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《中国病案》2017年第18卷第1期
目 次
病案管理
CONTENTS
1 青岛市医疗机构病案科室现状调查 郭振清 孙谟健 赵可晓
Investigation on the Current Situation of the Medical Record Departments in the Hospitals in Qingdao
Guo ZhenQing, Sun Mojian, Wang Yanping, Zhao Kexiao
3 PDCA 在提高病案管理中的应用
武鹭鸽
Application of PDCA in the Improvement of Medical Record Management
5 病案室工作满意度调查分析
Wu Luge
赵 楠 张璐 戴晨霞等
Satisfaction Survey on the Work of Medical Record Department
Zhao Nan, Zhang Lu, Dai Chenxia, Song Wenyan
质量管理
8 住院患者基本信息缺陷分析及干预
谭艺灵 杜玉葵 李锦秀
Defects Analysis on the Basic Information of Hospitalized Patients and Intervention Measures
Tan Yiling, Du Yukui, Li Jinxiu
10 医院对第三方复制病历资料的探讨
高 山 李 伟
Exploration on the Medical Records Duplication of The Third Party in Hospitals
12 手术级别填写存在的问题及对策
Gao Shan, Li Wei*
史 赢 陈 颖 杨冬青等
Problems Existing in the Filling of Operations Level and Relevant Measures
Shi Ying, Chen Ying, Yang Dongqing, Gao Shan, Sun Tong
15 三级综合医院住院病案首页数据考核的思考
王平根 罗文龙
Thinking on the Data Assessment in the Front Pages of Hospitalized Medical Records in a Grade Three
Wang Pinggen, Luo Wenlong Comprehensive Hospital
17 住院病案首页的质量监控
肖 涟 李 迪 孙 扬等
20 不同层级《手术分级目录》的应用研究
赵 佳 刘玉霞 徐长妍
Quality Monitoring of Front Pages in Medical Records Xiao lian, Li Di*, Sun Yang, Shu Qin, Xu Xiaobing
Application Research on "Operation Classification Directory" of Different Levels
Zhao Jia, Liu Yuxia, Xu Changyan*
23 产科重症患者主要诊断选择错误分析
赵会林 李 强 侯东敏
Analysis on Selection Errors in the Principal Diagnosis of Patients with Critical Diseases in Obstetric Department
Zhao Huilin, Li Qiang*, Hou Dongmin
疾病与手术分类
26 试论藏医疾病分类体系
边巴次仁 达娃卓玛 多吉卓玛等
A Discussion on the Disease Classification System of Tibetan Doctors
Ciren bianba, Dawa zhuoma, Duoji zhuoma, Puebla danzeng
28 国内国际疾病分类编码质量与效率分析
邓添薪 廖 宁 李 浪等
Quality and Efficiency Analysis on the Coding of International and Domestic Diseases Classification
Deng Tianxin, Liao Ning, Zhang Fan, Man Lifang, Zhu Fangfang, Wang Junxuan, Li Lang*
《中国病案》2017年第18卷第1期
·17·
统计调查制度[M]. 第1版. 北京:中国协和医科大学出版社, 2013:439-459.
[2] 王平根, 于华. 病案首页数据质量全方位逻辑分析探讨[J].
中国卫生统计, 2010, 27(4):390-391.
[3] 刘爱民, 主编. 医院管理学病案管理分册[M]. 第2版. 北
京:人民卫生出版社, 2011:203-297. [4] 卫生部办公厅. 关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版) 》的通知[EB/OL].(2011-11-25). http ://www. nhfpc . gov . cn/yzygj/s3585u/201112/06f754a213d8413787904e9e6439d88b . shtml
[5] 王秀茹, 王红生, 彭晔. 住院病案首页中入院病情填写质
量分析[J]. 中国病案, 2016, 17(7):17-18.
(2016-09-19收稿)
国家卫计委利用数据上报系统考核各级各类医院是新时期最科学最有效的手段。它快速、准确、客观，没有中间环节，没有人为干扰。对于一个医院来说，有制度，有标准，不断提升管理水平和医疗质量是根本；而建设现代化的医院信息系统，准确生产和传送每一条医疗信息是基础，是条件。数据考核是必须的，是重要的。但是，作为基层医院信息工作者的我们，更希望国家卫计委能给与更多的指导和培训，对考核的标准乃至统计指标的算法有细致的说明和引导，以减少我们的盲目和无谓的探索。这样的考核才是堪称完美，才会形成双赢的局面。
参考文献
[1] 国家卫生和计划生育委员会. 2013国家卫生和计划生育
住院病案首页的质量监控
① ①①①①
肖 涟 李 迪* 孙 扬 舒 琴 徐小兵
摘要 目的 通过分析某院现有的住院病案首页修正数据，归纳住院病案首页数据修正的主要原因，探索提升某院住院病案首页数据质量的措施。方法 根据国家卫生计生委《住院病案首页数据填写质量规范(暂行) 》等文件规定，对某院电子病历系统中记录的2016年1月-6月共6504份住院病案首页修正申请进行统计，并分析其申请原因。结果 2016年一季度住院病案首页修正申请共4058份，修正项目构成中出院时间占14. 1%，出院诊断占24. 5%，手术信息占10. 3%，入院途径占22. 3%，病理缺失占5. 7%，其他内容占23. 1%。在充分调研和数据分析的基础上，二季度某院在管理方式、责任意识、信息化建设三个层面实施了一系列的改进措施。改进后的某院二季度住院病案首页修正申请共2446份，其修正项目构成情况为：出院时间占11. 3%，出院诊断占21. 7%，手术信息占9. 4%，入院途径占26. 4%，病理缺失占8. 7%，其他内容占22. 5%。结论 将住院病案首页填写情况进行监控，并针对监控所反映的问题实施相应的改进措施，有助于完善医院住院病案首页管理方式，提高医师填写住院病案首页的责任意识，促进住院病案首页填写的信息化建设，是确保住院病案首页数据质量的有效途径。
