【摘要】目的：探讨破伤风治疗方法。方法：回顾性调查30例成人破伤风患者，2001年6月开始制定了比较完善的诊疗方案，比较前后期两治疗方案的疗效差异。结果：前后两期痉挛天数、住院时间存在差异，伤口处理影响病情恢复。结论：破伤风患者死亡率较高，临床上应重视伤口处理，采取综合防治措施，合理选择气管切开的时机。 【关键词】破伤风；治疗 文章编号：1009-5519（2007）11-1627-02 中图分类号：R5 文献标识码：A 对1995年6月～2006年9月住院的30例破伤风患者进行回顾性调查，并比较前后两个时期疗效，总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料和诊断标准：1995年6月～2006年9月我院感染科收住的成人破伤风患者30例，男26例，女4例，年龄17～68岁，平均（35.17±11.38）岁，外伤感染21例（足外伤19例，手外伤1例，电击伤1例）、装假牙4例，针灸1例，甲沟炎2例，原因不明2例。潜伏期（除2例原因不明外）5～39天，平均（13.21±5.93）天。分型：轻型5例，中型18例，重型7例。其中1995～2001年轻型3例，中型10例，重型3例，2001～2006年轻型2例，中型8例，重型4例。所有病例的诊断及分型按照《实用传染病学》的破伤风诊断标准。 1.2 治疗方法 1.2.1 所有患者入院后予一般治疗（隔离、休息、饮食、护理），采取保护性隔离，用气垫床，鼓励流质饮食，不能进食者采用鼻饲（牛奶、稀粥、瘦肉汤等），并注意皮肤、口腔护理，床边备用气管切开包。常规抗感染青霉素640～960万U/日加甲硝唑（替硝唑）0.4 g/d，静脉滴入，日1次。 1.2.2 安定的用法、用量：所有破伤风患者均采取大剂量安定，其中安定开始用量轻型60～120 mg/d，中型120～200 mg/d，重型>200 mg/d，均持续静脉滴注，安定所采取的溶剂为5%葡萄糖液。以后边观察边调整安定用量，如不能控制抽搐则临时予安定10 mg缓慢静脉滴注，同时安定用量以40 mg/d递增。直到抽搐控制、张口三横指、腹肌变软、无明显颈项强直后改为维持量。所有病例安定最终用量240～480 mg/d。 1.2.3 其他方面：1995年6月～2006年9月其他治疗方案上存在差别，治疗上分两个阶段（前期：1995～2001年，后期：2001～2006年），前期：破伤风抗毒素用量9 000～15 000 U/d，局部及静脉给药，连用2天，伤口处理：伤口有红肿均予清创；后期：破伤风抗毒素用量18 000～60 000 U/d，局部及静脉给药，连用5天，丙种球蛋白10 g/d，连用5天，重型患者地塞米松10 mg连用3天，东莨菪碱0.6～1.2 mg/d，伤口处理：所有可疑的伤口均予彻底清创。 1.3 统计学处理：t检验及四格表资料Fisher确切概率法。 2 结果 2.1 前后两期疗效比较：（1）痉挛及住院时间：见表1。（2）并发症：肺部感染：前期37.50%(6/16)，后期14.29%(2/14)；病程中出现窒息：前期43.75%(7/16)，后期21.42%(3/14)；呼吸衰竭：前期25.00%(4/16)，后期7.14%(1/14)；前后两期肺部感染、窒息、呼吸衰竭比较，P 2.2 伤口处理及疗效关系：本组30例破伤风患者入院时凡有明确伤口均予双氧水反复冲洗，但前后两期均有部分病例入院时伤口已干燥、结痂、表面无红肿、渗液，已请外科会诊后认为伤口无感染存在，但患者抽搐难以控制，待第二次再请会诊掀开痂皮才发现伤口内仍有异物或窦道。入院后及时、彻底清创：前期5例，后期11例；未及时、彻底清创（含无明确伤口者）：前期11例，后期3例；前者患者痉挛及住院天数明显短于后者，P 3 讨论 本资料显示：大部分患者均有明确的外伤史，受伤部位以下肢为主，分别为刺伤、砸伤，亦有电击伤后外敷中草药、私人诊所装假牙、针灸、甲沟炎所致的病例。