启动大量出血方案（MTP）时机
1、预计总需求 RBC>10U (如 Hb≦4g/dl)；
2、输入RBC>5U,出血没有得到控制、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据；
3、急性失血>4000ml，致命性的出血原因还没有解除；
4、√?：配合有自体输血时，红细胞量改为5U。本市目前1U冷沉波为400ml血浆提取。
5、√*：根据血气电解质中血离子钙测定结果决定输注！
6、白蛋白输注：存在严重低蛋白血症的依据（血生化白蛋白
注意要点
1、出血高危患者术前准备：
1) 关注产妇全身情况，尤其胎盘附着部位以及是否胎盘植入（尤其B超、MRI提示胎盘穿透性植入，累及子宫下段、宫颈、宫旁、膀胱等，备子宫切除），术前与手术医生沟通手术方式、可能发生急性失血的关键手术步骤、预计出血量、特殊注意事项（如是否可能经阴道出血)，并根据产妇体重、心肺功能、Hb、Pit、Fig等，预计对出血耐受程度；同时告知输血科有大出血高危产妇正在手术需要待命，以及了解血制品储备情况和预计需求血制品种类和数量。
2) 建立2条以上大口径外周静脉通路（以前臂为佳，尽可能避免关节处）+双腔中心静脉通路，同时准备自体输血、微泵用去甲、全麻诱导維持药物、加温保暖。
3) 进行有效基本监护+有创动脉血压+中心静脉压监测+体温监测；备必要的抢救药品及仪器设备并熟练使用，如肾 上腺素、去氧肾上腺素、去曱肾上腺素、除颤仪等；
4) 预測新生儿娩出时是否有失血、窒息等，常规插管、吸引、1:10000肾上腺素准备，必要时准备脐静脉置管、生理盐水、0型红细胞（麻醉开始时即备在手术间，不离开冷链，30min内不用马上退回输血科）。
2、麻醉
1) 麻醉选择：预计子宫切除、短时间内存在大量失血致循环急剧波动、紧急改全麻协助人员不足、出凝血功能异常、心肺功能不全、预测困难气道风险、大量输血潜在并发症（气道水肿、容量超负荷肺水肿、输血相关性肺损伤等）等情况，麻醉选择以气管插管全麻首选。
2) 全麻实施:详见剖宫产全麻方案
① 高流量潮气量面罩吸氧3-5min(氧流量6min/L)；
② 在消毒铺巾准备好手术后，使用丙泊鼢2mg/kg、芬太尼2ug/kg或瑞芬太尼1ug/kg、司可林1-1.5mg/kg或罗库溴铵0. 9mg/kg(预测非困难气道，不需要快速恢复呼吸)行快速诱导。在低血压时可以使用氯胺酮1-1.5mg/kg 代替丙泊酚。
③ 确认气管插管成功后开始手术，使用吸入性麻醉药七氟醚维持，浓度为1MAC(1.6-2%),使用司可林诱导者追加非去极化肌松药，如顺式阿曲库胺0. 15mg/kg或罗库溴铵0. 9mg/kg。
④ 娩出胎儿后，停用七氟醚改用丙泊酚、瑞芬维持，给予芬太尼及咪达唑仑。
3、术中管理
1) 严密关注手术进行情况和生命监护，尤其目前出血量、后续出血量；
2) 急性失血前进行一定的容量预充（心肺功能无异常者，进腹前输液至少1000ml以上，子宫切除大出血前至少 2000ml以上，急性失血循环不稳定时使用加压输注或注射器推注（以外周静咏为宜），必要时使用去曱等缩血管药物；
3) 如实施的是椎管内麻醉，则根据病情需要，及时实施气管插管全身麻醉，关注肺保护（PEEP、氧供充足时采用空氧混合、病情基本稳定应控制输液速度、合理输注血制品，必要时使用利尿剂等）。
4) 合理输注血制品：根据产妇对出血耐受性、血流动力学变化、微循环情况、目前出血量、预计后续出血量、、检测结果等合理输注，并根据启动MTP时机实施MTP，使用当前批次时，主麻医生综合病情告知输血科是否需要准备下一批次血制品或停止MTP。并根据病人具体情况合理选择血制品和其它制剂，如合并心功能不全者提前选用冷沉淀、纤維蛋白原替代部分血浆等。
5) 定期（如间隔30min~lh)进行血气电解质、血常规、凝血功能、肝肾功能等监测。
6) 结合实验室检测结果、血流动力学、内环境、微循环灌注、结膜唇色等综合判断病情。
7) 手术医生应尽快控制致命性出血，必要时暂时压迫阻断血管，待血制品到位再行手术。
