完整病历书写范文
门诊病历和处方的书写规范 (门诊病历封面内容按要求需要全部填写) 1. 西医门诊病历的书写 门诊初诊病历 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 主诉:即本次就诊的主要症状.体征及持续时间,要求能导出第一诊断. 现病史:即反映本次疾病起始.演变.诊疗过程及效果. 既往史:包括与本次诊断相关的既往史.个人史.过敏史及家族史. 查体.辅助检查. 诊断(IMP). 处理(Rx). 医师签全名并盖章. 整洁有序.字迹清楚.不能涂改. 门诊复诊病历 与门诊初诊病历的不同点有:(1)
2010年上半年医务科在院委会的正确领导下，以病人为中心、以全面提高医疗质量为主题、以建立和医患关系为目标，严抓医疗规范化和核心制度的落实，从源头防控医疗隐患，创新思维、转变观念，使科室的各项工作高效有序的进行。现将2010年医务科上半年工作总结如下： 一、 医疗质量管理 不断提高医疗质量是促进医院发展的动力，严格医疗质量管理，全面提升医疗服务质量是医务科的重要任务，2010年医务科始终以《山东省综合医院评价标准及实施细则》和“两好一满意”为标准，根据年初既定计划着重从核心制度落实、病案
XX主管护师年终总结范文?XX主管护师年终总结范文怎么写?XX主管护师年终总结范文范文哪里有?第一范文网了XX主管护师年终总结范文供大家参考: 我科遵循医院管理年活动所倡导的以"病人为中心,以提高医疗服务质量"为主题的服务宗旨,认真执行本年度护理工作计划,按山东省医院护理服务质量评价标准的基本要求及标准考核细则,完善各项护理规章制度,改进服务流程,改善住院环境,加强护理质量控制,保持护理质量持续改进.现将XX年上半年我科护理工作总结 一.落实护理人才培养计划,提高护理人员业务 ...
刚开始进入临床时,繁忙的工作.完全陌生的工作环境.知识的不足,角色的突然改变压得我喘不过气,甚至有过放弃的想法. 偶而间,我翻起书架里的书,角落里刘庸的<领悟生活>落入我的眼底,在细细品读了一下里面的人生观念,改变了我许多.以前上学时的无忧无虑,使我觉得自己有能驾取生活的本领,但是工作后诸多不如意使我一下子站不住了脚步,思想也跌宕起伏.但是<领悟生活>给了我许多的启示:生活是确确实实的现实存在,无
放射科医生述职报告范文 20xx 年即将过去,在这一年里,我在院领导的关怀教育下.在科主任的指导关心下.在同事们的帮助支持下,我很快适应并进入了医生这个新的角色,很好的完成了这一年的任务.在这个过程中,我在政治.工作.学习等方面均取得了很大提高. 一.政治思想方面: 来到医院的一年多来,医院组织了许多集体政治思想教育活动,我坚持每次大会到位并做学习笔记,在科里,以毛主任为代表的党员们个个以身作则,不仅在工作中给我指导,还在生活中给我帮助,以党员模范带头作用激励我向党组织靠拢,在放射科党支部的鼓励
姓名:罗珊 性别:女 出生日期:1975年10月25日 家庭地址:******* 过敏史:未发现 时间:2009年11月25日 主诉:停经38天 现病史:lmp:09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验(+) 既往史:体健 月经史:14 4-5/28-30 量中等 痛经(+) 末次月经:09.10.16 婚育史:1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史:无特殊 体健:外阴:已婚式 阴道:畅,分泌物量中,乳白 宫颈:颈光,轻度糜烂,宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体:前位,质中,举痛(-) 双
2016住院病历书写范文 第1篇:住院病历书写范文 住院病历 姓名:XXX.性别:男年龄:xx岁民族:xx.出生地:xxxxx. 婚况:未婚职业:xxxxx.单位:xxxxxx.邮政编码:xxxxxxx. 常住地址:...... 入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后 主诉:反复发热.咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药