关键词 病案首页；质量；监控；数据
Quality Monitoring of Front Pages in Medical Records Xiao lian, Li Di*, Sun Yang, Shu Qin, Xu Xiaobing
Abstract Objectives Through studying the modification data of the current existed front pages of medical records , to summarize the primary reasons of the modification, and explore measures to improve the quality of data in the front pages of medical records. Methods According to the rules in the "The Fill in Quality Specifications of Front Pages of Inpatient Medical Records (Provisional ) " and other provisions that announced by the National Health and Family Planning Commission , to conduct statistics on the 6504 copies of modification in the front pages of inpatients medical records from January to June in 2016 through the electronic medical records system of a hospital. Results In the first quarter of 2016, a total of 4058 applications were revised, including 14. 1% of discharge time, 24. 5% of discharge diagnosis , 10. 3% of surgical information , 22. 3% of admission , 5. 7% of Loss of disease detection results, other content accounted for 23. 1%. On the basis of investigation and data analysis, a series of improvement measures were carried out in the management, responsibility and information construction in the second quarter . In the second quarter of 2016, a total of 2446 medical applications were revised , including 11. 3% of discharge time, 21. 7% of discharge diagnosis, 9. 4% of surgical information, 26. 4% of hospital admissions, 8. 7% of loss of disease detection results, other content accounted for 22. 5%. Conclusions To conduct monitoring on the filling in situation of the front pages of medical records , and carry out corresponding improvement measures according to the problems reflected in the monitoring , which were helpful to improve the management mode ,
①华中科技大学同济医学院附属协和医院病案统计科，武汉市，430022 *通信作者
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《中国病案》2017年第18卷第1期
enhance the responsibility of physicians and promote the information construction of the front pages of medical records , and also the effective way to ensure the data quality of the front pages.
Key words Front pages of medical records；Quality；Monitoring；Data 住院病案首页是对患者住院期间整个医疗过程的集中反映，是医院信息统计、绩效管理、医保付费等方面的重要数据来源，保证住院病案首页数据提交的准确与及时，是获取医院各类医疗数据的重要基础[1]
。在临床住院病案首页信息填写过程中，存在的多种因素导致了住院病案首页信息的漏填与错误，直接影响了医院医疗统计数据的准确性及各类医疗评价。为提高某院住院病案首页数据质量，便于统计各科室住院病案首页填写错误情况，某院于2016年1月份开始全面锁定住院病案首页提交后的修正权限，即在患者出院前的临床科室病案质控阶段，若临床科室发现已提交首页存在问题，医师必须通过电子病历系统提交修正申请，在病案统计科专职人员审核其修正原因后，才能获得修正权限进行住院病案首页信息的修正。现将2016 年一季度临床科室住院病案首页修正原因进行分析，并介绍某院针对分析结果在管理方式、责任意识、信息化建设三个层面实施改进后的二季度住院病案首页修正结果。本文通过监控某院住院病案首页数据填写的现状，分析导致住院病案首页数据大量修正的原因，并针对所发现的问题提出并实施了相应的改进措施。 1 资料和方法
