介入放射学杂志２０１５年８月第２４卷第８期ＪＩｎｔｅｒｖｅｎｔＲａｄｉｏｌ２０１５，Ｖ０１．２４，Ｎｏ．８
・综述Ｇｅｎｅｒａｌ
ｒｅｖｉｅｗ・
子宫瘢痕妊娠的诊治进展
顾祝新，黄健，赵辉
【摘要】近年来，随着剖宫产率的增高，子宫瘢痕妊娠的发生率较前有所增加，该病发病机制迄今未阐明，诊断方面无统一标准，早期临床上表现无特异性，术前不易诊断，常误诊误治，临床治疗也意见不一．处理不及时或不恰当时可能引起患者子宫破裂、阴道大量出血，甚至因失血性休克危及生命。本文主
要针对子宫瘢痕妊娠的诊治进展综述如下。
【关键词】子宫；瘢痕妊娠；剖宫产
中图分类号：Ｒ４６２文献标志码：Ａ文章编号：１００８—７９４Ｘ（２０１５）一０８—０７４２—０４
Ｔｈｅｌａｔｅｓｔｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄ
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ｐｒｅｇｎａｎｃｙ．（ＪＩｎｔｅｒｖｅｎｔＲａｄｉｏｌ，２０１５，２４：７４２—７４５）
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】ｕｔｅｒｕｓ；ｓｃａｒｐｒｅｇｎａｎｃｙ；ｃｅｓａｒｅａｎｓｅｃｔｉｏｎ
剖宫产术后瘢痕妊娠（ｃｅｓａｒｅａｎ
ｓｃａｒ
ｐｒｅｇｎａｎｃｙ，
血，出血量可能与绒毛滋养细胞侵入子宫肌层，导致局部血管破坏有关，ＣＳＰ所致严重突发性大出血常危及患者生命。
１．２１．２．１
ＣＳＰ）是由于受精卵、滋养叶细胞着床于剖宫产术后的子宫瘢痕处并在此生长发育。有文献报道ＣＳＰ发生率已达到１／１
８００～１／２
２１６。占所有异位妊娠的
８００Ｅ１Ｉ。ＣＳＰ机制至
ＣＳＰ主要辅助诊断阴道超声检查
阴道超声检查是诊断ＣＳＰ
６．１％，超过宫颈妊娠的发生率１／１
今尚不十分明确．可能与剖宫产术后子宫下段切口内膜覆盖不完全，或术中缝合过密后组织隆起，新生血管丰富。子宫内膜息肉形成等有关瞻］。
的重要手段．１９９７年Ｇｏｄｉｎ等口１提出Ｂ型超声声像
图诊断标准：①官腔内无妊娠依据；②宫颈管内无妊娠依据；③子宫峡部前壁见孕囊生长发育；④孕
囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷。２００３年Ｓｈｉｈ等［４３增加了以下标准：①与无血流的流产胎囊相比，
１１．１
ＣＰＳ的临床表现及诊断ＣＳＰ临床表现
有子宫下段剖宫产史．临床表现为停经后伴不
剖宫产ＣＳＰ的血流丰富；②胎囊滑动征阴性，即阴
道探针在子宫颈内口水平轻轻加压时胎囊不发生移动。但是，胎囊滑动征的检查有导致大出血与子宫破裂的危险。经阴道彩色多普勒超声（彩超）是目前最常用的检查方法，可以显示胚胎种植于子宫峡
规则阴道流血．阴道流血可呈点滴状或突发性大出
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—７９４Ｘ．２０１５．０８．０２３
作者单位：２２６００１江苏南通南通大学附属医院介入放射科
部瘢痕处，在胎囊与膀胱之间肌层变得菲薄，仅２～
５
通信作者：赵辉Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈａｏｈｕｉ８００＠１６３．ｃｏｒｎ
