2010年第三季度质控小组活动记录
时 间：2010.10.8日3：00PM 地 点：四楼会议室
参加人：黄开芳、陈 静、刘 洁及临床各科护士长 主持人：黄开芳
总护理部于2010年7、8、9月分别组织质控组成员，对17个护理单元和5个特殊部门按照《安康市中医院护理质量标准》，从护理文件书写、基础护理、特一级护理、病区管理、住院患者满意度、消毒隔离质量、护理人员行为素质和急救物品八个方面完成了质量检查，现将检查结果分析如下：
一、总体情况：通过健全并发挥三级护理质控体系职能，各科能够严格按照《安康市中医院护理质量检查标准》进行工作，对各级质控发现的问题及时改进；在全院护理人员的共同努力和相关部门的支持下，护理队伍的精神面貌、病区环境、护理质量均有了大的改观和提升。
二、主要存在问题：
（一）临床各护理单元主要存在问题：
1、护理文件书写方面：部分科室体温单绘制存在涂改刮痕现象；首次护理记录单不能在规定时间内完成；护理记录不能较好的体现专科特点及护理工作连续性；个别科室无证护士书写的护理记录，带教老师审签不及时；健康教育单未能及时评估，有的无患者签字；药物过敏患者病历牌上未明显标识。
2、基础护理方面：现场提问部分科室的当班护士，对患者病情掌握不全面，未及时更改护理级别标识；有的输液卡签字不规范；部分科室晨间护理不到位，病房总体欠整洁，表现为：患者床头柜摆放东西多，
床底堆放杂物；个别患者自带花被褥，陪人用钢丝床未按规定时间收起，患者还反映床单脏时不能得到及时更换。
3、病区管理方面：病区治疗室蜘蛛结网和水池下柜子霉菌生长较为严重；病区药柜摆放杂乱，存在混放和无外包装盒的现象；个别科室公休座谈会记录不全，学生带教无考核资料；部分新入护理人员对护士的岗位职责和应急预案不能熟练掌握。
4、特一级护理方面：个别科室有急救柜内药品与卡片基数不符、药品过期、急救物品放置杂乱的现象。
5、护士行为素质、仪表方面：个别科室有护理人员上班未着工作裤，少数人未挽发，未戴帽；仍有上班时间佩戴首饰、涂花样指甲的现象。
6、护理满意度：通过发放问卷调查，全院共有38名护士受到患者提名表扬。但仍有部分患者反映不知道责任护士的姓名、需要护士帮助时未能得到及时帮助，护士入院宣教内容不够详细。
（二）特殊科室主要存在问题：
1、透析室：室内环境欠清洁，个别护理人员对基本的护理常规和相关专科知识掌握不够全面。
2、手术室：药品柜内物品放置欠整齐；新入人员对各种常规制度和应急预案不能熟练掌握。通过发放手术医生满意度调查表，手术室共有8名护士受到手术医生提名表扬，但仍有医生提出个别手术护士主动配合手术的意识和能力较差，护理与麻醉的工作配合需加强等意见和建议。
3、急诊科：急救柜内呼吸气囊未干燥保存；留观患者满意度调查反映：个别护士态度较差，责任心不强。
4、供应室：回收人员不熟悉本班职责，自我防护意识不强：回收物品未使用防护用具；一次性物品存放间湿度仍较大。
三、原因分析：
1、护理文件书写不够规范的原因：
1) 部分护理人员法律意识淡薄，未意识到书写护理文件的重要性。
2) 个别护理人员责任心不强，工作热情不高，落实制度不到位。
3) 个别护理人员学习意识较差，不能及时学习新病历书写知识。
4) 科室病历质控员未能切实履行职责，进行病历质量控制。
2、基础护理及病房管理质量不高的原因：
1) 患者较多时，护理人员急于为患者完成治疗而忽略了晨间护理。
2) 医院正处于基础建设期，病房硬件设施不是很到位，患者东西无处存
放，也给病房管理增加了很大难度。
3) 护理人员相对短缺、梯队结构不太合理。
4) 医院护工虽经过感染相关知识培训，但对感控的重要性仍认识不足。
3、满意度较低的原因：
1) 科室责任护士更换频繁（不固定），所以患者不知道责任护士姓名。
2) 护理内涵建设不够，缺乏与患者沟通的意识与有效的技巧。
3) 护理人员忙于完成基本的治疗，疏于与病人交流。
4) 医疗氛围较紧张，为避免与医生说法不一致引起纠纷，护理人员在治
疗用药以及病情方面尽量减少解释或不做解释，也是制约满意度上升的一个原因。
4、仪容仪表方面存在的问题的原因：
1) 部分护理人员缺乏职业保护意识，未将工作服视为保护自己的屏障。
2) 洗衣房衣物清洗质量不高，导致工作服毁色、褶皱、掉扣子。
3) 医院两年发放一次工作服、鞋，不能满足临床护理人员工作需求。
4) 个别科室对护理人员的仪表仪容管理力度不够。
5、透析室：
1) 未落实三级质控。
2) 管理欠规范，部分工作人员学习意识较差。
3) 硬件设施制约（房屋布局）。
6、供应室：
1) 对资料的整理保存重视程度不够。
2) 对护士长手册中质控缺陷管理及记录方法理解略有偏差。
3) 现有房屋条件较差，尚未搬入新楼。
四、改进措施：
1、将存在的问题在护士长例会上反馈。
2、每月下发督察整改通知书，要求各科室针对存在问题积极整改，并
将整改措施上报总护理部。
3、总护理部随时到科室督察整改情况。
4、需要其他相关部门协调解决的，报请有关部门协助。
五、效果评价：
通过连续的质量检查和不断督察，各科室也分别对存在问题制定了相应的有效整改，并定期进行质量评价，各科基础护理、护理质量基本稳定。
病区存在的共性问题，在院领导的关注和相关部门的协助下也顺利解决，如：病区保洁工作托管之后，护工的培训和管理工作趋于正规，各病区环境卫生（尤其是卫生死角）也明显改观。
记录：刘洁
2010年第三季度质控小组活动记录
时 间：2010.10.8日3：00PM 地 点：四楼会议室
参加人：黄开芳、陈 静、刘 洁及临床各科护士长 主持人：黄开芳
总护理部于2010年7、8、9月分别组织质控组成员，对17个护理单元和5个特殊部门按照《安康市中医院护理质量标准》，从护理文件书写、基础护理、特一级护理、病区管理、住院患者满意度、消毒隔离质量、护理人员行为素质和急救物品八个方面完成了质量检查，现将检查结果分析如下：
一、总体情况：通过健全并发挥三级护理质控体系职能，各科能够严格按照《安康市中医院护理质量检查标准》进行工作，对各级质控发现的问题及时改进；在全院护理人员的共同努力和相关部门的支持下，护理队伍的精神面貌、病区环境、护理质量均有了大的改观和提升。
二、主要存在问题：
（一）临床各护理单元主要存在问题：
1、护理文件书写方面：部分科室体温单绘制存在涂改刮痕现象；首次护理记录单不能在规定时间内完成；护理记录不能较好的体现专科特点及护理工作连续性；个别科室无证护士书写的护理记录，带教老师审签不及时；健康教育单未能及时评估，有的无患者签字；药物过敏患者病历牌上未明显标识。
2、基础护理方面：现场提问部分科室的当班护士，对患者病情掌握不全面，未及时更改护理级别标识；有的输液卡签字不规范；部分科室晨间护理不到位，病房总体欠整洁，表现为：患者床头柜摆放东西多，
床底堆放杂物；个别患者自带花被褥，陪人用钢丝床未按规定时间收起，患者还反映床单脏时不能得到及时更换。
3、病区管理方面：病区治疗室蜘蛛结网和水池下柜子霉菌生长较为严重；病区药柜摆放杂乱，存在混放和无外包装盒的现象；个别科室公休座谈会记录不全，学生带教无考核资料；部分新入护理人员对护士的岗位职责和应急预案不能熟练掌握。
4、特一级护理方面：个别科室有急救柜内药品与卡片基数不符、药品过期、急救物品放置杂乱的现象。
5、护士行为素质、仪表方面：个别科室有护理人员上班未着工作裤，少数人未挽发，未戴帽；仍有上班时间佩戴首饰、涂花样指甲的现象。
6、护理满意度：通过发放问卷调查，全院共有38名护士受到患者提名表扬。但仍有部分患者反映不知道责任护士的姓名、需要护士帮助时未能得到及时帮助，护士入院宣教内容不够详细。
（二）特殊科室主要存在问题：
1、透析室：室内环境欠清洁，个别护理人员对基本的护理常规和相关专科知识掌握不够全面。
2、手术室：药品柜内物品放置欠整齐；新入人员对各种常规制度和应急预案不能熟练掌握。通过发放手术医生满意度调查表，手术室共有8名护士受到手术医生提名表扬，但仍有医生提出个别手术护士主动配合手术的意识和能力较差，护理与麻醉的工作配合需加强等意见和建议。
3、急诊科：急救柜内呼吸气囊未干燥保存；留观患者满意度调查反映：个别护士态度较差，责任心不强。
4、供应室：回收人员不熟悉本班职责，自我防护意识不强：回收物品未使用防护用具；一次性物品存放间湿度仍较大。
三、原因分析：
1、护理文件书写不够规范的原因：
1) 部分护理人员法律意识淡薄，未意识到书写护理文件的重要性。
2) 个别护理人员责任心不强，工作热情不高，落实制度不到位。
3) 个别护理人员学习意识较差，不能及时学习新病历书写知识。
4) 科室病历质控员未能切实履行职责，进行病历质量控制。
2、基础护理及病房管理质量不高的原因：
1) 患者较多时，护理人员急于为患者完成治疗而忽略了晨间护理。
2) 医院正处于基础建设期，病房硬件设施不是很到位，患者东西无处存
放，也给病房管理增加了很大难度。
3) 护理人员相对短缺、梯队结构不太合理。
4) 医院护工虽经过感染相关知识培训，但对感控的重要性仍认识不足。
3、满意度较低的原因：
1) 科室责任护士更换频繁（不固定），所以患者不知道责任护士姓名。
2) 护理内涵建设不够，缺乏与患者沟通的意识与有效的技巧。
3) 护理人员忙于完成基本的治疗，疏于与病人交流。
4) 医疗氛围较紧张，为避免与医生说法不一致引起纠纷，护理人员在治
疗用药以及病情方面尽量减少解释或不做解释，也是制约满意度上升的一个原因。
4、仪容仪表方面存在的问题的原因：
1) 部分护理人员缺乏职业保护意识，未将工作服视为保护自己的屏障。
2) 洗衣房衣物清洗质量不高，导致工作服毁色、褶皱、掉扣子。
3) 医院两年发放一次工作服、鞋，不能满足临床护理人员工作需求。
4) 个别科室对护理人员的仪表仪容管理力度不够。
5、透析室：
1) 未落实三级质控。
2) 管理欠规范，部分工作人员学习意识较差。
3) 硬件设施制约（房屋布局）。
6、供应室：
1) 对资料的整理保存重视程度不够。
2) 对护士长手册中质控缺陷管理及记录方法理解略有偏差。
3) 现有房屋条件较差，尚未搬入新楼。
四、改进措施：
1、将存在的问题在护士长例会上反馈。
2、每月下发督察整改通知书，要求各科室针对存在问题积极整改，并
将整改措施上报总护理部。
3、总护理部随时到科室督察整改情况。
4、需要其他相关部门协调解决的，报请有关部门协助。
五、效果评价：
通过连续的质量检查和不断督察，各科室也分别对存在问题制定了相应的有效整改，并定期进行质量评价，各科基础护理、护理质量基本稳定。
病区存在的共性问题，在院领导的关注和相关部门的协助下也顺利解决，如：病区保洁工作托管之后，护工的培训和管理工作趋于正规，各病区环境卫生（尤其是卫生死角）也明显改观。
记录：刘洁