目 录
一 绪 论 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（2）
（一） 研究的背景及意义„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（2）
（二） 讨论人为因素的意义及其必要性 „„„„„„„„„„„„„„„„（2）
二 航空安全与人为差错的关系 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„（3）
（一） 实例分析 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（3）
（二） 人为差错对航空安全的危害 „„„„„„„„„„„„„„„„„（4）
（三） 航空安全的人为差错模式 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„（4）
三 维修过程中人为差错的预防与控制 „„„„„„„„„„„„„„„„„（4）
（一） 人为差错的控制与管理 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（5）
（二） 根据现状提出减少人为差错的措施 „„„„„„„„„„„„„„„（7）
四 结 论 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（8）
五 参 考 文 献 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（9）
论人为差错及其防范措施
一 绪 论
21世纪民用航空将进入“以人为心的自动化”时代，更为先进完善的技术和装备对于处于中心的地位的人提出更高的要求。从世界民用航空的三个阶段来看:初创时期，技术因素是导致飞行事故的主要愿意；第二个阶段成长期；随着技术的进步，设备可靠性增加，技术因素引发的飞行事故大大减少；第三阶段发展期；人们不断以新技术对民用航空安全加以改善，早期引发飞行事故高达80%的技术因素已逐渐降到20%，而人为因素却从20%提至80%。与维修人员相关的飞行事故，也呈上升趋势，随着飞机系统的改进和发展，飞机机械原因造成的事故已大大减少，而人为因素相关的事故却在不断增加，人为因素将是较长时期内影响民用航空安全的关键因素。重视航空维修中的人为因素，努力降低维修工作中的人为差错，是世界各航空界近年来共同追求的目标。
（一） 研究的背景和意义
当前，我国民航系统在安全生产的一些关键环节或重要部位，存在这许多矛盾和隐患，致使问题频发，严重影响了航空安全水平的提高。为此，在今年年初的全国民航安全工作上，民航总局决定在全系统开展十项安全生产整治，这无疑是要之举，同时，长期的安全工作实践使我们注意到，人为因素仍然是影响未来航空安全的主要矛盾 。因此，只有运用科学发展观去充分认识它、分析它、重视它、才能采取针对性的措施对它加以预防和控制，进而提高安全运行与管理水平。
安全和效率是航空界关注的目标，二者缺一不可。航空维修差错近年呈上升趋势，已引起航空界的广泛关注。维修人员的工作表现直接影响着航空的维修工作质量，而飞机的维修质量又直接影响着航空安全。航空维修差错是诱发或直接导致飞机事故的重要原因之一，对维修差错进行分类和分析有助于航空安全，航空人为差错带来的危害是巨大的，因此非常有必要认真分析维修的核心部分，分析其类型和原因，对提出控制和预防措施具有重大实际意义。
（二） 讨论人为因素的意义及其必要性
我国运输飞行事故中维修所占的比例情况：1949——1998年为7.9%，1989——1998年为16.7%。
上述材料表明：如果不能从这些事故中吸取经验教训，采取有效对策，那么于维修相关的安全问题将会持续发生。
对于民航工作者来说，安全是永恒的主题，安全飞行是所有航空公司正常运营的共同基础。因此，确保飞行安全，实现运营平衡，成了世界各大航空公司所长期关注的重要课题。这其中，确保飞行安全更是首当其冲，成为重中之重。在广义的航空器营运人范围上来说，所谓安全，就是无事故。一次飞行事故的发生，是在“人、机、
环”三个要素中的某些不安全因素相互影响和相互作用的结果国内、外大量飞行事故的统计表明人的不安全因素是引发飞行事故的主要原因。在航空器整个使用过程中，人的因素主要包括有机务维修人员、地面指挥人员、飞行驾驶人员等，对导致飞行事故的主要原因的统计分析表明，无论是军机还是民航客机，均以人为因素占主要地位，我国近十年来发生的军机与民航客机飞行事故中，也有70%——80%是由于人为因素所造成的。
随着新技术的应用，航空器的安全性和可靠性大为提高，于是航空界将关注安全的目光转向飞行机组和空中交通管制。而航空维修中的人为因素问题却没有得到足够的重视。为此民航叶付出了代价。
例如，1985年，日本航空公司一架波音747飞机后压力隔框由于修理不当，出现故障，造成在空中快速释压。随后因机身尾部圆形压力隔框爆炸性破坏形成的冲击波，导致控制系统失效和飞机损坏，造成大量人员伤亡。1988年，我国一架伊尔18飞机由于维修原因，造成4发右启动发电机电枢内部绝缘失效，风扇叶片破碎和轴承损坏等故障，破坏可机翼气动力外形，最终导致飞机坠毁。
在一些事故中，由维修引起的差错本身就是导致事故发生的主要原因，而另一些事故中，维修差错是导致事故发生链中的一个环节，由于航空维修作为主要原因而导致的飞行事故不容忽视，应值得密切关注和重视。