8) 高血鉀（因大量输注库血、酸中毒、肾功能异常等）处理：纠酸、补钙、利尿、不含钾的液体、胰岛素等。
9) 休克、使用大剂量激素、严重创伤等病人术中胃保护：洛赛克40mg+0. 9%氯化钠100ml静滴。
10)血库对非特殊血型应保证有RBC10~20U、FFF2000ml、冷沉淀10U，危及生命情况下不进行血交叉（对出血高危 患者术前应进行血型检測和不规则抗体检測），短时间内无法获得同型血时实施非同型配合型输血输血，未确定输注的红细胞应置于冷链箱内，如不用则30min内可退回输血科。
4、术毕转运前注意事项
1) 转运前评估患者生命体征、心肺肝肾功能、酸碱平衡电解质等内环境、是否有活动性出血、麻醉深度等；
2) 记录转运前患者生命体征、血气电解质、血常规、凝血功能、曈孔等，填写交接班记录；
3) 准备转运途中必要的急救物品，如血管活性药物、呼吸皮囊、面罩、氧气袋等。
0 标值
MAP^65mmHg(早期复苏 SBP80~100mmHg，脑外伤颅内高压患者MAP≥80mmHg)，尿量≥0.5ml/kg.h, SvO2≥65%, Hb7-9g/dl(保留子宫，宫腔纱条填塞者8-10g/dl)，Fib≥200mg/dl，Plt≥50xl09/l,维持血气电解质等内环境稳定，尤其血钙(离子钙浓度0-15岁,1.18~1.35mmol/l,16岁以上1.13~1.3mmol/l,注意与生化检查中的总钙区分)应维持正常水平。
抢救人员安排
总指挥：麻醉二线医生（高年资主治医师及以上）负责病人管理及各级人员调配！密切观察手术进展和生命体征监測，尤其对术野出血的观察及预计发生大出血的风险，负责输血输液管理以及各种实验检测的指令。并根据病情及时汇报相关科室二线或科主任（麻醉科，产科，妇科，输血科，检验科，介入治疗，医院总值班）
必要时启动医院抢救小组，并告知血库启动MTP!
动脉血气和抢救药物/仪器使用：麻醉医生1人
抢救记录：麻醉医生1人
输血输液：巡回护士 2人
夜间血制品领取和血标本抽检：值班护士长
病情交代、开用血申请单和检查单：手术科室医生
编辑:陈松
启动大量出血方案（MTP）时机
1、预计总需求 RBC>10U (如 Hb≦4g/dl)；
2、输入RBC>5U,出血没有得到控制、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据；
3、急性失血>4000ml，致命性的出血原因还没有解除；
4、√?：配合有自体输血时，红细胞量改为5U。本市目前1U冷沉波为400ml血浆提取。
5、√*：根据血气电解质中血离子钙测定结果决定输注！
6、白蛋白输注：存在严重低蛋白血症的依据（血生化白蛋白
注意要点
1、出血高危患者术前准备：
1) 关注产妇全身情况，尤其胎盘附着部位以及是否胎盘植入（尤其B超、MRI提示胎盘穿透性植入，累及子宫下段、宫颈、宫旁、膀胱等，备子宫切除），术前与手术医生沟通手术方式、可能发生急性失血的关键手术步骤、预计出血量、特殊注意事项（如是否可能经阴道出血)，并根据产妇体重、心肺功能、Hb、Pit、Fig等，预计对出血耐受程度；同时告知输血科有大出血高危产妇正在手术需要待命，以及了解血制品储备情况和预计需求血制品种类和数量。
2) 建立2条以上大口径外周静脉通路（以前臂为佳，尽可能避免关节处）+双腔中心静脉通路，同时准备自体输血、微泵用去甲、全麻诱导維持药物、加温保暖。
3) 进行有效基本监护+有创动脉血压+中心静脉压监测+体温监测；备必要的抢救药品及仪器设备并熟练使用，如肾 上腺素、去氧肾上腺素、去曱肾上腺素、除颤仪等；
4) 预測新生儿娩出时是否有失血、窒息等，常规插管、吸引、1:10000肾上腺素准备，必要时准备脐静脉置管、生理盐水、0型红细胞（麻醉开始时即备在手术间，不离开冷链，30min内不用马上退回输血科）。
2、麻醉
1) 麻醉选择：预计子宫切除、短时间内存在大量失血致循环急剧波动、紧急改全麻协助人员不足、出凝血功能异常、心肺功能不全、预测困难气道风险、大量输血潜在并发症（气道水肿、容量超负荷肺水肿、输血相关性肺损伤等）等情况，麻醉选择以气管插管全麻首选。
