室内疑难病人、疗效不佳的病人，不及时组织会诊和讨论，扣5分。有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，又不请相关科室会诊，1次扣主管医生5分；被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，一次扣5分。 12、未执行专病专治：有明显专科特征而在非专科室治疗，不及时转科，扣罚所有收入。 13、门诊医生未按专收的原则收治病人，一例扣2分，造成不良后果的扣5—10分或按医院有关规定严肃处理。危重病人理应收住院而在门急诊留观时间超过24小时，一例扣5分。
第十条 第十条 医技及手术室质量 1、医技科室私自外借处方、报告
单等医疗文书资料，按每份扣罚1分。 2、穿刺涂片、特殊样本特检等通知检验科，相关人员未及时（5分钟内）到场者一次
扣1分；大于10分钟，每分钟扣1分。 3、各种化验、特检报告单无故不按时送达，一次每份扣1分。 4、各种化验、特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，X 光片质量差（以国内通行标准为标准）造成病人再取标本或重复检查，由责任人承担费用并扣罚5分。第十一条 环节病历质量扣罚标准 1、整份病历书写字迹难以辨认，扣5分；住院志未按时完成（24小时），延迟一天扣1分。 2、住院记录、医嘱中出现错字、别字、中英不规范混写等，一份病历累计每五处扣1分。
3、上级医师审签不及时（非执业医师书写医疗文书应24小时内审签），延迟签名每处每天扣1分；签名不规范（辨认不清、无日期、无修改次数、顺序错误等），二处扣1分。 4、病程记录完成不及时，延迟一天扣1分。 5、第一诊断依据不充分，扣1分。 6、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分。 7、上级医师未及时查房，延迟1天扣1分；无查房，按规定每少一次扣2分。 8、上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾，一处扣1分，由书写者和上级医师共同承担。 9、上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能放映上级医师应有的专业技术水平，每发现一次扣1
分，由书写者和上级医师共同承担。 10、医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等，未在病程中及时反映或记录与事实明显不符及明显错误，一处扣1分。 11、重要检查、诊断、治疗措施
未做到又无充分理由，一处扣1分。 12、医疗文书及知情同意书应该有患者及家属签字，未落实一处扣1分；不完善扣0.5分。 13、医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱或医嘱重整（药物品种、剂型、剂量、用法）错误扣1分。 14、医嘱重划线、取消、签名不规范或中英文混写，每2处扣1分。 15、疑难病例讨论、交接班记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、术后上级医生查房、死亡讨论记录、输血同意书、术前小结、术前讨论、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、重大手术审批单、会诊单、知情同意书等未及时完成，延迟1天扣1分，迟三天按缺页（项）处理，扣10分；填写不规范（空项、错填等）每2处扣1分。 16、病例中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣5分。 17、模仿上级医生或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程记录明显不符一处扣1分。 18、医生开具的申请单、化验单不合格，一张扣1分，化验单、特检报告单不及时归类粘贴，每张扣0.5分。 19、出科病历不按规定时间（限一周）送达病案室，每超过一天扣2分；每月末，科室质控人员（科室正副主任，住院老总）对本科出科病历不及时进行质控和签字，每份每天扣1分。 20、其它不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重扣1—10分。 21、出现乙级、丙级病历按《**县妇幼保健院医疗文书管理规定》执行。