ｍｍ［引。对高度怀疑ＣＳＰ的患者，经阴道彩超是一
万方数据
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项有力的辅助检查，不仅能准确判断孕囊位置，而且能够提示孕囊周围的血供情况，为治疗提供参考［６］。在保守治疗过程中，经阴道彩超可进行监视和追踪观察：在治疗过程中通过复查彩超可以决定是否需行介入治疗，选择清官的时机及估计术中可能的出血量。有学者认为经阴道超声能精确地区分峡部肌层与膀胱壁，以便测量瘢痕厚度。可比ＭＲＩ更精确区分峡部肌层信息ｆ７ｊ。
１．２．２血１３．人绒毛膜促性腺激素（ｐ．ＨＣＧ）
ｐ—
ＨＣＧ测定可作为ＣＳＰ的主要辅助诊断手段并为治疗过程中监测治疗效果的重要方法之一。正常宫内孕时血Ｂ—ＨＣＧ值一般较ＣＳＰ为高，ＣＳＰ较输卵管妊娠高。ＣＳＰ时血Ｂ．ＨＣＧ值测定量多在１００～１０
０００
ＩＵ／Ｌ［８Ｉ。宫内妊娠时，正常发育的绒毛分泌ＨＣＧ
量很大，４８ｈ其滴度上升超过６０％，ＣＳＰ时，由于瘢痕局部血运较差，其４８ｈ的血Ｂ—ＨＣＧ滴度上升低
于５０％‘９。。
１．２．３
ＭＲＩ检查ＭＲＩ能通过多维图像清楚分辨子宫内膜腔、剖宫产瘢痕和孕囊的关系，并能通过图像观察异位妊娠的特异性表现及血块内部树状结构．这是阴道超声检查所不能发现的［１０３。Ｃｈｉａｎｇ等…：报道１例孕８＋周经ＭＲＩ诊断，ＭＲＩ在ｒＩ、２加权像的矢状位能够清楚显示子宫瘢痕与妊娠囊的关系。李彭等［１２３认为ＭＲＩ能够为ＣＳＰ患者提供更为准确、安全、全面的诊断，并为临床进一步的治疗提供参考。由于ＭＲＩ检查费用较贵，临床上可首选阴道超声检查．对阴道超声检查难以确诊的疑似病例，再选择性进行ＭＲＩ检查。
１．２．４诊断性宫腔镜、腹腔镜检查腹腔镜检查已作为ＣＳＰ的诊断手段之一，能在直视下清楚了解盆腔内环境、子宫、输卵管及卵巢，也能清楚显示ＣＳＰ浸润深度。有观点认为，官腔镜可安全、准确、彻底地取出子宫切口部位妊娠组织，能最大限度地避免子宫损伤，必要时可在超声引导的同时行腹腔镜监护［１３｜。
ｌ＿２．５病理组织学检查①妊娠物不在宫体部或
输卵管内，周围被肌层包围而子宫无畸形及憩室、
小囊等，为肌壁间妊娠。②滋养叶细胞种植于瘢痕处。③切除标本中有正常妊娠的宫颈内膜及宫颈，
子宫下段前壁可见血管破裂及坏死组织。
２
ＣＳＰ的治疗方法
关于ＣＳＰ的治疗，目前认为多种疗法各有优缺
点，尚无共识。尽管大多数学者认为ＣＳＰ患者一旦确诊，应尽早开始积极治疗，延缓或者期待疗法，都
万方数据
可能导致子宫破裂、大出血的发生。甚至危及生命。其治疗方法主要取决于患者的孕周、全身一般情况、血Ｂ—ＨＣＧ值、胚囊大小、就诊时出血量等ｍ］。治疗目的是杀死滋养细胞并清除胚胎组织，防止大出血以保留生育功能和内分泌功能。具体方案有药物杀胚、子宫动脉栓塞止血、清官、开腹或宫腹腔镜或经阴道取胚、病灶切除及修复子宫，必要时需切除子宫确保患者安全。
２．１
ＣＳＰ的药物治疗
药物治疗的成功率可达７１％。８０％Ｅ１５］：①当血
Ｂ—ＨＣＧ值＜５
０００
ｍＩＵ／ｍｌ，采用ＭＴＸ全身给药治疗
有效；当Ｂ—ＨＣＧ值＞６
０００
ｍＩＵ／ｍｌ时常需要全身联
合局部用药以及重复给药；②术前用药，以减少术中出血；③术后持续性瘢痕处妊娠辅助治疗。ＣＳＰ