通过电子病历信息系统获取某院2016年一季度和二季度住院病案首页修正申请共6504份。根据国家卫生计生委2016年6月颁布的《住院病案首页数据填写质量规范(暂行) 》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版) 》、原卫生部《病历书写基本规范(2010 版) 》、2012年版湖北省住院病案首页(试行) 及某院住院病案首页填写细则的规定，针对某院住院病案首页修正申请进行统计分析。将住院病案首页的修正申请项目归纳为：出院时间、出院诊断、手术信息、入院途径、病理缺失、其他内容共六类，采用Excel2013对本院2016年两个季度共6504份住院病案首页修正项目进行描述性统计分析。 2 结果
2016年一季度某院(本部) 出院人数为40 985人次，住院病案首页修正申请共4058份，占一季度某院住院病案首页的9. 9%。住院病案首页修正项目中修正频次较多的为出院诊断、其他内容、入院途径，三者共占69. 9%，比例分别是出院诊断24. 5%，其他内容23. 1%，入院途径22. 3%。通过分析某院一季度住院病案首页修正数据，某院发现了导致住院病案首页大量修正的主要原因，并针对所发现的问题在二季度实施了一系列的改进措施，改进后的住院病案首页修正份数有了较明显的下降。2016年二季度某院(本部) 出院人数为46 146人次，住院病案
首页修正申请共2446份，占二季度某院住院病案首页的5. 3%。住院病案首页修正项目中修正频次较多的为：入院途径、其他内容、出院诊断，三者共占70. 6%，比例分别是入院途径26. 4%，其他内容22. 5%，出院诊断21. 7%，见表1。
表1 2016年前半年住院病案首页修正统计[n/(%)] 修正项目 第一季度 第二季度 出院时间 572(14. 1) 276(11. 3) 出院诊断 994(24. 5) 531(21. 7) 手术信息 419(10. 3) 230(09. 4) 入院途径 906(22. 3) 646(26. 4) 病理缺失 231(05. 7) 213(08. 7) 其他内容 936(23. 1) 550(22. 5) 合计
4058(100.0)
2446(100.0)
3 讨论
3. 1 错误分类
3. 1. 1 出院时间 出院时间修正在一季度占比为14. 1%，其修正类型分为时间填写错误和患者延迟出院。如患者本应于2016年6月2日出院，但在住院病案首页填写过程中，医师却在电子病历系统中错点为2016年6月1日, 导致住院病案首页的出院时间与病历内容中的病程、检查结果等时间冲突。再如有患者在外科手术后恢复较好，主治医师已经准予出院，在出院前主治医师已经填写患者住院病案首页并提交，但是患者突然出现发热等症状，医师就需要重新修正出院时间等信息。
3. 1. 2 出院诊断错误 出院诊断的修正分为出院诊断漏填和出院诊断错误，出院诊断的修正是一季度的主要修正项目，占比高达24. 5%。诊断漏填的修正多是由于在上级医师审核病案内容时，发现住院病案首页有诊断漏填现象，上级医师就会要求主治医师在首页增加出院诊断。出院诊断错误主要包括：诊断术语使用不规范、主要诊断有多条记录、肿瘤属性描述不清、随意用症状和体征作为主要诊断、疾病名称不完整、一个诊断分开填写。
3. 1. 3 手术信息错误 住院病案首页中手术信息的修正主要分为手术时间和手术项目两类，该修正一季度占比达10. 3%。手术时间的修正是针对住院病案首页手术时间与病案中手术记录时间不符或未填写手术时间，例如心外科患者手术记录单中记录时间为2016年6月21日，但是在住院病案首页中医师却错填为2016年6月20日。手术项目修正是针对住院病案首页中缺少手术和操作的填写，例如患者住院期间使用过呼吸机，医师却在首页中没有填写该操作。
3. 1. 4 入院途径错误 患者的入院途径是患者进入医院方式的记录，现行的住院病案首页将入院途
《中国病案》2017年第18卷第1期
径分为急诊、门诊、其他医疗机构转入、其他共四类，患者的入院途径除在首页中有所记录外，在患者的病历其他内容中都有所记录，因此住院病案首页的入院途径与病历内容的不符，就会对病历准确性与患者的医保报销等产生影响。由于入院途径对患者医疗报销有直接影响，所以导致该类项目的修正一季度占比高达22. 3%。在住院病案首页中入院途径错误集中在入院途径漏填和入院类型选错，例如急诊外科患者的住院病案首页出现以门诊方式入院，普通门诊以急诊方式入院等错误。
3. 1. 5 病理报告延迟 由于住院患者的病理报告需要在住院病案首页中得到体现，而且多数病理报告需要一周左右时间才能送达临床科室，所以病理报告的特殊性和周期性直接导致了首页中病理报告的修正，该项目修正在一季度占比达5. 7%。病理报告缺失的情况可分为三类：第一，患者住院期间的病理报告送到病房需要一定的周期，而患者出院时病历却已经送至病案科；第二，病理报告是评价患者疾病的重要指征，部分患者由于关心自身病情存在私自拿走病理结果的情况，导致医师在住院病案首页中无法正常填写病理结果；第三，还存在部分医师凭借自己的临床经验填写病理报告的现象，如果出现病理报告与医师填写病理不符时，医师就需要重新修正住院病案首页中的病理报告。 3. 1. 6 其他内容错误 住院病案首页中其他内容包括患者姓名、婚姻状况、年龄、医师姓名等信息，这些信息较多且收集较为困难，所以导致此类项目的修正占比也较高，在一季度达到23. 1%。首页中的其他内容虽然对患者的诊疗不会产生重大影响，但是住院病案首页中的这类基本信息，却直接涉及HQMS 数据直报的准确性以及患者医保报销和再次就诊等诸多问题。 3. 2 错误原因分析
3. 2. 1 管理制度缺失 本次研究发现，虽然在医院现有病案管理制度中，已经建立了科室、医务处、院病案质控委员会的三级质控制度。但是由于某院医师工作繁忙，三级质控在实际的应用过程中很难有效的处理住院病案首页问题，大量的住院病案首页问题不得不下行至终末质控环节，即使病案管理部门在终末质控中花费大量时间与精力，但是住院病案首页数据所存在的问题却仍大量存在。出院时间在一季度修正占比达到14. 1%，其修正占比较高与科室质控机制缺失、医院管理制度的不完善有直接关系。医院仅依靠现有的三级质控制度和有关管理办法，显然难以有效的减少住院病案首页填写所存在的问题。
3. 2. 2 责任意识薄弱 通过分析可以发现住院病案首页中部分问题的出现与医师的责任意识不足有关。表1中，2016年一季度出院诊断和其他内容两类修正共占47. 6%，上述两类修正占比较多就是由于部分医师的责任缺失所致。部分医师在书写住
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院病案首页之前，存在没有仔细查阅患者病案内容、较少核对患者个人信息等现象，上述现象的出现直接导致了住院病案首页中漏填、错填问题的出现，并且形成了住院病案首页反复填错修正的恶性循环。
3. 2. 3 数据缺乏调度 本次研究表明，住院病案首页中出现错误问题除了部分医师的个人主观原因外，医院本身还存在部分客观原因。目前，某院虽然存在HRP、HIS、EMR、CIS等各类信息系统，但这些系统之间缺乏有效的数据交换机制，导致各
系统之间的数据传输不畅[2]
。如手术信息管理系统中记录的手术信息、病理信息系统的各种检查结果、手术室麻醉信息系统中的麻醉信息等都无法与现有的电子病历系统进行对接。如表1中所示，2016年一季度修正项目构成中的手术信息、病理缺失两者共占16. 0%，上述两类修正项目与某院现有各信息系统之间缺乏传输路径，电子病历系统无法自动获取相关数据有直接关系。系统间数据调度的缺失，也导致了患者在转科过程中病案移交手续复杂、病理结果等待周期较长、各类结果填写错误等现象的不断增加。住院病案首页填写错误率居高不下的原因除了医师责任意识不足外，还与信息系统
