皮肤科门诊电子病历模板
[泌尿]电子病历模板(泌外) 主诉:进行性排尿困难1年,加重3天 现病史:1年前无明显诱因出现尿频.尿等待,排尿时间延长.尿不尽感.无尿频.尿急.尿痛, 无腰区.膀胱区疼痛,无血精.未予治疗.近半年来症状明显加重,夜尿次数增多(3~4次/夜).3天前无明显诱因出现排尿点滴状,下腹憋胀难忍,进行性加重.于外院B超检查发现前列腺增生,给予导尿.留置尿管处理.现为进一步诊断治疗,来我院就诊.门诊以"前列腺增生并尿滁留"收住入院.自发病以来,神志清,精神.食欲可.大便无异常. 既往史 ...
摘 要:天津市第三中心医院住院电子病历实施完毕,现阶段将要进行门诊电子病历上线工作.笔者比较了住院和门诊的不同,阐述了即将上线的门诊电子病历需要具备的几个功能,预测上线初期会发生的问题,并提出解决方案. 关键词:门诊:电子病历:信息系统 1 现状 天津市第三中心医院是天津市一家三级甲等综合性医院,日门诊量平均4 000人次,每日出诊医生约120人.2013年10月,该院住院电子病历全部上线完毕.截至2015年1月,该院门诊已实现电子处方.检查(验)申请单.计费单,医技费用生成.取消功能,诊断录入
众阳电子病历质控系统 操 作 手 册 V1.9.1 本手册最终解释权归山东众阳软件有限公司 目 录 1 简介 ......................................................................................................................................... 3 1.1 编写目的 ..............................................
姓名:兰冬 性别:男 年龄:40岁 婚姻:已婚 民族:汉族 工作单位: 职业:农民 住址:内蒙古巴彦淖尔市磴口县 药物过敏史: 病史陈述者:本人及家属 可靠程度:可靠 (二)门(急)诊初诊病历示例 2010-03---09, 09:20 内科 主诉: 现病史: 既往史: 体格检查 辅助检查结果: 初步诊断: 诊疗意见: 医师签名: (三)门诊复诊病历示例 2010-03---09, 09:20 内科 主诉: 现病史: 既往史: 体格检查 辅助检查结果: 初步诊断(同前): 诊疗意见:(住院治疗)
陈XX 1007182 武汉同济来福康医院入院记录(一) 门诊号 科室:肝胆 床号:25床 医保号: 住院号:1007182 姓名:陈XX 性别:男 年龄:67岁 婚姻:已 籍贯:贵州省 民族:汉 职业:工人 工作单位:武汉炼钢厂 家庭住址:武汉炼钢厂 联系电话:[1**********] 入院日期: 2007.12.21 病史采集时间:2007.12.21 病史陈诉者:患者本人 病史可靠程度:可靠 抬送或步行入院:扶入病房 主诉: 右上腹疼痛2+月,加重伴黄疸10天 现病史:入院前2+月患者不
电子病历基本规范 (试行) 第一章 总则 第一条 为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据<中华人民共和国执业医师法>.<医疗机构管理条例>.<医疗事故处理条例>.<护士条例>等法律.法规,制定本规范. 第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立.使用.保存和管理. 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字.符号.图表.图形.数据.影像等数字化信息,并能实现存储.管理.传输和重现的医疗记录,是病历的 ...