的治疗药物主要有甲氨蝶呤（ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ，ＭＴＸ）、米非司酮（ｍｉｆｅｐｒｉｓｔｏｎｅ）、氟尿嘧啶（５．ｆｌｕｏｒｏｕｒａｃｉｌ，５．Ｆｕ）、天花粉（ｔｒｉｃｈｏｓａｎｔｈｉｎ，ＴＣＳ）。
２．１．１
ＭＴＸ
ＭＴＸ为常用有效的杀胚药物．可肌内
注射给药、静脉给药、子宫动脉给药或直接注入胚囊，有效率为５９％～８０％Ｅ１６］。治疗期间需定期监测血Ｂ—ＨＣＧ水平至正常，同时复查超声，了解包块吸收情况。顾伟瑾等ｍ１认为子宫瘢痕妊娠经动脉灌注ＭＴＸ的有效用量建议为２００ｍｇ．介人术后可杀死胚胎，迅速降低血Ｂ．ＨＣＧ和血孕酮，缩短住院日期。有学者观察发现进行药物治疗后血Ｂ．ＨＣＧ往往需４～１７周恢复正常．妊娠囊需要１２～１７周完全消失，甚至血Ｂ．ＨＣＧ水平已降至正常，但阴道流血仍不止７１８｜。同时在治疗中，存在子宫破裂导致大出血的潜在危险。２．１．２其他药物治疗
米非司酮为孕激素受体拮
抗剂，可使ＣＳＰ患者的蜕膜组织坏死，致胚胎死亡。米非司酮单独应用或可与ＭＴＸ联合应用治疗ＣＳＰ。张磊等［１９１认为ＭＴＸ与５．Ｆｕ在ＣＳＰ介入治疗中的疗效相似。天花粉蛋白是一种核糖体失活蛋白，具有特异胚胎毒性．李玮等四１报道的３５例ＣＳＰ患者使用天花粉后有２９例血Ｂ．ＨＣＧ明显下降，有５例血Ｂ—ＨＣＧ下降缓慢或降而复升，需ＭＴＸ全身化疗，１例出现大出血行急症介入治疗。另外天花粉有可能发生过敏反应及用药的复杂性，因此不能完全替代其他治疗方法［２１］。
２．２
ＣＳＰ的子宫动脉栓塞治疗
子宫动脉栓塞术阻塞了子宫的主要血供，达到
止血的目的，瘢痕病灶局部缺血缺氧促进了胚胎及滋养细胞萎缩、坏死，避免清宫术中和术后可能出
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现的大出血．提高了ＣＳＰ治疗的成功率，且病灶清除后，血Ｂ．ＨＣＧ下降快，月经复潮所需时间短，栓塞剂吸收后子宫动脉能再通，保留了生育功能，应用明胶海绵颗粒进行子宫动脉栓塞术预处理后再行清官治疗效果较好㈤。有研究表明ＣＳＰ患者采用子宫动脉栓塞治疗组，住院时间、不良反应发生率及预后等明显优于药物组１２３－２４１。子宫动脉栓塞术与超声下清宫或宫腔镜下清宫联合应用是最近兴起的一种治疗ＣＳＰ的措施，术中出血量少，并发症少．住院时间短，为ＣＳＰ患者治疗提供了安全保障，使患者避免子宫被切除，是一种安全、有效的治疗方法１２５－２７』。
２．３ＣＳＰ的手术治疗
２．３．１
清宫术有文献报道清官术适用于孕周≤
７周、子宫前峡部肌层厚度≥３．５ｍｍ、药物治疗或子宫动脉栓塞术治疗后出血减少、血Ｂ—ＨＣＧ下降
至＜１００Ｕ／Ｌ、妊娠物≤３ａｍ、距浆膜／＞２ｍｍ、彩超血
流不丰富者［２８］。由于ＣＳＰ妊娠囊着床于子宫瘢痕处，此处子宫肌层较薄，大部分ＣＳＰ患者病灶血流较丰富．直接行清宫术易导致阴道大出血甚至子宫破裂可能。清宫术一般不作为ＣＳＰ的单独治疗手段，常需联合其他治疗方法综合治疗。
２．３．２
ＣＳＰ的宫腔镜、腹腔镜的治疗官腔镜、腹腔