支持力度不足有关 [3]
。某院信息化建设的不足，已经严重制约了医院各类医疗数据间的有效传递。 3. 3 改进措施
3. 3. 1 加强工作协调 住院病案首页的提交涉及医院的多个部门，探索有效的管理方法与机制，是提高住院病案首页数据质量的重要途径。为更好的协调住院病案首页所涉及的各个部门，某院组建了由院分管领导、医务办公室、护理部、病案统计科、计算机中心、财务处、经改办等组成的工作协调组，并在各部门内指定了专人与协调组其他部门进行沟通。每月召开一次沟通协调会，明确了工作小组主要职责以及各部门的任务。通过减少中间环节，构建扁平化的管理协调组织架构，实现了对各部门
的协调管理与有效沟通[4]
。
3. 3. 2 实施质量通报与填写培训 为在院内形成对住院病案首页数据填写的责任意识，某院开展了住院病案首页数据质量的月度通报制度，将住院病案首页数据质量报告反馈到工作协调组和各临床科室，对突出科室与问题进行重点问责和处理。住院病案首页填写质量被纳入到科室和个人考核体
系中，针对各类问题实施了诫勉讲话和奖惩制度[5]
。同时，某院在各临床科室开展了系列住院病案首页填写培训。通过一个季度的通报和培训后，某院临床科室的住院病案首页数据填写情况已经得到了明显的改观，并在全院形成了良好的责任氛围。 3. 3. 3 搭建信息集成平台 某院通过协调医院各职能部门，开放了院内各信息系统的数据接口，整合这些信息系统构建了可以统一调用的信息系统数据平台，从而提升了电子病历系统对医院其他系
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统数据的抓取能力。根据住院病案首页填写要求，建立了住院病案首页数据的集成标准化文档、首页
[6]
数据字典、逻辑校验等规则。住院病案首页填写环节中所增加的数据自动纠错和校验规则，较大程度减少临床医务人员人工填写住院病案首页数据的工作量。通过对医院信息系统的一系列优化和整合，电子病历系统已经能较好的实现对住院病案首页数据的自动纠错与准确提交。
随着住院病案首页在专科医院评审、医疗付费等方面作用的日益凸显，提高住院病案首页数据的质量，已经成为各级医院质量管理的重点。将住院病案首页数据进行监控，并针对住院病案首页数据监控中发现的问题进行改进，是确保住院病案首页数据质量的有效途径，是提高医疗质量、医疗安全的重要保障。
《中国病案》2017年第18卷第1期 参考文献
[1] 董秀萍, 史佳敏, 周哲颖. 住院病案首页应用中存在的问题及措施[J]. 中国病案, 2014, 15(2):20-21.
[2] 陈凯, 欧阳辉. 医疗信息集成平台的实践研究[J]. 医学信息, 2015(25):1-2.
[3] 李红樱, 周蝶. 住院病案首页数据质量分析[J]. 中国卫生信息管理杂志, 2015(3):323-327.
[4] 朱文君, 程雪, 徐建青, 等. 浅析医院金字塔管理模式与扁平化管理模式的结合管理[J]. 医药前沿, 2013(26): 91-92.
[5] 刘世君, 徐茂云. 综合医院临床科室医疗质量考核的实践[J]. 中国医院管理, 2013, 33(5):56-57.
[6] 龚黛琛, 王继伟, 洪雅君, 等. 住院病案首页信息数据元和数据集的标准化[J]. 医学信息, 2013(19):1-2.
(2016-09-16收稿)
不同层级《手术分级目录》的应用研究
①②①
赵 佳 刘玉霞 徐长妍*
摘要 目的 完善已经使用了五年之久的某大学手术分级目录，规范手术分级管理，更好地适应手术科室的发展及对外交流。方法 将某大学手术分级目录中23个专业4238个手术项目分别与原卫生部《手术分类目录(2011年版)(征求意见稿) 》和《吉林省三级四级内镜诊疗技术目录》中的手术分级级别进行比较，并将其中266项手术级别高于国家级和省级目录的手术项目在临床科室进行调研。结果 调研的全部手术项目的同意降级率为34. 95%，比例比较低。调研的26个科室中，仅有6个科室的同意降级率为100%，有9个科室完全不同意降级，在这9个科室调研的手术项目占全部不同意降级手术项目的89. 05%。结论 《手术分级目录》应随医疗机构手术技术的不断提升，定期进行修订与完善, 适时降低手术分级级别，既有利于规范手术分级管理，避免医师超权限手术；建议手术科室注重内涵质量和人才梯队建设，保障医疗质量和安全，同时也有利于培养青年医师，为青年医师和医院未来的发展奠定坚实的基础。 关键词 手术分级；手术分级目录；医院管理
Application Research on "Operation Classification Directory" of Different Levels Zhao Jia , Liu Yuxia , Xu Changyan*
Abstract Objectives To standardize operation classification management, improve the use of five years of one university“Operation Classification Directory”, make it adapt to the development of surgical departments and foreign exchange better . Methods To make a comparison on the operations levels among the “Operation Classification Directory” 23 professional 4238 operation projects and the former Ministry of Health "Operation Classification Directory (2011 Edition) (Exposure Draft) " and "Three and Four Level of Endoscopic Diagnosis and Treatment Technology Directory in Jilin Province in a university" , and conduct research on the 266 operation projects that higher than the national and provincial directory for research in clinical departments. Results The rate of the total surgical items agreed to downgrade was 34. 