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现代医院2007年10月第7卷第10期 Modern Hos p ital Oct 2007Vol 7No 10
病案首页填写对医院统计指标的影响
覃国伟 胡宗伦 袁德发
THE AFFECT O F F I L L I N G T HE F I R ST PAGE O F M E D I C AL RECO RD ON HO SP I T AL’S ST A 2TI STI C I N D EX
Q I N Guo w ei, HU Zong lun, YUAN D efa
【摘 要】 病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结, 也是医院医疗统计最基本的数据量的好坏涉及各个科室工作指标和医院各项医疗统计数据的准确性, , 管理质量。首页的正确书写, 保证了医院医疗信息资料的规范与完整 【关键词】 病案首页 统计指标 影响 病案首页在一份病案中是信息最集中、、的部分, 是整个病案的高度概括。、, , 管理, 由此可见。
1 资料来源
1 (n , %) 存在问题
病人基本情况填写错漏出院主要诊断选择不正确出院诊断填写不规范
损伤、中毒外部因素漏填或填写笼统出院情况选择不正确门诊诊断填写不准确入院后确诊时间填写错误手术切口等级和愈合类别填写错误诊断符合情况判断不客观危重抢救标准掌握不规范病案质量等级判定不客观医院感染漏填其他
数量
[***********][***********]2214781899
所占比重
3516810. 076. 273. 512. 571. 631. 430. 710. 660. 4311. 966. 591. 20
统计2003～2006年共4年出院病历74900份。各临床科自评甲级病案率为100%, 但医院随机抽查其中1230份病历中, 评出甲级病案为1083份, 占88105%; 乙级病案为139份, 占11130%; 丙级病案为8份, 占0165%。
2 分析病案首页填写存在的问题及影响
见表1。2. 1 病人基本资料填写错漏, 占35168%。缺项较多的是患者身份证号码、职业, 而职业不能笼统地填写为工人、干部, 应具体地列出工作类别, 如车工、教师等。212 出院主要诊断选择不正确, 占10107%。主要诊断选择原则是指:选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病为主要诊断。有的医生为了片面追求诊断符合率, 而把主要诊断放在了其他诊断。例如:入院诊断为“肺部感染”, 入院后经检查, 患者患有肺癌, 主要治
覃国伟 胡宗伦 袁德发:广东省第二人民医院 广东广州
510317
备注:病案质量等级判定及医院感染漏报均为随机抽查数
疗的疾病也是肺癌, 而医生则把“肺部感染”作为出院主要
诊断, “肺癌”作为其他诊断; 再比如:产科病例应选择分娩并发症而且是较为严重的并发症为主要诊断, 如:剖宫产, 胎膜早破, 单活产, 胎盘滞留, 产后出血。应选择“胎盘滞留伴出血”作为主要诊断, 而不应该把“剖宫产”作为主要诊断。主要诊断选择错误的主要原因是:专科思想的影响、习惯做法、对单病种选择的重视不够、主要诊断选择原则掌握不严、
(接上页)
医疗和护理是一门高风险的专业, 随着我国医疗卫生事
业不断发展和进步, 人们的法律意识的不断增强, 对医疗服务的要求越来越高, 医疗风险也随之升高, 我们面临着前所未有的挑战。但只要领导重视, 严加管理, 积极地面对困难, 在提高医疗技术和服务的同时, 各级医护人员加强自身的学习, 在书写医疗文件工作中, 要健全病历书写质控的三级结构, 即基础质控、中间(环节) 质控及终末质控。而且要把重
点放在前两级, 病历书写体现规范性、时限性、科学性、道德性
和责任性, 尽最大努力降低医疗风险和减少医疗纠纷的发生。
参考文献
[1] 孙晓燕, 张 燕. 论病案管理工作的现状与对策[J ].实用医
技杂志, 2006, 13(13) :2356-2357.
[2] 吴秀兰. 对病历终末质量监控的看法[J ].中国病案, 2005, 6
(7) :4-5.