那么，什么是人为因素？人为因素是一门专门的学科，它的目标是在一个系统中，通过调整计划、设计和任务评估、工作、产品、组织机构、环境和系统，为的是它们与人的需要、能力及限制相一致，使人的表现最优化。
人为因素具体表现在：手册、程序；操作控制和显示；可维护性设计；培训；人与机械的交流等有人参与的各个方面。人为因素的发生往往都与自身精神状态、工作环境、业务技术等有关。
二 航空安全与人为差错的关系
（一） 实例分析
据材料统计，目前每年约有12起重大空难事故，其中约8起是由于人引起的，但人究竟避免了多少起空难，无人统计过，也无法统计。
在《人的因素案例集——民用航空器维修差错》一书中，据统计从1980年到1989年的10年间3/4的空难事故原因不在于技术或天气，而在于人。1988年1月2日汉莎公司子公司的一架波音737坠毁最能说明这个问题。据调查报告披露，当时机长用错了仪表着陆系统，估错了位置，而副机长完全无所事事，致使波音737撞入一座山岗。材料中据统计从1960年到2000年，每年的航班数，坠毁飞机数所占百分之数做了一个统计。每年的坠毁飞机数年代越早数量越多，1960年坠毁45架；1963年20架；1985年坠毁25架；2000年16架。每百万坠毁率是：1960年3.5%;1963年坠毁率最高；为12.5%；1965年下降到7%；以后逐年下降，到1985年时不到1%，为什么？主要时因为各种类型的飞机越来越先进，不断消除各种容易出事的因素，自动化渐渐代替人工操作。
同时，研究者研究的同时又发现，出事的原因在人为因素与机械原因所占的比例发生着某种变化，在二十世纪初期，80%以上的事故原因是因为机械原因造成的，而到了今天，却有80%以上的事故的发生是因为人为因素造成的，也就是说是因为人本
身的各种原因造成。既然如此，为了减少飞机的出事率，就必须减少出事原因，也就是减少人为差错造成的差错。
（二） 人为差错对航空安全的危害
随着社会主义市场经济的建立和发展，效益必然成为企业生存和发展的核心，而安全是效益的前提。这是因为在民航的各项工作之间的关系中，安全是一切工作的基础。由于安全工作并不是单独生产产品，也不是一个独立的工序。安全不能独立存在，而是紧紧伴随着每一道生产工序并贯穿于生产的全过程，安全是本系统、本企业的工作质量，安全管理的有效程度和安全状况是可以量化的。在安全管理完全有效，安全状况良好时，安全度到达百分之百。在航空运输企业管理中，其它各项工作之和与安全度之乘积才是企业管理的中心——效益，列式如下：（经营+管理+全员劳动+服务+正常）×安全度=效益。
由此关系式中可以看出，当安全管理有效，安全为1时，企业将得到完整的效益；安全管理不落实或者无效，则安全值必然小于1为0或负数，企业的效益也将随之受到损失而不能获得最佳效益，甚至能令效益或为0或为负值。
所以无论从社会效益还是从企业效益来看，安全在航空运输业各项工作中，安全是基础，安全是前提。航空人为差错是诱发或导致飞行事故最重要的原因之一，对人为因素进行分类和分析有助于航空安全。
（三） 航空安全人为差错模式
所谓人为差错，是指人的行为的结果超出了可接受的界限。换言之人为差错是指在生产操作过程中，实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果可能以某种形式给系统带来不良影响。人为差错一般包括以下五种情况：
（1）、未执行分配给他的职能。
（2）、错误的执行了分配给他的职能。
（3）、执行了未赋予的分外职能。
（4）、按错误的程序或在错误的时间执行了职能 。
（5）、执行职能不全面。
综上所述，航空维修中的人为差错是指人的行为的结果偏离了规定的目标，并产生了不良影响，表现为一种由维修人员行为导致的非意向性的航空器的缺陷，这种缺陷后果的轻重确定了维修差错的严重程度。
人为差错理论模型：差错冰山理论和REASON模型。统计数字表明，一起特别重大的事故背后有30起事故，每个事故背后还会有300起事故征候，同时还有1000起不安全事件，这就是“海恩法则”又可以形象地称之为“差错冰山理论”1991年，英国的曼彻斯特大学的JAMES REASON博士通过对世界上发生的重大事故调查分析后，提出了航空事故理论模模型即REASON模型。从系统的高度来看，各个层面的组织活动与事故的最终发生都有关系，每个层面上都存在漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所以这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，如同有空孔的奶酪叠在一起，因此REASON模型也被称为瑞士奶酪模型。
人为差错的类型模式：设计引发的差错与操作人员引发的差错；可变的差错与固定的差错；可逆的差错与不可逆的差错；失误、遗忘和错误违规。
固定的差错可以被预见，从而得到控制，而可变的差错不能被预见也就难以控制。可逆的差错能够发现和纠正，而不导致后果，而不可逆的差错通常不能。
在维修工作中的人为出错表现模式，既然航空器维修人员也是人，这就不可避免
地会发生出错。航空维修工作中地人为差错表现为两种形式：
（1）、航空器在维修工作开始之前并不存在问题，是由于维修差错才导致的差错。
（2）、航空器某种不期望的或者不安全的状况未被检查到而继续存在，而进行维修工作正是为了探查航空器的这些问题，也就是说，这些问题被忽视了。
按发生差错的主导原因，我们可将维修差错分为：
1、维护作风型特征：
（1）、发生差错者知道工作原理、构造、操作方法和后果，能够正确操作；