95%. Research of the 26 departments, only 6 departments agreed to downgrade rate was 100%. There are 9 departments do not agree with the downgrade , and in the 9 departments of the surgical project accounted for 89. 05% of the total did not agree with the downgrade surgery . Conclusions "Operation Classification Directory" should be revised and improved regularly and reduce grading timely with the continuous improvement of surgical techniques in medical institutions. It is not only conducive to the standardization of operation management, to avoid physicians over access surgery, and ensure the quality and safety
基金项目：吉林大学医院管理研究项目(201506) ①吉林大学第一医院病案室，长春市，130021 ②吉林大学中日联谊医院病案室，长春市，130021 *通信作者
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《中国病案》2017年第18卷第1期
目 次
病案管理
CONTENTS
1 青岛市医疗机构病案科室现状调查 郭振清 孙谟健 赵可晓
Investigation on the Current Situation of the Medical Record Departments in the Hospitals in Qingdao
Guo ZhenQing, Sun Mojian, Wang Yanping, Zhao Kexiao
3 PDCA 在提高病案管理中的应用
武鹭鸽
Application of PDCA in the Improvement of Medical Record Management
5 病案室工作满意度调查分析
Wu Luge
赵 楠 张璐 戴晨霞等
Satisfaction Survey on the Work of Medical Record Department
Zhao Nan, Zhang Lu, Dai Chenxia, Song Wenyan
质量管理
8 住院患者基本信息缺陷分析及干预
谭艺灵 杜玉葵 李锦秀
Defects Analysis on the Basic Information of Hospitalized Patients and Intervention Measures
Tan Yiling, Du Yukui, Li Jinxiu
10 医院对第三方复制病历资料的探讨
高 山 李 伟
Exploration on the Medical Records Duplication of The Third Party in Hospitals
12 手术级别填写存在的问题及对策
Gao Shan, Li Wei*
史 赢 陈 颖 杨冬青等
Problems Existing in the Filling of Operations Level and Relevant Measures
Shi Ying, Chen Ying, Yang Dongqing, Gao Shan, Sun Tong
15 三级综合医院住院病案首页数据考核的思考
王平根 罗文龙
Thinking on the Data Assessment in the Front Pages of Hospitalized Medical Records in a Grade Three
Wang Pinggen, Luo Wenlong Comprehensive Hospital
17 住院病案首页的质量监控
肖 涟 李 迪 孙 扬等
20 不同层级《手术分级目录》的应用研究
赵 佳 刘玉霞 徐长妍
Quality Monitoring of Front Pages in Medical Records Xiao lian, Li Di*, Sun Yang, Shu Qin, Xu Xiaobing
Application Research on "Operation Classification Directory" of Different Levels
Zhao Jia, Liu Yuxia, Xu Changyan*
23 产科重症患者主要诊断选择错误分析
赵会林 李 强 侯东敏
Analysis on Selection Errors in the Principal Diagnosis of Patients with Critical Diseases in Obstetric Department
Zhao Huilin, Li Qiang*, Hou Dongmin
疾病与手术分类
26 试论藏医疾病分类体系
边巴次仁 达娃卓玛 多吉卓玛等
A Discussion on the Disease Classification System of Tibetan Doctors
Ciren bianba, Dawa zhuoma, Duoji zhuoma, Puebla danzeng
28 国内国际疾病分类编码质量与效率分析
邓添薪 廖 宁 李 浪等
Quality and Efficiency Analysis on the Coding of International and Domestic Diseases Classification
Deng Tianxin, Liao Ning, Zhang Fan, Man Lifang, Zhu Fangfang, Wang Junxuan, Li Lang*
《中国病案》2017年第18卷第1期
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统计调查制度[M]. 第1版. 北京:中国协和医科大学出版社, 2013:439-459.
[2] 王平根, 于华. 病案首页数据质量全方位逻辑分析探讨[J].
中国卫生统计, 2010, 27(4):390-391.
[3] 刘爱民, 主编. 医院管理学病案管理分册[M]. 第2版. 北
京:人民卫生出版社, 2011:203-297. [4] 卫生部办公厅. 关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版) 》的通知[EB/OL].(2011-11-25). http ://www. nhfpc . gov . cn/yzygj/s3585u/201112/06f754a213d8413787904e9e6439d88b . shtml
[5] 王秀茹, 王红生, 彭晔. 住院病案首页中入院病情填写质
量分析[J]. 中国病案, 2016, 17(7):17-18.