第十二条 门急诊病历质量扣罚标准 1、无正当理由不书写门诊病历，扣2分。 2、门急诊患者一般资料漏项、错项，每一处扣0.2分。 3、
过敏史未填写扣0.5分。 4、应由患方填写的内容由医护代填又无正当理由，扣0.5分。 5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣1分。 6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每处扣0.5分。 7、门急诊病历医师未签名或辨认不清，扣0.5分。 8、请会诊无记录，扣0.5分。 9、中英混写每一处扣0.5分。 10、危重留观病人无交接班记录，值班医生对危重病人不熟悉或病情变化未及时记载，重要辅查结果不及时在病历上反应，一处扣2分。 11、其它不符合规范之处，比照住院病历扣罚。
第十三条 出科病历、门急诊处方、各种申请单、报告单考核，由医教科会同院病案管理委员会按《谷城县人民医院医疗文书管理规定》执行。 第十四条 业务学习 1、应参加而无故不参加医院学术活动，每发现一次，予以全院通报批评并扣2分。应参加而无故不参加“三基”训练考试，每发现一次扣5分。 2、考试作弊，予以全院通报并扣1分。 3、“三基”训练考试成绩不及格，除予补考外，每次扣1分；补考仍不及格，必须再次补考并处全院通报和加扣2分。 4、科室无业务学习计划，扣5分。未按计划执行，每欠一次扣2分。 第十五条 除上述情况外，违反诊疗操作规程，未造成不良后果的酌情扣3—5分；造成不良后果的按医院相关制度严肃处理。 第十六条 凡因上述情况造成严重后果，引起医疗事故争议甚至医疗事故的，按《谷城县人民医院医疗事故预防与处理办法》执行。 第十七条 住院病历与门诊病历的考核标准以《医疗机构病历书写规范》和《湖北省住院病历书写质控考核评分标准》的有关规定为准。 第十八条 既往有关制度与本细则相冲突者，以本细则为准；本细则未涉及的内容以原有规定或其他职能管理措
施为准。
责 任 追 究 制 度
为落实《医疗事故处理条例》，规范我院诊疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本制度。 一、医务人员在诊疗过程中严格遵守医德规范，恪守职业道德。 二、严格遵守诊疗护理常规，要具备高度工作责任心。 三、严格按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》中的规定来规范执业行为。 四、各科室要及时完成病人的诊疗，做到合理检查，合理用药。 五、严格按卫生部新的《病历书写规范》要求，及时、规范的完成病历书写并归档。 六、尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权，在实施手术、特殊检查、特殊治疗时履行告知义务。 七、严格按卫生部《医疗机构病历管理规定》做好病历保存工作。 八、严格按要求认真做好消毒工作，减少院内感染发生。 九、做好一次性用品的使用、购进管理及消毒、毁形回收工作。 十、按照新《药品管理法》要求，做好药品、药械的进购、验收及管理工作。 十一、各科室要做好大型、精密仪器的保养和维护工作。 十二、医务人员如违反诊疗、护理常规及岗位责任制，玩忽职守，造成医疗差错事故和大型仪器损坏的，按照《医疗事故处理条例》及《医院奖罚制度》的有关规定追究当事人责任。
产科医疗缺陷评定标准
一、 一级医疗缺陷： 1、 错开毒剧药品的床号、剂量及用途，未执行或执行后及时发现 未造成后果的。 2、 对有潜在性危险的药品的药物开错医嘱、治疗单或处方已执行。 3、 院内急会诊接通知后10分钟内未去会诊。 4、 进行各种穿刺、封闭治疗时做错部位。 5、 接诊时未能详细询问病史和仔细体检或臆造症状、体征造成误 诊、误治。
6、 手术、检查或治疗中，纱布、棉球或器械等遗留患者伤口内（不 包括遗留在颅内、胸腔、腹腔和盆腔内而再次手术者）。 7、 由于工作不慎，造成病人化学性灼烧或电灼烧Ⅱ度及以上，面 积大于3平方厘米；若颜面部损伤愈合后无疤痕形成或色素沉着。 8、 对危、重、急患者，首诊医师片面强调分科界限，使病人辗转 于科与科之间，延误治疗。
9、 各种技术性操作(包括 )准备不妥或违反操作规程造 成漏作、重作。 10、 错开治疗饮食，加剧病情经及时处理未造成后果的。
11、 急危重病人入院后，已明确诊断，未及时进行处理。 12、 因责任心不强、检查不细或技术不熟练至阳性手术探查的术式 选择不当、术野暴露不良、操作不当。 13、 闭合性骨折，在复位时因注意不够、用力不当等操作失误，造 成开放性骨折。 14、 使用某些具有一定毒副作用的药品，应定期检查而未检查，如 长期使用激素、庆大霉素、氯霉素，超过规定时间（5—７天）不查小便及血象。 15、 各种技术操作（含手术、麻醉、输血）前，未按规定进行前谈 话或谈话有重大遗漏。 16、 手术通知单开错床号或接错病人，已将病人推进手术室。 17、 未按规定作相应的术前检查，而草率手术；门诊手术不书写门 诊病历、不写手术记录。 18、 夜间病人病情变化，值班医生未看病人即下医嘱，值班医生处 理病人后未作病程记录。 19、 术前准备失误（如损伤皮肤等）、麻醉器械药品准备不当，延长 手术时间或被迫停止手术。 20、 遗失病理标本、标本未及时送检、送错病理标本或其他特检标 本，影响了对病员及时诊断和治疗。 21、 应送检的病理标本丢失、错送或保存不当而损坏变样。 22、 麻醉过程中不认真执行操作规程，致病员出现严重并发症。 23、 麻醉过程中，没有密切
观察病情或擅离职守，病员发生坠床或 其他类似意外。 24、 麻醉后病人误咽填塞物，咬断并吞下导管或其他异物。 25、 全麻插管不当，动作粗暴，造成病人牙齿脱落、组织损伤或严 重呼吸道并发症。
26、 硬膜外麻醉术后忘记拔管，已将病人送回病房。 27、 麻醉穿刺过程中发生断针，拔管时发生折管，尚未给病人造成 重大损害。 28、 全麻和危重病人手术后无麻醉科人员护送回病房或手术后未向 病房护士、值班人员交待手术麻醉的经过及术后注意事项。 29、 贵重器械设备保管、使用不当造成设备部分丢失损坏。 30、 因工作责任心不强，接错病人至手术室或弄错手术间。 31、 上止血带时间超过常规。 32、 吸引器接反并已使用。 33、 消毒或执行无菌操作不严。 34、 未执行操作规程或未认真观察产程，延误治疗，给产妇或产儿 造成一定程度损伤。 35、 产前、术前对病情估计不足，术中与有困难未及时请示上级医 师，给产妇或产儿造成一定损伤。 36、 胎盘缠留或羊膜缠留超过５平方厘米，无其他并发症。 37、 会阴Ⅱ度撕裂。 38、 缝合会阴裂伤时缝针穿透直肠或缝合后非患者原因伤口又裂 开。 39、 新生儿登记，写错姓名、性别或出生时间。 40、 新生儿生理缺陷漏记入记录单。 41、 新生儿出院时错抱给家属。 42、 阅错医嘱，将治疗种类、方法、部位、剂量、药物、电极或其 他物理因子用错，给病人带来痛苦或不良反应。 43、 对上级医师查房的指示、医嘱不执行或执行错误。 44、 根据病情或化验检查，临床上明显低钾、低钠、低钙未能及时 补充，使病情受到影响超过４小时。 二、 二级医疗缺陷： １、 接受常规会诊单４小时内未去会诊或将会诊单丢失。 ２、 在诊疗中错开医嘱、漏开医嘱或开处方时写错床号、药名、剂 量、用
法等，并已执行，使病人受到较小影响者。 ３、 在检查和治疗中，方法和部位发生错误，需再次检查治疗。 ４、 化验检查漏项，或丢失Ｘ线照片、心电图等检查记录，影响诊 断治疗。 ５、 有潜在危险药物如氯化钠写为氯化钾，未执行，已被他人发现。 ６、 医生开写处方及各种文件书写不签全名。 ７、 由于不慎，给病人造成化学灼伤或电灼伤Ⅱ度以内，面积为３ 平方厘米以下，若颜面部损伤愈合后无疤痕形成或色素沉着。 ８、 开错化验单或特检单，使病人再次抽静脉血或再次曝光。 ９、 由于放置病员不慎，误伤病人。 １０、 一般情况下，平诊手术前未检查病人或确定麻醉方式，全 麻、危重病人２４小时内无术后随访，一般病人麻醉后三天内无随访。 １１、 输液外渗在皮肤下，范围超过１０平方厘米
２、 输血漏至血管皮肤下，范围超过５平方厘米。。