入院后外伤伤口大部分已结痂干燥，因被表面现象迷惑而无进一步检查，在治疗过程中发现抽搐难以控制，掀开痂皮，扩创发现残存的竹片、木屑、铁锈、海蛎壳，经彻底清创后抽搐迅速控制。 前后两期治疗上存在一定差异，除重视所有可疑伤口处理外，加用大剂量丙种球蛋白，延长破伤风抗毒素的疗程，适当加用东莨菪碱，对于潜伏期较短或考虑重型倾向者早用肾上腺皮质激素，患者的抽搐基本上能迅速控制，不出现呼吸道分泌物增多，从而基本上不需要吸痰，避免了肺部感染、呼衰等并发症，减少气管切开例数。研究显示：前后两期痉挛天数及住院时间有显著缩短，并发肺炎及窒息的例数减少，死亡率下降；但前后两期肺部感染、窒息、呼吸衰竭比较，P均>0.05，可能与本组例数少有关，有待于进一步观察。国内相关资料亦报道：静脉大剂量应用丙种球蛋白可迅速提高血清IgG水平，具有中和病原体，激活补体，促进细胞吞噬功能，提高和调节免疫反应，消灭破伤风杆菌和中和流动或不结合的破伤风外毒素作用，从而增强机体抗感染防御功能[1]；而东莨菪碱的作用机制有以下几点：解除喉痉挛、减少痰液分泌、提高氧的供应、镇静止痉、改善全身微循环，兴奋呼吸中枢，特别是对重型患者有兴奋呼吸中枢，改善呼吸功能，防止呼吸衰竭的作用。同时东莨菪碱具有抑制大脑皮质兴奋作用，对破伤风患者有镇静止痉作用，每次0.3～0.6 mg即有明显镇静作用，后期重型患者治疗中短期应用肾上腺皮质激素一方面能减轻脑水肿，另一方面能提高机体应激能力。 国内资料报道极重型破伤风潜伏期短，发病后抽搐频繁并呈窒息性抽搐[2]，这类患者由于不易将痰液排出，早期易并发肺部感染或喉痉挛窒息而死亡。我们也发现3例来不及行气管切开而死于周围性呼吸衰竭，因此，我们认为经上述保守处理后如短时间症状无改善应考虑及时行气管切开，以降低死亡率。 参考文献： [1] 张石枚.免疫球蛋白静脉治疗新生儿破伤风临床疗效观察[J].中华儿科杂志,1998,36(7):434. [2] 黎介寿.手术学全集(普外卷)[M].北京:人民军医出版社,1997.672. 收稿日期：2007-01-15
【摘要】目的：探讨破伤风治疗方法。方法：回顾性调查30例成人破伤风患者，2001年6月开始制定了比较完善的诊疗方案，比较前后期两治疗方案的疗效差异。结果：前后两期痉挛天数、住院时间存在差异，伤口处理影响病情恢复。结论：破伤风患者死亡率较高，临床上应重视伤口处理，采取综合防治措施，合理选择气管切开的时机。 【关键词】破伤风；治疗 文章编号：1009-5519（2007）11-1627-02 中图分类号：R5 文献标识码：A 对1995年6月～2006年9月住院的30例破伤风患者进行回顾性调查，并比较前后两个时期疗效，总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料和诊断标准：1995年6月～2006年9月我院感染科收住的成人破伤风患者30例，男26例，女4例，年龄17～68岁，平均（35.17±11.38）岁，外伤感染21例（足外伤19例，手外伤1例，电击伤1例）、装假牙4例，针灸1例，甲沟炎2例，原因不明2例。潜伏期（除2例原因不明外）5～39天，平均（13.21±5.93）天。分型：轻型5例，中型18例，重型7例。其中1995～2001年轻型3例，中型10例，重型3例，2001～2006年轻型2例，中型8例，重型4例。所有病例的诊断及分型按照《实用传染病学》的破伤风诊断标准。 1.2 治疗方法 1.2.1 所有患者入院后予一般治疗（隔离、休息、饮食、护理），采取保护性隔离，用气垫床，鼓励流质饮食，不能进食者采用鼻饲（牛奶、稀粥、瘦肉汤等），并注意皮肤、口腔护理，床边备用气管切开包。常规抗感染青霉素640～960万U/日加甲硝唑（替硝唑）0.4 g/d，静脉滴入，日1次。 1.2.2 安定的用法、用量：所有破伤风患者均采取大剂量安定，其中安定开始用量轻型60～120 mg/d，中型120～200 mg/d，重型>200 mg/d，均持续静脉滴注，安定所采取的溶剂为5%葡萄糖液。