医务科.病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,现总结如下: 一.存在的主要问题 1.住院病历及病程记录未及时完成,四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草. 2.护理记录未及时完成和未签名现象. 3.医嘱有漏处理.漏签名现象. 4.治疗方案改变无病程记录. 5.化验单粘贴不整齐. 6.授权委托书.入院告知书.医患沟通书.麻醉同意书未填写完整. 二.整改意见 1.加强中医理论学习,提高辩证施治的能力. 2.按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整
病历写意义书与规范 病历是最重要的医疗文书,也是临床医生写得最多的医疗文书,对于实习同学来说,学会书写完整.准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基本功,也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路,在临床实习的学习内容中,花时间最多.挨批评最多的要数病历书写了这一内容了,因此有必要谈谈关于病历的书写方法. 病历的临床价值及意义 关于病历的临床价值及意义,相当一部分同学甚至是一些低年资的医生并没有真正认识,把写病历当成是一种负担,甚至产生厌烦情绪,这势必影响病历的质量,因此,要想
酒泉市中医院 病历书写质控管理持续改进措施 一 病历书写质控工作的重要性 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分,也是核心部分.病历是病人接受医疗救治的客观记录,它反映医疗行为的真实性.及时性和客观性.病历质量监控是在政策.法律.法规和相关规章制度的框架下,保证病案真实性.及时性和客观性, 并保证医疗行为的可追溯性. (一)病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况,反映医院医疗质量.学术水平及管理水平,是医疗质量的文字表达,也是新一轮医院评价的要求 (二)病历书写的作用 是临床实践的原始记录
医院病历质量控制与评价 为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不 断提高医务人员的业务水平, 结合我院现状就病案管理作出如下规定: 一.病案质量管理实施全程监控 (一) .医院病案管理委员会:由病案室.病案质量评审小组.科 室质控小组组成.在业务院长的领导下,医务办.护理部负责组织对 门诊.住院病历进行检查. 业务院长 医院病案管理委员会 医务办 护理部 病案室 病案质量评审小组 科室质控小组 医师.护士 (二) .病案质量评价小组.质控小组 1.院病案管理委员会下设院病案质量评
医疗质量 检查分析.总结.反馈 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理,提高医疗质量,确保医疗安全,本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析,总体上看,医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强,医疗技术水平逐步提高.但是在检查中也发现了许多问题.本月主要对住院病历进行了检查,现将分析情况通报如下: 一.存在的问题: 1.个别病历首页填写存在缺项及误填:如出院情况与出院小结中的疗结果不相符.确诊日期与大病历确诊日期填写不一致.过敏药物漏填.患者身份证号漏填.病理诊断.损伤.中毒因素漏填等.
关于完整病历书写要求 各位同学: 为书写好完整病历,使其美观化,请大家统一用A4大小纸 张,最好能用各医院病历纸,专家要求还是用纸质版,并将10 份完整病历按内.外.妇.儿.传.顺序一起装订成册,且需有 封面及目录(封面目录模板如下). 请大家参照完整病历计分标准书写,每份病历均需带教老师批改 签名方有效. 长沙医学院 2015.9.25 完 整 病 历 专业 年级 班级 学号 姓名 实习医院 长 沙 医 学 院 年 月 日 目 录 1. 内科病历........................