{第 次住院} 姓名 科别 病室___________ 床号 住院号 姓 名: 性 别: 年 龄: 婚 否: 民 族: 籍 贯: 单 位: 职 别: 地 址: 入院日期: 年 月 日 时 分 记录日期: 年 月 日 时 分 病史陈述者: 主 诉:{发病部位}{症状,不宜用诊断或检验结果代替}{持续时间}{加重时间}. 现病史:{起病具体时间和地点},{起病缓急},{起病前驱症状},{原因或诱因.特别注意病人的心理状况和病前精神因素},{主要症状部位},{主要症状性质},{主要症状持续时间},{主
医疗机构院内传染病管理与网络 直报工作质量自查方案 为进一步巩固全院传染病网络直报工作成果,及时发现存在问题,促进传染病疫情报告管理规范化,进一步提高工作质量,根据<传染病防治法>和<传染病报告管理规范>的相关要求,决定于每月月初对全院传染病疫情报告与管理工作质量进行督导自查,特制定本自查方案: 一.目的 通过现场自查,了解各科室门诊日志(出入院登记本)登记.检验部门登记.传染病疫情登记.报告等实际工作现状及存在问题,对全院各科室的法定传染病报告履职情况.制度落实情况进行 ...
门诊病历模板 1 急性上呼吸道感染 主诉 流涕咽疼3天 现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕.咽疼,无咳嗽.咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊. 体检 查:咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清.心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音.腹部平坦,无压疼. 2上感1 主诉 鼻塞,流涕,咳嗽3天 现病史 患者在3天前,受凉后出现鼻塞,流涕,咳嗽,无咯痰及呼吸困难,无恶心呕吐. 体检 双肺,呼吸音清,无啰音
姓名:李 科室:中西科 住院号:00000026 入 院 记 录 主诉:发热伴腹部疼痛3天 现病史:3天前患者无明显诱因出现发热(体温在38度左右).体乏无力,伴有轻微咳嗽.随即在当地卫生室按感冒治疗,(用药和剂量不详),三天后,症状未见明显减轻,体温有所增高并出现下腹部疼痛症状,腹痛以右下腹明显,呈阵发性钝痛,服用解痉药物当时可以缓解,严重时可伴有呕吐,呕吐物为胃内容物.发病以来无腹肌紧张,无转移性腹痛及压痛反跳痛.今为求进一步治疗,遂来我院,门诊经查以"腹膜炎"收入我科. ...
芒部卫生院 姓 名:何湘萍 出 生 地:贵阳 性 别:女 职 业:退休干部 年 龄:59岁 入院时间:2011年10月20日09时03分 民 族:汉族 记录时间:2011-10-20 09:11 婚 况:已婚 地址:市西路88号 病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠 主诉:反复头昏2+年,再发加重10+天 现病史:2+年前患者无明显诱因出现头昏症状,持续时间短,可自行缓解,与体位变化呈明显相关,无恶心.呕吐,无黑曚.意识障碍,无视物模糊.视物旋转等症状,未引起重视,未予特殊处理,症状时有发作.1
体光诊所软件简介 体光诊所管理软件是全面适用于私人个体诊所.中小型门诊.乡村卫生室.医务室以及社区卫生服务站,尤其对中医诊疗更为精细化管理的诊所管理软件.完全免费,不需要安装费用以及平台使用费用.具备预约挂号.诊断中心.诊所管理.收费退费.进销存.财务报表等基础功能外,还增设体光云医这一特色功能,可实现多个医生对同一个患者进行诊断,使诊断结果更加准确可靠.采用云存储服务,数据永不丢失,安全可靠,只需浏览器访问登陆网站即刻使用.微信公众号与网站功能匹配,可预约诊疗,建立自己的健康档案,直接微信接收
提高医院管理水平的必由之路 --医院信息化浅谈 主要内容 1 2 3 4什么是医院信息系统医院信息化建设的意义如何进行医院信息化建设医院信息化建设的目的 什么是医院信息系统 什么是HIS? 医院信息系统(Hospital Information System, HIS) 利用计算机软硬件技术.网络通讯技术等现代化手段,对医院及其所属各部门对人流.物流.财流进行综合管理. 对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集.存贮.处理.提取.传输.汇总.加工生成各种信息.从而为医院的整体运行提供全面的.自动化