镜是由传统的清官手术演变而来的一种微创技术，可用于ＣＳＰ的治疗，可保留患者生育功能。官腔镜主要适用于治疗胚囊组织向宫内生长的ＣＳＰ患者，一般仅适用于早期ＣＳＰ，阴道流血量少、血Ｂ—ＨＣＧ值较低者。腹腔镜主要适用于治疗胚囊组织向腹腔和膀胱生长的ＣＳＰ患者，技术简单，预后良好例。腹腔镜下子宫病灶切除或修复术，药物杀胚失败或子宫将破裂或已经破裂，流血不多，使用该手术迅速清除病灶及止血，继而修复破裂的子宫ｍ］。Ｌｅｅ等口¨对７例ＣＳＰ妇女进行腹腔镜下妊娠囊取出术，并缝合子宫切口缺损，治疗成功，且术后并不需要额外的ＭＴＸ治疗。另有学者认为对ＣＳＰ的患者进行腹腔镜下妊娠囊的切除能尽量保留子宫下段肌层，对子宫损伤较小．尤其在超声监测下腹腔镜手术能更精确地找到妊娠的部位［３２］。宫腔镜、腹腔镜治疗ＣＳＰ具有安全、有效、手术时间短、出血量少、恢复快、住院时间短等优点，但对妊娠组织不同生长方向存在局限性，一般适合其他保守治疗方法无效、有再生育要求的妇女。
２．３，３
ＣＳＰ的局部病灶切除、子宫修补术及子宫切除治疗
保守治疗失败时或患者血流动力学不稳
万方数据
定时．应选择行局部病灶切除。经腹局部病灶切除术，可完整切除病灶及微小裂隙，修复瘢痕，较快降低血Ｂ．ＨＣＧ水平。目前多数学者认为，经腹手术是一种安全、有效治疗ＣＳＰ的方法。刘蓉等∞１认为ＣＳＰ对于药物治疗或子宫动脉栓塞后出血仍多，血Ｂ．ＨＣＧ值＞１００ＩＵ／Ｌ、妊娠物＞３ａｍ、彩超显示血流丰富者．应行局部病灶切除。经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术及子宫修补术创伤小，出血少，恢复快１３４．３５］。手术方式的选择与患者的血流动力学状态及妊娠囊是否穿透子宫瘢痕与膀胱粘连有关。紧急情况下．经腹子宫切开妊娠物取出术及瘢痕修补术被认为是紧急处理的有效方法。全子宫切除术，此方法创伤较大，不提倡，子宫切除术仅适用于经保守治疗不能控制的阴道大出血、子宫破裂、子宫修补困难及不要求保留生育功能的患者，应作为治疗的最后选择。
综上所述，目前ＣＳＰ多采用综合治疗方法，其中子宫动脉栓塞术联合超声引导下刮宫术为较理想的治疗模式，创伤小，恢复快，能有效减少阴道流血，降低子宫破裂的风险，保留了生育功能，可作为首选治疗方法。
３
ＣＰＳ的预防及展望
近年来随着剖宫产率提高，ＣＳＰ的发生率也有
所增加。ＣＳＰ的预防需从源头加以控制，做好产前健康教育，临床上应严格掌握剖宫产适应证，降低剖宫产率：提高剖宫产手术质量以及缝合技术［３６】，降低ＣＳＰ发病率；对有剖宫产史患者，应加强避孕宣教．产后的妇女应做好避孕措施，防止意外妊娠。准确的早期诊断为选择有效的综合治疗方法赢得了宝贵的时间，对于ＣＳＰ的诊断手段、治疗方案还存在争议，ＣＳＰ的发病机制、保守治疗以后的生育能力及ＣＳＰ再次妊娠的风险等问题还需多家医院合作．进行前瞻性的进一步研究，我们相信不久的将来会有一个结论。
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（收稿日期：２０１４—１０—３０）（本文编辑：俞瑞纲）
介入放射学杂志２０１５年８月第２４卷第８期ＪＩｎｔｅｒｖｅｎｔＲａｄｉｏｌ２０１５，Ｖ０１．２４，Ｎｏ．８
・综述Ｇｅｎｅｒａｌ
ｒｅｖｉｅｗ・
子宫瘢痕妊娠的诊治进展
顾祝新，黄健，赵辉
【摘要】近年来，随着剖宫产率的增高，子宫瘢痕妊娠的发生率较前有所增加，该病发病机制迄今未阐明，诊断方面无统一标准，早期临床上表现无特异性，术前不易诊断，常误诊误治，临床治疗也意见不一．处理不及时或不恰当时可能引起患者子宫破裂、阴道大量出血，甚至因失血性休克危及生命。本文主