(2016-09-19收稿)
国家卫计委利用数据上报系统考核各级各类医院是新时期最科学最有效的手段。它快速、准确、客观，没有中间环节，没有人为干扰。对于一个医院来说，有制度，有标准，不断提升管理水平和医疗质量是根本；而建设现代化的医院信息系统，准确生产和传送每一条医疗信息是基础，是条件。数据考核是必须的，是重要的。但是，作为基层医院信息工作者的我们，更希望国家卫计委能给与更多的指导和培训，对考核的标准乃至统计指标的算法有细致的说明和引导，以减少我们的盲目和无谓的探索。这样的考核才是堪称完美，才会形成双赢的局面。
参考文献
[1] 国家卫生和计划生育委员会. 2013国家卫生和计划生育
住院病案首页的质量监控
① ①①①①
肖 涟 李 迪* 孙 扬 舒 琴 徐小兵
摘要 目的 通过分析某院现有的住院病案首页修正数据，归纳住院病案首页数据修正的主要原因，探索提升某院住院病案首页数据质量的措施。方法 根据国家卫生计生委《住院病案首页数据填写质量规范(暂行) 》等文件规定，对某院电子病历系统中记录的2016年1月-6月共6504份住院病案首页修正申请进行统计，并分析其申请原因。结果 2016年一季度住院病案首页修正申请共4058份，修正项目构成中出院时间占14. 1%，出院诊断占24. 5%，手术信息占10. 3%，入院途径占22. 3%，病理缺失占5. 7%，其他内容占23. 1%。在充分调研和数据分析的基础上，二季度某院在管理方式、责任意识、信息化建设三个层面实施了一系列的改进措施。改进后的某院二季度住院病案首页修正申请共2446份，其修正项目构成情况为：出院时间占11. 3%，出院诊断占21. 7%，手术信息占9. 4%，入院途径占26. 4%，病理缺失占8. 7%，其他内容占22. 5%。结论 将住院病案首页填写情况进行监控，并针对监控所反映的问题实施相应的改进措施，有助于完善医院住院病案首页管理方式，提高医师填写住院病案首页的责任意识，促进住院病案首页填写的信息化建设，是确保住院病案首页数据质量的有效途径。
关键词 病案首页；质量；监控；数据
Quality Monitoring of Front Pages in Medical Records Xiao lian, Li Di*, Sun Yang, Shu Qin, Xu Xiaobing
Abstract Objectives Through studying the modification data of the current existed front pages of medical records , to summarize the primary reasons of the modification, and explore measures to improve the quality of data in the front pages of medical records. Methods According to the rules in the "The Fill in Quality Specifications of Front Pages of Inpatient Medical Records (Provisional ) " and other provisions that announced by the National Health and Family Planning Commission , to conduct statistics on the 6504 copies of modification in the front pages of inpatients medical records from January to June in 2016 through the electronic medical records system of a hospital. Results In the first quarter of 2016, a total of 4058 applications were revised, including 14. 1% of discharge time, 24. 5% of discharge diagnosis , 10. 3% of surgical information , 22. 3% of admission , 5. 7% of Loss of disease detection results, other content accounted for 23. 1%. On the basis of investigation and data analysis, a series of improvement measures were carried out in the management, responsibility and information construction in the second quarter . In the second quarter of 2016, a total of 2446 medical applications were revised , including 11. 3% of discharge time, 21. 7% of discharge diagnosis, 9. 4% of surgical information, 26. 4% of hospital admissions, 8. 7% of loss of disease detection results, other content accounted for 22. 5%. Conclusions To conduct monitoring on the filling in situation of the front pages of medical records , and carry out corresponding improvement measures according to the problems reflected in the monitoring , which were helpful to improve the management mode ,
①华中科技大学同济医学院附属协和医院病案统计科，武汉市，430022 *通信作者
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enhance the responsibility of physicians and promote the information construction of the front pages of medical records , and also the effective way to ensure the data quality of the front pages.
Key words Front pages of medical records；Quality；Monitoring；Data 住院病案首页是对患者住院期间整个医疗过程的集中反映，是医院信息统计、绩效管理、医保付费等方面的重要数据来源，保证住院病案首页数据提交的准确与及时，是获取医院各类医疗数据的重要基础[1]
。在临床住院病案首页信息填写过程中，存在的多种因素导致了住院病案首页信息的漏填与错误，直接影响了医院医疗统计数据的准确性及各类医疗评价。为提高某院住院病案首页数据质量，便于统计各科室住院病案首页填写错误情况，某院于2016年1月份开始全面锁定住院病案首页提交后的修正权限，即在患者出院前的临床科室病案质控阶段，若临床科室发现已提交首页存在问题，医师必须通过电子病历系统提交修正申请，在病案统计科专职人员审核其修正原因后，才能获得修正权限进行住院病案首页信息的修正。现将2016 年一季度临床科室住院病案首页修正原因进行分析，并介绍某院针对分析结果在管理方式、责任意识、信息化建设三个层面实施改进后的二季度住院病案首页修正结果。本文通过监控某院住院病案首页数据填写的现状，分析导致住院病案首页数据大量修正的原因，并针对所发现的问题提出并实施了相应的改进措施。 1 资料和方法
通过电子病历信息系统获取某院2016年一季度和二季度住院病案首页修正申请共6504份。根据国家卫生计生委2016年6月颁布的《住院病案首页数据填写质量规范(暂行) 》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版) 》、原卫生部《病历书写基本规范(2010 版) 》、2012年版湖北省住院病案首页(试行) 及某院住院病案首页填写细则的规定，针对某院住院病案首页修正申请进行统计分析。将住院病案首页的修正申请项目归纳为：出院时间、出院诊断、手术信息、入院途径、病理缺失、其他内容共六类，采用Excel2013对本院2016年两个季度共6504份住院病案首页修正项目进行描述性统计分析。 2 结果
2016年一季度某院(本部) 出院人数为40 985人次，住院病案首页修正申请共4058份，占一季度某院住院病案首页的9. 9%。住院病案首页修正项目中修正频次较多的为出院诊断、其他内容、入院途径，三者共占69. 9%，比例分别是出院诊断24. 5%，其他内容23. 1%，入院途径22. 3%。通过分析某院一季度住院病案首页修正数据，某院发现了导致住院病案首页大量修正的主要原因，并针对所发现的问题在二季度实施了一系列的改进措施，改进后的住院病案首页修正份数有了较明显的下降。2016年二季度某院(本部) 出院人数为46 146人次，住院病案
首页修正申请共2446份，占二季度某院住院病案首页的5. 3%。住院病案首页修正项目中修正频次较多的为：入院途径、其他内容、出院诊断，三者共占70. 6%，比例分别是入院途径26. 4%，其他内容22. 5%，出院诊断21. 7%，见表1。
表1 2016年前半年住院病案首页修正统计[n/(%)] 修正项目 第一季度 第二季度 出院时间 572(14. 1) 276(11. 3) 出院诊断 994(24. 5) 531(21. 7) 手术信息 419(10. 3) 230(09. 4) 入院途径 906(22. 3) 646(26. 4) 病理缺失 231(05. 7) 213(08. 7) 其他内容 936(23. 1) 550(22. 5) 合计
4058(100.0)
2446(100.0)
3 讨论
3. 1 错误分类
3. 1. 1 出院时间 出院时间修正在一季度占比为14. 1%，其修正类型分为时间填写错误和患者延迟出院。如患者本应于2016年6月2日出院，但在住院病案首页填写过程中，医师却在电子病历系统中错点为2016年6月1日, 导致住院病案首页的出院时间与病历内容中的病程、检查结果等时间冲突。再如有患者在外科手术后恢复较好，主治医师已经准予出院，在出院前主治医师已经填写患者住院病案首页并提交，但是患者突然出现发热等症状，医师就需要重新修正出院时间等信息。
3. 1. 2 出院诊断错误 出院诊断的修正分为出院诊断漏填和出院诊断错误，出院诊断的修正是一季度的主要修正项目，占比高达24. 5%。诊断漏填的修正多是由于在上级医师审核病案内容时，发现住院病案首页有诊断漏填现象，上级医师就会要求主治医师在首页增加出院诊断。出院诊断错误主要包括：诊断术语使用不规范、主要诊断有多条记录、肿瘤属性描述不清、随意用症状和体征作为主要诊断、疾病名称不完整、一个诊断分开填写。
3. 1. 3 手术信息错误 住院病案首页中手术信息的修正主要分为手术时间和手术项目两类，该修正一季度占比达10. 3%。手术时间的修正是针对住院病案首页手术时间与病案中手术记录时间不符或未填写手术时间，例如心外科患者手术记录单中记录时间为2016年6月21日，但是在住院病案首页中医师却错填为2016年6月20日。手术项目修正是针对住院病案首页中缺少手术和操作的填写，例如患者住院期间使用过呼吸机，医师却在首页中没有填写该操作。
3. 1. 4 入院途径错误 患者的入院途径是患者进入医院方式的记录，现行的住院病案首页将入院途
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径分为急诊、门诊、其他医疗机构转入、其他共四类，患者的入院途径除在首页中有所记录外，在患者的病历其他内容中都有所记录，因此住院病案首页的入院途径与病历内容的不符，就会对病历准确性与患者的医保报销等产生影响。由于入院途径对患者医疗报销有直接影响，所以导致该类项目的修正一季度占比高达22. 3%。在住院病案首页中入院途径错误集中在入院途径漏填和入院类型选错，例如急诊外科患者的住院病案首页出现以门诊方式入院，普通门诊以急诊方式入院等错误。
3. 1. 5 病理报告延迟 由于住院患者的病理报告需要在住院病案首页中得到体现，而且多数病理报告需要一周左右时间才能送达临床科室，所以病理报告的特殊性和周期性直接导致了首页中病理报告的修正，该项目修正在一季度占比达5. 7%。病理报告缺失的情况可分为三类：第一，患者住院期间的病理报告送到病房需要一定的周期，而患者出院时病历却已经送至病案科；第二，病理报告是评价患者疾病的重要指征，部分患者由于关心自身病情存在私自拿走病理结果的情况，导致医师在住院病案首页中无法正常填写病理结果；第三，还存在部分医师凭借自己的临床经验填写病理报告的现象，如果出现病理报告与医师填写病理不符时，医师就需要重新修正住院病案首页中的病理报告。 3. 1. 6 其他内容错误 住院病案首页中其他内容包括患者姓名、婚姻状况、年龄、医师姓名等信息，这些信息较多且收集较为困难，所以导致此类项目的修正占比也较高，在一季度达到23. 1%。首页中的其他内容虽然对患者的诊疗不会产生重大影响，但是住院病案首页中的这类基本信息，却直接涉及HQMS 数据直报的准确性以及患者医保报销和再次就诊等诸多问题。 3. 2 错误原因分析
3. 2. 1 管理制度缺失 本次研究发现，虽然在医院现有病案管理制度中，已经建立了科室、医务处、院病案质控委员会的三级质控制度。但是由于某院医师工作繁忙，三级质控在实际的应用过程中很难有效的处理住院病案首页问题，大量的住院病案首页问题不得不下行至终末质控环节，即使病案管理部门在终末质控中花费大量时间与精力，但是住院病案首页数据所存在的问题却仍大量存在。出院时间在一季度修正占比达到14. 1%，其修正占比较高与科室质控机制缺失、医院管理制度的不完善有直接关系。医院仅依靠现有的三级质控制度和有关管理办法，显然难以有效的减少住院病案首页填写所存在的问题。
3. 2. 2 责任意识薄弱 通过分析可以发现住院病案首页中部分问题的出现与医师的责任意识不足有关。表1中，2016年一季度出院诊断和其他内容两类修正共占47. 6%，上述两类修正占比较多就是由于部分医师的责任缺失所致。部分医师在书写住
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院病案首页之前，存在没有仔细查阅患者病案内容、较少核对患者个人信息等现象，上述现象的出现直接导致了住院病案首页中漏填、错填问题的出现，并且形成了住院病案首页反复填错修正的恶性循环。
3. 2. 3 数据缺乏调度 本次研究表明，住院病案首页中出现错误问题除了部分医师的个人主观原因外，医院本身还存在部分客观原因。目前，某院虽然存在HRP、HIS、EMR、CIS等各类信息系统，但这些系统之间缺乏有效的数据交换机制，导致各
系统之间的数据传输不畅[2]