（2）、只要操作人员认真对待工作，差错完全可以避免。熟练维修人员身上多发生此类型差错；
2、机能时常型主要特征是：
（1）、发生差错者多为熟悉且工作责任心较强的维修人员；
（2）、维修人员在受到外界严重干扰后，发生差错的可能性增加；
3、技术机能型的主要特征：
（1）、差错发生者不懂技术要求和检查方法，在操作中，搞不清怎么做正确，怎么做错误；
（2）、只要这些人实施维修操作，随时都有可能发生差错的可能。经常发生在不经常做的工作或新的维修人员身上；
4、组织管理型的主要特征：
（1）、差错涉及两个或两个以上的因素。
（2）、差错能否避免取决于系统的完善程度。
影响工作表现的因素：自身的健康状况、来自家庭和工作的紧张压力、时间压力和期限、超负荷工作和工作量不足、睡眠、疲劳和倒班、酒精、滥用药物和毒品等是能够直接影响人的行为，使其出现差错的因素。
自然及工作环境的影响：工作场有很多令人分心的事，常常干扰工作的正常进行；工作环境过于充满生机，使人的情绪不能稳定下来；工作环境的不整洁等。
三 维修过程中人为差错的预防与控制
（一） 人为差错的控制与管理
人为差错的控制方法有三种：减少差错、捕获差错、包容差错。
1、减少差错策略旨在直接介入差错源本身，可以是：
（1）、通过提高人员的综合素质，确保其对工作具有高水平的胜任能力；加强维修管理，组织管理等对差错进行控制。
（2）、通过设计与人的特性相匹配的控制器、显示器和工作站，采用容错设计等对差错进行控制。
（3）、通过提供正确、完善的规章、程序、手册、工作单等对差错进行控制。
（4）、通过减少噪声、振动、极限温度和其他充满压力的条件等对差错进行控制。
2、捕获差错是指差错已经发生，但试图在航空器放行前发现差错。
3、包容差错是指系统有能力接受差错而不会产生灾难性后果。
人为差错的管理：
尽管航空维修业应当首先朝着确保差错不发生的方向努力，但要完全根除差错是永远不可能的。因此，所有的维修单位应当关注：“管理”差错。差错管理是寻求：
（1）、阻止差错的发生。
（2）、消除或者减轻差错的负面影响。
为了防止差错的发生，必须预测到差错可能在什么地方发生并采取相应的预防措
地会发生出错。航空维修工作中地人为差错表现为两种形式：
（1）、航空器在维修工作开始之前并不存在问题，是由于维修差错才导致的差错。
（2）、航空器某种不期望的或者不安全的状况未被检查到而继续存在，而进行维修工作正是为了探查航空器的这些问题，也就是说，这些问题被忽视了。
按发生差错的主导原因，我们可将维修差错分为：
1、维护作风型特征：
（1）、发生差错者知道工作原理、构造、操作方法和后果，能够正确操作；
（2）、只要操作人员认真对待工作，差错完全可以避免。熟练维修人员身上多发生此类型差错；
2、机能时常型主要特征是：
（1）、发生差错者多为熟悉且工作责任心较强的维修人员；
（2）、维修人员在受到外界严重干扰后，发生差错的可能性增加；
3、技术机能型的主要特征：
（1）、差错发生者不懂技术要求和检查方法，在操作中，搞不清怎么做正确，怎么做错误；
（2）、只要这些人实施维修操作，随时都有可能发生差错的可能。经常发生在不经常做的工作或新的维修人员身上；
4、组织管理型的主要特征：
（1）、差错涉及两个或两个以上的因素。
（2）、差错能否避免取决于系统的完善程度。
影响工作表现的因素：自身的健康状况、来自家庭和工作的紧张压力、时间压力和期限、超负荷工作和工作量不足、睡眠、疲劳和倒班、酒精、滥用药物和毒品等是能够直接影响人的行为，使其出现差错的因素。
自然及工作环境的影响：工作场有很多令人分心的事，常常干扰工作的正常进行；工作环境过于充满生机，使人的情绪不能稳定下来；工作环境的不整洁等。
三 维修过程中人为差错的预防与控制
（一） 人为差错的控制与管理
人为差错的控制方法有三种：减少差错、捕获差错、包容差错。
1、减少差错策略旨在直接介入差错源本身，可以是：
（1）、通过提高人员的综合素质，确保其对工作具有高水平的胜任能力；加强维修管理，组织管理等对差错进行控制。
（2）、通过设计与人的特性相匹配的控制器、显示器和工作站，采用容错设计等对差错进行控制。
（3）、通过提供正确、完善的规章、程序、手册、工作单等对差错进行控制。
（4）、通过减少噪声、振动、极限温度和其他充满压力的条件等对差错进行控制。
2、捕获差错是指差错已经发生，但试图在航空器放行前发现差错。
3、包容差错是指系统有能力接受差错而不会产生灾难性后果。
人为差错的管理：
尽管航空维修业应当首先朝着确保差错不发生的方向努力，但要完全根除差错是永远不可能的。因此，所有的维修单位应当关注：“管理”差错。差错管理是寻求：
（1）、阻止差错的发生。
（2）、消除或者减轻差错的负面影响。
为了防止差错的发生，必须预测到差错可能在什么地方发生并采取相应的预防措
施。使用困难报告系统能够为维修业查找可能发生差错的地方，维修单位的安全管理系统（SMS）业提供了识别系统潜在危害的机制。其结果将用于指导培训、制定或者修改公司的程序以及新的防御屏障的引入或者对已有的防御屏障的修改。
REASON提出的差错管理包括以下措施：
（1）、将个人或者团队犯错误的可能性降到最小。
（2）、减少特定任务的差错危害。
（3）、发现、评估和消除工作区域内的差错致因。
（4）、诊断导致差错因素的组织因素。
（5）、加强差错探查。
（6）、增加工作区域或者系统队差错的容忍度。
（7）、使潜在 的不安全状态被运行和管理系统的人员更多的看见。
（8）、改进组织对人的不可靠性的抵御能力。
最有效的预防差错的可能途径之一：是确保维修人员遵守程序。鼓励维修人员遵守程序而不是走捷径，必须确保提供的程序的正确性和可操作性，程序便于使用者使用，并且适用于相关的工作。
1、 人为差错调查和预防的基本模式
人为差错调查和预防的基本模式较多，例如；加拿大运输部人为差错12个“陷阱”（DISTY DOZEN）波音公司的维修差错辅助决策（MEDA）、FAA的人为因素分析与分类系统（HFACS）、中国民航总局（CAAC）的航空维修人员的维修差错管理等。下面仅详细介绍加拿大运输部的DISTY DOZEN，DISTY DOZEN目前已广泛被全世界众多航空公司采纳，它们是：
（1）、沟通不良
缺乏清楚的、直接的陈述、并且缺乏良好的积极地倾听技巧。
（2）、自满自大
由于自我满足而缺乏危险情境意识。
（3）、缺乏专业知识
缺乏经验或者完成任务所需的培训。
（4）、分心
分散人的注意力、精神或者情感方面的混乱或者被打扰。
（5）、缺乏团队精神
团队精神为达到目标而应具有的合作。
（6）、疲劳
由于任务或者紧张等使人精神虚弱，暂时丧失反映能力。
（7）、资源不足
不能使用或者得到合适的工具、设备、资料和程序来完成任务。
（8）、时间压力
为了在规定的时间内完成任务，而在心里、情感或体力上产生疲劳或者不安。
（9）、缺乏果断
缺乏主动、积极地陈述个人的想法、愿望和需要，并且在受到挑战时没有陈述和坚持个人的立场。
（10）、紧张压力
来自家庭或者工作上，包括精神方面、情感方面或者身体方面的危机感或紧迫感。
（11）、缺乏情境意识
不能随时注意工作周围正在发生的事情，对任务的进展情况和发展趋势不能随时保持
高度警觉性。
（12）、不良习惯
按照被大家普遍接受的工作习惯，而不是按照工作手册完成任务。
（二） 根据现状提出减少人为差错的措施
1、教育职工敬业爱岗，精通业务。
现代航空业的规模花、技术含量的复杂性和高新尖技术的趋势，要求职工必须具备高度的敬业精神和精湛的业务技术，要有强烈的事业心、责任感和使命感。岗位和职业，是职工为社会服务和做贡献的基本手段和场所，也是个人实现自己抱负和价值的基本方式。如果连起码的业务都不精，何以谈贡献？何谈价值？因此业务技术的娴熟，是减少人为因素的主要途径之一。
2、教育职工树立“安全第一，预防为主”的思想。
对很多人而言，“安全第一”太熟悉了，但对减少人为因素却是直接有效的法宝。就像有个相声说的“咱哥俩太熟悉了，太亲切了，太想念了。那什么，您贵姓？想念得我都记不得您叫什么名字了。”天天念叨得不知道对方叫什么?还真有可能，这在心理学上叫条件反复刺激形成抑制，就像“安全第一：许多人耳熟能详，却熟视无睹，司空见惯，置若罔闻。“安全第一”是人类社会一切活动的最高准则。北京奥林匹克公园方案是原来设计了数百米的超高层建筑，但是因为消防部门的云梯只有100米高而被否决。很多事故不以是否发生了危害来判断安全，只有提高警惕，才能真正做到“安全第一，预防为主”。
3、教育职工做绳子的主干，不做绳子的分支
绳在细处断，冰在薄处裂。这句话精辟地道出了防止人为因素要从细节入手。在航空人为差错模式中有：霍金斯SHEL模式、事故链、海恩法则、圆盘漏洞理论、REASON模式、破窗理论等等。不管任何一个环节都不能出现差错，一旦有一个环节出现漏洞，整个环节变成了无闭环管理。我们便是每个环节上的安全因素，出现一点纰漏就会导致不安全事件的发生
4、 管理者做好绳子的引领人，不好绳子的细节处
管理者是保证绳子不断的主要领导人，也是补好绳子细节处的主要负责人。细节，指细小的环节或情节。细节力即是对细节的敏锐感、洞察力，以及对细节的掌控力和驾驭力。一个企业在发展过程中，特别是创造品牌的过程中，管理好细节十分重要，因为一个不起眼的细节，藏有“牵一发而动全身”之“力”，往往能牵住被管理者的心。可以说，细节力是管理者的重要管理能力之一。而细节管理需要抓住“环节”任何抓紧、抓实、抓好这些“环节”就看管理者的细节力。力所不及，必生事端，力所能及，一切才可良性发展。
无数“环节”所彰显的是一种眼光，一种智慧，更是一种积累，把握好管理中的细节，我们才会抓住安全生产的命脉，杜绝人为因素的发生。
结 论
:通过以上种种分析不难看出，人为差错对维修工作所产生的重大影响。作为机务同行，我们希望广大机务工作者在维修工作中，汲取经验教训，提高自身标准。将人为差错发生的可能性降到最低点。任何工作都允许有疏漏，但唯独我们不可以，我们任何差错所带来的后果都可能是惊人的，损失将是不化量的。因此，提高我们的维修工作质量，从自身一点一滴做起，杜绝人为差错的发生，是保证飞行安全，保证人们生命财产安全所最有效最根本的基石。
绳在细处断，冰在薄处裂。只有务实安全基础，治理安全薄弱环节，提高职工业务水平，调整好心态，安全体系建设才可以水到渠成，安全管理水平才可以再上新台阶，人为因素才能大幅度降低，从而减少人为差错。
参 考 文 献：
【1】、常士基编著、《现代民用航空维修工程管理》、太原：山西科学技术出版社，2002
【2】、中国民用航空总局航空器维修人的因素课题组编著《人的因素案例集——民用航空器维修差错》北京：中国民航出版社，2003
【3】、中国民用航空总局航空器维修人的因素课题组编著《民用航空人的因素培训手册》北京：中国民航出版社，2003；
【4】、《飞行事故的检查和分析——航空工程部分》中国人民解放军空军第一研究所编1977.8
【5】、《中国民用航空器飞行安全管理文件汇编》中国民航总局飞行标准安全监察司编，1994.4.