现代医院2007年10月第7卷第10期 Modern Hos p ital Oct 2007Vol 7No 10
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多种疾病共存, 选任何一种均不足以说明整体情况、对病种的概念缺乏理解、编码员选择不当等等。主要诊断选择错误带来的影响:①如为费用较高的疾病而选择了费用较低的诊断, 则会出现统计数据中的费用超标。②如用费用较低的疾病, 而选择了费用较高的诊断, 则会出现本院的统计费用明显低于平均值, 造成统计数据失真, 影响下一年度和同级、同水平的比较。③如果选择原则掌握不当的比例较高, 则会严重影响统计数据的真实性和可比性, 影响决策。④主要情况选择的正确与否对统计分类有直接的因果关系。213 出院诊断填写不规范, 占6127%。有些医生诊断书写不规范, 例如:股骨骨折术后取除内固定装置, 大部分医生只写“股骨骨折术后”; 再例如:肺癌术后放疗, 则写成“肺癌术后”, 这造成编码人员进行疾病编码时查看病程记录, 才能给予正确的编码, 从而降低了工作效率。2. 4 损伤、中毒外部因素漏填或填写笼统, 占3151%。由损伤或中毒引起的疾病, 均要填写相应的外部原因骨骨折”, 有些医生只填写了出院诊断, 、外部原因或只笼统地填写“”, 2. 5 、未产出院、、骨折后取除内固定装置等, 其他”, 大多数医生则选择“治愈”; 而恶性肿瘤放、, 即可以选择“治愈”或“好转”等, 而大多数医生则选择了“其他”, 这在一定程度上影响了治愈率、好转率等。2. 6 门诊诊断填写不准确, 占1163%。门诊诊断是指病人在住院前门诊医师所确定的诊断。个别门诊医师对诊断不够重视, 诊断不确切。如:病人有发热、咽痛或有上呼吸道感染等症状, 可诊断为上呼吸道感染, 而有的门诊医师则只写“发热待查”, 这个待查诊断既影响了I CD -10编码的准确性, 也降低了门诊与出院诊断符合率, 增加了未诊指标数, 也影响了对“首诊负责制”的管理。2. 7 入院后确诊时间填写错误, 占1143%。入院后确诊时间的及时与否, 关系到3日确诊率的高低。有相当一部分病例在门诊已明确诊断, 出院诊断也是同一种疾病, 确诊日期应填写入院当天, 有些医生则把出院日期作为了确诊日期, 降低了3日确诊率。2. 8 手术切口等级和愈合类别填写错误, 占0171%。切口愈合等级正确的填写方式是:“切口等级/愈合类别”, 如:一级切口甲级愈合填写为“Ⅰ/甲”; 二级切口甲级愈合填写为“Ⅱ/甲”; 有些医生对切口等级和愈合类别的填写方式理解错误, 将二级切口甲级愈合填写为“甲/Ⅱ”, 加上录入人员水平不高, 导致无菌手术甲级愈率和感染率统计数据不真实。2. 9 诊断符合情况判断不客观, 占0166%。有些医生不管诊断是否符合(有明显不符的) , 统统判定为符合, 影响了医院诊断符合率, 不能客观地反映医院的诊断水平。2. 10 危重抢救标准掌握不规范, 占0143%。大多数医生对危重抢救标准掌握有偏差, 将慢性消耗性疾病患者的临终前救护也记为抢救; 而有些属于危重抢救的, 则未填, 必然降低了住院危重病人抢救成功率。三级医院抢救成功率指标
为≥84%, 而本院为7219%。
2. 11 病案质量等级判定不客观。医院随机抽查2006年809份病历中, 评出甲级病案为739份, 占91135%; 乙级病案为68份, 占8140%; 丙级病案为2份, 占0125%。而各科主任对病案等级标准掌握偏差, 自评甲级病案率为100%, 影响了医院甲级病案率的真实性。2. 12 医院感染漏填。感染科随机抽查2005、2006年两年出院病历4554份, 查出院内感染177例, 其中漏报41例, 漏报率为23116%。院内感染漏填影响了院内感染率的计算, 不能正确反映院内感染情况。三级医院院内感染率允许的范围是≤10%, 而本院20060172%。2. 13 其他, 占1120%。例如:、有输血费未填输血品种等, , 。