要针对子宫瘢痕妊娠的诊治进展综述如下。
【关键词】子宫；瘢痕妊娠；剖宫产
中图分类号：Ｒ４６２文献标志码：Ａ文章编号：１００８—７９４Ｘ（２０１５）一０８—０７４２—０４
Ｔｈｅｌａｔｅｓｔｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｕｔｅｒｉｎｅ
ｓｃａｒ
ｐｒｅｇｎａｎｃｙ
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Ｎａｎｔｏｎｇ
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Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺＨＡ０Ｈｔｔｉ，Ｅ—ｍａｉＺ：ｚｈａｏｈｕｉ８００＠，６３．ＣＯｒｎ
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｉｎ
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ｓｃａｒ
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ｏｎ
ａｒｅ
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ｓｃａｒ
ｍａｋｅ
ａ
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【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】ｕｔｅｒｕｓ；ｓｃａｒｐｒｅｇｎａｎｃｙ；ｃｅｓａｒｅａｎｓｅｃｔｉｏｎ
剖宫产术后瘢痕妊娠（ｃｅｓａｒｅａｎ
ｓｃａｒ
ｐｒｅｇｎａｎｃｙ，
血，出血量可能与绒毛滋养细胞侵入子宫肌层，导致局部血管破坏有关，ＣＳＰ所致严重突发性大出血常危及患者生命。
１．２１．２．１
ＣＳＰ）是由于受精卵、滋养叶细胞着床于剖宫产术后的子宫瘢痕处并在此生长发育。有文献报道ＣＳＰ发生率已达到１／１
８００～１／２
２１６。占所有异位妊娠的
８００Ｅ１Ｉ。ＣＳＰ机制至
ＣＳＰ主要辅助诊断阴道超声检查
阴道超声检查是诊断ＣＳＰ
６．１％，超过宫颈妊娠的发生率１／１
今尚不十分明确．可能与剖宫产术后子宫下段切口内膜覆盖不完全，或术中缝合过密后组织隆起，新生血管丰富。子宫内膜息肉形成等有关瞻］。
的重要手段．１９９７年Ｇｏｄｉｎ等口１提出Ｂ型超声声像
图诊断标准：①官腔内无妊娠依据；②宫颈管内无妊娠依据；③子宫峡部前壁见孕囊生长发育；④孕
囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷。２００３年Ｓｈｉｈ等［４３增加了以下标准：①与无血流的流产胎囊相比，
１１．１
ＣＰＳ的临床表现及诊断ＣＳＰ临床表现
有子宫下段剖宫产史．临床表现为停经后伴不
剖宫产ＣＳＰ的血流丰富；②胎囊滑动征阴性，即阴
道探针在子宫颈内口水平轻轻加压时胎囊不发生移动。但是，胎囊滑动征的检查有导致大出血与子宫破裂的危险。经阴道彩色多普勒超声（彩超）是目前最常用的检查方法，可以显示胚胎种植于子宫峡