。如手术信息管理系统中记录的手术信息、病理信息系统的各种检查结果、手术室麻醉信息系统中的麻醉信息等都无法与现有的电子病历系统进行对接。如表1中所示，2016年一季度修正项目构成中的手术信息、病理缺失两者共占16. 0%，上述两类修正项目与某院现有各信息系统之间缺乏传输路径，电子病历系统无法自动获取相关数据有直接关系。系统间数据调度的缺失，也导致了患者在转科过程中病案移交手续复杂、病理结果等待周期较长、各类结果填写错误等现象的不断增加。住院病案首页填写错误率居高不下的原因除了医师责任意识不足外，还与信息系统
支持力度不足有关 [3]
。某院信息化建设的不足，已经严重制约了医院各类医疗数据间的有效传递。 3. 3 改进措施
3. 3. 1 加强工作协调 住院病案首页的提交涉及医院的多个部门，探索有效的管理方法与机制，是提高住院病案首页数据质量的重要途径。为更好的协调住院病案首页所涉及的各个部门，某院组建了由院分管领导、医务办公室、护理部、病案统计科、计算机中心、财务处、经改办等组成的工作协调组，并在各部门内指定了专人与协调组其他部门进行沟通。每月召开一次沟通协调会，明确了工作小组主要职责以及各部门的任务。通过减少中间环节，构建扁平化的管理协调组织架构，实现了对各部门
的协调管理与有效沟通[4]
。
3. 3. 2 实施质量通报与填写培训 为在院内形成对住院病案首页数据填写的责任意识，某院开展了住院病案首页数据质量的月度通报制度，将住院病案首页数据质量报告反馈到工作协调组和各临床科室，对突出科室与问题进行重点问责和处理。住院病案首页填写质量被纳入到科室和个人考核体
系中，针对各类问题实施了诫勉讲话和奖惩制度[5]
。同时，某院在各临床科室开展了系列住院病案首页填写培训。通过一个季度的通报和培训后，某院临床科室的住院病案首页数据填写情况已经得到了明显的改观，并在全院形成了良好的责任氛围。 3. 3. 3 搭建信息集成平台 某院通过协调医院各职能部门，开放了院内各信息系统的数据接口，整合这些信息系统构建了可以统一调用的信息系统数据平台，从而提升了电子病历系统对医院其他系
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统数据的抓取能力。根据住院病案首页填写要求，建立了住院病案首页数据的集成标准化文档、首页
[6]
数据字典、逻辑校验等规则。住院病案首页填写环节中所增加的数据自动纠错和校验规则，较大程度减少临床医务人员人工填写住院病案首页数据的工作量。通过对医院信息系统的一系列优化和整合，电子病历系统已经能较好的实现对住院病案首页数据的自动纠错与准确提交。
随着住院病案首页在专科医院评审、医疗付费等方面作用的日益凸显，提高住院病案首页数据的质量，已经成为各级医院质量管理的重点。将住院病案首页数据进行监控，并针对住院病案首页数据监控中发现的问题进行改进，是确保住院病案首页数据质量的有效途径，是提高医疗质量、医疗安全的重要保障。
《中国病案》2017年第18卷第1期 参考文献
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(2016-09-16收稿)
不同层级《手术分级目录》的应用研究
①②①
赵 佳 刘玉霞 徐长妍*
摘要 目的 完善已经使用了五年之久的某大学手术分级目录，规范手术分级管理，更好地适应手术科室的发展及对外交流。方法 将某大学手术分级目录中23个专业4238个手术项目分别与原卫生部《手术分类目录(2011年版)(征求意见稿) 》和《吉林省三级四级内镜诊疗技术目录》中的手术分级级别进行比较，并将其中266项手术级别高于国家级和省级目录的手术项目在临床科室进行调研。结果 调研的全部手术项目的同意降级率为34. 95%，比例比较低。调研的26个科室中，仅有6个科室的同意降级率为100%，有9个科室完全不同意降级，在这9个科室调研的手术项目占全部不同意降级手术项目的89. 05%。结论 《手术分级目录》应随医疗机构手术技术的不断提升，定期进行修订与完善, 适时降低手术分级级别，既有利于规范手术分级管理，避免医师超权限手术；建议手术科室注重内涵质量和人才梯队建设，保障医疗质量和安全，同时也有利于培养青年医师，为青年医师和医院未来的发展奠定坚实的基础。 关键词 手术分级；手术分级目录；医院管理
Application Research on "Operation Classification Directory" of Different Levels Zhao Jia , Liu Yuxia , Xu Changyan*
Abstract Objectives To standardize operation classification management, improve the use of five years of one university“Operation Classification Directory”, make it adapt to the development of surgical departments and foreign exchange better . Methods To make a comparison on the operations levels among the “Operation Classification Directory” 23 professional 4238 operation projects and the former Ministry of Health "Operation Classification Directory (2011 Edition) (Exposure Draft) " and "Three and Four Level of Endoscopic Diagnosis and Treatment Technology Directory in Jilin Province in a university" , and conduct research on the 266 operation projects that higher than the national and provincial directory for research in clinical departments. Results The rate of the total surgical items agreed to downgrade was 34. 95%. Research of the 26 departments, only 6 departments agreed to downgrade rate was 100%. There are 9 departments do not agree with the downgrade , and in the 9 departments of the surgical project accounted for 89. 05% of the total did not agree with the downgrade surgery . Conclusions "Operation Classification Directory" should be revised and improved regularly and reduce grading timely with the continuous improvement of surgical techniques in medical institutions. It is not only conducive to the standardization of operation management, to avoid physicians over access surgery, and ensure the quality and safety
基金项目：吉林大学医院管理研究项目(201506) ①吉林大学第一医院病案室，长春市，130021 ②吉林大学中日联谊医院病案室，长春市，130021 *通信作者