3 , 计算机录入质、医疗收费管理质量、统计数据核查质量和统计分析质量。病案首页包括对患者疾病的损伤中毒因素和其他统计学方面的数据, 集中反映了每位住院病人在住院期间医疗信息和医院医疗工作的质量、效率与效益。
病案首页数据采集过程和内容是病案首页信息质量的主要控制点, 其信息质量要求:①信息完整性, 不允许空项、缺项; ②信息的准确性, 填写数据必须符合真实情况, 准确无误; ③按照信息标准规范填写; ④数据的及时性, 按时填写, 保证信息的及时性。
为了今后更好地提高病历质量, 确保统计数据的准确性、真实性和及时性, 因而建议:3. 1 出入院办在办理入院登记时要严把质量关, 尽可能地将病人基本情况填写完整, 个别项目未填写的, 经治医生在病人出院前将其补充完整。3. 2 各类诊断填写要规范、准确、完整。严格执行病案三级质控制度, 上级医生要及时审阅、修改病历, 科主任严格把关, 对不规范病案一律退回重写。3. 3 临床医生要加强业务学习, 提高诊断水平和病历书写能力; 疾病编码人员、录入人员要进行疾病分类知识的学习, 熟练掌握编码规则, 加强技能训练, 增强责任心, 保证疾病分类等报表的准确性。3. 4 把病案首页填写质量作为科室和医务人员的业务考核内容之一, 进行目标管理, 实行奖优罚劣; 各临床医生要严格掌握指标标准, 客观填写首页内容, 使填写的每一份病案首页及书写的病案内容成为“甲级病案”。
参考文献
[1] 广东省卫生厅卫生统计信息中心. 广东省医院统计工作手册
[Z].2002.
[2] 陈黎晨, 葛瑷晶, 李玉璋. 电子病案首页录入缺陷分析及对策
[J ].中国医院统计, 2004, 11(1) :84-85.
[3] 齐梦霏, 崔秋倪. 正确填写首页及其重要意义[J ].中国医院统
计, 2005, 9(12) :282-283.
[4] 董 颖. 住院首页质量填写缺陷及解决办法[J ].中国医院统
计, 2003, 10(4) :247.
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病案首页填写对医院统计指标的影响
覃国伟 胡宗伦 袁德发
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Q I N Guo w ei, HU Zong lun, YUAN D efa
【摘 要】 病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结, 也是医院医疗统计最基本的数据量的好坏涉及各个科室工作指标和医院各项医疗统计数据的准确性, , 管理质量。首页的正确书写, 保证了医院医疗信息资料的规范与完整 【关键词】 病案首页 统计指标 影响 病案首页在一份病案中是信息最集中、、的部分, 是整个病案的高度概括。、, , 管理, 由此可见。
1 资料来源
1 (n , %) 存在问题
病人基本情况填写错漏出院主要诊断选择不正确出院诊断填写不规范
损伤、中毒外部因素漏填或填写笼统出院情况选择不正确门诊诊断填写不准确入院后确诊时间填写错误手术切口等级和愈合类别填写错误诊断符合情况判断不客观危重抢救标准掌握不规范病案质量等级判定不客观医院感染漏填其他
数量
[***********][***********]2214781899
所占比重
3516810. 076. 273. 512. 571. 631. 430. 710. 660. 4311. 966. 591. 20
统计2003～2006年共4年出院病历74900份。各临床科自评甲级病案率为100%, 但医院随机抽查其中1230份病历中, 评出甲级病案为1083份, 占88105%; 乙级病案为139份, 占11130%; 丙级病案为8份, 占0165%。
2 分析病案首页填写存在的问题及影响