整体护理考核病历 (毕业实习生使用) 学 校: 安徽中医药大学 姓 名: X X X 带教老师:实习地点:考核日期: 2013 年 11 月 18 日 浙江中医药大学附属第一医院 浙江中医药大学附属第一医院整体护理病历 一.一般资料 床号 19-50 姓名 马正模 性别 男 年龄 82 婚姻 已婚 民族 汉族 籍贯(出生地) 东阳 文化程度 不详 职业 农民 住址(工作单位) 东阳市千祥镇三联村西阳 医疗费用支付形式 省一卡通 入院日期/入院 2013-11-04/步行 二.医疗诊断.主诉 主诉
2010年是深化医院“管理年”活动的关键年，医务科在院部的关心、支持和全体医务人员的共同努力下，围绕“以病人为中心，努力提高医疗服务质量”为主线，以加强医院管理和规范医疗行为为工作重点，较好地完成了年初制定的各项任务。现总结如下： 一、医疗质量 医疗质量是医院生存和发展的根本，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医教科的首要任务。 （一）医疗质量指标完成情况 1、医疗业务指标 内 容 上年度 本年度 备 注 全年门诊量 人次 人次 全年收治病人 人次 人次 全年业务收入 万元 万元
病历书写规范 一.目的:加强病历质量管理,规范病历书写行为,保证病历资料的客观.真实.准确.完整.规范和及时,提高医疗质量,确保医疗安全. 二.适用范围:本规程是临床医护人员在书写及管理病历和职能科室行政人员在管理病历时须遵守的有关管理规定和流程. 三.规定 (一)每一位到医院进行评估或治疗的病人均需建立病历.门诊和住院病人的病历要有一个独立编号,并能将门诊和住院病历以有效的方法连在一起,以便于查找同一病人的相关医疗信息.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字.符号.图表.影像.切片等资料的
xx年是深化医院“管理年”活动的关键年，医务科在院部的关心、支持和全体医务人员的共同努力下，围绕“以病人为中心，努力提高医疗服务质量”为主线，以加强医院管理和规范医疗行为为工作重点，较好地完成了年初制定的各项任务。现总结如下： 一、医疗质量 医疗质量是医院生存和发展的根本，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医教科的首要任务。（一）医疗质量指标完成情况1、医疗业务指标 内 容 上年度 本年度 备 注 全年门诊量 人次 人次 全年收治病人 人次 人次 全年业务收入 万元 万元 病床使用率
*******院病历记录 ( 首 1 页 ) 住院号(20120077) 姓 名:**** 出生地址:湖南长沙 性 别:男 民 族:汉 年 龄:27岁 职 业:无 婚 姻:已婚 住 址:****** 入院日期:2012-4-2 联系电话:****** 记录日期:2012-4-2 病史申述者:患者本人 主 诉:突发左腰部剧痛3天,加重伴畏寒1天. 现病史:患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛,呈撕裂样剧痛,持续 十数分钟后稍缓解,转为持续性隐痛,伴呕吐2次,均为胃内容物,无畏寒发热, 无里急后重
中医电子病历基本规范(试行) 国家中医药管理局 第一章 总则 第一条 为规范医疗机构中医电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据<中华人民共和国执业医师法>.<医疗机构管理条例>.<医疗事故处理条例>.<护士条例>等法律.法规,制定本规范. 第二条 本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立.使用.保存和管理. 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字.符号.图表.图形.数据.影像等数字化信息,并能实现存储.管理.传 ...
儿科病历书写范文 入院病历 姓名 李俊 性别 男 年龄9月 籍贯 上海市 民族 汉 亲属姓名 儿母吕一敏 住址 上海哈密路1号 入院日期 1991-1-6 9: 病史记录日期 1991-1-6 9:4 病史陈述者 儿母 主诉 咳嗽3天,加重伴发热.气急3天. 现病史 患儿于1月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰.天后咳嗽加重,有疾,不易咯出.1月4日起发热,38．5-39．5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀.病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊,