压疮伤口的评估和测量
伤口的大小及深度
1、表面的测量:
测量表面最宽、最长处,以头为坐标,纵向为长,横向为宽,
2、深度的测量: 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处,然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点,测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。
3、伤口的范围:测量尺描摹
4、伤口潜行的测量:
(1)测量方法:同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。
(2)记录方法:用顺时针方向记录,如6~7点间3 cm潜行
5、窦道的测量:周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。
6、伤口容量的测量: 先用消毒透明薄膜把伤口粘紧,用注射器将生理盐水注入伤口腔,然后用无菌注射器吸出和记录,就是伤口的容量。
伤口渗出液评估
1、量的评估
干燥:伤口床干;没有可见的湿润,第一层敷料没有明确的浸渍
湿润:第一层敷料有微量浸渍;敷料更换频密程度适合于这种敷料
潮湿:敷料更换可见少量液体;第一层敷料浸渍明显,但没有出现残留物 饱和:第一层敷料敷料湿润,有残留物出现;需要更频密地更换这种敷料;周围皮肤可能有浸渍
渗漏:全层敷料已湿透,渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方
2、渗液颜色评估
淡黄的:表浅压疮,无感染
黄白色的混浊、黏稠渗液:炎症或感染
脓性:有白细胞或感染
绿色:绿脓杆菌感染
粉红或红色:出血或毛细血管损伤
3、渗液气味评估
无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染、 伤口有坏死组织 伤口基底颜色的评估 常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例,表示仅使用百分比中的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。
1、肉芽:牛肉样鲜红柔软发亮
2、腐肉:松散,呈黄色,失去活力
3、坏死:棕色或黑色,失去活力
4、上皮化:出现上皮细胞,呈粉红色
5、感染:皮肤周围红、肿、热、痛
压疮伤口的评估和测量
伤口的大小及深度
1、表面的测量:
测量表面最宽、最长处,以头为坐标,纵向为长,横向为宽,
2、深度的测量: 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处,然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点,测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。
3、伤口的范围:测量尺描摹
4、伤口潜行的测量:
(1)测量方法:同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。
(2)记录方法:用顺时针方向记录,如6~7点间3 cm潜行
5、窦道的测量:周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。
6、伤口容量的测量: 先用消毒透明薄膜把伤口粘紧,用注射器将生理盐水注入伤口腔,然后用无菌注射器吸出和记录,就是伤口的容量。
伤口渗出液评估
1、量的评估
干燥:伤口床干;没有可见的湿润,第一层敷料没有明确的浸渍
湿润:第一层敷料有微量浸渍;敷料更换频密程度适合于这种敷料
潮湿:敷料更换可见少量液体;第一层敷料浸渍明显,但没有出现残留物 饱和:第一层敷料敷料湿润,有残留物出现;需要更频密地更换这种敷料;周围皮肤可能有浸渍
渗漏:全层敷料已湿透,渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方
2、渗液颜色评估
淡黄的:表浅压疮,无感染
黄白色的混浊、黏稠渗液:炎症或感染
脓性:有白细胞或感染
绿色:绿脓杆菌感染
粉红或红色:出血或毛细血管损伤
3、渗液气味评估
无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染、 伤口有坏死组织 伤口基底颜色的评估 常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例,表示仅使用百分比中的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。
1、肉芽:牛肉样鲜红柔软发亮
2、腐肉:松散,呈黄色,失去活力
3、坏死:棕色或黑色,失去活力
4、上皮化:出现上皮细胞,呈粉红色
5、感染:皮肤周围红、肿、热、痛