【6】、CAP715 An Introduction To Aircraft Maintenance Engineering Human factors JAR66, 2002
【7】、龙升照，黄瑞生，陈道木，曾固编著。《人——机——环境系统工程理论及应用基础》。北京：科学出版社，2004
【8】、Human Error James Reason Cambridge Press,1990
【9】、《飞机结构维修指南》中国民用航空局科技教育司编著，北京航空航天大学出版社，1993.6
【10】、《职工民用航空器适航管理》中国航空总局航空器适航司，中国民航出版社1994.8
【11】、《安全飞行原理》刘汗辉、焦延津等编，中国民航出版社，1983.10
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一 绪 论 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（2）
（一） 研究的背景及意义„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（2）
（二） 讨论人为因素的意义及其必要性 „„„„„„„„„„„„„„„„（2）
二 航空安全与人为差错的关系 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„（3）
（一） 实例分析 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（3）
（二） 人为差错对航空安全的危害 „„„„„„„„„„„„„„„„„（4）
（三） 航空安全的人为差错模式 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„（4）
三 维修过程中人为差错的预防与控制 „„„„„„„„„„„„„„„„„（4）
（一） 人为差错的控制与管理 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（5）
（二） 根据现状提出减少人为差错的措施 „„„„„„„„„„„„„„„（7）
四 结 论 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（8）
五 参 考 文 献 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（9）
论人为差错及其防范措施
一 绪 论
21世纪民用航空将进入“以人为心的自动化”时代，更为先进完善的技术和装备对于处于中心的地位的人提出更高的要求。从世界民用航空的三个阶段来看:初创时期，技术因素是导致飞行事故的主要愿意；第二个阶段成长期；随着技术的进步，设备可靠性增加，技术因素引发的飞行事故大大减少；第三阶段发展期；人们不断以新技术对民用航空安全加以改善，早期引发飞行事故高达80%的技术因素已逐渐降到20%，而人为因素却从20%提至80%。与维修人员相关的飞行事故，也呈上升趋势，随着飞机系统的改进和发展，飞机机械原因造成的事故已大大减少，而人为因素相关的事故却在不断增加，人为因素将是较长时期内影响民用航空安全的关键因素。重视航空维修中的人为因素，努力降低维修工作中的人为差错，是世界各航空界近年来共同追求的目标。
（一） 研究的背景和意义
当前，我国民航系统在安全生产的一些关键环节或重要部位，存在这许多矛盾和隐患，致使问题频发，严重影响了航空安全水平的提高。为此，在今年年初的全国民航安全工作上，民航总局决定在全系统开展十项安全生产整治，这无疑是要之举，同时，长期的安全工作实践使我们注意到，人为因素仍然是影响未来航空安全的主要矛盾 。因此，只有运用科学发展观去充分认识它、分析它、重视它、才能采取针对性的措施对它加以预防和控制，进而提高安全运行与管理水平。
安全和效率是航空界关注的目标，二者缺一不可。航空维修差错近年呈上升趋势，已引起航空界的广泛关注。维修人员的工作表现直接影响着航空的维修工作质量，而飞机的维修质量又直接影响着航空安全。航空维修差错是诱发或直接导致飞机事故的重要原因之一，对维修差错进行分类和分析有助于航空安全，航空人为差错带来的危害是巨大的，因此非常有必要认真分析维修的核心部分，分析其类型和原因，对提出控制和预防措施具有重大实际意义。
（二） 讨论人为因素的意义及其必要性
我国运输飞行事故中维修所占的比例情况：1949——1998年为7.9%，1989——1998年为16.7%。
上述材料表明：如果不能从这些事故中吸取经验教训，采取有效对策，那么于维修相关的安全问题将会持续发生。
对于民航工作者来说，安全是永恒的主题，安全飞行是所有航空公司正常运营的共同基础。因此，确保飞行安全，实现运营平衡，成了世界各大航空公司所长期关注的重要课题。这其中，确保飞行安全更是首当其冲，成为重中之重。在广义的航空器营运人范围上来说，所谓安全，就是无事故。一次飞行事故的发生，是在“人、机、
环”三个要素中的某些不安全因素相互影响和相互作用的结果国内、外大量飞行事故的统计表明人的不安全因素是引发飞行事故的主要原因。在航空器整个使用过程中，人的因素主要包括有机务维修人员、地面指挥人员、飞行驾驶人员等，对导致飞行事故的主要原因的统计分析表明，无论是军机还是民航客机，均以人为因素占主要地位，我国近十年来发生的军机与民航客机飞行事故中，也有70%——80%是由于人为因素所造成的。
随着新技术的应用，航空器的安全性和可靠性大为提高，于是航空界将关注安全的目光转向飞行机组和空中交通管制。而航空维修中的人为因素问题却没有得到足够的重视。为此民航叶付出了代价。