病历书写规范 一.目的:加强病历质量管理,规范病历书写行为,保证病历资料的客观.真实.准确.完整.规范和及时,提高医疗质量,确保医疗安全. 二.适用范围:本规程是临床医护人员在书写及管理病历和职能科室行政人员在管理病历时须遵守的有关管理规定和流程. 三.规定 (一)每一位到医院进行评估或治疗的病人均需建立病历.门诊和住院病人的病历要有一个独立编号,并能将门诊和住院病历以有效的方法连在一起,以便于查找同一病人的相关医疗信息.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字.符号.图表.影像.切片等资料的
病历书写制度 病人的临床原始资料是非常重要的,书写病历时使用的墨水应该是永久性的.利于保存的,记录要完整.清楚,字迹不要潦草,不要涂抹病历. 病历必须精确的反映出初诊时病人的情况,以及医生的检查.诊断.治疗方案.治疗建议.治疗的经过以及术后的医嘱.不要漏诊.误诊.牙位书写正确.设计金额明确.欠付款记录明确. 一.病人的一般性资料 病人的病历包括以下一般资料,这些资料应该准确无误,并定期复查补充: 1.姓名.性别.年龄.出生日期: 2.地址(包括家庭地址和单位地址): 3.家庭电话和单位电话: 4
在康复科实习的几周,是我真正接触临床,开始实习的几周.刚开始有些担心不能适应,也不知从何下手,而且对于康复的印象甚是模糊.但几天后,我原先的担心慢慢消失了. (一) 先是科护士长给实习报告我们实习生讲述康复学科的总论,使我们对康复有了大概的了解.随后的几天里,护士.老师们手把手地指导和不知疲倦地讲解,使我在短短的一周时间里熟悉了科室的环境和物件摆设:学会了如何接待病人入院:加深了对配制药液.静脉滴注.肌注和摆放药品.发放药品严格的无菌操作技术和查对制度:能独立完成生命体征的测量和描绘.记录:试着
病历书写规范与病历管理制度 填空题 1.卫生部<医疗机构病历管理规定>自2009年____月______日(9月1日)起施行,卫生部<病历书写基本规范>(2010年版)自2010年____月______日(3月1日)起施行,卫生部<电子病历书写基本规范>自2010年4月1日起施行. 2.根据卫生部<医疗机构病历管理规定>,为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料______._______._________(客观)(真实)(完整),严禁任何人___ ...
病历管理的重要意义 病历是处理医疗纠纷最直接.最重要的书面证据.通过医疗纠纷案件情况中涉及病历常存在问题的分析,提出了病历在医疗纠纷中的证据作用及管理病历的对策和建议.医疗纠纷是医疗单位经常要涉及和面对的问题.在倡导举证责任倒置的今天,规范病历档案显得尤为重要.医疗纠纷有以下成因: 1.是医疗活动的特殊性及医患矛盾诱发医疗纠纷增多.医疗活动是面对许多未知领域的高风险服务,对医疗的不同需求及对疗效过高的期望值和对医疗风险的认知不够,引发了许多医疗纠纷. 2.是患者的法律意识增强,依法运用诉讼程序维
大荔县妇幼保健院病历质量管理奖罚办法 客观.准确.完整.及时书写医疗文书,是医务人员的责任.病历的书写必须符合<病历书写基本规范>.<医疗机构病历管理规定>要求.为了充分调动我院医务人员参与病案质控的积极性,进一步提高医疗文书综合质量和临床医师诊治水平,减少医疗缺陷,防范医疗纠纷,保障医疗安全,拟定以下管理及奖罚办法: 一.由医务科组织每月对住院病历(包括运行病历及终末病历)进行质量检查(运行病历随时抽查,数量不限:终末病历专人每份检查),并通报存在的问题. 二.出院病历 ...
·182·TODAYNURSE,December,2011,No．12 护理文书中存在问题的原因分析及对策 徐云霞 摘要 周婕 总结了对100份在架病历的抽查和50份出院病历的检查,对查出问题的原因进行分析,包括完整性和实用性缺陷.客观性和真 及时性和准确性缺陷等.认为加强法律法规学习,建立良好的护患.医护关系及建立签字制度等措施可以有效地提高护理实性缺陷. 文书的书写质量,基本达到书写规范要求,从而减少了因书写中出现的失误而导致的护理纠纷.护理文书:问题:对策关键词: 中图分类号:R197.3