以后边观察边调整安定用量，如不能控制抽搐则临时予安定10 mg缓慢静脉滴注，同时安定用量以40 mg/d递增。直到抽搐控制、张口三横指、腹肌变软、无明显颈项强直后改为维持量。所有病例安定最终用量240～480 mg/d。 1.2.3 其他方面：1995年6月～2006年9月其他治疗方案上存在差别，治疗上分两个阶段（前期：1995～2001年，后期：2001～2006年），前期：破伤风抗毒素用量9 000～15 000 U/d，局部及静脉给药，连用2天，伤口处理：伤口有红肿均予清创；后期：破伤风抗毒素用量18 000～60 000 U/d，局部及静脉给药，连用5天，丙种球蛋白10 g/d，连用5天，重型患者地塞米松10 mg连用3天，东莨菪碱0.6～1.2 mg/d，伤口处理：所有可疑的伤口均予彻底清创。 1.3 统计学处理：t检验及四格表资料Fisher确切概率法。 2 结果 2.1 前后两期疗效比较：（1）痉挛及住院时间：见表1。（2）并发症：肺部感染：前期37.50%(6/16)，后期14.29%(2/14)；病程中出现窒息：前期43.75%(7/16)，后期21.42%(3/14)；呼吸衰竭：前期25.00%(4/16)，后期7.14%(1/14)；前后两期肺部感染、窒息、呼吸衰竭比较，P 2.2 伤口处理及疗效关系：本组30例破伤风患者入院时凡有明确伤口均予双氧水反复冲洗，但前后两期均有部分病例入院时伤口已干燥、结痂、表面无红肿、渗液，已请外科会诊后认为伤口无感染存在，但患者抽搐难以控制，待第二次再请会诊掀开痂皮才发现伤口内仍有异物或窦道。入院后及时、彻底清创：前期5例，后期11例；未及时、彻底清创（含无明确伤口者）：前期11例，后期3例；前者患者痉挛及住院天数明显短于后者，P 3 讨论 本资料显示：大部分患者均有明确的外伤史，受伤部位以下肢为主，分别为刺伤、砸伤，亦有电击伤后外敷中草药、私人诊所装假牙、针灸、甲沟炎所致的病例。入院后外伤伤口大部分已结痂干燥，因被表面现象迷惑而无进一步检查，在治疗过程中发现抽搐难以控制，掀开痂皮，扩创发现残存的竹片、木屑、铁锈、海蛎壳，经彻底清创后抽搐迅速控制。 前后两期治疗上存在一定差异，除重视所有可疑伤口处理外，加用大剂量丙种球蛋白，延长破伤风抗毒素的疗程，适当加用东莨菪碱，对于潜伏期较短或考虑重型倾向者早用肾上腺皮质激素，患者的抽搐基本上能迅速控制，不出现呼吸道分泌物增多，从而基本上不需要吸痰，避免了肺部感染、呼衰等并发症，减少气管切开例数。研究显示：前后两期痉挛天数及住院时间有显著缩短，并发肺炎及窒息的例数减少，死亡率下降；但前后两期肺部感染、窒息、呼吸衰竭比较，P均>0.05，可能与本组例数少有关，有待于进一步观察。国内相关资料亦报道：静脉大剂量应用丙种球蛋白可迅速提高血清IgG水平，具有中和病原体，激活补体，促进细胞吞噬功能，提高和调节免疫反应，消灭破伤风杆菌和中和流动或不结合的破伤风外毒素作用，从而增强机体抗感染防御功能[1]；而东莨菪碱的作用机制有以下几点：解除喉痉挛、减少痰液分泌、提高氧的供应、镇静止痉、改善全身微循环，兴奋呼吸中枢，特别是对重型患者有兴奋呼吸中枢，改善呼吸功能，防止呼吸衰竭的作用。同时东莨菪碱具有抑制大脑皮质兴奋作用，对破伤风患者有镇静止痉作用，每次0.3～0.6 mg即有明显镇静作用，后期重型患者治疗中短期应用肾上腺皮质激素一方面能减轻脑水肿，另一方面能提高机体应激能力。 国内资料报道极重型破伤风潜伏期短，发病后抽搐频繁并呈窒息性抽搐[2]，这类患者由于不易将痰液排出，早期易并发肺部感染或喉痉挛窒息而死亡。我们也发现3例来不及行气管切开而死于周围性呼吸衰竭，因此，我们认为经上述保守处理后如短时间症状无改善应考虑及时行气管切开，以降低死亡率。 参考文献： [1] 张石枚.免疫球蛋白静脉治疗新生儿破伤风临床疗效观察[J].中华儿科杂志,1998,36(7):434. [2] 黎介寿.手术学全集(普外卷)[M].北京:人民军医出版社,1997.672. 收稿日期：2007-01-15