例如，1985年，日本航空公司一架波音747飞机后压力隔框由于修理不当，出现故障，造成在空中快速释压。随后因机身尾部圆形压力隔框爆炸性破坏形成的冲击波，导致控制系统失效和飞机损坏，造成大量人员伤亡。1988年，我国一架伊尔18飞机由于维修原因，造成4发右启动发电机电枢内部绝缘失效，风扇叶片破碎和轴承损坏等故障，破坏可机翼气动力外形，最终导致飞机坠毁。
在一些事故中，由维修引起的差错本身就是导致事故发生的主要原因，而另一些事故中，维修差错是导致事故发生链中的一个环节，由于航空维修作为主要原因而导致的飞行事故不容忽视，应值得密切关注和重视。
那么，什么是人为因素？人为因素是一门专门的学科，它的目标是在一个系统中，通过调整计划、设计和任务评估、工作、产品、组织机构、环境和系统，为的是它们与人的需要、能力及限制相一致，使人的表现最优化。
人为因素具体表现在：手册、程序；操作控制和显示；可维护性设计；培训；人与机械的交流等有人参与的各个方面。人为因素的发生往往都与自身精神状态、工作环境、业务技术等有关。
二 航空安全与人为差错的关系
（一） 实例分析
据材料统计，目前每年约有12起重大空难事故，其中约8起是由于人引起的，但人究竟避免了多少起空难，无人统计过，也无法统计。
在《人的因素案例集——民用航空器维修差错》一书中，据统计从1980年到1989年的10年间3/4的空难事故原因不在于技术或天气，而在于人。1988年1月2日汉莎公司子公司的一架波音737坠毁最能说明这个问题。据调查报告披露，当时机长用错了仪表着陆系统，估错了位置，而副机长完全无所事事，致使波音737撞入一座山岗。材料中据统计从1960年到2000年，每年的航班数，坠毁飞机数所占百分之数做了一个统计。每年的坠毁飞机数年代越早数量越多，1960年坠毁45架；1963年20架；1985年坠毁25架；2000年16架。每百万坠毁率是：1960年3.5%;1963年坠毁率最高；为12.5%；1965年下降到7%；以后逐年下降，到1985年时不到1%，为什么？主要时因为各种类型的飞机越来越先进，不断消除各种容易出事的因素，自动化渐渐代替人工操作。
同时，研究者研究的同时又发现，出事的原因在人为因素与机械原因所占的比例发生着某种变化，在二十世纪初期，80%以上的事故原因是因为机械原因造成的，而到了今天，却有80%以上的事故的发生是因为人为因素造成的，也就是说是因为人本
身的各种原因造成。既然如此，为了减少飞机的出事率，就必须减少出事原因，也就是减少人为差错造成的差错。
（二） 人为差错对航空安全的危害
随着社会主义市场经济的建立和发展，效益必然成为企业生存和发展的核心，而安全是效益的前提。这是因为在民航的各项工作之间的关系中，安全是一切工作的基础。由于安全工作并不是单独生产产品，也不是一个独立的工序。安全不能独立存在，而是紧紧伴随着每一道生产工序并贯穿于生产的全过程，安全是本系统、本企业的工作质量，安全管理的有效程度和安全状况是可以量化的。在安全管理完全有效，安全状况良好时，安全度到达百分之百。在航空运输企业管理中，其它各项工作之和与安全度之乘积才是企业管理的中心——效益，列式如下：（经营+管理+全员劳动+服务+正常）×安全度=效益。
由此关系式中可以看出，当安全管理有效，安全为1时，企业将得到完整的效益；安全管理不落实或者无效，则安全值必然小于1为0或负数，企业的效益也将随之受到损失而不能获得最佳效益，甚至能令效益或为0或为负值。
所以无论从社会效益还是从企业效益来看，安全在航空运输业各项工作中，安全是基础，安全是前提。航空人为差错是诱发或导致飞行事故最重要的原因之一，对人为因素进行分类和分析有助于航空安全。
（三） 航空安全人为差错模式
所谓人为差错，是指人的行为的结果超出了可接受的界限。换言之人为差错是指在生产操作过程中，实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果可能以某种形式给系统带来不良影响。人为差错一般包括以下五种情况：
（1）、未执行分配给他的职能。
（2）、错误的执行了分配给他的职能。
（3）、执行了未赋予的分外职能。
（4）、按错误的程序或在错误的时间执行了职能 。
（5）、执行职能不全面。
综上所述，航空维修中的人为差错是指人的行为的结果偏离了规定的目标，并产生了不良影响，表现为一种由维修人员行为导致的非意向性的航空器的缺陷，这种缺陷后果的轻重确定了维修差错的严重程度。
人为差错理论模型：差错冰山理论和REASON模型。统计数字表明，一起特别重大的事故背后有30起事故，每个事故背后还会有300起事故征候，同时还有1000起不安全事件，这就是“海恩法则”又可以形象地称之为“差错冰山理论”1991年，英国的曼彻斯特大学的JAMES REASON博士通过对世界上发生的重大事故调查分析后，提出了航空事故理论模模型即REASON模型。从系统的高度来看，各个层面的组织活动与事故的最终发生都有关系，每个层面上都存在漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所以这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，如同有空孔的奶酪叠在一起，因此REASON模型也被称为瑞士奶酪模型。
人为差错的类型模式：设计引发的差错与操作人员引发的差错；可变的差错与固定的差错；可逆的差错与不可逆的差错；失误、遗忘和错误违规。
固定的差错可以被预见，从而得到控制，而可变的差错不能被预见也就难以控制。可逆的差错能够发现和纠正，而不导致后果，而不可逆的差错通常不能。
在维修工作中的人为出错表现模式，既然航空器维修人员也是人，这就不可避免
地会发生出错。航空维修工作中地人为差错表现为两种形式：
（1）、航空器在维修工作开始之前并不存在问题，是由于维修差错才导致的差错。
（2）、航空器某种不期望的或者不安全的状况未被检查到而继续存在，而进行维修工作正是为了探查航空器的这些问题，也就是说，这些问题被忽视了。
按发生差错的主导原因，我们可将维修差错分为：
1、维护作风型特征：