见表1。2. 1 病人基本资料填写错漏, 占35168%。缺项较多的是患者身份证号码、职业, 而职业不能笼统地填写为工人、干部, 应具体地列出工作类别, 如车工、教师等。212 出院主要诊断选择不正确, 占10107%。主要诊断选择原则是指:选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病为主要诊断。有的医生为了片面追求诊断符合率, 而把主要诊断放在了其他诊断。例如:入院诊断为“肺部感染”, 入院后经检查, 患者患有肺癌, 主要治
覃国伟 胡宗伦 袁德发:广东省第二人民医院 广东广州
510317
备注:病案质量等级判定及医院感染漏报均为随机抽查数
疗的疾病也是肺癌, 而医生则把“肺部感染”作为出院主要
诊断, “肺癌”作为其他诊断; 再比如:产科病例应选择分娩并发症而且是较为严重的并发症为主要诊断, 如:剖宫产, 胎膜早破, 单活产, 胎盘滞留, 产后出血。应选择“胎盘滞留伴出血”作为主要诊断, 而不应该把“剖宫产”作为主要诊断。主要诊断选择错误的主要原因是:专科思想的影响、习惯做法、对单病种选择的重视不够、主要诊断选择原则掌握不严、
(接上页)
医疗和护理是一门高风险的专业, 随着我国医疗卫生事
业不断发展和进步, 人们的法律意识的不断增强, 对医疗服务的要求越来越高, 医疗风险也随之升高, 我们面临着前所未有的挑战。但只要领导重视, 严加管理, 积极地面对困难, 在提高医疗技术和服务的同时, 各级医护人员加强自身的学习, 在书写医疗文件工作中, 要健全病历书写质控的三级结构, 即基础质控、中间(环节) 质控及终末质控。而且要把重
点放在前两级, 病历书写体现规范性、时限性、科学性、道德性
和责任性, 尽最大努力降低医疗风险和减少医疗纠纷的发生。
参考文献
[1] 孙晓燕, 张 燕. 论病案管理工作的现状与对策[J ].实用医
技杂志, 2006, 13(13) :2356-2357.
[2] 吴秀兰. 对病历终末质量监控的看法[J ].中国病案, 2005, 6
(7) :4-5.
现代医院2007年10月第7卷第10期 Modern Hos p ital Oct 2007Vol 7No 10
145
多种疾病共存, 选任何一种均不足以说明整体情况、对病种的概念缺乏理解、编码员选择不当等等。主要诊断选择错误带来的影响:①如为费用较高的疾病而选择了费用较低的诊断, 则会出现统计数据中的费用超标。②如用费用较低的疾病, 而选择了费用较高的诊断, 则会出现本院的统计费用明显低于平均值, 造成统计数据失真, 影响下一年度和同级、同水平的比较。③如果选择原则掌握不当的比例较高, 则会严重影响统计数据的真实性和可比性, 影响决策。④主要情况选择的正确与否对统计分类有直接的因果关系。213 出院诊断填写不规范, 占6127%。有些医生诊断书写不规范, 例如:股骨骨折术后取除内固定装置, 大部分医生只写“股骨骨折术后”; 再例如:肺癌术后放疗, 则写成“肺癌术后”, 这造成编码人员进行疾病编码时查看病程记录, 才能给予正确的编码, 从而降低了工作效率。2. 4 损伤、中毒外部因素漏填或填写笼统, 占3151%。由损伤或中毒引起的疾病, 均要填写相应的外部原因骨骨折”, 有些医生只填写了出院诊断, 、外部原因或只笼统地填写“”, 2. 5 、未产出院、、骨折后取除内固定装置等, 其他”, 大多数医生则选择“治愈”; 而恶性肿瘤放、, 即可以选择“治愈”或“好转”等, 而大多数医生则选择了“其他”, 这在一定程度上影响了治愈率、好转率等。2. 6 门诊诊断填写不准确, 占1163%。门诊诊断是指病人在住院前门诊医师所确定的诊断。个别门诊医师对诊断不够重视, 诊断不确切。如:病人有发热、咽痛或有上呼吸道感染等症状, 可诊断为上呼吸道感染, 而有的门诊医师则只写“发热待查”, 这个待查诊断既影响了I CD -10编码的准确性, 也降低了门诊与出院诊断符合率, 增加了未诊指标数, 也影响了对“首诊负责制”的管理。