规则阴道流血．阴道流血可呈点滴状或突发性大出
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—７９４Ｘ．２０１５．０８．０２３
作者单位：２２６００１江苏南通南通大学附属医院介入放射科
部瘢痕处，在胎囊与膀胱之间肌层变得菲薄，仅２～
５
通信作者：赵辉Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈａｏｈｕｉ８００＠１６３．ｃｏｒｎ
ｍｍ［引。对高度怀疑ＣＳＰ的患者，经阴道彩超是一
万方数据
介入放射学杂志２０１５年８月第２４卷第８期ＪＩｎｔｅｒｖｅｎｔＲａｄｉｏｌ２０１５，Ｖ０１．２４，Ｎｏ．８
项有力的辅助检查，不仅能准确判断孕囊位置，而且能够提示孕囊周围的血供情况，为治疗提供参考［６］。在保守治疗过程中，经阴道彩超可进行监视和追踪观察：在治疗过程中通过复查彩超可以决定是否需行介入治疗，选择清官的时机及估计术中可能的出血量。有学者认为经阴道超声能精确地区分峡部肌层与膀胱壁，以便测量瘢痕厚度。可比ＭＲＩ更精确区分峡部肌层信息ｆ７ｊ。
１．２．２血１３．人绒毛膜促性腺激素（ｐ．ＨＣＧ）
ｐ—
ＨＣＧ测定可作为ＣＳＰ的主要辅助诊断手段并为治疗过程中监测治疗效果的重要方法之一。正常宫内孕时血Ｂ—ＨＣＧ值一般较ＣＳＰ为高，ＣＳＰ较输卵管妊娠高。ＣＳＰ时血Ｂ．ＨＣＧ值测定量多在１００～１０
０００
ＩＵ／Ｌ［８Ｉ。宫内妊娠时，正常发育的绒毛分泌ＨＣＧ
量很大，４８ｈ其滴度上升超过６０％，ＣＳＰ时，由于瘢痕局部血运较差，其４８ｈ的血Ｂ—ＨＣＧ滴度上升低
于５０％‘９。。
１．２．３
ＭＲＩ检查ＭＲＩ能通过多维图像清楚分辨子宫内膜腔、剖宫产瘢痕和孕囊的关系，并能通过图像观察异位妊娠的特异性表现及血块内部树状结构．这是阴道超声检查所不能发现的［１０３。Ｃｈｉａｎｇ等…：报道１例孕８＋周经ＭＲＩ诊断，ＭＲＩ在ｒＩ、２加权像的矢状位能够清楚显示子宫瘢痕与妊娠囊的关系。李彭等［１２３认为ＭＲＩ能够为ＣＳＰ患者提供更为准确、安全、全面的诊断，并为临床进一步的治疗提供参考。由于ＭＲＩ检查费用较贵，临床上可首选阴道超声检查．对阴道超声检查难以确诊的疑似病例，再选择性进行ＭＲＩ检查。
１．２．４诊断性宫腔镜、腹腔镜检查腹腔镜检查已作为ＣＳＰ的诊断手段之一，能在直视下清楚了解盆腔内环境、子宫、输卵管及卵巢，也能清楚显示ＣＳＰ浸润深度。有观点认为，官腔镜可安全、准确、彻底地取出子宫切口部位妊娠组织，能最大限度地避免子宫损伤，必要时可在超声引导的同时行腹腔镜监护［１３｜。
ｌ＿２．５病理组织学检查①妊娠物不在宫体部或
输卵管内，周围被肌层包围而子宫无畸形及憩室、
小囊等，为肌壁间妊娠。②滋养叶细胞种植于瘢痕处。③切除标本中有正常妊娠的宫颈内膜及宫颈，
子宫下段前壁可见血管破裂及坏死组织。
２
ＣＳＰ的治疗方法
关于ＣＳＰ的治疗，目前认为多种疗法各有优缺
点，尚无共识。尽管大多数学者认为ＣＳＰ患者一旦确诊，应尽早开始积极治疗，延缓或者期待疗法，都
万方数据
可能导致子宫破裂、大出血的发生。甚至危及生命。其治疗方法主要取决于患者的孕周、全身一般情况、血Ｂ—ＨＣＧ值、胚囊大小、就诊时出血量等ｍ］。治疗目的是杀死滋养细胞并清除胚胎组织，防止大出血以保留生育功能和内分泌功能。具体方案有药物杀胚、子宫动脉栓塞止血、清官、开腹或宫腹腔镜或经阴道取胚、病灶切除及修复子宫，必要时需切除子宫确保患者安全。