（1）、发生差错者知道工作原理、构造、操作方法和后果，能够正确操作；
（2）、只要操作人员认真对待工作，差错完全可以避免。熟练维修人员身上多发生此类型差错；
2、机能时常型主要特征是：
（1）、发生差错者多为熟悉且工作责任心较强的维修人员；
（2）、维修人员在受到外界严重干扰后，发生差错的可能性增加；
3、技术机能型的主要特征：
（1）、差错发生者不懂技术要求和检查方法，在操作中，搞不清怎么做正确，怎么做错误；
（2）、只要这些人实施维修操作，随时都有可能发生差错的可能。经常发生在不经常做的工作或新的维修人员身上；
4、组织管理型的主要特征：
（1）、差错涉及两个或两个以上的因素。
（2）、差错能否避免取决于系统的完善程度。
影响工作表现的因素：自身的健康状况、来自家庭和工作的紧张压力、时间压力和期限、超负荷工作和工作量不足、睡眠、疲劳和倒班、酒精、滥用药物和毒品等是能够直接影响人的行为，使其出现差错的因素。
自然及工作环境的影响：工作场有很多令人分心的事，常常干扰工作的正常进行；工作环境过于充满生机，使人的情绪不能稳定下来；工作环境的不整洁等。
三 维修过程中人为差错的预防与控制
（一） 人为差错的控制与管理
人为差错的控制方法有三种：减少差错、捕获差错、包容差错。
1、减少差错策略旨在直接介入差错源本身，可以是：
（1）、通过提高人员的综合素质，确保其对工作具有高水平的胜任能力；加强维修管理，组织管理等对差错进行控制。
（2）、通过设计与人的特性相匹配的控制器、显示器和工作站，采用容错设计等对差错进行控制。
（3）、通过提供正确、完善的规章、程序、手册、工作单等对差错进行控制。
（4）、通过减少噪声、振动、极限温度和其他充满压力的条件等对差错进行控制。
2、捕获差错是指差错已经发生，但试图在航空器放行前发现差错。
3、包容差错是指系统有能力接受差错而不会产生灾难性后果。
人为差错的管理：
尽管航空维修业应当首先朝着确保差错不发生的方向努力，但要完全根除差错是永远不可能的。因此，所有的维修单位应当关注：“管理”差错。差错管理是寻求：
（1）、阻止差错的发生。
（2）、消除或者减轻差错的负面影响。
为了防止差错的发生，必须预测到差错可能在什么地方发生并采取相应的预防措
地会发生出错。航空维修工作中地人为差错表现为两种形式：
（1）、航空器在维修工作开始之前并不存在问题，是由于维修差错才导致的差错。
（2）、航空器某种不期望的或者不安全的状况未被检查到而继续存在，而进行维修工作正是为了探查航空器的这些问题，也就是说，这些问题被忽视了。
按发生差错的主导原因，我们可将维修差错分为：
1、维护作风型特征：
（1）、发生差错者知道工作原理、构造、操作方法和后果，能够正确操作；
（2）、只要操作人员认真对待工作，差错完全可以避免。熟练维修人员身上多发生此类型差错；
2、机能时常型主要特征是：
（1）、发生差错者多为熟悉且工作责任心较强的维修人员；
（2）、维修人员在受到外界严重干扰后，发生差错的可能性增加；
3、技术机能型的主要特征：
（1）、差错发生者不懂技术要求和检查方法，在操作中，搞不清怎么做正确，怎么做错误；
（2）、只要这些人实施维修操作，随时都有可能发生差错的可能。经常发生在不经常做的工作或新的维修人员身上；
4、组织管理型的主要特征：
（1）、差错涉及两个或两个以上的因素。
（2）、差错能否避免取决于系统的完善程度。
影响工作表现的因素：自身的健康状况、来自家庭和工作的紧张压力、时间压力和期限、超负荷工作和工作量不足、睡眠、疲劳和倒班、酒精、滥用药物和毒品等是能够直接影响人的行为，使其出现差错的因素。
自然及工作环境的影响：工作场有很多令人分心的事，常常干扰工作的正常进行；工作环境过于充满生机，使人的情绪不能稳定下来；工作环境的不整洁等。
三 维修过程中人为差错的预防与控制
（一） 人为差错的控制与管理
人为差错的控制方法有三种：减少差错、捕获差错、包容差错。
1、减少差错策略旨在直接介入差错源本身，可以是：
（1）、通过提高人员的综合素质，确保其对工作具有高水平的胜任能力；加强维修管理，组织管理等对差错进行控制。
（2）、通过设计与人的特性相匹配的控制器、显示器和工作站，采用容错设计等对差错进行控制。
（3）、通过提供正确、完善的规章、程序、手册、工作单等对差错进行控制。
（4）、通过减少噪声、振动、极限温度和其他充满压力的条件等对差错进行控制。
2、捕获差错是指差错已经发生，但试图在航空器放行前发现差错。
3、包容差错是指系统有能力接受差错而不会产生灾难性后果。
人为差错的管理：
尽管航空维修业应当首先朝着确保差错不发生的方向努力，但要完全根除差错是永远不可能的。因此，所有的维修单位应当关注：“管理”差错。差错管理是寻求：
（1）、阻止差错的发生。
（2）、消除或者减轻差错的负面影响。
为了防止差错的发生，必须预测到差错可能在什么地方发生并采取相应的预防措
施。使用困难报告系统能够为维修业查找可能发生差错的地方，维修单位的安全管理系统（SMS）业提供了识别系统潜在危害的机制。其结果将用于指导培训、制定或者修改公司的程序以及新的防御屏障的引入或者对已有的防御屏障的修改。
REASON提出的差错管理包括以下措施：
（1）、将个人或者团队犯错误的可能性降到最小。
（2）、减少特定任务的差错危害。
（3）、发现、评估和消除工作区域内的差错致因。
（4）、诊断导致差错因素的组织因素。
（5）、加强差错探查。
（6）、增加工作区域或者系统队差错的容忍度。
（7）、使潜在 的不安全状态被运行和管理系统的人员更多的看见。
（8）、改进组织对人的不可靠性的抵御能力。
最有效的预防差错的可能途径之一：是确保维修人员遵守程序。鼓励维修人员遵守程序而不是走捷径，必须确保提供的程序的正确性和可操作性，程序便于使用者使用，并且适用于相关的工作。
1、 人为差错调查和预防的基本模式