2. 7 入院后确诊时间填写错误, 占1143%。入院后确诊时间的及时与否, 关系到3日确诊率的高低。有相当一部分病例在门诊已明确诊断, 出院诊断也是同一种疾病, 确诊日期应填写入院当天, 有些医生则把出院日期作为了确诊日期, 降低了3日确诊率。2. 8 手术切口等级和愈合类别填写错误, 占0171%。切口愈合等级正确的填写方式是:“切口等级/愈合类别”, 如:一级切口甲级愈合填写为“Ⅰ/甲”; 二级切口甲级愈合填写为“Ⅱ/甲”; 有些医生对切口等级和愈合类别的填写方式理解错误, 将二级切口甲级愈合填写为“甲/Ⅱ”, 加上录入人员水平不高, 导致无菌手术甲级愈率和感染率统计数据不真实。2. 9 诊断符合情况判断不客观, 占0166%。有些医生不管诊断是否符合(有明显不符的) , 统统判定为符合, 影响了医院诊断符合率, 不能客观地反映医院的诊断水平。2. 10 危重抢救标准掌握不规范, 占0143%。大多数医生对危重抢救标准掌握有偏差, 将慢性消耗性疾病患者的临终前救护也记为抢救; 而有些属于危重抢救的, 则未填, 必然降低了住院危重病人抢救成功率。三级医院抢救成功率指标
为≥84%, 而本院为7219%。
2. 11 病案质量等级判定不客观。医院随机抽查2006年809份病历中, 评出甲级病案为739份, 占91135%; 乙级病案为68份, 占8140%; 丙级病案为2份, 占0125%。而各科主任对病案等级标准掌握偏差, 自评甲级病案率为100%, 影响了医院甲级病案率的真实性。2. 12 医院感染漏填。感染科随机抽查2005、2006年两年出院病历4554份, 查出院内感染177例, 其中漏报41例, 漏报率为23116%。院内感染漏填影响了院内感染率的计算, 不能正确反映院内感染情况。三级医院院内感染率允许的范围是≤10%, 而本院20060172%。2. 13 其他, 占1120%。例如:、有输血费未填输血品种等, , 。
3 , 计算机录入质、医疗收费管理质量、统计数据核查质量和统计分析质量。病案首页包括对患者疾病的损伤中毒因素和其他统计学方面的数据, 集中反映了每位住院病人在住院期间医疗信息和医院医疗工作的质量、效率与效益。
病案首页数据采集过程和内容是病案首页信息质量的主要控制点, 其信息质量要求:①信息完整性, 不允许空项、缺项; ②信息的准确性, 填写数据必须符合真实情况, 准确无误; ③按照信息标准规范填写; ④数据的及时性, 按时填写, 保证信息的及时性。
为了今后更好地提高病历质量, 确保统计数据的准确性、真实性和及时性, 因而建议:3. 1 出入院办在办理入院登记时要严把质量关, 尽可能地将病人基本情况填写完整, 个别项目未填写的, 经治医生在病人出院前将其补充完整。3. 2 各类诊断填写要规范、准确、完整。严格执行病案三级质控制度, 上级医生要及时审阅、修改病历, 科主任严格把关, 对不规范病案一律退回重写。3. 3 临床医生要加强业务学习, 提高诊断水平和病历书写能力; 疾病编码人员、录入人员要进行疾病分类知识的学习, 熟练掌握编码规则, 加强技能训练, 增强责任心, 保证疾病分类等报表的准确性。3. 4 把病案首页填写质量作为科室和医务人员的业务考核内容之一, 进行目标管理, 实行奖优罚劣; 各临床医生要严格掌握指标标准, 客观填写首页内容, 使填写的每一份病案首页及书写的病案内容成为“甲级病案”。
参考文献
[1] 广东省卫生厅卫生统计信息中心. 广东省医院统计工作手册
[Z].2002.
[2] 陈黎晨, 葛瑷晶, 李玉璋. 电子病案首页录入缺陷分析及对策
[J ].中国医院统计, 2004, 11(1) :84-85.
[3] 齐梦霏, 崔秋倪. 正确填写首页及其重要意义[J ].中国医院统
计, 2005, 9(12) :282-283.
[4] 董 颖. 住院首页质量填写缺陷及解决办法[J ].中国医院统
计, 2003, 10(4) :247.