２．１
ＣＳＰ的药物治疗
药物治疗的成功率可达７１％。８０％Ｅ１５］：①当血
Ｂ—ＨＣＧ值＜５
０００
ｍＩＵ／ｍｌ，采用ＭＴＸ全身给药治疗
有效；当Ｂ—ＨＣＧ值＞６
０００
ｍＩＵ／ｍｌ时常需要全身联
合局部用药以及重复给药；②术前用药，以减少术中出血；③术后持续性瘢痕处妊娠辅助治疗。ＣＳＰ
的治疗药物主要有甲氨蝶呤（ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ，ＭＴＸ）、米非司酮（ｍｉｆｅｐｒｉｓｔｏｎｅ）、氟尿嘧啶（５．ｆｌｕｏｒｏｕｒａｃｉｌ，５．Ｆｕ）、天花粉（ｔｒｉｃｈｏｓａｎｔｈｉｎ，ＴＣＳ）。
２．１．１
ＭＴＸ
ＭＴＸ为常用有效的杀胚药物．可肌内
注射给药、静脉给药、子宫动脉给药或直接注入胚囊，有效率为５９％～８０％Ｅ１６］。治疗期间需定期监测血Ｂ—ＨＣＧ水平至正常，同时复查超声，了解包块吸收情况。顾伟瑾等ｍ１认为子宫瘢痕妊娠经动脉灌注ＭＴＸ的有效用量建议为２００ｍｇ．介人术后可杀死胚胎，迅速降低血Ｂ．ＨＣＧ和血孕酮，缩短住院日期。有学者观察发现进行药物治疗后血Ｂ．ＨＣＧ往往需４～１７周恢复正常．妊娠囊需要１２～１７周完全消失，甚至血Ｂ．ＨＣＧ水平已降至正常，但阴道流血仍不止７１８｜。同时在治疗中，存在子宫破裂导致大出血的潜在危险。２．１．２其他药物治疗
米非司酮为孕激素受体拮
抗剂，可使ＣＳＰ患者的蜕膜组织坏死，致胚胎死亡。米非司酮单独应用或可与ＭＴＸ联合应用治疗ＣＳＰ。张磊等［１９１认为ＭＴＸ与５．Ｆｕ在ＣＳＰ介入治疗中的疗效相似。天花粉蛋白是一种核糖体失活蛋白，具有特异胚胎毒性．李玮等四１报道的３５例ＣＳＰ患者使用天花粉后有２９例血Ｂ．ＨＣＧ明显下降，有５例血Ｂ—ＨＣＧ下降缓慢或降而复升，需ＭＴＸ全身化疗，１例出现大出血行急症介入治疗。另外天花粉有可能发生过敏反应及用药的复杂性，因此不能完全替代其他治疗方法［２１］。
２．２
ＣＳＰ的子宫动脉栓塞治疗
子宫动脉栓塞术阻塞了子宫的主要血供，达到
止血的目的，瘢痕病灶局部缺血缺氧促进了胚胎及滋养细胞萎缩、坏死，避免清宫术中和术后可能出
介入放射学杂志２０１５年８月第２４卷第８期ＪＩｎｔｅｒｖｅｎｔＲａｄｉｏｌ２０１５，Ｖ０１．２４，Ｎｏ．８
现的大出血．提高了ＣＳＰ治疗的成功率，且病灶清除后，血Ｂ．ＨＣＧ下降快，月经复潮所需时间短，栓塞剂吸收后子宫动脉能再通，保留了生育功能，应用明胶海绵颗粒进行子宫动脉栓塞术预处理后再行清官治疗效果较好㈤。有研究表明ＣＳＰ患者采用子宫动脉栓塞治疗组，住院时间、不良反应发生率及预后等明显优于药物组１２３－２４１。子宫动脉栓塞术与超声下清宫或宫腔镜下清宫联合应用是最近兴起的一种治疗ＣＳＰ的措施，术中出血量少，并发症少．住院时间短，为ＣＳＰ患者治疗提供了安全保障，使患者避免子宫被切除，是一种安全、有效的治疗方法１２５－２７』。
２．３ＣＳＰ的手术治疗
２．３．１
清宫术有文献报道清官术适用于孕周≤
７周、子宫前峡部肌层厚度≥３．５ｍｍ、药物治疗或子宫动脉栓塞术治疗后出血减少、血Ｂ—ＨＣＧ下降
至＜１００Ｕ／Ｌ、妊娠物≤３ａｍ、距浆膜／＞２ｍｍ、彩超血