2) 全麻实施:详见剖宫产全麻方案
① 高流量潮气量面罩吸氧3-5min(氧流量6min/L)；
② 在消毒铺巾准备好手术后，使用丙泊鼢2mg/kg、芬太尼2ug/kg或瑞芬太尼1ug/kg、司可林1-1.5mg/kg或罗库溴铵0. 9mg/kg(预测非困难气道，不需要快速恢复呼吸)行快速诱导。在低血压时可以使用氯胺酮1-1.5mg/kg 代替丙泊酚。
③ 确认气管插管成功后开始手术，使用吸入性麻醉药七氟醚维持，浓度为1MAC(1.6-2%),使用司可林诱导者追加非去极化肌松药，如顺式阿曲库胺0. 15mg/kg或罗库溴铵0. 9mg/kg。
④ 娩出胎儿后，停用七氟醚改用丙泊酚、瑞芬维持，给予芬太尼及咪达唑仑。
3、术中管理
1) 严密关注手术进行情况和生命监护，尤其目前出血量、后续出血量；
2) 急性失血前进行一定的容量预充（心肺功能无异常者，进腹前输液至少1000ml以上，子宫切除大出血前至少 2000ml以上，急性失血循环不稳定时使用加压输注或注射器推注（以外周静咏为宜），必要时使用去曱等缩血管药物；
3) 如实施的是椎管内麻醉，则根据病情需要，及时实施气管插管全身麻醉，关注肺保护（PEEP、氧供充足时采用空氧混合、病情基本稳定应控制输液速度、合理输注血制品，必要时使用利尿剂等）。
4) 合理输注血制品：根据产妇对出血耐受性、血流动力学变化、微循环情况、目前出血量、预计后续出血量、、检测结果等合理输注，并根据启动MTP时机实施MTP，使用当前批次时，主麻医生综合病情告知输血科是否需要准备下一批次血制品或停止MTP。并根据病人具体情况合理选择血制品和其它制剂，如合并心功能不全者提前选用冷沉淀、纤維蛋白原替代部分血浆等。
5) 定期（如间隔30min~lh)进行血气电解质、血常规、凝血功能、肝肾功能等监测。
6) 结合实验室检测结果、血流动力学、内环境、微循环灌注、结膜唇色等综合判断病情。
7) 手术医生应尽快控制致命性出血，必要时暂时压迫阻断血管，待血制品到位再行手术。
8) 高血鉀（因大量输注库血、酸中毒、肾功能异常等）处理：纠酸、补钙、利尿、不含钾的液体、胰岛素等。
9) 休克、使用大剂量激素、严重创伤等病人术中胃保护：洛赛克40mg+0. 9%氯化钠100ml静滴。
10)血库对非特殊血型应保证有RBC10~20U、FFF2000ml、冷沉淀10U，危及生命情况下不进行血交叉（对出血高危 患者术前应进行血型检測和不规则抗体检測），短时间内无法获得同型血时实施非同型配合型输血输血，未确定输注的红细胞应置于冷链箱内，如不用则30min内可退回输血科。
4、术毕转运前注意事项
1) 转运前评估患者生命体征、心肺肝肾功能、酸碱平衡电解质等内环境、是否有活动性出血、麻醉深度等；
2) 记录转运前患者生命体征、血气电解质、血常规、凝血功能、曈孔等，填写交接班记录；
3) 准备转运途中必要的急救物品，如血管活性药物、呼吸皮囊、面罩、氧气袋等。
0 标值
MAP^65mmHg(早期复苏 SBP80~100mmHg，脑外伤颅内高压患者MAP≥80mmHg)，尿量≥0.5ml/kg.h, SvO2≥65%, Hb7-9g/dl(保留子宫，宫腔纱条填塞者8-10g/dl)，Fib≥200mg/dl，Plt≥50xl09/l,维持血气电解质等内环境稳定，尤其血钙(离子钙浓度0-15岁,1.18~1.35mmol/l,16岁以上1.13~1.3mmol/l,注意与生化检查中的总钙区分)应维持正常水平。
抢救人员安排
总指挥：麻醉二线医生（高年资主治医师及以上）负责病人管理及各级人员调配！密切观察手术进展和生命体征监測，尤其对术野出血的观察及预计发生大出血的风险，负责输血输液管理以及各种实验检测的指令。并根据病情及时汇报相关科室二线或科主任（麻醉科，产科，妇科，输血科，检验科，介入治疗，医院总值班）
必要时启动医院抢救小组，并告知血库启动MTP!
动脉血气和抢救药物/仪器使用：麻醉医生1人
抢救记录：麻醉医生1人
输血输液：巡回护士 2人
夜间血制品领取和血标本抽检：值班护士长
病情交代、开用血申请单和检查单：手术科室医生
编辑:陈松