人为差错调查和预防的基本模式较多，例如；加拿大运输部人为差错12个“陷阱”（DISTY DOZEN）波音公司的维修差错辅助决策（MEDA）、FAA的人为因素分析与分类系统（HFACS）、中国民航总局（CAAC）的航空维修人员的维修差错管理等。下面仅详细介绍加拿大运输部的DISTY DOZEN，DISTY DOZEN目前已广泛被全世界众多航空公司采纳，它们是：
（1）、沟通不良
缺乏清楚的、直接的陈述、并且缺乏良好的积极地倾听技巧。
（2）、自满自大
由于自我满足而缺乏危险情境意识。
（3）、缺乏专业知识
缺乏经验或者完成任务所需的培训。
（4）、分心
分散人的注意力、精神或者情感方面的混乱或者被打扰。
（5）、缺乏团队精神
团队精神为达到目标而应具有的合作。
（6）、疲劳
由于任务或者紧张等使人精神虚弱，暂时丧失反映能力。
（7）、资源不足
不能使用或者得到合适的工具、设备、资料和程序来完成任务。
（8）、时间压力
为了在规定的时间内完成任务，而在心里、情感或体力上产生疲劳或者不安。
（9）、缺乏果断
缺乏主动、积极地陈述个人的想法、愿望和需要，并且在受到挑战时没有陈述和坚持个人的立场。
（10）、紧张压力
来自家庭或者工作上，包括精神方面、情感方面或者身体方面的危机感或紧迫感。
（11）、缺乏情境意识
不能随时注意工作周围正在发生的事情，对任务的进展情况和发展趋势不能随时保持
高度警觉性。
（12）、不良习惯
按照被大家普遍接受的工作习惯，而不是按照工作手册完成任务。
（二） 根据现状提出减少人为差错的措施
1、教育职工敬业爱岗，精通业务。
现代航空业的规模花、技术含量的复杂性和高新尖技术的趋势，要求职工必须具备高度的敬业精神和精湛的业务技术，要有强烈的事业心、责任感和使命感。岗位和职业，是职工为社会服务和做贡献的基本手段和场所，也是个人实现自己抱负和价值的基本方式。如果连起码的业务都不精，何以谈贡献？何谈价值？因此业务技术的娴熟，是减少人为因素的主要途径之一。
2、教育职工树立“安全第一，预防为主”的思想。
对很多人而言，“安全第一”太熟悉了，但对减少人为因素却是直接有效的法宝。就像有个相声说的“咱哥俩太熟悉了，太亲切了，太想念了。那什么，您贵姓？想念得我都记不得您叫什么名字了。”天天念叨得不知道对方叫什么?还真有可能，这在心理学上叫条件反复刺激形成抑制，就像“安全第一：许多人耳熟能详，却熟视无睹，司空见惯，置若罔闻。“安全第一”是人类社会一切活动的最高准则。北京奥林匹克公园方案是原来设计了数百米的超高层建筑，但是因为消防部门的云梯只有100米高而被否决。很多事故不以是否发生了危害来判断安全，只有提高警惕，才能真正做到“安全第一，预防为主”。
3、教育职工做绳子的主干，不做绳子的分支
绳在细处断，冰在薄处裂。这句话精辟地道出了防止人为因素要从细节入手。在航空人为差错模式中有：霍金斯SHEL模式、事故链、海恩法则、圆盘漏洞理论、REASON模式、破窗理论等等。不管任何一个环节都不能出现差错，一旦有一个环节出现漏洞，整个环节变成了无闭环管理。我们便是每个环节上的安全因素，出现一点纰漏就会导致不安全事件的发生
4、 管理者做好绳子的引领人，不好绳子的细节处
管理者是保证绳子不断的主要领导人，也是补好绳子细节处的主要负责人。细节，指细小的环节或情节。细节力即是对细节的敏锐感、洞察力，以及对细节的掌控力和驾驭力。一个企业在发展过程中，特别是创造品牌的过程中，管理好细节十分重要，因为一个不起眼的细节，藏有“牵一发而动全身”之“力”，往往能牵住被管理者的心。可以说，细节力是管理者的重要管理能力之一。而细节管理需要抓住“环节”任何抓紧、抓实、抓好这些“环节”就看管理者的细节力。力所不及，必生事端，力所能及，一切才可良性发展。
无数“环节”所彰显的是一种眼光，一种智慧，更是一种积累，把握好管理中的细节，我们才会抓住安全生产的命脉，杜绝人为因素的发生。
结 论
:通过以上种种分析不难看出，人为差错对维修工作所产生的重大影响。作为机务同行，我们希望广大机务工作者在维修工作中，汲取经验教训，提高自身标准。将人为差错发生的可能性降到最低点。任何工作都允许有疏漏，但唯独我们不可以，我们任何差错所带来的后果都可能是惊人的，损失将是不化量的。因此，提高我们的维修工作质量，从自身一点一滴做起，杜绝人为差错的发生，是保证飞行安全，保证人们生命财产安全所最有效最根本的基石。
绳在细处断，冰在薄处裂。只有务实安全基础，治理安全薄弱环节，提高职工业务水平，调整好心态，安全体系建设才可以水到渠成，安全管理水平才可以再上新台阶，人为因素才能大幅度降低，从而减少人为差错。
参 考 文 献：
【1】、常士基编著、《现代民用航空维修工程管理》、太原：山西科学技术出版社，2002
【2】、中国民用航空总局航空器维修人的因素课题组编著《人的因素案例集——民用航空器维修差错》北京：中国民航出版社，2003
【3】、中国民用航空总局航空器维修人的因素课题组编著《民用航空人的因素培训手册》北京：中国民航出版社，2003；
【4】、《飞行事故的检查和分析——航空工程部分》中国人民解放军空军第一研究所编1977.8
【5】、《中国民用航空器飞行安全管理文件汇编》中国民航总局飞行标准安全监察司编，1994.4.
【6】、CAP715 An Introduction To Aircraft Maintenance Engineering Human factors JAR66, 2002
【7】、龙升照，黄瑞生，陈道木，曾固编著。《人——机——环境系统工程理论及应用基础》。北京：科学出版社，2004
【8】、Human Error James Reason Cambridge Press,1990
【9】、《飞机结构维修指南》中国民用航空局科技教育司编著，北京航空航天大学出版社，1993.6
【10】、《职工民用航空器适航管理》中国航空总局航空器适航司，中国民航出版社1994.8
【11】、《安全飞行原理》刘汗辉、焦延津等编，中国民航出版社，1983.10