流不丰富者［２８］。由于ＣＳＰ妊娠囊着床于子宫瘢痕处，此处子宫肌层较薄，大部分ＣＳＰ患者病灶血流较丰富．直接行清宫术易导致阴道大出血甚至子宫破裂可能。清宫术一般不作为ＣＳＰ的单独治疗手段，常需联合其他治疗方法综合治疗。
２．３．２
ＣＳＰ的宫腔镜、腹腔镜的治疗官腔镜、腹腔
镜是由传统的清官手术演变而来的一种微创技术，可用于ＣＳＰ的治疗，可保留患者生育功能。官腔镜主要适用于治疗胚囊组织向宫内生长的ＣＳＰ患者，一般仅适用于早期ＣＳＰ，阴道流血量少、血Ｂ—ＨＣＧ值较低者。腹腔镜主要适用于治疗胚囊组织向腹腔和膀胱生长的ＣＳＰ患者，技术简单，预后良好例。腹腔镜下子宫病灶切除或修复术，药物杀胚失败或子宫将破裂或已经破裂，流血不多，使用该手术迅速清除病灶及止血，继而修复破裂的子宫ｍ］。Ｌｅｅ等口¨对７例ＣＳＰ妇女进行腹腔镜下妊娠囊取出术，并缝合子宫切口缺损，治疗成功，且术后并不需要额外的ＭＴＸ治疗。另有学者认为对ＣＳＰ的患者进行腹腔镜下妊娠囊的切除能尽量保留子宫下段肌层，对子宫损伤较小．尤其在超声监测下腹腔镜手术能更精确地找到妊娠的部位［３２］。宫腔镜、腹腔镜治疗ＣＳＰ具有安全、有效、手术时间短、出血量少、恢复快、住院时间短等优点，但对妊娠组织不同生长方向存在局限性，一般适合其他保守治疗方法无效、有再生育要求的妇女。
２．３，３
ＣＳＰ的局部病灶切除、子宫修补术及子宫切除治疗
保守治疗失败时或患者血流动力学不稳
万方数据
定时．应选择行局部病灶切除。经腹局部病灶切除术，可完整切除病灶及微小裂隙，修复瘢痕，较快降低血Ｂ．ＨＣＧ水平。目前多数学者认为，经腹手术是一种安全、有效治疗ＣＳＰ的方法。刘蓉等∞１认为ＣＳＰ对于药物治疗或子宫动脉栓塞后出血仍多，血Ｂ．ＨＣＧ值＞１００ＩＵ／Ｌ、妊娠物＞３ａｍ、彩超显示血流丰富者．应行局部病灶切除。经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术及子宫修补术创伤小，出血少，恢复快１３４．３５］。手术方式的选择与患者的血流动力学状态及妊娠囊是否穿透子宫瘢痕与膀胱粘连有关。紧急情况下．经腹子宫切开妊娠物取出术及瘢痕修补术被认为是紧急处理的有效方法。全子宫切除术，此方法创伤较大，不提倡，子宫切除术仅适用于经保守治疗不能控制的阴道大出血、子宫破裂、子宫修补困难及不要求保留生育功能的患者，应作为治疗的最后选择。
综上所述，目前ＣＳＰ多采用综合治疗方法，其中子宫动脉栓塞术联合超声引导下刮宫术为较理想的治疗模式，创伤小，恢复快，能有效减少阴道流血，降低子宫破裂的风险，保留了生育功能，可作为首选治疗方法。
３
ＣＰＳ的预防及展望
近年来随着剖宫产率提高，ＣＳＰ的发生率也有
所增加。ＣＳＰ的预防需从源头加以控制，做好产前健康教育，临床上应严格掌握剖宫产适应证，降低剖宫产率：提高剖宫产手术质量以及缝合技术［３６】，降低ＣＳＰ发病率；对有剖宫产史患者，应加强避孕宣教．产后的妇女应做好避孕措施，防止意外妊娠。准确的早期诊断为选择有效的综合治疗方法赢得了宝贵的时间，对于ＣＳＰ的诊断手段、治疗方案还存在争议，ＣＳＰ的发病机制、保守治疗以后的生育能力及ＣＳＰ再次妊娠的风险等问题还需多家医院合作．进行前瞻性的进一步研究，我们相信不久的将来会有一个结论。
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（收稿日期：２０１４—１０—３０）（本文编辑：俞瑞纲）